Doenças de Laringe e Laringites

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Doenças de Laringe e Laringites – Prof. Augusto (27/02)
Parte Gisele
Anatomia da Laringe
Nesta imagem podemos observar que temos a cavidade oral. Após a cavidade oral, temos a faringe – sendo que a parte posterior do nariz é a nasofaringe, a parte posterior da cavidade oral é a orofaringe e pouco abaixo da orofaringe nós temos uma área que chamamos de hipofaringe, que é a área que fica a epiglote, a valécula e a base da língua. E logo abaixo da hipofaringe, nós vamos ter a laringe.
Em relação à estrutura e o arcabouço laríngico, na formação vamos ter cartilagem. Tem cartilagens únicas, cartilagens duplas. No início, nós temos o osso hióide. Vamos ter também a cartilagem tireóide, a cartilagem cricóide e a epiglote.
Na imagem acima, temos 3 vistas: anterior, posterior e sagital. 
Anterior conseguimos ver além do osso hióide na parte superior, podemos ver também epiglote, cartilagem tireóide, cricóide e logo abaixo os anéis traqueais.
Posterior conseguimos ver cartilagens duplas, como as cuneiformes, as corniculadas e a aritenóide, todas concentradas em uma região, uma abaixo da outra. Elas vão ser responsáveis pela questão da mobilidade da laringe, das pregas vocais.
Já a vista lateral possui extrema importância para quem vai trabalhar com vias aéreas para a realização de traqueostomia, cricotireoidostomia. Esses procedimentos exigem conhecimento sobre a anatomia. Na traqueostomia, o procedimento é realizado entre o 2º e o 3º anel traqueal. E no caso da crico, o procedimento é realizado no ligamento cricotireóideo, que é um espaço que possui apenas uma membrana, então é possível perfurar com uma agulha instrumental para abrir a via aérea e assim ter um lugar por onde o paciente consegue ventilar.
Então a anatomia da laringe também é importante para as pessoas que vão seguir a cirurgia ou que for trabalhar nessa área de vias aéreas.
Anatomia de Laringe – Glote
Na imagem acima, é uma vista que o otorrino mais vê. É a vista da laringe por dentro da glote. Aqui vamos a parte mais importante e famosa da laringe que são as pregas vocais. As pregas vocais têm uma coloração branquinha. Ao redor das pregas vocais verdadeiras, vamos ter as pregas vestibulares (chamadas também de pregas falsas).
Acima temos a epiglote. Na parte posterior, temos aritenóide, a região inteira aritenóide, o tubérculo corniculado e o cuneiforme (que são as cartilagens duplas) e a prega ariepiglótica, que liga a região aritenóide com a epiglote.
Na parte lateral, nós vamos conseguir enxergar os seios piriformes dos dois lados. E por dentro das cordas vocais vai correr a via aérea, vamos conseguir ver uma área chamada subglote e conseguimos ver na endoscopia os primeiros anéis traqueais, olhando por dentro.
Quando o paciente está inspirando, vamos ter as cordas vocais abertas, fazendo com que o ar passe entre as cordas vocais, indo em direção à traqueia e pulmões. Quando o paciente está falando, as cordas vocais fecham, conseguindo assim emitir sons.
Na imagem acima: Aqui é uma imagem de uma laringe vista com o laringoscópio, imagem de uma videolaringoscopia. Temos as pregas vocais no meio branquinhas, a região mais escura (preto) é o espaço que vai em direção à traqueia. Podemos ver a epiglote, a prega ariepiglótica (liga a aritenóide e a epiglote) e os seios piriformes (que ficam nas laterais) também.
Na região dos seios piriformes é uma região que costuma ficar corpos estranhos, como por ex. um paciente que engoliu uma espinha de peixe ... Por que? Quando deglutimos a epiglote se fecha protegendo a via aérea, então o alimento escorrega para as laterais, pelos seios piriformes e entra na parte posterior. E o que fica nessa parte posterior? O esôfago. Então nesse trajeto normal, algum corpo estranho pode acabar ficando preso nos seios piriformes.
Funções da Laringe
Então a respeito das funções da laringe. A laringe é um órgão muito importante. Ele participa tanto da questão da respiração, quanto da fonação, quanto também da defesa da via área, tendo a tosse como um reflexo de proteção. A tosse é um reflexo de proteção quando há algo que não deveria estar escorrendo pela via aérea, como por exemplo: secreção, corpo estranho, alimentos.
Além dessas 3 funções, a laringe contribui também para a deglutição.
Quais são os sintomas que o paciente vai referir no caso que ele esteja com dificuldade respiratória? 
- Dispnéia.
- Asfixia. – em caso de algum corpo estranho, principalmente em crianças
Em caso de alteração na fonação:
- Rouquidão (Disfonia)
- Afonia. – sem voz
No caso de um paciente que tenha algum distúrbio no mecanismo de defesa, no caso de um idoso por exemplo, ele possui uma diminuição da sensibilidade da laringe. Um paciente idoso que começa a tossir logo após que come algo acontece provavelmente por conta da sensibilidade diminuída da laringe, o alimento acaba indo para onde não deve e acaba ficando com resto de alimento na laringe e acaba tendo esse reflexo de tosse tentando expulsar algo que esteja na via aérea. Não é incomum ocorrer isso, há muito paciente que tem disfagia, paciente idoso e que na verdade não foi diagnosticado ainda.
Na imagem acima: Aqui temos um esquema de como ocorre quando nos alimentamos, sobre o processo da mastigação e deglutição. 
- Primeiramente, estamos com o bolo alimentar (em verde) na boca, esse bolo alimentar será mastigado pelos dentes para quebrar o alimento, e durante esse processo conseguimos respirar ainda. No esquema podemos ver o ar entrando pelo nariz (seta em azul) e indo em direção à traqueia e o esfíncter superior do esôfago fechado.
A partir do momento que a gente tem aquela vontade de deglutir, o que vai ocorrer? 
- Esse bolo alimentar que está aqui em cima da língua, ela irá fazer um movimento empurrando esse bolo alimentar para dentro da faringe. 
- O palato mole irá bloquear a cavidade nasal, até para o alimento ter mais espaço para passar.
- A epiglote vai fechar como um escudo, para o alimento não entrar na via aérea e o esfíncter superior do esôfago vai abrir para o alimento ir em direção ao esôfago.
- E a partir do momento em que o alimento já entro no esôfago, volta tudo ao normal. Abre a cavidade nasal, a epiglote volta para a posição normal.
Vídeo que o professor mostra: Temos um exame que utiliza um aparelho de naso flexível. Esse aparelho é colocado na fossa nasal do paciente, o caminho é caracterizado pelo qual o aparelho percorre é: corneto inferior, septo nasal no meio, fossa nasal direita do paciente. Entrou o aparelho, foi até a rinofaringe. No Brasil, neste exame, pede-se para o paciente falar caqui ou coca-cola, e vemos o palato subir.
Na imagem, podemos ver epiglote, pregas vocais, região aritenóide. No momento da deglutição, utilizamos um espessante azul. Neste momento a epiglote fecha e podemos ver o líquido azul descendo.
Avaliação de patologias laríngeas
Em relação às patologias laríngeas, com a anamnese nós conseguimos fazer muito diagnósticos, mas sempre devemos lançar mão de exames para realmente confirmar. Com a oroscopia (exame que colocamos o palito na língua e que conseguimos ver a orofaringe) não conseguimos ver nada de patologias da faringe. Para vermos patologias de laringe, devemos fazer a videolaringoscopia.
A laringoscopia indireta é uma maneira de olhar a laringe também, mas hoje em dia praticamente ninguém usa, até pela facilidade e a questão da melhor qualidade de imagem da video, mas já foi muito utilizada antes do advento do endoscópio.
Em relação a anamnese, quais sintomas que o paciente com problema de laringe vai referir? Ele pode ter:
- Rouquidão (disfonia)
- Globus Faríngeo. O que é? É o paciente que relata que tem algo na garganta, uma sensação de bola na garganta. Muito comum em ambulatório
- Dispnéia.
- Disfagia.
- Tosse.
- Estridor.
- Odinofagia. 
São todos esses sintomas que podem levar o paciente que tem a patologia laríngea.
Além da questão do exame, muitas vezes a imagem que observamos da laringe, as patologias de laringe, têm que você olha e sabe o que é, mas têm coisas que iremos precisar da biópsia para fazerdiagnóstico, principalmente patologias difíceis e raras que não são comuns do dia a dia, principalmente em pacientes com suspeita de neoplasia.
E em relação a exames de imagem, tomografia e ressonância só vão ajudar realmente em alguns casos selecionados e casos de estadiamento, suspeita de neoplasias. Principal exame é a videolaringoscopia para fazermos diagnóstico.
Laringoscopia Indireta
Aqui é uma imagem de uma laringoscopia indireta. Como foi falado, ela não é comumente utilizada hoje em dia. O otorrino vai com um espelhinho, esse espelhinho é previamente aquecido para não embaçar ao entrar na cavidade oral do paciente, e através de um espelhinho e uma fonte de luz o otorrino consegue visualizar o que tem na laringe.
Videolaringoscopia
Hoje em dia o que é feito é a videolaringoscopia. Na imagem à esquerda é o que será observado durante o exame, e à direita é como é feito o exame. É feito com uma ótica nítida, terá uma angulação na ponta de 70 graus. Com esse tubo e uma luz que atravessa ele, é introduzido na cavidade oral e por ele podemos ver a imagem da laringe em um monitor.
Imagem acima: Aqui mostra paciente em repouso respirando, teremos esse espaço entre as pregas vocais, com as pregas vocais abertas. E na fonação, no I por exemplo, podemos ver as pregas se fechando.
Exames de Imagem
Aqui é uma imagem de ressonância para ver as partes moles.
Laringites
Definição
Entrando na parte de laringites, a laringite é qualquer processo inflamatório que irá acometer os tecidos da laringe, e que obviamente irá alterar as funções básicas.
Vamos ter as laringites agudas, laringites crônicas, laringites por doenças sistêmicas, neoplasia de laringe.
Laringite Aguda
Dentre todos os tipos, as laringites agudas são as mais comuns. Geralmente tem o início súbito e é auto-limitada.
Etiologia
Geralmente são precedidas de uma infecção viral, de um quadro de IVAS (Infecções Virais Das Vias Aéreas Superiores). O paciente irá falar para você: “Eu começei com nariz escorrendo, uma dor de garganta e no 2º dia eu estava rouco”. Esta é a história mais comum.
Pode ocorrer uma laringite também por abuso vocal. “Fui para um show, gritei muito e amanheci rouco”.
O principal sintoma da laringite é ROUQUIDÃO.
Fisiopatologia
Em relação à fisiopatologia, o que vai ocorrer? O paciente vai ter uma infecção viral ou bacteriana, e pode apresentar febre, tosse, pode ter sintomas nasais, uma rinite, e decorrente disso vai apresentar uma hiperemia da mucosa. Conseguimos ver na imagem essa hiperemia, não só a região inteira aritenóide, mas também as pregas vocais estão um poucos hiperemiadas. A cor normal é um branco quase pérola. A partir dessa hiperemia, também haverá um edema submucoso e espessamento prega vocal. Essa é mais ou menos a fisiopatologia da laringite aguda.
Aqui é uma imagem de um caso também de laringite aguda. Aqui quase não vemos o branco das cordas vocais, só vemos vermelhidão e inchaço, tem hiperemia e edema difuso das pregas vocais. Assim que é uma laringe no quadro agudo de laringite.
Parte 2 – Gabriela 
Dentre as entidades de Laringite Aguda temos: 
Laringite Aguda
0. Crupe Viral ou Laringotraqueíte Aguda
0. Epidemiologia 
· Geralmente acomete crianças abaixo de 5 anos
· Maior incidência no sexo masculino 
0. Agentes
· E causadas por esses vírus: Influenza, Rinovirus e Virus Cincicial Respiratório.
0. Quadro Clinico 
· Geralmente o quadro clinico do paciente vamos encontrar: “tosse do tipo latido de cachorro” + Febre + Estridor.
Nessa doença, vai ocorrer um edema na região subglótica. Com esse “inchaço”, mesmo com o paciente parado, ele vai ter esse estridor (um barulho que é muito visto por pediatras). 
O estridor é um ruído respiratório que ocorre por obstrução, podendo ser na região da supraglote, glote ou subglote. No caso dos pacientes com Laringotraqueíte aguda, a obstrução é na região subglótica. 
Com essa obstrução, pelo edema nas estruturas dessa região, temos uma diminuição da passagem de ar na via área fazendo com essa passagem de ar aconteça de forma turbulenta gerando esse som de estridor. 
Então o paciente vai ter aquele quadro clinico de IVAS (infecção de vias aeras superiores) de: Rinorreia, congestão nasal e pode ter febre baixa. Após esse quadro de IVAS o paciente vai evoluir para Rouquidão, Estridor, Tosse Seca com piora noturna – geralmente esse quadro dura de 3 a 7 dias. 
0. Raio X
Temos a Via Aérea que é esse pretinho que passa no meio. Como podemos observar, há uma região que tem um estreitamento que é chamado de Sinal da Torre de Igreja. 
Nesses pacientes se for feito um raio X na maioria das vezes poderemos encontrar isso, porem geralmente não é algo feito de rotina pelo otorrino. Na rotina o que geralmente é feito a Laringoscopia.
Na imagem, temos as pregas vocais e por trás da borda da prega vocal vemos que essa área está meio embaçada/meio manchada e normalmente não deveria estar assim. Além disso podemos ver que a mucosa da região subglotica (região abaixo das cordas vocais) está inchada, diminuindo assim a passagem de ar, o que causa do estridor. 
0. Tratamento: 
· Corticoterapia + Nebulização + repouso vocal;
Em crianças pequenas pode-se optar por não fazer a nebulização por a mesma se assustar com a mascara e causar agitação.
· Na minoria dos casos, os considerados mais graves onde podemos encontrar estridores importantes e alterações do estado geral do paciente, pode-se optar por utilizar também:
· Adrenalina;
· Corticóide parenteral;
· Intubação orotraqueal.
Se você esta realizando o tratamento e o paciente não apresentar melhora (ex o estridor virou uma dispneia) deve-se pensar em presença de corpo estranho, principalmente se não houver sinais de inflamação na laringe. Isso é muito comum de ser encontrado em crianças, que ao colocar indevidamente objetos na boca, broncoaspiraram.
0. SupraGlotite (Epiglotite) 
· É uma Infecção aguda das estruturas acima das pregas vocais:
Acima das pregas vocais podemos encontrar estruturas como a Epiglote e em crianças as vezes é possível observar através da oroscopia. Como nas crianças esse espaço é mais curto, ao colocar o palito e estimular o reflexo nauseoso vai fazer com que a epiglote suba e dê para ver um pouco do seu aspecto. 
· Além da Epiglote teremos também pregas ariepiglóticas, falsas pregas vocais e aritenóides. 
1. Epidemiologia 
· Geralmente crianças de 2 a 4 anos, mesma faixa etária que o anterior 
· Através da Vacinação para HiB se observou uma redução de casos.
1. Agentes:
· Geralmente o agente causador é o Haemophilus influenzae tipo B (HiB). Por se tratar de uma bactéria, o esquema terapêutico então muda completamente.
· Outros: S. pneumoniae, S. aureus, Estreptococos β-hemolíticos e Klebsiella pneumoniae.
1. Quadro clínico:
Geralmente vamos ter início súbito e rapidamente progressivo (2-6 horas) – Questão de horas a criança tem uma piora significativa. Podemos encontrar:
· Febre alta.
· Sialorréia: Produção excessiva de saliva, paciente babando toda hora.
· Voz abafada/Disfonia.
· Odinofagia/disfagia: principal diferencial do paciente com epiglotite e da crupe viral. 
O paciente vai ter muita dor na garganta e dificuldade para comer devido a esses estruturas ficarem em um lugar que ocorre a passagem de alimentos. O que acontece então, é que nesse local de passagem epiglote está extremamente edemaciada (“parecendo uma bola”), as pregas perto da epiglote estão inchadas, vermelhas e inflamadas, causando a odinofagia e a disfagia. 
· Quadro de dispnéia grave com o aparecimento de estridor inspiratório;
· Geralmente o paciente vai adotar essa certa posição: Posição sentada, com pescoço estendido e boca aberta – Dessa forma, o paciente vai ter menos dificuldade para respirar.
Na imagem acima, podemos ver uma epiglote. Normalmente essa cartilagem seria fininha, porém com a doença ela se torna extremamente inchada. 
Como dito acima, algumas vezes é possível vê-la na oroscopia, ao posicionar o palito aparece uma “bola” lá trás, debaixo da língua. Esses casos, são considerados uma emergência porque se você nãoentrar com antibiótico o paciente pode evoluir para uma insuficiência respiratória, tornando deste um caso muito grave. 
1. Raio X
Apesar de não ser feito de rotina o Raio X, se for feito vamos ver como se fosse um polegar na região da epiglote.
Deve-se evitar manipular muito a laringoscopia indireta (aquela que se usa o espelhinho), pois quando é feito piora muito o quadro do paciente. Então caso for fazer, usar no mínimo uma nasoflexivel, onde um aparenhozinho vem através do nariz observar como esta lá em baixo. (segundo o slide “ a Laringoscopia indireta não deve ser realizada” e deve ser usada a Laringoscopia Direta) 
1. Conduta:
· Internação hospitalar;
· Suplementação de O2, hidratação, corticosteróides e o grande diferencial que é a antibioticoterapia endovenosa:
Um paciente desses você não pode mandar para casa e passar uma Amoxicilina, paciente irá a óbito, lembrando que estamos falando de crianças de 2-5 anos. Então é internação + antibioticoterapia endovenoso e suporte respiratório com oxigênio. 
· Pode ser feito a Cultura de secreções, caso você queira confirmar mesmo se é um Haemophilus.
· Evitar que o paciente fique deitado (posição supina):
 Ao deitar-se normalmente a língua tende a cair um pouco e como estamos falando de um paciente que já tem uma redução da passagem de ar da via área somado a língua cair um pouco, fecha ainda mais. Então esses pacientes que já tem a via área da região supraglotica diminuída, se deitar ele vai piorar. 
Em alguns casos o paciente pode precisar até ser intubado. Lembrando que por ser uma criança que provavelmente estará agitada e com redução na via área a dificuldade para intubar aumentará drasticamente. Por isso, na literatura recomenda-se que a criança seja acompanhada pelo melhor anestesista da unidade, caso precise intubar. 
0. Laringite estridulosa: 
· Chamada muitas vezes de “Falso crupe” ou crupe espasmódico.
2. Epidemiologia 
· Possui a faixa etária parecida também (crianças de 3m a 3 anos),
2. Quadro Clinico
· Inicia com quadro de IVAS, com piora noturna. Então somente à noite tem quadro de dispnéia súbita, respiração ruidosa com estridores, tosse rouca, agitação, não possui febre e durante o dia a criança fica bem (assintomática).
· Na laringoscopia poderemos observar um Edema subglótico porém sem hiperemia e com pregas vocais normais.
· Atualmente estudos têm mostrado ligação com refluxo gastro-esofágico e alergia. 
2. Tratamento
Como é um quadro autolimitado o tratamento é baseado em: Umidificação do ar + Tranquilização da família sobre a benignidade do quadro + Corticoide Oral ( só se o paciente estiver muito sintomático)
1. Laringite Crônica 
· Rouquidão acima de 3 semanas 
· Podemos encontrar várias etiologias, como:
· Abuso vocal: como professores radialistas, cantores. 
· Agentes tóxicos (fumo, álcool, inaladores, poluição)
· Refluxo gastro-esofágico e laringo-faringeo
Após observar esses critérios é muito importante descartar neoplasias. Então todo paciente que tenha mais de 3 semanas de rouquidão não é normal, devendo então ser encaminhado para um otorrino para que se faça uma laringoscopia, já que a rouquidão normal de uma gripe, por exemplo, não dura tudo isso. 
Se está há mais de 3 semanas é indicio que seja alguma coisa, como: 
Nódulos vocais ou como é chamado popularmente “calos nas cordas vocais”
Então na corda vocal poderemos ver um espessamento nodular, geralmente no terço médio, bilaterais e simétricos. Esse tipo de lesão esta sujeita de ser encontrada em pacientes que abusam da voz como professores, radialistas, cantores etc. Então para esses profissionais a causa mais comum de uma rouquidão crônica são os nódulos vocais. 
Também teremos outra etiologia que é a paralisia de prega vocal: 
Nesses casos deve-se observar todo o trajeto do nervo afim de procurar algum tipo de lesão ou massa que possa estar comprimindo.
Abaixo temos uma foto de presbelaringe, que é como se fosse a laringe do idoso – uma laringe já envelhecida.
 
Nesse caso, podemos observar as cordas vocais com um aspecto fino, com uma colocação diferente do branco do normal do adulto. O paciente idoso não vai ter a mesma voz do paciente jovem adulto, justamente porque a anatomia da laringe desse paciente vai ser alterada. Então na presbelaringe, a laringe do idoso que envelheceu e já está com a voz alterada.
Já na imagem a baixo, apesar de estar com a resolução ruim podemos observar um nódulo avermelhado na prega vocal direita. Esse tipo de lesão é chamada de Pólipo que geralmente também é decorrente de abuso vocal. 
Nessa outra figura, podemos ver outra patologia que é o chamado Edema de Reinke. Essa é uma patologia que ocorre somente em pacientes tabagistas e com maior predominância no sexo feminino. Com isso, a definição da prega vocal não é vista nitidamente e o aspecto é como se tivesse uma gelatina/um liquido por cima que deixa ela edematosa fazendo com que altere a voz da paciente de forma característica, podendo só pela voz ter uma suspeita do diagnóstico. 
O tratamento desse caso é cessar o tabagismo somado ao tratamento cirúrgico. Então nesse caso, é importante que você informe para o paciente que a cirurgia é necessária, mas que a lesão voltara se não cessar o tabagismo. 
É um caso bem especifico, são mulheres tabagistas que evoluem com disfonia. Geralmente a voz é rouca, áspera e grave, um tipo não muito esperado de se encontrar em mulheres. 
Outras doenças que podemos encontrar na laringe: Cisto na prega vocal e Granuloma, respectivamente. O granuloma aparece no terço posterior da corda vocal. 
 
Anatomicamente falando a corda vocal pode ser dividida em três terços. Dois terços anteriores que são responsáveis pela parte da fonação e o terço posterior que é mais responsável pela parte da respiração. Normalmente quando se tem um pigarro, uma corda vocal bate na outra. 
Esses pacientes geralmente têm refluxo e por ter um pigarro constante faz com que as cordas vocais batam-se contra a outra constantemente fazendo com que gere uma lesão com o passar do tempo (como se fosse um calo) e esse é o aspecto da lesão (granuloma).
Se o paciente não tratar, essa lesão tende a crescer. Há granulomas que crescem tanto ao ponto de obstruir as pregas vocais e são casos que mesmo com o tratamento cirúrgico o prognostico não é muito bom. 
Essa lesão não é nenhum tipo de neoplasia mas é uma doença que ocorre devido a mais hábitos locais e refluxo associado. 
Resposta da pergunta de alguém: Em relação a coloração o granuloma é mais rosa e o pólipo é mais vermelho do que rosa. Porém, de fato o jeito mais fácil de diferenciar eles é pela localização, o granuloma só nasce “aqui atrás” em processo vocal e o pólipo na parte anterior. 
Pergunta de alguém: e o pólipo também tem que tirar?
Sim, o pólipo é cirúrgico, não há remédio que dissolva. O granuloma tem um tratamento clinico inicial e alguns casos vão para cirurgia mas até com a cirurgia há muita intercorrência.
Aqui temos outra lesão, a Papilomatose que é causada pelo HPV, sendo assim uma doença extremamente contagiosa, intercorrente e pode pegar em toda a via área. 
Na imagem abaixo temos papilomatose na laringe, onde observa-se lesões parecidas com o do HPV de fato, as verrugas. Por ela poder pegar toda a via aérea, antigamente era chamada de Papilomatose Laríngea e hoje é proposto que seja chamada de papilomatose aérea, por não ser restrita a só uma área, podendo ser encontrado lesões até nos brônquios. Ou seja, possui uma disseminação fácil.
 
Na papilomatose, temos vírus que são considerados benignos e outros “pre malignos”, pois pode evoluir para um câncer de laringe (um carcinoma que precisaria remover). 
Nos casos onde o vírus é mais agressivo, tem paciente que tem que operar a cada 6 meses ou a cada ano, possuindo então prognostico muito ruim. 
Hoje em dia já tem se tentado várias medicações como o Cidoforvir, que é um antiviral ainda não liberado no Brasil mas que em São Paulo já se faz testes onde você retira as lesões e no local onde você retirou infiltra esse medicação, afim de diminuir a recorrência.Com isso, se o paciente, por exemplo, teria que operar todo ano, vai ter que operar só de 3 em 3 anos. Mas lembrando que infelizmente é uma doença que não tem cura ainda. 
É uma doença com o prognostico ruim e que deve ser observado pelo visco de evoluir para uma neoplasia 
Pergunta de alguém: prof como eu vou diferenciar um nódulo de um cisto, é possível? 
Sim, dá para diferenciar. Os nódulos locais são bilaterais, são como se fossem espessamentos das cordas vocais e geralmente fica entre o terço anterior e o médio. Em contrapartida, o cisto é unilateral e pode ser intracordar (por dentro das cordas vocais). Quem tem experiencia não confunde cisto e nódulos locais não. 
Parte Melissa
Doença do refluxo faringo-laringe (DRFL)
Outra entidade que temos é a doença do refluxo faringo-laringe, onde geralmente o paciente relata sensação de globus faríngeo (sensação de bola na garganta), pigarro, tosse crônica, mal hálito... muitas vezes esse paciente não tem nem a sintomatologia do refluxo gastro-esofágico, então são duas entidades diferentes, pois o paciente pode ter refluxo faringo-laringe sem ter o refluxo gastro-esofágico.
O esôfago aguenta 20 jatos de ácido vindos do estômago por dia, enquanto que a laringe quando sente 3 já inflama. Então a mucosa da laringe não foi feita para aguentar ácido como a do esôfago, então muitas vezes o paciente tem o sintoma de refluxo na garganta, mas não possui sintoma gastroesofágico.
O diagnóstico vai ser por videolaringoscopia.
O tratamento é medicação (IBPs e Bloqueadores de H₂), e principalmente mudança de dieta (basicamente aquelas orientações para paciente com refluxo... evitar café, farinha, alimentos gordurosos, fritos, muito condimentados... evitar comer muito antes de dormir, evitar bebida alcoólica à noite... todas essas orientações que são dadas ao paciente no caso de gastrite e refluxo devem ser seguidas pelo paciente com refluxo faringo-laringe). Quando o paciente cuida desse DRGE ele fica assintomático do refluxo faringo-laringe, mas como já dito, o tratamento não é só remédio, inclui alimentação, então o paciente precisa entender que ele tem responsabilidade no tratamento dele.
Na laringoscopia desse paciente será visto edema de mucosa das aritenóides, isso acontece porque o ácido volta do estômago e cai na região mais em cima e posterior, então obviamente o lugar que mais vai estar inflamado é essa região das aritenóides. A imagem abaixo demonstra um caso de refluxo importante, mas na laringoscopia de um paciente com DRFL podem ser vistos vários graus de inflamação, edema e hiperemia de mucosa na região posterior da laringe.
Neoplasias
A principal neoplasia na laringe é o carcinoma epidermóide, e ele está na maioria das vezes relacionados ao fumo e ao álcool. Essa lesão tem vários aspectos, pode estar infiltrada, pode estar vegetante... E o diagnóstico para ser feito requer biópsia, por mais que se desconfie do câncer só de ver a lesão, porque existem doenças como as doenças granulomatosas que dão lesões diferentes que podem simular visualmente as lesões de câncer.
Todo paciente que é fumante ou que consome bastante bebida alcoólica, que está com uma rouquidão que não melhora com 3 semanas (rouquidão permanente, sem períodos de normalização), principalmente paciente idoso... precisa fazer uma laringo pra saber o que é, porque pode ser câncer. Esse paciente pode também se queixar de dispneia devido à lesão. E ai sempre palpar o pescoço procurando linfonodos para ver se já tem metástase.
A biópsia, na maioria das vezes, é feita no centro cirúrgico mesmo.
As imagens acima mostram lesões de neoplasia.
SEMPRE QUE SUSPEITAR DE NEOPLASIA, FAZER BIÓPSIA.
Dispnéia + linfadenopatias pétreas = diagnóstico tardio.
Doenças granulomatosas (laringites por doenças sistêmicas)
Tuberculose
Agente: Mycobacterium tuberculosis.
É uma das principais causas de doença granulomatosa na laringe, mas não é muito comum, ou seja, de todos os pacientes que tem tuberculose, apenas 0,5% vão ter manifestações na laringe.
A região mais acometida é a glote (que é a região que tem as cordas vocais), seguida da epiglote, falsa prega vocal (prega vestibular), aritenóide e subglote.
O quadro clínico geralmente é um quadro inespecífico considerando um paciente que tem problema de laringe... ele pode ter disfonia, tosse, odinofagia, dispneia e disfagia progressivos, vai depender do local acometido.
Esse é um paciente que já teve TB, ou se encontra em tratamento de TB, ou tem um familiar que está em tratamento de TB... geralmente esse paciente tem alcoolismo, ta imunossuprimido (às vezes tem HIV), já tratou TB mas não usou o remédio os 6 meses que deveria usar, ou tem diabetes.
80% dos pacientes que tem TB na laringe vão ter achados de TB pulmonares, então se fizer um raio-x de tórax esse paciente vai ter infiltrado na porção superior dos pulmões.
E na laringoscopia terá um edema e hiperemia difusa, podendo ter lesões ulceradas e exofíticas, podendo lembrar carcinoma (então por isso que o paciente deve ser biopsiado).
O tratamento é com esquema RIPE, que é o mesmo esquema usado em TB pulmonar, que se inicia com as 4 medicações e 2 meses depois reduz pra 2 medicamentos:
· 1ª fase: ataque (2 meses):
· Rifampicina150 mg + Isoniazida 75 mg + Pirazinamida 400 mg + Etambutol 275mg.
· 2ª fase: continuação (4 meses):
· Rifampicina150 mg + Isoniazida 75 mg.
E o paciente pode evoluir também com estenose subglótica, e como a TB dá muita lesão ulcerada, às vezes quando junta um lado com o outro, tende a estenosar, e ai temos uma complicação da doença, que é progressão para estenose laríngea.
Leishmaniose
Agente: Leishmania braziliensis (mosquito-palha).
Também é uma doença que pode dar lesão na laringe. O mais comum é o paciente ter lesões nas fossas nasais. Então o paciente que chega pro otorrino com leishmaniose, o local que vai estar mais acometido é o nariz, mas mesmo assim pode ocorrer acometimento da laringe. 
“Forma mucocutânea é a mais comum, geralmente em fossas nasais e depois em cavidade oral, faringe e laringe” → slides.
Como já foi falado, essas doenças dão sintomas inespecíficos de doença laríngea, como disfonia, tosse, disfagia e dispneia. 
A leishmaniose geralmente apresenta porta de entrada cutânea em atividade ou cicatricial (úlcera de Bauru).
Na laringe serão vistas lesões úlcero-granulomatosas na supra-glote; então o principal sítio é a supra-glote (diferente da TB que tem como principal sítio a glote). Relembrando que a supra-glote é a região que tem epiglote, as pregas ariepliglóticas, ariitenóides; a glote é a região das pregas vocais; e a sub-glote é a região que vai pra traqueia.
O diagnóstico é feito com base na história, quadro-clínico, intra-dermo reação de montenegro maior que 5mm (IDRM >5mm), biópsia com histopatológico, e sorologia (imunofluorescência indireta dá positiva em 83,2% dos casos).
O tratamento é com antimoniais pentavalentes, que é o mesmo tratamento da leishmaniose mucosa do nariz por exemplo.
A imagem acima mostra o nariz do paciente com leishmaniose mucosa. É como se a doença “comece” a cartilagem nasal por dentro, e aí o paciente fica com o nariz todo deformado. Se não for feito o diagnóstico precoce dessa doença, ela vai evoluindo, vai perfurando septo nasal, as cartilagens alares vão ser consumidas também e aí o paciente fica com o nariz todo deformado.
A imagem acima mostra uma laringoscopia com acometimento da epiglote.
Candidíase
A candidíase ocorre em pacientes já imunossuprimidos (como HIV) ou em pacientes imunocompetentes que estejam em uso de corticoide inalatório com frequência. Então se o paciente faz uso de corticoide inalatório e não lava a boca depois para tirar o excesso desse medicamento, ele começa a ter lesões tanto na orofaringe quanto na região da laringe. E aí ficam placas esbranquiçadas, a mucosa pode se encontrar hiperemiada... Quando está mais proliferado, já dá pra olhar e dizer que é candidíase.
O tratamento é com uso de antifúngicos (itraconazol, fluconazol e, em casos resistentes, anfotericina B).
“Diagnóstico:
· Laringoscopia:lesões em placas ou pseudomembranas esbranquiçadas;
· Associação com candidíase oral e/ou faríngea (a ausência de tais manifestações não afasta o comprometimento da laringe).
· Diagnóstico de certeza: agente em exame micológico direto, cultura ou biópsia.” → slide.
Não é incomum o paciente ter a candidíase oral e ter também a candidíase na laringe.
Granulomatose de Wegener
Paciente vai ter granulomas no trato respiratório, vai ter vasculite necrotizante e gromerulonefrite. Isso é uma tríade que se considera granulomatose de Wegener.
A parte do otorrino nessa tríade são os granulomas nas vias aéreas. Pode-se ter lesões tanto na parte dos seios da face/do nariz (90% dos pacientes tem rinossinusite), quanto se pode ter edemas e ulceração da laringe (imagem abaixo; 25% dos casos) que começa com uma laringite aguda que só tem hiperemia e edema de mucosa e depois progride para ulceras.
“Manifestações clínicas:
· Pneumonite bilateral (95%);
· Rinossinusite (90%);
· Doença renal (80%);
· Edema e ulceração laríngea (25%).” → slide.
A principal complicação é a estenose subglótica (cerca de 8,5% dos pacientes têm).
“Então às vezes pode cair na PROVA um caso de um paciente com rim comprometido, com vasculite... e aí tá com uma alteração na laringe, por ex. uma disfonia, e aí faz a laringoscopia e tem úlceras... então pode cair na prova mesmo isso aí.”
O diagnóstico é feito com exame histopatológico (granulomas necrotizantes e
vasculite) e ANCA-C positivo (que é um marcados do sangue que é positivo em 90% dos casos).
O tratamento é baseado em imunossupressores, como corticóides, ciclofosfamida, azatioprina e metotrexate.
Em alguns casos, onde o paciente tem aquela estenose subglótica às vezes ele vai precisar fazer dilatação mecânica, ou injeção de corticoide no local onde está estenosado pra ver se abre mais, ou mitomicina (que vai meio que queimar o tecido), ou uso de laser, e se nada disso melhora, ele vai ter que fazer a traqueostomia (última opção), pulando a obstrução e abrindo um lugar mais abaixo para ele respirar.
 “Tratamentos cirúrgicos, incluindo dilatação mecânica, com ou sem injeção intratraqueal de corticóides, aplicação tópica de mitomicina e utilização de laser mostraram resultados variáveis” → slide.
Amiloidose
Não é uma doença muito comum.
Depósito intracelular (nos slides diz que depósito extracelular) de proteína fibrilar de etiologia desconhecida, mas essa proteína pode se depositar na laringe, e aí o paciente vai apresentar espessamento mucoso, nódulos submucosos e lesões polipoides (qualquer porção pode ser acometida). 
“Qualquer órgão – cabeça e pescoço em 12-90% dos casos; geralmente apresenta sintomas laríngeos, que pode se apresentar como componente da amiloidose sistêmica” → slide.
O diagnóstico é feito através de biópsia onde se cora com vermelho congo.
O tratamento do paciente sintomático (dispneia, disfonia...) que tem essas lesões, é feito com a retirada dessas lesões pelo endoscópio.
O caso das imagens acima é de um paciente do sexo masculino, de 33 anos, com disfonia e dispneia. Quando esse paciente está com as pregas vocais fechadas, a aparência visual é de que está tudo bem, porém quando ele abre essas pregas vocais, você entende o porque ele não consegue respirar, porque tem lesões polipoides/gelatinosas embaixo das pregas, com uma coloração que pode ir do amarelo ao rosa. Então se faz a biópsia pra ver se é de fato amiloidose.
A amiloidose pode dar na parte de cima das pregas, pode dar na supraglote, e esse tecido que é visto embaixo da prega é o mesmo tecido que seria se a amiloidose estivesse em cima.
A amiloidose você limpa e o paciente consegue ficar bem, depois, eventualmente tem que fazer uma nova limpeza e remover um pouco mais, mas ela não é tão agressiva quanto uma papilomitose por exemplo.
Casos clínicos
Professor falou que as questões da prova serão provavelmente de caso clínico.
Caso clínico 1
Menina, 4 anos, com dor de garganta severa há 2 dias, febre (39.5ºC), coriza e congestão nasal; ausência de rouquidão, mas com dispnéia progressiva, estridor inspiratório.
Orofaringe com hiperemia intensa (base da língua), mas sem exsudatos amigdalianos.
Qual é o diagnóstico provável?
a)	Laringite aguda gripal
b)	Amigdalite aguda
c)	Laringite diftérica
d)	Epiglotite
e)	Neoplasia de laringe
Resposta certa: “D”.
Epiglotite = supraglotite. Na supraglotite, a região da base da língua e epiglote estará toda vermelha e inflamada, lembrando que se esse paciente deitar, a base da língua cai e ele não consegue respirar direito. Então você olha a amigdala e tá tudo bem, então não pode ser amigdalite. Além disso a paciente é uma criança, e o caso é agudo, então não se pensa em câncer. A laringite aguda gripal não tem como se afirmar, porque nem foi vista as pregas vocais e a criança não tem rouquidão. Então a única opção possível era supraglotite/epiglotite.
Epiglotite é infecção grave com risco de óbito; Hem influenza; ATB e corticóide (IVs/n); manter via aérea.
Caso clínico 2
Professora, 52 anos (24 lecionando), queixa-se de rouquidão progressiva há cerca de 8 meses; melhora quando em férias; pigarro irritativo de pequena intensidade; não-fumante.
Oroscopia com discreta hiperemia.
A laringoscopia indireta apresenta:
Qual diagnóstico?
Nódulos. “Laringite crônica por NÓDULOS DE PREGA VOCAL secundário a abuso de voz” → slide.
Caso clínico 3
Homem 57 anos, com rouquidão constante progressiva há 3 anos, com dispnéia nos últimos meses. Fumante pesado (>40 cig/dia e cachimbo).
Oroscopia com hiperemia severa da faringe.
Cabeça e pescoço: palpação de 3 linfonodos cervicais bilateralmente, de consistência endurecida e fixos.
O diagnóstico provável é?
Carcinoma epidermóide de laringe.
Caso clínico 4
Assinale a incorreta:
a)	A epiglotite é uma emergência médica já que a inflamação resultante das estruturas supra-glóticas pode levar a obstrução completa da via aérea superior.
b)	Os principais sinais de crupe espasmódica são: febre, dispneia, instabilidade, estridor inspiratório, sialorreia, disfagia e voz abafada.
c)	A evolução do quadro de epiglotite é rápido. Geralmente apresentam necessidade de internação e controle de via aérea.
d)	O estridor inspiratório reflete a obstrução acima ou no nível das pregas vocais.
Resposta: “B”.
Conclusão
Paciente com rouquidão há mais de 3 semanas, tem que encaminhar pro otorrino.