Técnicas de Exodontia

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Isabela Trarbach Gomes
Técnicas de Exodontia
- O dente está firme dentro do alvéolo, então para a exodontia ele precisa estar mole.
- Para o dente se tornar mole dentro do alvéolo, é necessário que esse alvéolo fique maior expandido o osso com uma força. 
- O 3º molar inferior é o mais complicado de retirar por conta da cortical da mandíbula ser muito densa → uma região em que o osso não expande.
- Existem 3 técnicas:
1. Técnica primeira ou técnica à fórceps.
2. Técnica segunda ou com alavanca.
3. Técnica terceira ou aberta (com broca, retalho).
Indicações e contra-indicações das exodontias:
-Indicações: 
1. Cárie e suas complicações (cáries que não podem ser restauradas).
2. Processos periodontais avançados, dentes desvitalizados (necrose pulpar) com foco periapical com contra indicação ou impossibilidade de tratamento endodôntico e/ou apicectomia. 
3. Raízes e fragmentos dentários. 
4. Finalidade ortodôntica. 
5. Dentes fraturados 
6. Dentes supranumerários. 
7. Dentes sobre traço de fratura (porque geralmente se o dente permanecer ele infecta o local). 
8. Finalidade protética. 
9. Terceiros molares mal posicionados. 
10. Mobilidade dental por trauma com perda de suporte ósseo. 
11. Dentes decíduos em seu período de exfoliação (normalmente é feita uma odontosecção para que não saia o germe dentário).
12. Na infecção focal.
- Contra-indicações:
1. De ordem geral: qualquer doença que esteja pouco controlada. Sífilis, tuberculose, cirrose hepática, hepatopatías, diabetes, enfermidades reumáticas, doenças hemorrágicas, hipovitaminose e outras. 
Essas são contra-indicações relativas, porque se estiverem controladas a extração é permitida.
Desde que não estejam devidamente controladas ou compensadas elas se tornam contra-indicações.
2. De ordem local: processos infecciosos agudos sem cobertura antibiótica (o abcesso precisa ter cobertura antibiótica para que seja feita a extração).
Obs: Contra-indicação absoluta: pericoronarite porque, geralmente, no pós-operatório irá desenvolver uma alveolite (inflamação do alvéolo do dente). Nesses casos, é necessário que a pericoronarite seja tratada.
-Avaliação radiográfica:
- Radiografia periapical: com posicionador ou pela técnica da bissetriz.
- Radiografia panorâmica: muito usada para finalidade de extrações múltiplas.
- O dente precisa ser visto por inteiro, todo osso alveolar circundante.
- Critérios radiográficos com relação com estruturas vitais associadas: seio maxilar, canal da mandíbula, forame mentual. 
- Critérios radiográficos com relação com a configuração das raízes: número e tamanho, curvatura e divergência, reabsorção radicular/ terapia endodôntica.
- Critérios radiográficos com relação com as condições do osso circunvizinho: densidade do osso, patologia periapical.
- Necessidades básicas:
1. Visibilidade adequada acesso adequado, luz adequada, campo cirúrgico livre de sangue (bom vasoconstrictor, retalho adequado, bom auxiliar, boa aspiração), bom anestésico.
2. Auxílio adequado afastamento, proteger tecidos moles e estruturas nobres, aspirar soluções, estabilização da cabeça do paciente/mandíbula, apoio psicológico ao paciente.
- Posição do operador:
1. À direita e ligeiramente à frente do paciente.
2. À direita e ao lado do paciente.
3. À direita e atrás do paciente.
4. À direita e à frente do paciente.
- Do paciente:
- Mandíbula: para extrações mandibulares, o paciente está mais levantado para que o plano oclusal mandibular da boca aberta esteja paralelo ao chão.
- Maxila: Para extrações maxilares a cadeira é inclinada para trás para que o plano oclusal esteja em um ângulo de 45º- 60º com o chão.
Princípios de luxação:
Adaptação do fórceps:
- Ponta ativa em continuidade com o longo eixo do dente
- Mordente posicionado o quanto mais possível no colo do dente.
- A ponta ativa é o que define um fórceps.
Movimentos do fórceps:
- Intrusão: colocar o fórceps o mais para dentro possível, e assim, menor as chances de fratura do elemento dentário. Até o fulcro (eixo de rotação).
- Expansão das paredes alveolares: movimentos para vestibular e lingual.
- Rotação: possível nos incisivos centrais superiores, pré-molares inferiores.
- Extrusão: não é necessário fazer força.
Indicações de técnica:
1. Técnica primeira: dentes com coroa.
- Fase preliminar: preparo da boca → remoção de próteses, profilaxia, antissepsia (clorexidina 2%).
- Anestesias.
- Fase cirúrgica: 
 1. Sindesmotomia. 
 2. Intrusão.
 3. Luxação.
 4. Extração.
 5. Limpeza.
 6. Hemostasia. 
 7. Sutura.
Sindesmotomia: feita com o Molt e consiste na desinserção das fibras gengivais do ligamento periodontal. Movimento de mesial para distal. Passo importante para se certificar de que a anestesia está funcionando e para a intrusão do fórceps.
Intrusão: com o fórceps firme na mão. Colocando primeiro na lingual e depois na vestibular.
Movimentos de luxação da maxila:
- IC, Canino: vestíbulo-palatino e torção.
- Pré-molares: vestíbulo-palatino.
Obs: 1º pré-molar: geralmente tem 2 raízes e muito finas e, por conta dessa questão deve ser luxado de forma mais cuidadosa.
Obs: IL não podem sofrer torção porque possuem dilaceração para distal.
- Molares: vestíbulo-palatino. Fórceps 18L e 18 R. Molares só funcionam na técnica com fórceps se as raízes não tiverem dilacerações e nem forem muito divergentes.
Movimentos de luxação da mandíbula:
- IC, IL, canino: vestíbulo-lingual. Não é feito o movimento de rotação 
- Pré-molares: vestíbulo-lingual + torção. Pode ser feito o movimento de rotação.
- Molares: vestíbulo- lingual. Fórceps 17R e 17L
A maior força deve ser para o lado da tábua óssea mais fina.
Para todos os dentes a força deve ser feita mais para vestibular com exceção dos molares inferiores.
Obs: cicatrização por primeira intenção→os bordos são unidos para cicatrização 
 cicatrização por segunda intenção→ cicatrização por segunda intenção:As bordas da ferida não entram em contato por conta da perda tecidual excessiva. O espaço é preenchido pelo coágulo e, posteriormente por tecido de granulação, cuja superfície irá reepitelizar.
Obs: Fórceps de raiz → 23 e toda série 6.
Extração de raízes residuais com fórceps. 
Usado quando quando há um pouco de dente acima do osso.
2. Técnica segunda: Alavancas. 
- Indicação: dentes sem coroa e dentes com impossibilidade de preensão com o fórceps.
-Fase preliminar: preparo da boca e anestesias.
-Fase cirúrgica: sindesmotomia, intrusão (da ponta da alavanca), luxação (movimento de cunha), extração (movimento de alavanca), limpeza, hemostasia e sutura.
- Uma alavanca funciona por meio de 2 movimentos: cunha e alavanca.
geralmente a luxação é feita na mésio-vestibular do dente.
uma alavanca de primeira classe transforma uma pequena força e um grande movimento em um pequeno movimento e uma grande força.
- No movimento de alavanca deve-se procurar o ponto de apoio entre o dente e o osso e depois manter movimentos contínuos sempre buscando sequencialmente o ponto de apoio.
- Não se faz os movimentos nem na palatina e nem na lingual para que as estruturas nobres não sejam atingidas por um deslize do instrumental.
- Obs: Fratura da raiz durante a técnica segunda e sua retirada também com a alavanca.
 Algumas vezes a raiz já vai estar luxada.
 Pode- se usar também a Hollemback.
3. Técnica terceira:
- Indicação: dentes fraturados e dentes anquilosados, molares com raízes divergentes, dentes com dilaceração radicular, dentes com hipercementose, dentes em íntimo contato com o seio maxilar, dentes ou resto radicular sob prótese, dentes retidos
- Pode ser usado tanto o fórceps quanto a alavanca, sendo necessário muitas das vezes lançar mão de retalho, osteotomia e odontossecção.
-Fase preliminar: preparo da boca, remoção da prótese, profilaxia e antissepsia e anestesia.
- Fase cirúrgica: incisão, deslocamento do retalho, osteotomia e/ou odontosecção, extração, irrigação, limpeza, hemostasia e sutura.
- A diferença das outras técnicas é a necessidade de incisão, para acessar o osso ou o dente.
- Incisão damucosa e periósteo e, então há o descolamento do periósteo.
- Osteotomia:
 1. Para substituir a luxação .
 2. Para criar um ponto de apoio para a alavanca.
 - Odontosecção é feita quando o dente tem eixos de saída diferente.
-Para a extração pode-se usar a alavanca ou o fórceps.
Incisões:
- A lâmina do bisturi deve estar perpendicular ao osso.
1. Retalho intra-sucular: Retalho em envelope.
2. Retalho relaxante: lâmina de bisturi que depois que percorre os sulcos vai até o fundo de vestíbulo. Retalho no formato de L. Deve estar um dente para frente e um dente para trás do que vai ser extraído, porque senão o retalho abre.
- Toda incisão deve estar sobre osso sadio
- O retalho deve ser feito sempre na vestibular, na lingual é sempre evitado por conta dos feixes vasculonervosos.
Extração retrógrada:
- Usada para preservar as tábuas ósseas para quando for necessário extrair raízes fraturadas.
- Osteotomia: retirada de osso para facilitar a extração do dente.
- Odontossecção: exemplo do segundo molar superior 🡪 fazer um T para que sejam retiradas as 3 raízes. Nos molares inferiores a zecrya vai de vestibular até a linngual.
- Nos pré-molares a broca vai de mesial para a distal. 
- Feito também em dentes decíduos para que o germe dentário do dente permanente não venha junto com o decíduo durante a extração.
- Caso o permanente também saia junto ele é colocado de volta no lugar com o cuidado de estar posicionado corretamente.
- Geralmente a primeira parte do dente seccionado é retirado usando a alavanca, principalmente se for um molar superior.
Cuidados com o alvéolo dentário após a extração:
- Curetagem alveolar cuidadosa apenas em dentes com lesão → Cureta de Lucas. A curetagem é realizada apenas quando há lesão porque as fibras periodontais existentes no alvéolo são importantes para a cicatrização por conter fibroblastos. Quando não há lesão o alvéolo é apenas irrigado.
- Remoção de espículas ósseas.
- Irrigação.
- Sutura.
Hemostasia pós-extração: 
- Compressão do alvéolo por 15 minutos, por meio da gaze → 1 gaze dobrada em forma quadrada.
 Extração seriada: 
- Alveoloplastia → retirada de espículas ósseas com broca, pinça goiva ou lima para osso. Regularização do alvéolo.
- Gengivoplastia.
Razões para começar de superior para inferior em uma extração seriada de todos os dentes:
1. Maxila mais porosa → a anestesia começa mais rápido.
2. Evitar que cálculos dos dentes superiores caiam nos alvéolos de dentes inferiores extraídos.
3. De posterior para anterior → para que o sangue dos dentes anteriores que foram extraídos não atrapalhe a extração dos dentes posteriores.
Sutura:
1. Hemostasia.
2. Aproximação dos bordos para acelerar a cicatrização.
3. Sustentação do retalho
Critérios de classificação:
- Quanto a profundidade: superficial e profunda
- Quanto a técnica: planos, massa e mista
- Quanto ao tipo de ponto: simples e especial
- Quanto a sequência de pontos: separadas e contínuas
- Quanto a posição das bordas: invaginante, confrontante e de eversão
Toda sutura começa no ângulo → porque permite o reposicionamento do retalho.
Numa incisão reta começa pelo meio e depois no meio do meio...
Ex: da ferida transfixante → ela vai de um lado a outro. Existe uma ordem para ser suturado, do mais sujo para o mais limpo. No caso da criança que mordeu o lábio durante a queda no chão, a sutura deve começar pela mucosa.
Toda sutura deve ser: asséptica, atraumática, com tensão adequada, de bordas cruentas, sutura plano a plano, suporte ósseo
Sutura absorvível: 
- Categut simples ou cromado – único natural.
- Ácido poliglicólico.
- Poligliconato.
- Ácido poligláctico - vicryl e mocryl
- Polidioxanona
Categut, gera uma reação inflamatória e com as células dessa reação ele vai ser absorvido.
Os outros são absorvidos por hidrólise e por isso não geram inflamação → muito caros.
Sutura não absorvível:
- Seda – dentro da boca
- Poliéster
- Nylon – dentro da boca
- Polipropileno
- Aço inoxidável – fora
Porta agulha deve ter:
- Tamanho apropriado.
- Desenho seguro.
A agulha deve:
- Estar presa a cerca de 1/3 a ½ de distância do seu fundo.
- Estar na ponta do porta agulha.
- Não lese as pontas ao resgatar a agulha através do tecido.
- A força aplicada deve ser na direção da curva da agulha.
- Não force ou torça a agulha no esforço de puxar para fora do tecido
- Não tente abraçar uma quantidade de tecido excessiva com agulhas pequenas
- A ponta da agulha deve estar perpendicular ao tecido
- O número de nós na agulha geralmente é o número de 0.
- O nó não deve ficar em cima da incisão.
Técnicas de sutura 
Suturas descontínuas
- Ponto simples
- Ponto simples invertido
- Donatti ou U vertical 🡪 tem força
- Colchoeiro ou U horizontal 🡪 tem força
- X externo com nó externo
 Suturas contínuas: tem que estar numa área que não tem tensão.
- Colchoeiro contínuo simples
- Colchoeiro contínuo ancorado
- Colchoeiro contínuo horizontal: como se fossem vários Us
- Sutura intradérmica: usada na pálpebra e supercílio.
Adesivos para sutura: dermabond
- Usado em áreas em que a técnica de sutura intradérmica é usada
- Skin stapler
Técnicas de remoção de sutura: 
- Corte rente a mucosa e abaixo do nó. No lado que o nó foi feito.
Espaço morto hematomaaumento de 40% de chances de infectar
O ponto em X é interessante porque não deixa que o alimento entre e nem que o coágulo saia.