PARTO E PUERPÉRIO

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
O parto é o resultado de uma força sobre um objeto que promove o deslocamento dele. 
Temos 3 componentes essenciais: contração uterina → deslocamento do feto → canal do parto. 
A contratilidade uterina está em toda a gestação, principalmente na segunda metade da gestação. 
Inicialmente são mais esparsas e localizadas. Quando a gravidez chega ao termo as contrações 
ficam mais coordenadas, frequentes e intensas. 
No trabalho de parto elas obedecem a um padrão chamado tríplice gradiente descendente (TGD). 
A contração se inicia no fundo uterino, mais intensa e duradoura ali. Isso promove um repuxamento 
das porções mais baixas do útero e favorece a dilatação do colo, ao mesmo tempo empurrando o 
bebe pra baixo. Isso é essencial para dilatação do colo e descida do bebe. 
Trajeto: o bebe tem que passar pela bacia. Existem pontos importantes na bacia óssea: espinhas 
ciáticas delimita a parte media da bacia (estreito médio da bacia). Essa distancia tem entre 10-
11cm. O estreito superior (borda do promontório sacral até sínfise púbica) tem 12-13cm. No 
estreito inferior (borda inferior da sínfise até cóccix) tem 9cm, mas se amplia com a progressão da 
cabeça do bebê que promove a retropulsão do cóccix (móvel) e deixa com 10 a 11cm. 
Utilizamos o nível das espinhas ciáticas para avaliar a evolução do parto. Ao nível delas dizemos que 
estamos no plano zero. No +4 já está nascendo. Chamamos isso de descida da apresentação. 
 
1. ESTÁTICA FETAL 
Devemos avaliar a atitude, situação, posição, apresentação e 
variedade de posição do feto. 
Atitude: se define pela relação das partes fetais com ele 
mesmo, ele tem que se encolher. Flete a cabeça sobre o tórax, 
antebraço sobre braço e sobre o tórax. Flete as pernas sobre o 
abdômen. Chamamos isso de ovóide fetal. 
Situação fetal: relação do maior eixo fetal com o maior eixo 
materno, ou seja, relação da coluna vertebral do feto com a coluna 
vertebral da mãe. Pode ser longitudinal (paralelas), transversal 
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(perpendiculares) ou oblíquo (transitória, com o desenrolar do parto se transforma em uma das duas 
outras). A situação longitudinal é o mais comum. 
 
Posição fetal: relação do dorso fetal com o lado materno. Se o dorso está à esquerda da 
mãe a posição é esquerda e vice versa. 
 
Apresentação fetal: é a parte fetal que se apresenta no estreito superior da bacia. As 
apresentações cefálicas são responsáveis por 96,5%, sendo a fletida a mais comum. 
Quando é o bumbum que se apresenta chamamos de apresentação pélvica. Corresponde a 3% dos 
casos. 
A situação transversa pode ter apresentação córmica (de ombro) ou não ser nenhuma apresentação. 
 
Variedade de posição: relação dos pontos de referência maternos da bacia óssea com os 
pontos de referencia fetais. Nas apresentações cefálicas fletidas, o ponto de referência fetal é 
occipício ou lambda. Dividimos a bacia em alguns pontos que correspondem a variedade de posição 
anterior (direita ou esquerda) e posterior. 
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A variedade de posição representamos por letras, como OEA: occipito esquerda anterior; ao toque 
vaginal percebemos o occipício a nível anterior da bacia do lado esquerdo da mãe. 
2. MECANISMO DO PARTO - TEMPOS 
A bacia não é um tubo reto, é todo tortuoso. Para passar aí o feto precisa se movimentar para alinhar 
seus maiores diâmetros com os maiores diâmetros da bacia. 
Dividimos o mecanismo do parto em tempos: insinuação, descida/progressão, rotação interna, 
desprendimento, rotação externa, desprendimento dos ombros. 
Insinuação: passagem do polo que se apresenta pelo 
estreito superior da bacia, geralmente a cabeça. Quando 
ela completa essa passagem dizemos que a cabeça está 
insinuada (plano 0 de De Lee). A insinuação em OEA 
(mais comum) ocorrem em 45º graus. 
A descida é a progressão do polo (cabeça) do estreito 
superior para o estreito inferior da bacia (até o +4). É 
concomitante ao movimento de rotação interna. 
Na rotação interna o feto progride até o estreito inferior da 
bacia alinhando o maior diâmetro no maior diâmetro do 
estreito inferior (que está antero-posterior). Para isso ele 
apoia o occipício no subpúbis materno. Forma uma 
alavanca que faz a deflexão da cabeça e o 
desprendimento dela. 
Com o desprendimento do polo cefálico tem a rotação externa (restituição), é a volta do polo cefálico 
em posição original. Com isso, ocorre alinhamento do diâmetro biacromial (ombros) com o diâmetro 
anteroposterior do estreito inferior da bacia e inicia o desprendimento do ombro. 
Inicialmente tem o desprendimento do ombro anterior ajudado pelo obstetra e depois o 
desprendimento do ombro posterior e o nascimento. 
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3. PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO 
Como tudo isso se processa na pessoa. Temos 4 períodos: 1º período (período de dilatação – 
trabalho de parto); 2º período (período expulsivo); 3º período (período de dequitação); 4º período 
(período de Greenberg). 
São nesses períodos que vamos atuar como médicos apoiando a gestante. 
 1º PERÍODO - DEQUITAÇÃO 
O período de dilatação se inicia com o inicio do trabalho de parto e termina com a dilatação completa 
do colo. Caracterização por contrações regulares, rítmicas, tríplice gradiente descendente 
(TGD), que podem ser mais ou menos dolorosas dependendo da sensibilidade de cada uma. Pode 
ter queixa de redução dos movimentos fetais. 
É nesse período que chegam no PA. E devemos atuar diagnosticando se está em trabalho ode parto. 
A gestante em TP chamamos parturiente. 
- Diagnóstico do trabalho de parto: temos dois sinais maiores, que são as TGD e as modificações 
no colo uterino. 
 Contrações uterinas (TGD): intervalos regulares, padrão contrátil com 1 contração a cada 
3-5min; cada contração dura 40-60 segundos e com aumento progressivo da intensidade e 
frequência. Não diminuem com o repouso. No inicio do TP as contrações ocorrem a cada 5min e no 
final ocorrem a cada 3 min. 
 Modificações do colo uterino: as contrações determinam modificações no colo uterino, 
como apagamento (esvaecimento) e dilatação. Há diferenças entre a dilatação do colo uterino de 
primigesta e multíparas. 
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Com as contrações, o canal cervical começa a se espalhar e fazer parte da parede uterina 
(distender). A isso chamamos apagamento. Com o tempo não tem mais colo uterino, ele vai afinando 
e só tem o orifício cervical. Na primigesta, o esvaecimento pode até anteceder o trabalho de parto 
em até 1 semana antes. Só depois de totalmente esvaecido que começa a dilatação na primigesta. 
 Na multípara o processo é um pouco diferente. O canal do colo uterino já está aberto, mas 
ainda longo (dilatado e não esvaecido). Com a progressão ocorre esvaecimento concomitante a 
dilatação. 
 
Existem também os sinais menores para o diagnóstico do trabalho de parto, como: 
 Perda do tampão mucoso (“sinal”); 
 Formação da bolsa das águas 
 Rotura das membranas ovulares 
São sinais que ajudam no diagnóstico, mas que isoladamente não significam que esteja em TP. 
- Assistência ao parto: Devemos realizar uma anamnese na gestante em TP no pronto socorro, 
coletando informações para inferir como será esse parto. 
 Características dos partos anteriores 
 Evolução e forma de término 
 Peso e condição do RN 
 História de cesárea 
 Evolução pós parto (hemorragias e infecções) 
No exame abdominal: 
 Medida da altura uterina 
 Situação, posição e apresentação do fero 
 Progressão da descida da apresentação 
 Movimentos fetais 
 Quantidade de líquido amniótico 
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 Características das contrações uterinas (dinâmica uterina): avaliar a frequência e intensidade 
das contrações uterinas durante um período de 10 min repousando as mãos levementesobre o útero. 
Ex.: 3 contrações/min, de média intensidade, duração média de 40s. 
 Frequência cardíaca fetal 
- Manobras de Leopold-Wweifel: são manobras para palpar o útero e avaliar a situação, posição D 
e E, apresentação e se existe insinuação. 
- Altura uterina. 
Toque vaginal: 
 Dilatação e esvaecimento do colo 
 Integridade das membranas 
 Apresentação e variedade de posição 
 Altura da apresentação 
 Condições da bacia 
No período de dilatação, além do exame abdominal e do exame de toque que fiz na admissão no 
hospital, vou realizar controles ao longo do TP: 
 Controle da vitalidade fetal: fazemos de 30 em 30min. 
 Controle da contratilidade: dinâmica uterina; fazemos de hora em hora; 
 Controle da progressão do TP (toque vaginal); no início do TP fazemos em períodos 
espaçados (4-6h) e no final fazemos toques a cada hora. 
 Controle da dor e bem estar da parturiente 
2º PERIODO DO PARTO – EXPULSIVO 
Se inicia com a dilatação total do colo e termina com a expulsão completa do concepto. Nascimento 
propriamente dito. É um momento de grande diminuição no fluxo placentário e, portanto, predispõe 
a sofrimento fetal quando demasiadamente prolongado. Precisa ter vigilância fetal sempre. 
A duração média é de 30min para multíparas e 60min para primigestas, podendo alcançar 2 a 3 
horas (dentro dos limites normais). 
- Diagnóstico do período expulsivo: 
 Inspeção genital: a apresentação comprime o períneo, visível na vulva; 
 Toque vaginal: dilatação total (10cm); 
 Contrações uterinas: 5/10 min durando cerca de 60s; 
 Puxos maternos; desejo de defecar; agitação. 
3º PERIODO – DEQUITAÇÃO 
É o momento de descolamento da placenta, que habitualmente ocorre espontaneamente em 5 a 10 
minutos, podendo ser mais demorada (até 30min). É consequência das intensas contrações 
fisiológicas pós-expulsivo. 
 Normal: 5 a 10 minutos 
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 Retardada: 10 a 30 minutos 
 Retida: > que 30 minutos 
Devemos examinar a placenta, a face materna (uterina) e a face fetal (brilhosa e com cordão 
umbilical). 
 
4º PERIODO – GREENBERG 
Período que se estende do final do secundamento (dequitação) até 1 hora pós-parto. Demanda 
observação atenta pelo risco de hemorragias. 
 
4. PUERPÉRIO 
Período que vai do final do parto à volta do organismo materno às condições pré-gravídicas. 
Conhecemos o início, mas não o final desse período. 
 Puerpério imediato: 1º ao 10º dia pós parto 
 Puerpério tardio: 10º a 45º dia 
 Puerpério Remoto: além do 45º dia 
No puerpério imediato temos acentuada regressão das alterações gravídicas locais (crise genital) 
e gerais. Inicia a lactação. No puerpério tardio há recuperação genital e manutenção da lactação. 
No puerpério remoto tem limites imprecisos, mas termina quando se reestabelecem ciclo 
menstruais e ovulatórios. Eles têm períodos variáveis pois dependem da amamentação. 
- Principais modificações do puerpério: 
 Modificações gerais 
Calafrios: estafa muscular, liberação de catecolaminas no expulsivo, grande perda calórica pelo 
resfriamento externo, bacteremia transitória. Tudo isso acontece ainda na sala de parto. 
Aumento de temperatura: lesões extensas e superficiais do trato genital, bacteremia. Acontece nas 
primeiras 24hrs. 
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A bacteremia ocorre porque a cavidade uterina é contaminada pelos germes vaginais no final do 
parto. Quando a placenta passa ocorre rotura dos vasos e essas bactérias adentram no sangue. A 
bacteremia é leve, não é patológico e a paciente consegue lidar com suas próprias defesas. 
 Aparelho cardiovascular 
Volta da topografia do coração na localização pré-gravídica (com o crescimento uterino o coração 
estava com um desvio À esquerda); normalização da localização da VCI e aorta; normalização da 
PA (a grávida era hipotensa em relação a ela antes da gravidez); elevação do DC (descompressão 
da VCI que aumenta o retorno venoso); regressão das varizes (redução da pressão venosa). 
 Sangue 
Queda do hematócrito, leucocitose (devido à grande liberação ode catecolaminas no período 
expulsivo), queda das plaquetas e fibrinogênio que foram consumidos (queda inicial, com posterior 
elevação até 4º-5º dia e depois com lenta diminuição novamente). 
 Aparelho urinário 
Aumento da diurese por 4 a 5 dias (reabsorção do edema), redução gradual da dilatação pielo calicial 
(6 semanas), diurese e filtração glomerular normalizam em 6 a 8 semanas. 
 Aparelho digestivo 
Timpanismo, constipação (flacidez da parede abdominal, rápida excreção de líquidos), distensão 
abdominal por gases, mamilos hemorroidários. 
 Modificações genitais 
Crise genital com involução do útero, colo, vagina e vulva. 
Regressão do peso uterino no puerpério: pós parto ele pesa 1kg e após 6 semanas ele reduz ao 
peso normal de 60g. Isso se deve ao colapso parcial da circulação uterina, contração uterina, 
desaparecimento dos hormônios placentários, influencia da lactação. 
A involução uterina é acompanhada pela palpação do abdômen da puérpera. Imediatamente após 
o parto ele está um pouco acima da cicatriz umbilical, 24 horas depois do parto ele está na altura da 
cicatriz umbilical e depois regride 1 cm por dia até não ser mais palpável pelo abdômen (entrou na 
cavidade pélvica). Descrevemos em relação à cicatriz umbilical. 
A loquiação é outro sinal uterino que acompanhamos no puerpério. É o produto de descamação do 
endométrio uterino, constituído por elementos celulares, exsudato e sangue que se exteriori-za como 
se fosse menstruação. É inicialmente vermelha e vai mudando de padrão. Acompanhamos essa 
mudança durante a internação e depois orientamos ela que é fisiológico. 
 Rubra a marrom: 3-4 dias 
 Fusca (castanho claro): 5-10 dias 
 Flava (amarelado): 10-25 dias 
 Alba: além de 25 dias 
 
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