Tromboembolismo Venoso

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Liz Schettini
· O que é o TEV?
· Explique a fisiopatologia do tromboembolismo pulmonar.
· Quais os sinais e sintomas de TEV?
· Como é feito o diagnóstico de TEV?
· Explique a escala de probabilidade de TEV.
· O que é a escala de Wells?
 É um conceito que envolve a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP): são duas doenças com o mesmo mecanismo fisiopatológico. Tudo começa com a formação do trombo, geralmente em uma veia de MMII (geralmente ocorre em uma veia da panturrilha). Esse trombo sai da panturrilha e percorre a corrente sanguínea passando a se chamar de êmbolo. Ao chegar ao pulmão ele acomete a artéria pulmonar, caracterizando o TEP, que se dá por um tromboembolo. 
 A TVP tem sua morbidade, entretanto o grande risco é quando o trombo se desgarra e forma o TEP, que pode ser fatal. O TEV pode se manifestar apenas com TVP ou pode se manifestar como uma TVP que se desgarra e forma o TEP. Não existe TEP sem TVP, porém tanto a TVP quanto o TEP podem ou não ter manifestações clínicas, depende da magnitude do trombo.
 Condição clínica comum, de elevada prevalência relativa em faixas etárias mais altas e em ambiente hospitalar (quanto mais velho, maior o risco de TEV). É uma condição subdiagnosticada, mas é a 3ª causa de enfermidade cardiovascular aguda. 
· Quadro Clínico
 É inespecífico/variável: desde assintomático até morte súbita (nos casos de embolia maciça). Também depende da localização e magnitude do trombo/êmbolo e do calibre do vaso do ramo arterial ocluído (lobar, principal ou segmentar etc):
· Colapso circulatório: embolia maciça (trombo em tronco de artéria pulmonar)
· Dispneia: embolia submaciça
· Dor torácica tipo pleurítica: (ventilatório-dependente) infarto pulmonar
 Manifestações principais do TEP -> taquipneia, dispneia, dor torácica pleurítica, taquicardia, ansiedade, tosse, hemoptise.
 O quadro clássico de TEP é composto por dor + dispneia + hemoptise (presente em apenas 20% dos casos), já no TVP mais de 50% dos casos são assintomáticos, mas quando há sintomas estes são dor e edema. Ambos são sinais inespecíficos, mas é preciso que haja suspeição clínica de acordo com achados de epidemiologia positivos (fatores de risco) pré-teste. O diagnóstico é feito pela probabilidade pré-teste + exames.
 Escala de probabilidade:
· Baixa probabilidade: sintomas podem ser explicados por outra doença, nenhuma anormalidade radiográfica ou no ECG, ausência de fatores de risco para TEV.
· Probabilidade intermediária: sintomas compatíveis com TEV, mas sem anormalidades radiográficas ou ECG, e achados não consistentes com alta ou baixa probabilidade (o paciente não tem um quadro em que é possível excluir nem diagnosticar TEV)
· Alta probabilidade: sintomas compatíveis com TEV (relacionados a MMII ou tórax) e não explicados de outra forma, achados radiográficos ou ECG compatíveis com TEV e presença de fatores de risco.
 O diagnóstico é feito pela escala de Wells simplificada, onde um escore >3 já sugere alta probabilidade. Os achados clínicos de risco da escala são: câncer em atividade, paresia/paralisia/imobilização recente nos MMII, imobilização (>3 dias) ou cirurgia maior recente (até 3 semanas), aumento da sensibilidade ao longo das veias profundas, edema em toda a perna, edema de panturrilha em relação a perna normal, veias colaterais superficiais, diagnóstico alternativo mais provável que TVP. · Quais os componentes da tríade de Virchow?
· Quais os fatores de risco para TEV?
· O que é o exame do D-dímero?
· Poruqe fazemos a radiografia de tórax num paciente com suspeita da TEV?
· Quais os sinais na radiografia de tórax que sugerem TEV?
· Qual o exame de escolha para diagnóstico de TVP?
 OBS.: neoplasia aumenta a coagulabilidade, por isso é fator de risco. Além disso, pode haver aumento da sensibilidade (dor) no TEV, porque o trombo desencadeia um processo inflamatório local.
 Tríade de Virchow -> estase venosa, lesão endotelia, hipercoagulabilidade
 Fatores de risco do TEV -> imobilização, malignidade, estados de hipercoagulabilidade, trauma/pós-operatório, excesso de estrogênio (por uso de ACOs), passado de TEV, insuficiência cardíaca, obesidade, tabagismo, idade.
· Diagnóstico Laboratorial
 O exame laboratorial D-dímero é útil no diagnóstico. Ele dosa um produto da degradação do coágulo de fibrina. Ele é sensível para fibrinólise, mas não é específico para trombose (elevada sensibilidade e especificidade reduzida -> só serve para descartar TEV quando negativo, quando positivo é importante fazer uma angio-TC pra pesquisa de TEP). É um produto que também vai estar presente em casos de sangramento, trauma, cirurgia, gravidez, AAA, malignidade, IAM, pneumonia e sepse.
 É importante a avaliação conjunta da escala de Wells e D-dímero para suspeita de TEV:
· D-dímero negativo e baixa probabilidade pré-teste: exclui-se TEV
· D-dímero negativo e moderada probabilidade pré-teste: incidência em 3 meses de TEV de 3,5%
· D-dímero negativo e alta probabilidade pré-teste: incidência em 3 meses de TEV de 21,4%
 OBS.: D-dímero negativo exclui TVP proximal e TEP em pacientes jovens, saudáveis, com curta duração dos sintomas e probabilidade pré-teste baixa.
· Radiografia do tórax
 Exame de baixa especificidade e sensibilidade, porém é feita com o objetivo de afastar outras causas que justifiquem o quadro clínico do paciente. Pode haver: (sinais raros)
· Sinal de Westermark: atenuação da circulação pulmonar de localização periférica à área do trombo, que é correspondente à área de oligoemia por obstrução (um pulmão fica mais escuro que o outro).
· Sinal de Fleischner: artéria pulmonar proeminente (calibre aumentado)
· Corcova de Hampton: área de configuração triangular com ápice voltado para o hilo e base pleural (área de infarto pulmonar) é uma área de maior densidade, onde o tecido pulmonar foi necrosado devido à ausência de vascularização.
· Elevação da hemicúpula diafragmática: relacionada a um processo de atelectasia ou de redução do volume pulmonar
· Atelectasias subsegmentares de Fleischener: atelectasias pequenas
· Derrame pleural
· Abaulamento do arco médico relacionado a alteração da imagem cardíaca)
· Duplex Scan (USG com Doppler Colorido)
 É o exame de escolha ou o primeiro exame para o diagnóstico de TVP (ele detecta o fluxo no vaso), apesar de não ser o padrão-ouro, ele tem elevada sensibilidade e especificidade para TVP em veias proximais dos MMII (femorais e poplíteas). Achados
· Perda de compressibilidade: (parcial ou total) principal sinal. A veia é uma estrutura colabável: ao pressioná-la ela desaparece na imagem, isso é um indicativo que não há trombose, se houver trombo a veia não desaparece.· Que achados do Duplex scan sugerem TVP?
· Quais as vantagens do Duplex scan?
· Quais as desvantagens do duplex scan?
· Qual o principal exame para avaliar TEP?
· Quais os critérios diagnósticos para TEP na angio-tc?
· O que é a veno-TC?
· Material hipoecogênico/ecogênico luminal: ocupando a luz do vaso
· Falha de enchimento ao color doppler: ele só pinta o que está em movimento, logo a área com trombo não opacifica pela cor
· Ausência de sinal no doppler espectral
· Perda da fascicidade do fluxo com a respiração: ao respirar fundo a veia cresce de tamanho (em condições normais)
· Ausência de aumento do fluxo com compressão distal
 Vantagens -> método não invasivo, amplamente acessível, portátil, rápido, barato, não expõe à radiação ionizante, não tem contraindicação nem efeitos adversos, não precisa de contraste, é preciso no diagnóstico de TVP proximal aguda e sintomática e permite o diagnóstico diferencial com outras patologias.
 Desvantagens -> examinador e equipamento dependente, dificuldades relacionadas à janela acústica (diminui a sensibilidade para TVP pélvica – em veias ilíacas), a avaliação da panturrilha é difícil em pacientes assintomáticos
 OBS.: a sensibilidade da USG deve ser avaliada de acordo com a probabilidade clínica (escala de Wells)
· Angio-TC
 Principal exame para avaliar a parte pulmonar do TEV. É o examede primeira linha (melhor exame) para diagnóstico de TEP, mas também não é o padrão-ouro (apesar de ser considerado por alguns como padrão ouro). 
 A utilização do contraste endovenoso é necessária, não existe TC sem contraste. Ele vai aumentar a densidade do sangue (o sangue do vaso aparece hiperdenso, exceto se estiver coagulado, nesse caso a área fica hipodensa). Critérios diagnósticos:
· Imagem hipodensa/hipoatenuante determinando ausência total ou parcial de opacificação pelo meio de contraste na topografia do tromboembolo
· O calibre do vaso pode ou não encontrar-se aumentado (nos casos agudos geralmente está aumentado, nos crônicos não)
· Opacidades parenquimatosas/áreas hiperatenuantes periféricas (infartos pulmonares)
· Aumento do calibre de ramo arterial pulmonar central ou periférico
· Áreas de perfusão pulmonar em mosaico (os segmentos sem irrigação ficam mais escuros e o sangue é direcionado para as áreas mais claras)
· Sinais de disfunção do VD
 É o único exame capaz de investigar TEP e TVP sem infusão adicional e contraste. É um exame minimamente invasivo e de realização rápida, porém há riscos relacionados ao uso do contraste (risco de nefropatia– não é um risco significativo) e à exposição a radiação ionizante. É melhor que o Duplex para avalia as VCI e veias pélvicas, principalmente em pacientes obesos (o tecido adiposo é uma limitação da USG)
· Venotomografia Computadorizada
 Se aproveita o contraste injetado para a avaliação do pulmão e fazemos uma avaliação dos MMII, inclusive com reconstruções tridimensionais. A veno-TC avalia a permeabilidade das veias e se há TVO. É o único exame capaz de investigar TEP e TVO sem infusão adicional de contraste. Devido à facilidade de fazer o doppler, esse protocolo não é muito utilizado.· Quais as vantagens da veno-TC?
· Quais as desvantagens da veno-TC?
· Quando devemos realizar a angio-RM para diagnóstico de TEP?
· Qual o padrão-ouro do TEP?
· Porque a arteriografia convencional é um exame que caiu em desuso?
 Vantagens -> aumenta a sensibilidade na detecção de TEV de 83% para 90%, sem comprometer a especificidade (porém esse aumento está mais relacionado a pacientes obesos, com meteorismo intestinal)
 Desvantagens -> aumenta a exposição à radiação. A dose gonadal é 2x maior em relação a dose do protocolo que utiliza apenas ATC
 OBS.: evitar mulheres jovens (em fase reprodutiva), pacientes sem evidências clínicas de TVP e gestantes (contraindicação absoluta de TC). Porém podemos indicar sem restrições para pacientes idosos, pacientes críticos internados em UTI e pacientes com evidências clínicas de TVP.
· Angio-RM
 Não é o exame de escolha, é um exame de exceção (só é feito quando o pacinete tem alergia ao meio de contraste iodado ou tem contraindicação para a TC). É um exame minimamente invasivo, porém o tempo de exame é mais longo em relação a TC. Além disso, é um exame caro e o acesso é mais difícil. Não expõe a radiação ionizante e ele consegue fazer a diferença entre TVP aguda e crônica. Também serve para avaliar as veias dos MMII.
· Arteriografia Convencional (por Subtração Digital)
 É considerada o exame padrão-ouro, porém atualmente não é mais utilizada para o diagnóstico de TEP por ser um método invasivo e de elevado custo. Normalmente é reservada para fins terapêuticos.