ACESSO VENOSO CENTRAL - resumo

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ACESSO VENOSO CENTRAL 
Fernanda Beatriz Melo Maciel – Medicina 
INTRODUÇÃO 
Procedimento que pode ser executado por 
qualquer médico independente de sua especialidade, 
entretanto exigem perícia (treinamento) por serem de 
maior complexidade e potencialmente gerarem 
complicações mais graves. 
As punções mais comumente realizadas: 
Jugular interna, Subclávia e Femoral. 
INDICAÇÕES: 
 Impossibilidade de punção de veias periféricas; 
 Monitorização hemodinâmica; 
Introdução de cateter de marcapasso cardíaco ou 
Swan Ganz; 
 Administração de soluções hipertônicas ou irritantes 
(Nutrição Parenteral Total - NPT); 
Suporte para infusão rápida de fluidos durante 
ressuscitação; 
 Hemodiálise. 
 CONTRA-INDICAÇÕES: 
 Coagulopatias (Relativa – avaliar risco-benefício e 
outras possibilidades para o acesso); 
 Evitar puncionar em locais com infecção ou lesões de 
pele; 
 Presença de trombose reconhecida no trajeto do vaso 
limita o procedimento neste local. 
 Não é primeira escolha nos politraumatizados pelos 
riscos de dano adicional a estes. 
VANTAGENS 
 Maior vida útil que os cateteres periféricos; 
 Possibilidade de monitorização 
hemodinâmica invasiva; 
 Possibilidade de administração de solução de 
alta osmolaridade (NPT); 
 Possibilidade de administração de drogas 
em lumens distintos. 
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DESVANTAGENS 
 Envolvem potencialmente maiores riscos 
inerentes à introdução da agulha às cegas; 
 Complicações em decorrência da 
permanência do cateter potencialmente mais 
graves (trombose/septicemia). 
COMPLICAÇÕES: 
 Punção arterial; 
 Pneumotórax; 
 Hemotórax; 
 Infecção; 
 Embolia gasosa; 
 Edema pulmonar de reexpansão; 
 Arritmias cardíacas. 
 TIPOS DE CATETERES: 
A escolha deve ser baseada na indicação de acesso, 
avaliando as medidas e velocidades de infusão 
possíveis com cada tipo. Em relação à técnica de 
introdução, encontram-se dois tipos de cateteres: 
1. Cateter introduzido através de agulha (Intracath): 
Após punção, o cateter é passado por dentro da agulha, 
que em seguida é retirada ficando fora do paciente, 
entretanto a agulha fica permanentemente junto ao 
cateter. Visando evitar guilhotinamento do cateter pela 
agulha procede-se adaptação de protetor que mantem 
alinhamento entre ambos. 
Obs.: Catéter de menor custo, entretanto agulhas mais 
calibrosas com potencialmente maior dano (laceração) 
no caso de acidentes. 
2. Cateter através da técnica de Seldinger: Após 
punção, o fio-guia metálico flexível é introduzido 
através da agulha, esta é retirada em seguida, procede-
se dilatação do trajeto com o dilatador, retira-se o 
dilatador e introduz-se o cateter sobre o fio-guia, por fim 
o fio-guia é então retirado. 
Obs.: Catéter de maior custo, entretanto agulhas mais 
delicadas com potencialmente menor dano (laceração) 
no caso de acidentes. 
ASSEPSIA: 
Fazer a limpeza e antissepsia das mãos e após, 
paramentação completa (gorro, óculos de proteção, 
avental de manga longa estéril, máscara e luvas 
estéreis). Fazer a antissepsia ampla do local da 
punção, utilize em seguida campos amplos estéreis 
fenestrados. Essas medidas básicas reduzem os riscos 
de infecção da corrente sanguínea que estão entre as 
infecções hospitalares mais comuns e na maioria das 
vezes associadas à presença de um dispositivo 
intravascular. 
LOCAIS DE PUNÇÃO: 
É importante a avaliação do local de punção de acordo 
com as características dos pacientes e com a 
experiência do profissional que realizará a punção. 
Pode ser em três vias de acesso venoso profundo: v. 
jugular interna, v. subclávia e v. femoral. Quando 
disponível, o procedimento deve ser realizado com 
auxílio de Ultrassonografia para a visualização direta do 
vaso puncionado, reduzindo as potenciais 
complicações do procedimento. Uma alternativa é a 
realização da punção guiada pelo emprego do 
intensificador de imagem, que permite o correto 
posicionamento da extremidade do cateter na 
“desembocadura” da cava, no átrio direito. 
1. Veia Jugular Interna: 
Emerge da base do crânio e corre lateralmente a 
artéria carótida, isso é importante para evitarmos essa 
artéria no momento da punção. A jugular corre em 
posição medial ao músculo esternocleidomastóideo na 
sua parte superior e em seguida posterior ao triângulo 
formado por esse músculo, juntando-se a v. subclávia 
bem acima da terminação medial da clavícula. 
Posicione-se na cabeceira do leito, coloque o 
paciente na posição dorsal, com a cabeça virada para 
o lado contralateral à punção. Realize o procedimento 
padrão de anti-sepsia, coloque o campo estéril 
fenestrado. 
Localize através da palpação o triângulo formado 
pelas cabeças esternal e clavicular do músculo 
esternocleidomastoideo. O ponto de punção é no ápice 
desse triângulo. Faça a anestesia nesse local. Conecte 
a agulha de punção a uma seringa contendo +/- 2ml de 
soro fisiológico, palpe o pulso carotídeo, introduza a 
agulha no ápice em direção ao mamilo ipsilateral, em 
ângulo de 45º a 60º, aspirando a seringa até observar 
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o refluxo de sangue. Localizada a veia, proceda uma 
das técnicas de introdução do cateter. 
Abordagem à veia jugular interna: paciente em 
decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg – 
cabeceira abaixada a 15o -, com a cabeça rotada para 
o lado oposto ao da punção. Deve-se identificar o ápice 
do triângulo formado pelas cabeças do músculo 
esternocleidomastoideo, situado aproximadamente a 5 
cm acima da clavícula, que marca o local de inserção 
da agulha. Introduzir a agulha lateral à pulsação da 
carótida a um ângulo de 30o a 45o com a pele. Dirigir a 
agulha lateralmente ao plano sagital para o mamilo 
ipsilateral. Se o sangue não for aspirado dentro de 2,5 
cm, retirar a agulha lentamente, mantendo a pressão 
negativa contínua e olhando para o retorno do sangue. 
2. Veia Subclávia: 
A v. subclávia começa como uma continuação da 
v. axilar, na borda lateral da primeira costela e cruza 
sobre a costela. A veia continua atrás do terço medial 
da clavícula e mais adiante une-se a v. jugular interna 
para formar a v. braquiocefálica. 
Posicione-se na lateral do paciente, coloque o 
paciente na posição dorsal, vire a cabeça para o lado 
contralateral a punção. Realize o procedimento padrão 
de anti-sepsia. Localize o ponto de punção na junção 
do terço médio com o terço medial da clavícula, palpe 
a fúrcula esternal. Coloque o campo estéril fenestrado. 
Anestesie o local. Segure a agulha e a seringa paralelos 
ao plano frontal, posicione o bisel da agulha em posição 
caudal para que no momento da introdução do cateter 
e do fio-guia por dentro da mesma isso ocorra em 
direção a v. braquiocefálica. Introduza a agulha 
medialmente e em direção a fúrcula esternal por baixo 
da clavícula, aspirando a agulha até ocorrer o refluxo 
de sangue. Localizada a veia, proceda uma das 
técnicas de introdução do cateter. 
Abordagem à veia subclávia: paciente em 
decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg, com a 
cabeça rotada para o lado oposto ao da punção, braços 
estendindos ao longo do corpo, colocar um coxim ao 
longo da colona torácica – entre as escápulas – a fim 
de retrair os ombros e reduzir a proeminência do 
deltóide. O ponto de punção localiza-se na junção dos 
terços médio e medial da clavícula, aproximadamente 
1cm abaixo do seu bordo inferior. Mantenha a agulha 
na direção da fúrcula no plano coronalpara facilitar o 
deslizamento abaixo do osso e para minimizar o risco 
de punção pleural. Uma inserção da agulha lateral à 
linha hemiclavicular aproveita a convexidade fina 
anterior da clavícula para facilitar uma abordagem a 
nível coronal que pode propiciar maior segurança ao 
operador. 
 
3. Veia Femoral: 
A v. femoral se encontra medialmente a artéria 
femoral e a punção deve ser feita abaixo do ligamento 
inguinal. Se traçarmos uma linha imaginária entra a 
espinha ilíaca anterior superior e a sínfise púbica, a 
artéria femoral corre diretamente através do ponto 
médio, medialmente a esse ponto está a veia. 
Se o procedimento é eletivo, realize a tricotomia do 
local da punção, faça o procedimento padrão de anti-
sepsia, coloque campo estéril. Palpe a artéria femoral e 
localize o ligamento inguinal. No ponto situado a 1cm 
do pulso femoral e a 3cm abaixo do ligamento inguinal 
faz-se a anestesia local. 
Introduza a agulha em direção cranial, em ângulo 
de 45º no plano frontal, aspirando a agulha até ocorrer 
o refluxo de sangue. Localizada a veia, proceda uma 
das técnicas de introdução do cateter. 
Abordagem à veia femoral: paciente em decúbito 
dorsal, cabeceira elevada a 15o , com a perna rotada 
lateralmente, a elevação da nádega com um coxim 
pode facilitar a exposição do local. O procedimento é 
geralmente realizado de frente para o paciente no 
mesmo lado do acesso. A artéria femoral fornece um 
marco importante para orientar o acesso. O sitio de 
punção é inferior ao ligamento inguinal, onde a veia 
femoral comum fica superficial e medial à artéria. 
Orientar a agulha com o bisel voltado para cima e 
introduzi-la em ângulo de 20o a 30o com a pele. Insira 
a agulha de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e 
medial à artéria femoral. O vaso normalmente é 
atingido dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais 
profundo em pacientes obesos ou edematosos. Se não 
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obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para 
medial e para lateral até a veia femoral comum ser 
localizada 
 INTRACATH (PASSO A PASSO) 
 
1. Monitoração do paciente; 
2. Trendelenburg; 
3. Análise da anatomia de superfície; 
4. Selecionar um local apropriado para a punção; 
5. Limpar o local escolhido com solução antisséptica; 
6. Aposição de campo “estéril”; 
7. Puncionar a veia mantendo pressão negativa sobre 
o êmbolo, ao ser atingida a luz da veia identifica-se a 
presença de “sangue” na seringa; 
8. A seringa é desconectada e a abertura da agulha é 
ocluída com o dedo evitando-se embolia gasosa; 
9. Introduz-se o cateter através da agulha de forma 
suave e sem resistência até obter posicionamento 
adequado do catéter; 
10. Retíra-se a agulha da pele do paciente (note que 
não pode ser removida e fica permanentemente sobre 
o catéter); 
11. Retíra-se o mandril do cateter; 
12. Coleta de amostras de sangue; 
13. Conectar o cateter ao equipo de infusão; 
14. Efetuar o teste do refluxo; 
15. Adapta-se dispositivo de proteção que alinha o 
cateter à agulha e evita guilhotinamento do cateter pelo 
bisel da agulha; 
16. .Com o auxílio do mandril estime a posição da 
ponta do cateter que deve ficar na junção da v. cava 
superior, aproximadamente segundo espaço intercostal 
(equivale ao manúbrio do externo). 
17. Fixação do cateter à pele; 
18. Curativo. 
 
SELDINGER (PASSO A PASSO): 
 
1. Monitoração do paciente; 
2. Trendelenburg; 
- Promove a distensão venosa e diminui o risco de 
embolia gasosa. 
- Colocar coxim no ombro ( dorso, superiror ) e 
lateralizar a cabeça; 
 
3. Análise da anatomia de superfície; 
4. Selecionar um local apropriado para a punção; 
5. Limpar o local escolhido com solução antisséptica; 
6. Aposição de campo “estéril”; 
7. Puncionar a veia mantendo pressão negativa sobre 
o êmbolo, ao ser atingida a luz da veia identifica-se a 
presença de “sangue” na seringa; 
8. A seringa é desconectada e a abertura da agulha é 
ocluída com o dedo evitando-se embolia gasosa; 
9. Introduz-se o fio-guia através da agulha de forma 
suave e sem resistência até obter posicionamento 
adequado (distância até o manúbrio do esterno); 
10. Retíra-se a agulha mantendo-se o fio-guia; 
11. Procede-se pequenina incisão ampliando o orifício 
da punção (só assim o dilatador será capaz de vencer 
a abertura na pele); 
12. Introduz-se o dilatador através do fio-guia 
dilatando-se o trajeto do orifício da punção até a luz do 
“veia puncionada” (só assim o cateter poderá ser 
introduzido uma vez que há menor calibre da agulha em 
relação ao cateter, isto não ocorre no 
Intracath);13. Retíra-se o dilatador, mantendo-se o fio-
guia; 
14. Introduz-se o cateter até o comprimento desejado 
(distância até o manúbrio do esterno); 
15. Retíra-se o fio guia; 
16. Coleta de amostras de sangue; 
17. Conectar o cateter ao equipo de infusão; 
18. Procede-se o teste do refluxo; 
19. Fixação do cateter à pele usando fio e dispositivo 
para ancoramento; 
20. Curativo. 
 
 
 
 
 
MATERIAIS USADOS EM LABORATÓRIO 
(ACESSO VENOSSO CENTRAL): 
1. Gorro; 
2. Óculos de proteção; 
3. Máscara; 
4. Avental de manga longa; 
5. Luvas; 
6. Campo; 
7. Gaze; 
8. Pinça Kelly; 
9. Degermantes (PVP-I ou clorexidina 
10. Ringer Lactato; 
11. Anti-séptico tópico; 
12. Anestésico lidocaína a 2%; 
13. Intracath ou Kit de cateter duplo lúmen (contendo 
agulha de punção, fio-guia flexível ponta em J, 
dilatador e bisturi de ponta fina); 
14. Porta-agulha; 
15. Mononylon 3-0 agulhado; 
16. Tesoura; 
17. Fita adesiva (Esparadrapo / Micropore); 
18. Modelos de simulação. 
 
Figura 1 cateter mono-Lumên 
 
Figura 2Dupla via para Hemodiálise 
 
Figura 3 Catéter Duas e três vias 
 
Figura 4 PortoCath 
 
 REFERÊNCIAS: 
Guia de Medicina de Urgência, Higa EMS, Atallah NA, UNIFESP-
EPM, 2ª Edição. 
Cirurgia Ambulatorial, Guanabara Koogan, Franklin Pinto Fonseca 
e Paulo Roberto Savassi Rocha, 3ª edição; 
Tubos, Sondas e Drenos, Guanabara Koogan, Frederico Filgueira 
Pohl e Andy Petroianu; 
ATLS - Manual do Curso de Alunos, Colégio Americano de 
Cirurgiões- Comitê de Trauma 8ª edição. 
Betina Luiza Schwan, Eliza Gehlen, Azevedo Laurence Bedin da 
Costa. Acesso Venoso Central. 
http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879395/acesso-venoso-
central.pdf