APENDICITE AGUDO - RESUMO

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Lorena Oliveira
Referência: RODHE e SABISTON
APENDICITE AGUDA
Introdução
Apêndice cecal: órgão vestigial, sem função conhecida em seres humanos, com grande quantidade de tecido linfoide. Estrutura tubular alongada de aproximadamente 2-20cm, com média de 9 cm.
Apendicite aguda: inflamação aguda do apêndice vermiforme. É uma das causas mais comuns de dor abdominal a exigir tratamento cirúrgico.
Epidemiologia
É a principal causa de abdome agudo cirúrgico em todo o mundo;
Afeta até 7% da população; 
Ligeiramente mais comum no sexo masculino 1,4:1;
A maior incidência de apendicite no sexo masculino está entre a faixa etária dos 10-14 anos, e no sexo feminino entre 15-19 anos. 
Cerca de 70% dos pacientes têm menos de 30 anos de idade.
Pacientes das faixas etárias extremas são mais suscetíveis ao desenvolvimento de apendicite perfurada;
Etiologia
Multifatorial:
- Dieta pobre em fibras e rica em açúcares refinados e gordura;
- Produção de conteúdo intestinal com menor volume;
- Prolongamento do trânsito intestinal e aumento da pressão intraluminal.
*A combinação de fezes firmes levando à obstrução do apêndice e aumento da pressão intraluminal causaria uma translocação bacteriana através da parede do intestino, resultando na apendicite.
Anatomia: as dobras da mucosa e a orientação das fibras musculares junto ao orifício apendicular o tornam suscetível à obstrução.
Fisiopatogenia
1) A obstrução do apêndice é causada por um fecalito ou apendicolito (mais comum em idosos), edema da mucosa, pelo tecido linfoide localizado na mucosa e submucosa da base do apêndice (mais comum em jovens), matéria vegetal, parasitos e neoplasias; 
2) A pressão intraluminal aumenta à medida que a mucosa apendicular secreta fluidos com um óstio apendicular obstruído. Inicialmente gerará congestão venosa e consequente ingurgitação e aumento do apêndice;
3) Dilatado, o apêndice gera compressão arterial que levará à isquemia e necrose local, caso não haja tratamento em tempo hábil;
4) O supercrescimento bacteriano intraluminal e a translocação de bactérias através da parede do apêndice resultam em inflamação, edema e necrose em última instância.
· Estágios:
- Apendicite não complicada: 
Edematosa: distensão intraluminal, fase inicial, em que há aumento de bactérias e de muco, causando dilatação do apêndice e gerando uma dor visceral e aumento do apêndice com edema.
Supurativa: aumento do edema do apêndice.
- Apendicite complicada (abscesso e/ou peritonite):
Gangrenosa: quando há isquemia e em geral, o paciente localiza a dor. Pode se notar sinais de complicação.
Perfurativa: Sinais de complicação, ou perfuração livre ou bloqueada com presença de abscesso peri-apendicular ou peritonite difusa.
*Se o apêndice não é removido, ocorre a perfuração.
Manifestações Clínicas
Apresentação clássica de padrão migratório de dor (na prática ocorre em somente 66% dos pacientes): dor abdominal em cólica periumbilical ou epigástrica (devido à dor visceral), vaga e difícil de localizar, que em 12 a 24h desloca-se para a fossa ilíaca direita, acompanhada de anorexia, náuseas e vômitos. Com a isquemia, a dor migra e pode se localizar no QID (dor somática).
!! Pode haver febre baixa de até 38°C, que pode ser acompanhada de leucocitose.
OBS: Temperaturas mais elevadas e tremores devem alertar o cirurgião para complicações do quadro, como perfuração do apêndice, ou para outras causas de dor abdominal.
!! Nem todos apresentam anorexia, e alguns podem ter queixas urinárias e diarreia pela proximidade do apêndice inflamado com o ureter e/ou bexiga e com o cólon sigmoide e/ou reto, respectivamente.
!!Quando não diagnosticada precocemente, a inflamação do apêndice progredirá para necrose e, por fim, para perfuração.
!! O quadro clínico é mais grave, com desidratação e anormalidades eletrolíticas importantes, especialmente se febre alta e vômitos estiveram presentes por um tempo prolongado.
A dor abdominal tem uma evolução, em média, de dois ou mais dias e, geralmente, localiza-se no quadrante inferior direito se a perfuração tiver sido bloqueada pelo omento ou por outras estruturas intra-abdominais, ou é difusa em caso de peritonite generalizada.
 Complicações Evolutivas: também podem ser abscesso retroperitoneal pela perfuração de um apêndice retrocecal ou abscesso hepático pela disseminação hematogênica da infecção através do sistema venoso portal. Febre alta, icterícia e gás na veia porta ocorrem quando há pileflebite (trombose séptica da veia porta), que pode ser confundida com colangite.
Diagnóstico
- Diagnóstico clínico precoce: anamnese e exame físico;
Exame físico:
Analisar sistematicamente todo o abdome iniciando pelo QSE, longe de onde o paciente descreve a dor.
A sensibilidade máxima geralmente é no quadrante inferior direito, ou perto do ponto de McBurney, localizado na união do terço lateral com o médio da linha entre a espinha ilíaca anterossuperior e a cicatriz umbilical, frequentemente associada a rigidez muscular localizada e sinais de inflamação peritoneal. Pode ser evidenciada pela presença de dor à percussão e/ou à descompressão do abdome na fossa ilíaca direita (sinal de Blumberg).
Qualquer movimento, incluindo tosse, pode causar aumento da dor (sinal de Dunphy).
O indicador mais confiável de irritação peritoneal, no entanto, é a defesa involuntária, um reflexo de contração da musculatura da parede abdominal que está sobre o peritônio inflamado.
*Outros sinais físicos: dor no QID durante a palpação do QIE: sinal de Rovsing; dor na rotação interna da coxa flexionada sobre o quadril: sinal do obturador, sugerindo um apêndice pélvico, e dor na flexão do membro inferior direito sobre o quadril: sinal de psoas, típico de um apêndice retrocecal.
!! A dor no quadrante inferior direito é o sintoma indicativo de apendicite aguda. Sua presença deve sempre levantar a suspeita de apendicite, mesmo na ausência de outros sinais e sintomas.
!! Por causa das variadas localizações anatômicas do apêndice, é possível que a dor se manifeste no flanco direito ou no quadrante superior direito, na região suprapúbica ou no quadrante inferior esquerdo. No caso de um apêndice localizado na pelve, a sensibilidade no exame abdominal pode ser mínima, mas no exame retal a sensibilidade será evidente à manipulação do peritônio pélvico. A mobilização do colo uterino e a consequente manipulação do peritônio pélvico no toque vaginal também aumentam a dor. Assim, o achado de dor à mobilização do colo uterino não indica necessariamente doença ginecológica: é um sinal inespecífico de inflamação na pelve, em que a apendicite deve ser considerada.
 Exames laboratoriais:
- Leucograma: em geral, há uma leve leucocitose na maioria dos pacientes. Se esta for acima de 20.000 leucócitos, sugere-se uma apendicite complicada por necrose ou perfuração com abscesso.
- Exame de urina: útil para excluir infecção urinária ou nefrolitíase. Piúria, bacteriúria ou hematúria podem ser vistas em até 40% dos pacientes, podendo dificultar a diferenciação entre apendicite aguda e infecções urinárias. Mas, pacientes com pielonefrite apresentam febre e leucocitose muito mais elevadas, e sintomas de disúria estarão presentes e a sensibilidade estará mais localizada no flanco ou na região do ângulo costovertebral.
!! A infecção urinária, por outro lado, não é incomum em pacientes com apendicite, motivo pelo qual sua presença não exclui o seu diagnóstico.
Embora a piúria sugira infecção urinária, não é incomum que um paciente com apendicite apresente alguns leucócitos devido à presença do apêndice inflamado junto ao ureter ou à bexiga. Apesar de a hematúria microscópica ser comum na apendicite, a hematúria macroscópica é incomum e pode indicar a presença de litíase renal.
- Dosagens de enzimas hepáticas e amilase: uteis para diagnóstico diferencial de doenças do fígado, vesícula ou pâncreas em pacientes com queixa de dor no QSD do abdome ou no epigástrio.
- Mulheres em idade fértil, a dosagem urinária da gonadotrofina coriônica humana (beta-HCG) está indicada para excluir a possibilidadede gestação.
Exames de imagem:
Usados quando não há possibilidade de diagnóstico pela clínica e pelo laboratório.
Úteis em: crianças, idosos, mulheres em idade fértil e pacientes com comorbidades (diabete, obesidade e imunossupressão, nos quais há maior ocorrência de apresentação atípica de apendicite).
- Contribuem para o diagnóstico: ecografia e Tomografia computadorizada de abdome.
- Radiografia simples de abdome não se mostra útil, exceto em casos especiais e atípicos para diagnóstico diferencial com outras doenças como litíase renal.
- Ecografia: método que depende altamente do operador. Os achados são: espessamento da parede do apêndice, perda da sua compressibilidade e aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular, indicando inflação e líquido pericecal. A incapacidade de detectar um apêndice distendido no exame ecográfico não exclui a possibilidade de uma apendicite aguda.
Vantagens: ampla disponibilidade e a não exposição do paciente a radiações ionizantes e aos efeitos colaterais do contraste intravenoso de outros métodos de imagem; Um hiperfluxo no apêndice pode ser evidenciado quando se utiliza o Doppler. A ecografia abdominal e a transvaginal são particularmente úteis na avaliação das causas obstétricas e ginecológicas da dor abdominal.
- TC abdominal e pélvica: Um exame normal praticamente exclui o diagnóstico, evitando a necessidade e os custos de uma observação hospitalar. As vantagens são sua alta precisão diagnóstica para apendicite e a detecção de outras causas de dor abdominal que podem ser confundidas com uma apendicite. A TC diagnostica apendicite aguda com uma sensibilidade de 90% a 100%, uma especificidade de 91 para 99%, um VPP de 95 a 97%, e sua taxa de exatidão global é de 90 a 98%. Os achados de apendicite na TC incluem a parede do apêndice espessa, cuja luz não se enche de contraste ou de ar, bem como o padrão do tecido adiposo adjacente sugerindo inflamação
· Escala de Alvarado: sugere ou não a probabilidade de um abdome agudo inflamatório ser apendicite 
< 4 – baixa probabilidade / >/= 9 – alta probabilidade
Diagnóstico Diferencial
Inclui todas as prováveis causas de um abdome agudo, pois muitos dos sinais e sintomas da apendicite são inespecíficos.
Entre as outras causas de dor abdominal estão uma série de condições cirúrgicas (obstrução intestinal, colecistite aguda, úlcera perfurada, diverticulite, pancreatite), urológicas (cálculo ureteral, pielonefrite, infecção urinária), ginecológicas (gravidez ectópica, ruptura de folículo ovariano, doença inflamatória pélvica) e clínicas (adenite mesentérica, gastrenterite, ileíte terminal, cetoacidose diabética).
Tratamento
Objetivo: Intervenção cirúrgica imediata após um diagnóstico precoce, a fim de diminuir a possibilidade de perfuração do apêndice.
A apendicectomia pode ser realizada pela técnica aberta ou por laparoscopia.
Laparoscopia:
Vantagens: permite a inspeção de outros órgãos abdominais, útil para pacientes em que o diagnóstico é incerto, podendo ser diagnostica e terapêutica; sendo muito benéfico em mulheres em idade fértil, que podem ter outras causas de patologia pélvica, como cisto ou torção do ovário, tendo maiores taxas de “laparoscopia branca”
OBS: Muitos pacientes não procuram atendimento médico em tempo hábil, e o diagnóstico de apendicite pode ser difícil.
Complicação pós apendicectomia: infecção da ferida operatória ou um abscesso intra-abdominal, geralmente ocorre em pacientes com apendicite perfurada, raro em pacientes com apendicite não complicada.
!! Uma lavagem abundante da cavidade e a utilização de antibióticos de largo espectro minimizam a incidência das infecções pós-operatórias.
Paciente com abscessos intra-abdominais ou pélvicos se apresenta com febre e leucocitose, e o diagnóstico pode ser confirmado pela USG ou TC. Os abscessos podem ser tratados radiologicamente com a colocação de um dreno flexível (pigtail), embora uma drenagem aberta ou retal possa ser necessária para um abscesso pélvico.
Pré-operatório: administrar líquidos intravenosos para adequada hidratação, corrigir distúrbios eletrolíticos e usar antibióticos. Os antibióticos devem ser de largo espectro, escolhido com base na microbiota especifica do cólon e apêndice cecal (inclui bactérias gram-negativas, principalmente Escherichia coli, e anaeróbias), a fim de diminuir a incidência de infecção da ferida operatória e a formação de abscesso intra-abdominal. Deve ser ministrado IV pelo menos 30-60 minutos antes da incisão.
Em casos de apendicite aguda simples, o uso de ATB é profilático, em 24h ou menos costumam ser eficientes.
Em casos de apendicite perfurada, os ATB são mantidos por um período de 5 a 7 dias e o paciente deve permanecer hospitalizado até que fique afebril e tolere a dieta.
OBS: A identificação de mais de um organismo sugere infecção polimicrobiana, incluindo anaeróbios, mesmo que nenhum anaeróbio tenha sido isolado na cultura. Nessas condições, a cobertura contra anaeróbios deve ser mantida.
Esquema de ATB (para a maioria dos pacientes):
a. Apendicites não supuradas, sem abscesso:
— Cefoxitina 2 g IV, profilática
b. Apendicites perfuradas com líquido periapendicular ou com abscesso
— Ampicilina/sulbactam 3 g IV, 6/6 horas por 7 dias ou
— Ciprofloxacino 400 mg IV 12/12 horas associado ao metronidazol 500 mg IV 8/8 horas
Situações Especiais
Mulheres grávidas: é a cirurgia de urgência abdominal mais comum na gestação. Seu diagnóstico é complicado por causa da distensão do abdome inferior, em especial nos últimos meses da gestação, e pela leucocitose da gravidez. Em muitas pacientes grávidas operadas o diagnóstico não se confirma, por outro lado, grande parte da morbimortalidade é devido ao atraso do diagnóstico. A laparoscopia (com a apendicectomia confirmando o diagnóstico) tem vantagens sobre a cirurgia aberta nessas situações: menor trauma, redução do risco de hérnia ventral, menos dor com a redução da analgesia e depressão fetal, retorno precoce às atividades com diminuição do risco de trombose venosa.
Crianças: diagnóstico difícil em crianças pequenas, pois é difícil obter uma anamnese precisa, e muitos dos sinais de apendicite, como náuseas e vômitos, dor e desconforto abdominais, são frequentes em doenças próprias da infância (pneumonia, meningite bacteriana, otite media, faringite estreptocócica), por isso, há uma maior taxa de perfuração nesses pacientes.
Idosos: causa importante de dor abdominal. Devido a outras comorbidades que podem estar associadas de uma apendicite perfurada (problemas cardíacos, pulmonares e renais), pode haver uma considerável morbidade e mortalidade. Por isso, dor no QID deve ser bem investigada. Idosos tendem a ter uma diminuição da resposta inflamatória: referem menos dor, apresentam poucos sinais de peritonite ao exame físico, bem como uma leucocitose baixa e tardia na evolução do quadro, quando comparados com pacientes jovens. Logo, a perfuração do apêndice é mais comum. Realiza-se com sucesso apendicectomia laparoscopia, resultando em menor tempo de internação.
Pacientes imunodeprimidos: a imunossupressão altera a resposta normal a uma infecção aguda e a cicatrização de feridas. Nesses pacientes, a dor abdominal não é um sintoma incomum, o que torna difícil diferenciar causas cirúrgicas de não cirúrgicas; A ausência de febre e o leucograma normal não são incomuns, mas os exames de imagem, em especial TC, podem servir para confirmar a apendicite e excluir ou diagnosticar outras causas. Feito o diagnóstico, a apendicectomia deve ser realizada, não existe contraindicação.
Apêndice normal: Em casos de pacientes com suspeita de apendicite ter o seu apêndice normal no procedimento cirúrgico, o cirurgião deve decidir se irá remove-lo ou não.
Fatores que pesam para a remoção: 
1. Se futuramente o paciente com a clássica cicatriz no quadrante inferior direito ou cicatrizes de portais compatíveis com apendicectomia laparoscópica apresentar novamente dor no quadrante inferior direito, e o apêndice não tiver sido removido, o médico, ao avaliá-lo, poderá assumir quehouve uma apendicectomia prévia e excluir a apendicite do diagnóstico.
2. Mesmo que o apêndice pareça normal, alterações inflamatórias iniciais intramurais ou da serosa podem, às vezes, ser encontradas no exame histopatológico.