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Medicina FTC – 2020.2 Catarina Viterbo TRANSTORNOS DEPRESSIVOS NA EMERGÊNCIA Emergências Psiquiátricas – Prof. Francisco – 16/09/2020 Conceito – Depressão • Doença CRÔNICA • Se inicia, normalmente, na juventude → Doença mental é doença de jovem • Cursa com rebaixamento do HUMOR (humor deprimido) → Lembrem dos critérios maiores: humor deprimido + anedonia (perda do prazer das atividades diárias). o Nem sempre o paciente fica só deprimido, pode ficar irritado/reativos/beligerantes também. • Impacto enorme na qualidade de vida do indivíduo → Pode ter um impacto igual ou até maior que doenças clínicas, como neoplasias, diabetes. Tristeza x Depressão: Nem toda tristeza é depressão. Aquela “tristezazinha” que aparece a noite, segunda de manhã. No caso da depressão, pode até ter uns momentos de melhora, porém afeta a qualidade de vida do paciente, porque ele não consegue trabalhar/estudar por causa da tristeza. Ela traz prejuízo para o paciente. A tristeza e o medo fazem parte da vida. Causas • Fator genético: na psiquiatria é meio que cruzado, por exemplo, meu pai tem depressão e minha mãe tem esquizofrenia, eu tenho uma chance maior de ter qualquer transtorno mental, mas principalmente, depressão e esquizofrenia. • Fatores hormonais: nas mulheres percebemos isso mais claramente, no período pré-menstrual, na menopausa, existe um novo pico de quadros depressivos, um pico menor que o da juventude, mas também existe • Doenças orgânicas (hipovitaminose – C, D...): a hipovitaminose C causa sintomas de fadiga e irritabilidade. • “Traumas psicológicos”: situações de abuso, assédio • TCE (Traumatismo Cranioencefálico) • Uso de substâncias psicoativas (SPAs): qualquer droga pode causar essa depressão do humor. • Uso de medicamentos (corticoides, roacuntan...): os corticoides podem levar a elevação do humor também. • Gestação: muitas pessoas tem o primeiro episodio durante a gestação, que muitas vezes é um quadro de THB que aparece com o humor deprimido, mas no futuro a gente percebe que é um transtorno depressivo. Quadro Clínico Critérios Maiores • Humor deprimido • Anedonia Critérios Menores • Alterações do sono (*inversão do ciclo sono-vigília): tanto a insônia quanto a hipersonia. Lembrar também da inversão do ciclo sono-vigília, a pessoa que troca o dia pela noite. • Alterações de apetite e peso: pode ser para mais ou para menos. • Anergia/prostração/adinamia/astenia • Hipobulia → queda da vontade. Avolição → Zero vontade • Humor irritado • Choro fácil • Oscilações de humor: TODO mundo tem oscilações de humor só que na depressão oscila mais. Além de oscilar mais, a amplitude da oscilação é maior. Vão ter dias que a pessoa vai estar mais tranquila, mas também terão dias em que a pessoa vai estar péssima. • Sentimentos de inutilidade/menos-valia • Prejuízos de atenção, memória e pensamento: lembrar dos sintomas cognitivos da depressão, inclusive a depressão em idosos parece até uma demência. Não precisa prescrever ritalina para todos os pacientes, às vezes, tratando essa patologia de base já resolve o problema. • Pensamento de morte/suicida Do Sofrimento ao Suicídio “Ah! Fulano estava ótimo e se matou.” Geralmente não é assim que acontece, isso é muito incomum. O mais comum é a pessoa vir com um grau de sofrimento psíquico há muito tempo e esse sofrimento se prolongando a pessoa passa a ver a morte com uma solução para resolver esses sintomas. • Sofrimento • Pensamento de morte • Planejamento suicida: mais grave, pensa em como poderia fazer isso. o Obrigatório, nesses casos mais intensos, perguntar se ele já teve algum plano de se matar. Não é dar ideia, mas sim investigar. Porque a depender da situação podemos falar com a família para ter mais cuidado. o Por exemplo, o paciente fala que vai pegar uma corda para se matar. Tem que chegar para família e dizer para dar sumiço nessa corda. • Tentativa de Suicídio: quando o paciente faz mesmo alguma coisa. • Suicídio ativo X Suicídio passivo o Ativo: faz uma coisa diretamente para se matar. Por exemplo, tem um carro vindo e ele se joga na frente do carro para se matar. o Passivo: pessoa assume um comportamento de risco para ela morrer. Por exemplo, ficar atravessando a rua várias vezes sem olhar para o lado. Nesse caso, você não está indo para frente do carro para tentar de matar. Mas você vai ficar atravessando várias vezes até que algum carro te atropele. Depressão na Emergência • Sofrimento psíquico intenso, pode incluir psicose. O paciente pode estar tão mal que pode sair da realidade. Ter um delírio que as pessoas podem matar ele porque ele não vale nada. • Crises de choro • Pensamentos de morte • Ideação suicida → Faz o acolhimento e medicar. Para aliviar a angústia e a ansiedade do momento. Caso Clínico – Soraia Soraia, gênero feminino, 62 anos, chega à emergência trazia pela filha, devido a crises de choro intensas e relato de que quer morrer. Tem diagnóstico com desvenlafaxina 100mg 1-0-0 e quetiapina 100mg 0-0-1. Já tentou suicídio com ingestão de medicamentos, há cerca de 3 anos. • Desvenlafaxina: é um antidepressivo DUAL → é SEROTONINÉRGICO e NORADRENÉRGICO Ao exame, paciente chorosa, deprimida, angustiada, hipovirgil e hipotenaz, pensamento lógico, sem alterações de curso, conteúdo melancólico, de desvalia, pensamento de morte. Afeto sintônico. Das medicações estudadas previamente, qual melhor opção para Soraia no momento? a) Fenergan 25mg 1 cp VO → Usado para combater o SEP do Haldol ou para potencializar uma ação sedativa. Então, o fenergan sozinho não tem um propósito. A não ser que ela falasse, que estava se coçando toda, o fenergan é anti-histamínico, mas na emergência psiquiátrica fenergan sozinho não faz muito sentido. b) Haldol 5mg 1amp. + fenergan 50mg 1 amp IM → Antipsicótico. Não tinha porque fazer logo essa medicação IM. Se fosse o midazolam até poderia ser. c) Clonazepam 0,25mg 02cp sublingual → Ansiolítico d) Amplictil 100mg 01 cp vo → Antipsicótico. Tem uma boa ação sedativa então é bom para fazer a pessoa dormir. Soraia usava desvenlafaxina e quetiapina, então o Amplictil não seria a melhor opção para ela porque não queremos sedar Soraia, queremos aliviar a angústia dela. Comentário: Os principais sintomas de Soraia que precisamos resolver no momento são a ansiedade, angústia, chorosa, sofrendo. Então, a classe mais indicada para ela são os ansiolíticos. BENZODIAZEPÍNICOS Não são tão usados na emergência, mas podem ser usados também. As diferenças entre os benzodiazepínicos são mais em relação a meia vida, mas no geral eles tem as mesmas ações. Efeitos colaterais • Paciente fica mais sedado, se for idoso pode ficar sedado por muito tempo • Dependência • Tolerância: usou por 20 anos, com certeza ele vai estar usando uma dose muito maior. As doses que ele foi tomando antes foram perdendo o efeito. • Acelerar processos demenciais o O benzodiazepínico NÃO causa Alzheimer. MAS se a pessoa tem ou tem uma pré-disposição vai acelerar. O paciente que tem depressão e usa o benzodiazepínico como coadjuvante não tem problemas. Essa dependência é causada mais nos pacientes que usam por contra própria, misturam com cocaína e álcool. Aprazolam • Benzodiapínico de meia-vida intermediária: 6-20h • Formulações: 0,25mg, 0,5mg (SL), 1mg, 2mg • Via Oral ou Sublingual Lorazepam – Lorax • Benzodiazepínico de meia-vida curta: 6-12h • Formulações:2mg • Via Oral • PODE ser usado em hepatopatas: paciente cirróticos que estão em abstinência de álcool cursam com delirium tremens e tem que usar o benzodiazepínico e nesse caso só pode usar o Lorazepam. Tabela de equivalência Importante essa tabela referencial para saber qual benzodiazepínico usar. Só não concordo nessa tabela na questão da meia vida porque o clonazepam e o diazempam são de meiavida longa, assim como o cloriazepóxido. Então, como você pega os benzodiazepínicos para comparar e coloca curta, muito curta e intermediária. Fica faltando a categoria longa. Nitrazepam é pouco usado. Geralmente opto pelos benzodiazepínicos de vida longa que são o clonazepam e o Diazepam, porque reduz o número de tomadas, o paciente toma menos vezes. Além disso, são mais baratos. O clonazepam tem também a facilidade de ter várias doses. Para fazer o desmame o de gotas é muito bom, porque vai reduzindo aos poucos para o paciente não ter abstinência. Caso Clínico – Soraia 1 hora após Soraia ser medicada com Clonazepam 0,25mg 02 CP SL, você passa na sala de observação, onde ela está com a filha, e pergunta como Soraia está. Ela, menos chorosa, diz: mais ou menos. Você ouve gritos na sala de espera, e descobre que um paciente está agitando. Qual a melhor conduta INICIAL? a) Medicar Soraia novamente b) Dar alta para Soraia c) Ir para a sala de espera, ver o paciente agitado d) Conversar melhor com Soraia → É importante, mas se tem um paciente lá fora agitando, não sabemos a situação. Soraia está mais ou menos, mas ela está com a filha e está medicada, A prioridade nesse caso é ver o que está acontecendo lá fora. Caso Clínico II - Soraia Após ouvir gritos, você vai para a sala de espera, e encontra um paciente francamente psicótico, alucinando e dizendo que os demônios estão atrás dele. O paciente está nervoso, agitado. Qual a melhor conduta? a) Perguntar para família sobre história breve e medicamento do paciente, para já medicá-lo ali mesmo → Não é ético medicar o paciente na sala de espera, porque vai estar na sala o paciente, a família, a equipe da recepção, outros paciente e outras famílias e provavelmente esse paciente não vai aceitar medicação VO tranquilamente. Teria que ser feito na sala contenção, a medicação injetável e isso com câmera olhado, outras famílias e outros pacientes que podem achar a equipe agressiva. Medicar o paciente na sala de espera seria constranger muito, expor o paciente. b) Voltar para medicar Soraia. c) Pedir para família e equipe trazerem o paciente para a sala de medicação/observação. d) Abordar o paciente e questionar o motivo de ele ter ido à emergência. → Do jeito que o paciente está psicótico, ele não foi para emergência porque ele quis. Então, se a gente for perguntar isso, ele pode agitar ainda mais. Quando o paciente é trazido à sala de medicação, gritando, Soraia fica muito assustada, nervosa. Soraia diz que está tendo falta de ar, e que vai morrer (está com raiva). Qual a melhor conduta para ela neste momento? a) Medicar Soraia novamente. b) Auscultar a paciente → Não estaria errado, mas não é a melhor conduta inicialmente. Provavelmente essa dispneia desse ser por conta da ansiedade, já que antes ela não estava assim. c) Chamar a SAMU para avaliar a paciente e transferi-la para unidade clínica → Seria uma conduta precipitada. Poderia colocar um cateter de O2, sem a necessidade de chamar o SAMU inicialmente. d) Conversar melhor com Soraia. → Ela teve uma piora da situação inicial. Nesse caso é como um paciente em uma crise de pânico, a gente fala calma, mas o ideal nesse caso seria medicar de novo. Até porque não foi feita uma dose alta do clonazepam. Se tivesse usado uma medicação mais pesada, aí poderia apenas conversar, mas não foi o caso. Lembrar da associação dos sintomas depressivos com os sintomas ansiosos. Quando o paciente fica com medo e preocupação, estamos falando de sintomas ansiosos Qual a melhor medicação para Soraia, neste momento? a) Haldol 5mg 02 amp. IM + Fenergan 50mg 01 amp.IM b) Alprazolam 0,5mg 01 cp sublingual → Também poderia ser o clonazepam. Poderia fazer o bromazepam, tanto de 3 ou 6, nesse caso usaria o de 3, não escolheria esse por não ser sublingual. c) Midazolam 15mg meia ampola IM → Não estaria errado, mas seria um pouco mais pesado do que precisaria. Caso a paciente desejasse a via IM por ser mais rápido também poderia. Colocou ½ ampola por ser uma paciente de 62 anos. Esse seria o mais forte desses medicamentos. d) Haldol 5mg 02 comprimidos VO O ideal seria fazer uma medicação com um efeito mais ansiolítico. Nenhuma das alternativas está totalmente errada, mas essa seria a mais adequada. Da opção mais leve para a mais "forte": B, D, A, C
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