COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS

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COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS 
 Prof. Danilo Faria
- Complicações PO são frustantes e de díficil tratamento 
- Apesar das habilidades técnicas do cirurgião, as complicações são uma possibilidade real 
- Risco de complicações diminui com: 
 Cuidadosa avaliação pré operatória 
 Realização cuidadosa dos tempos e técnica cirúrgica 
 Vigilância pós operatória 
- Pronta resposta a complicação faz diferença marcante entre uma complicação breve e inconveniente e uma complicação devastadora e incapacitante 
COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA
Seroma:
- Coleção de gordura liquefeita, soro e linfa sob a incisão, no TCSC
- Complicação benigna, particularmente comum em grandes dissecções de TCSC e obesos
- Líquido claro, amarelado, viscoso
- Abaulamento na ferida operatória, com desconforto e ocasionalmente com drenagem pela FO
- Aspiração sob técnica asséptica associada a curativo compressivo está indicada 
- Seroma reacumula após 2 aspirações, em geral deve ser esvaziado com abertura na FO, parcial ou completa 
- Se houver tela na FO, esta deve ser retirada na presença de infecção secundária 
Hematoma:
- Coleção anormal de sangue, em geral no TCSC, ou em espaço na cavidade após exérese de um órgão 
- Mais preocupantes que os seromas pelo maior risco de infecção secundária 
- Formação relacionada com hemostasia, fatores de coagulação, coagulopatia 
- Manifestações variáveis, abaulamento, tumefação em expansão ou dor na incisão
- Pode comprimir estruturas (pescoço e extremidades), causar anemia e consumo de fatores de coagulação com coagulopatia secundária 
- Abaulamento macio, azul-arroxeado, por ventura com drenagem pela FO
- Previne-se com correção de distúrbios de coagulação e suspensão de medicamentos que alterem a cascata de coagulação e agregação plaquetária: Pesar risco benefício de sangramento X eventos tromboembólicos
- Hemostasia adequada e drenagem de espaços grandes com potencial acúmulo de líquidos
- Hematomas pequenos em geral são reabsorvidos 
- Hematomas maiores ou em expansão necessitam ser evacuados cirurgicamente
Eventração e Evisceração (Deiscência da FO):
- Deiscência é separação das camadas musculoaponeuróticas 
 Deiscência de FO: Pele
 Eventração: Aponeurose, com pele íntegra 
 Evisceração: Pele e aponeurose com saída de conteúdo abdominal
- Entre as complicações mais temidas por necessidade de reoperação, infecções e hérnia incisional 
- Mais frequente entre o sétimo ao décimo dia de PO, mas pode ocorrer em qualquer período desde POI
- Erros técnicos: suturas muito próximas ou distantes da margem, ou sob tensão 
- Complicações da FO: infecção de FO, hematomas
- Outros fatores: Pressão Intrabdominal (PIA) aumentada, uso de corticóides 
- Não há diferença entre suturas contínuas ou separadas: avaliar o fechamento contínuo em pacientes de risco, pois a abertura de um ponto afeta toda a cicatriz 
- Em 25% a drenagem de líquido claro em grande volume precede a deiscência 
- Pode haver evisceração súbita, sem sinais anteriores 
- Enventrações pequenas, no décimo ao décimo segundo dia de PO, podem ser tratadas de maneira conservadora com curativos e cinta abdominal 
- Eviscerações devem ser tratadas com cirurgia
 Cobrir alças com compressa úmidas com SF até a cirurgia 
 Explorar cavidade abdominal em busca de abscessos, hematomas ou deiscência de anastomose 
- Aponeurose forte e intacta, ressutura de parede
- Aponeurose infectada ou necrótica, desbridar e avaliar ressutura 
- Tensão na sutura, sem infecção, avaliar uso de telas
- Tensão na sutura, infecção ou impossibilidade de fechamento, fazer peritoniostomia
 Evitar aumento da PIA
 Fechamento primário após 7 a 10 dias 
 Cicatrização por segunda intenção com provável hérnia incisional 
- Alternativa á peritoniostomia são os curativos a vácuo
 Pressão negativa na FO 
 Bomba á vácuo, reservatório com conectores de tubos e espuma com poros abertos, gaze e curativo oclusivo 
 Cobertura imeadiata da parede, minimiza a PIA, contrai a ferida e remove líquidos, induz a proliferação celular
 Acelera a cicatrização e permite fechamento da aponeurose em 85% das vezes
Infecção do Sítio Cirúrgico:
- Problema significativo para os cirurgiões 
- Representam fator de risco para deiscências da FO e hérnia incisional 
- São responsáveis por 40% das infecções hospitalares 
- Superficiais, Profundas ou Intracavitárias
 Superficiais: Pele e TCSC
 Profundas: Aponeurose e músculo 
 Intracavitária: órgãos e espaços internos
- Contaminação do local cirúrgico com microrganismos da flora do paciente ou quebra da técnica asséptica e antisséptica da equipe e ambiente
- 50% são bactérias Gram +, sendo o S aureus o mais comum 
- 1/3 apresentam bacilos Gram-, E coli e Pseudomonas 
- Em cirurgias de TGI predominam Gram -
- Estreptococos e Clostridium são raros
- Em geral ocorrem no quinto ao sexto dia de PO, e 80 a 90% ocorrem nos primeiros 30 dias 
- Superficiais e profundas apresentam eritema, dor, edema, com flutuação e por vezes drenagem de secreção 
- Pode haver leucocitose e febre 
- Profilaxia pré operatória é recomendada para cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas e em procedimentos com uso de prótese 
- Cirurgias infectadas o ATB é terapêutico e não profilático 
- Cirurgias limpas o uso é controverso 
- Uso de prótese: Cefalosporina de primeira geração (Cefazolina)
- Trato GI, via biliar e cólon: Cefalosporina de segunda geração (Cefoxitina)
- Deve ser administrado na indução anestésia, 30 minutos antes da incisão, para que haja concentração em nível tecidual na exposição da ferida
- Não deve ser mantido por longo tempo no PO 
 Dose única
 Replicação de acordo com tempo da cirurgia
 Suspenso no máximo no primeiro dia PO
O tratamento dependa da profundidade da infecção 
Superficiais e profundas a drenagem e abertura da FO costumas ser eficientes 
Se houver comprometimento da aponeurose, realizar a abertura da FO e irrigação com SF 
Intracavitários necessitam de reabordagens ou drenagens percutâneas, a depender do comprometimento da cavidade
ATB tópicos são pouco úteis, e terapia EV em geral é necessária
Classificação de Feridas Cirúrgicas:
COMPLICAÇÕES DE TEMPERATURA 
Febre:
- Causada por bactérias ou suas toxinas, traumas ou como SIRS por respostas a citocinas 
- Até 2/3 dos pacientes tem febre PO 
- 1/3 são causadas por infecção 
- Teoria dos 5W’s 
- Atelectasia é a principal causa de febre nas primeiras 48 horas 
- Infecções mais comuns são ITU, BPC, infecções de FO, infecção de CVC entre a segundo e sétimo dia no PO
- Febres altas entre o quinto ao oitavo dia no PO são preocupantes 
- ITU comum no PO
 Relacionada com permanência da sonda vesical de demora (SDV) > 2 dias 
 E. Coli relacionada a SVD de curto prazo 
 Outras bactérias e Candida SVD prolongada 
- Infecção de Cateter Venoso Central (CVC) 
 Intraluminal: microrganismos que colonizam o cateter ou local de infusão
 Extraluminal: contaminação da pele na inserção 
 Estafilococos, bactérias hospitalares multirresistentes e fungos 
 Em geral, exigem remoção do CVC 
- Sempre avaliar pulmões, FO, trato urinário, TGI, panturrilhas e uso de medicamentos 
- Hmg e Hmc, urina 1 e urocultura, RX tórax são essenciais 
- ATB e tratamento dirigido a causa da febre
Hipotermia: 
- T < 35 graus C
- Em traumas em locais frios, reanimação ou lavagem de cavidade com líquidos frios, exposição de grande áreas abdominais
- 50% dos traumas em hipotermia 
- 80% das cirurgias eletivas estão sujeitas a hipotermia 
- Anestésicos prejudicam a termorregulação 
- Intensa sensação de frio e tremor 
- Intensa resposta do SNP com vasoconstrição e aumento da PA, aumento do risco de isquemias e arritmias 
- Casos graves apresentam bradicardia,hipotensão, queda na FR e coma 
- Climatização da sala cirúrgica, uso de colchões e mantas térmicas e infusão de líquidos mornos 
Hipertermia Maligna: 
- Crise hipermetabólica potencialmete fatal durante ou após anestesia geral em indivíduos susceptíveis 
- Doença autossômica dominante, 1:30 a 50 mil 
- Mutação altera a regulação de Ca2+ no músculo esquelético
- Anestésicos halogenados (halotano, sevoflorano) e relaxantes musculares despolarizantes (succinilcolina) elevam o cálcio mioplasmático
 Indivíduos susceptíveis expostos tem liberação anormal de cálcio, com ativação prolongada dos filamentos musculares, rigidez e hipermetabolismo 
 Hipóxia celular, acidose lática e hipercapnia
 Morte dos miócitos, rebdomiólise, mioglobinúria
 IRA, CIVD, isquemia intestinal e Síndrome Compartimental 
- Identificação dos susceptíveis com história familiar ou pessoal de mialgia após exercício, tendência a febre, dor muscular e intolerância a cafeína 
- Manifestações clínica são variáveis, taquicardia, arritmia, acidose, rigidez muscular, taquipnéia, hipercapnia, hipóxia, rubor da pele, hipotensão, febre e alterações hidroeletrolíticas 
- Incapacidade de abrir a boca por espasmo do masseter é sinal patagnomônico precoce 
- Dantrolene é o relaxante muscular de escolha 
	FABIANA SANTI CUNHA T10