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CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA 
 Prof. Isaac Neto
- Histórico
- Indicações e contra
- Alterações sistêmicas - Materiais e vídeos 
DEFINIÇÃO
Cirurgia na qual o acesso as cavidades corpóreas se faz através de incisões mínimas 
Leva a:
- Redução do trauma metabólico no PO
- Redução da dor
- Alta mais precoce
- Retorno mais rápido ao trabalho
- Menores complicações relacionadas a parede abdominal 
*Videolaparoscopia e robótica só traz benéficos 
HISTÓRICO
1901: 1a videolaparoscopia em animais 1910: 1o VLP em humanos
1990: introdução da VLP no Brasil 1998: cirurgia robótica 
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
- Insuflação de gás no peritônio, espaço pré peritoneal ou retroperitônio causa aumento da pressão intra abdominal (chega a 12- 15) 
- Semelhante a síndrome compartimental, levando a:
 Redução retorno venoso
 Prejuízo a ventilação
 Deprime a circulação
 Reduz função renal
 Aumento da pressão intra-craniana (alguns pacientes são operados em Trendelemburg) 
EFEITOS PULMONARES
- Redução da incursão diafragmática
- Redução da capacidade vital e complacência
- Redução da capacidade funcional residual
- Aumento do espaço morto alveolar
- Absorção do CO2 pode levar a distúrbios acido-básicos 
- Aumento da concentração final de CO2 
*Os pacientes portadores de DPCO, sepse e de baixo DC são contraindicados para videolaparoscopia pois os pacientes não suportam insuflação do pneuperitônio 
EFEITOS CIRCULATÓRIOS
- Redução do fluxo sanguíneo para estômago, ID, IG e fígado 
- Cardíaco: 
 Aumento da PVC devido aumento pressão intra-torácica 
 Redução da pré carga
 Aumento da RVP – pós carga
 Aumento da PA média 
- Compressão da VCI (pela pressão intra-abdominal muito alta): reduz retorno venoso 
- Redução do fluxo sanguíneo para as extremidades inferiores
- Efeitos indiretos sobre o SRAA 
- Os efeitos circulatórios dependem da pressão intrabdominal, posição do paciente, absorção do CO2, estratégia ventilatória, técnica cirúrgica e natureza e duração do procedimento 
- Efeitos circulatórios: dependem da PIA, posição do paciente, absorção de CO2, estratégia ventilatória, técnica cirúrgica e natureza e duração do procedimento 
	PA média
	Aumentada
	Resistência vascular periférica
	Aumentada
	FC
	Inalterada
	Pressão capilar pulmonar
	Aumentada
	Pressão venosa central
	Aumentada
	Débito cardíaco
	Reduzida 
EFEITOS RENAIS
- Redução do debito urinário por redução do fluxo sanguíneo e ativação do SRAA (vasoconstrição renal) 
 Pode ser revertido com administração de volume
EFEITOS NA COAGULAÇÃO
- Ativação do sistema de coagulação e fibrinolítico
- Posição do paciente pode desencadear a tríade de Virchow 
- Redução do fluxo sanguíneo para MMII
- Aumento do risco de TVP e TEP (pelos efeitos do CO2 e da pressão intrabdominal aumentada ocorre redução do fluxo sanguíneo dos MMII e ativação dos sistema de coagulação)
EFEITOS NA IMUNIDADE E RESPOSTA INFLAMATÓRIA 
- Menor ativação de fatores celulares e humorais 
EFEITOS NA PRESSÃO INTRACRANIANA
- Aumento da PIC devido efeitos do CO2 na circulação cerebral e do aumento da PVC e posição de Trendelenburg 
INDICAÇÕES
- Qualquer cirurgia que o cirurgião tenha capacidade técnica de executar, exceto em situações de contra indicações 
- Depende das contra indicações 
CONTRA INDICAÇÕES
- A única contraindicação absoluta para esta abordagem é a impossibilidade de o paciente ser submetido a anestesia geral.
- Todos os pacientes devem ter suas condições cardiovascular e respiratória analisadas antes da decisão quanto a sua cirurgia
- Situações como grandes tumores abdominais ou visceromegalias, hipertensão portal, coagulopatias, aneurismas de aorta grandes e distensão de alças podem representar obstáculos à realização segura de qualquer operação por laparoscopia, devendo o cirurgião contra-indicar esta abordagem 
MATERIAIS
- Microcâmera
- Laparoscópio: 0,30 ou 45° 
- Monitor
- Fonte de luz
- Insuflador eletrônico (permite que o CO2 insufle a cavidade abdominal)
*Agulha de Veress – para insuflar CO2 na região umbilical onde a aponeurose é mais delgada 
*Trocater – onde passa a câmera; pode ser descartável (menor probabilidade de lesão de órgão intrabdominal) ou permanente 
- Há formas de aprender como simuladores (baixo custo, longa duração) e prática em animais (estrutura complexa, elevado custo, curta duração, similar a realidade) 
*Primeiro passo é puncionar na região do umbigo com agulha de Veress e realizar a inserção da agulha em ângulo de 45 graus (90 graus tem chance de atingir vísceras)
CUIDADOS
- Posicionamento adequado do paciente
- Úlceras de pressão (verificar tempo cirúrgico)
- Lesão nervosa (pelo estiramento dos membros) 
- Queda do paciente da mesa (fixar paciente na mesa)
INICIO DA CIRURGIA
- Para iniciar a cirurgia, fazemos um pneumoperitônio: 8-15mmHg
- Insuflação de CO2
- Torna a cavidade peritoneal um espaço real e expondo as vísceras de maneira adequada à realização do ato cirúrgico 
- Dificuldades para realizar a videolaparostomia: obesidade, cirurgias previas, dermolipectomias, grandes hérnias, hepatopatia, DPOC e gravidez avançada 
- Complicações: perfuração de vísceras e vasos, arritmias (12%), TEV, atelectasia 
DISPOSIÇÃO DA EQUIPE
- Posição do paciente conforme a cirurgia que iremos fazer 
- Paciente em Trendelenburg, lateral esquerdo; Posicionamento da equipe: 
POSIÇÃO DOS TROCATERS 
- Depende dos orhaps 
*Posição da equipe na colectomia direita:
COMPLICAÇÕES
1. Lesão vascular
- Geralmente na introdução da agulha ou do 1o trocarte
- Incidência: 0,02-0,3%
- Mortalidade: 15%
- Fatores responsáveis: cirurgião inábil ou inexperiente, impossibilidade de afiar o trocarte ou colocar o paciente em posição adequada, inserção inadequada da agulha de Veress, desvio lateral da agulha, pneumoperitônio inadequado, incisão pequena 
- Vaso mais afetado: aorta, a. ilíaca comum, veia cava inferior 
2. Lesão intestinal
- 0,04-0,3%
- 2a causa mais comum de óbito
3. Complicações com o acesso: hérnias, ISC, recidiva de câncer
4. Complicações do pneumoperitônio: CO2 pode se difundir no tórax = pneumotórax, pneumomediastino, embolia gasosa e enfisema subcutâneo
- Se evoluir com bradicardia, hipotensão e arritmias na hora da insuflação do CO2 indica uma embolia gasosa = interromper o pneumoperitônio e mudar a posição do paciente (0,0014% com mortalidade de 30%) 
DIFICULDADES
- Substituição da visão tridimensional por bidimensional
- Posicionamento instável da câmera
- Ergonomia cirúrgica
- Perda dos graus de liberdade normal para a manipulação dos instrumentais 
CIRUGIA ROBÓTICA
- Equipamento controlado por computador que pode ser programado para auxiliar no posicionamento e manipulação dos instrumentos cirúrgicos
- Tenta minimizar os efeitos indesejáveis da videolaparoscopia
- Tipos:
 Passivos: toda energia para impulsionar o sistema é gerado pelo cirurgião
 Semi-ativos: combinam a capacidade de uma certa função autônoma com outras funções desempenhadas pelo cirurgião 
 Ativos – movidos à energia que atuam com significativa dependência do robô 
Vantagens:
- Ergonomia
- Precisão dos movimentos
- Elimina tremores
- Visão de 3 dimensões (VLP 2D)
- Menor curva de aprendizado
- Maior amplitude de movimentos 
Desvantagens:
- Perda do feedback tátil 
- Perda de noção de força 
- Maior tempo cirúrgico
- Custo
- Salas amplas 
 FABIANA SANTI CUNHA T10