Gisele da Silva Assis Silva Assis - AULA 2 - Pneumonia Hospitalar pós

Prévia do material em texto

Pneumonia Hospitalar 
1 
 DEFINIÇÃO: 
• É a inflamação aguda das estruturas do 
parênquima pulmonar. 
• Aquela que diagnosticada após 48 horas da 
internação e que não estava em incubação no 
momento da chegada ao hospital. 
• Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se 
mais grave - 90% das PNM nas UTI são 
associadas à ventilação mecânica (PAV) 
 
• Dados do Estado de São Paulo, em 2008, mostraram que a mediana 
da incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica foi de 
16,25 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI adulto, mas 
alcançou até 21,06 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI 
coronariana. 
 
 
VIDEO 
• PNEUMONIA 
• https://www.youtube.com/watch?v=sB5XW4exTFE 
3 
https://www.youtube.com/watch?v=sB5XW4exTFE
DEFINIÇÕES 
 
PNEUMONIA VENTILADOR-
ASSOCIADA 
 
• Após 48-72 h da intubação 
endotraqueal 
 
• PAH com intubação posteriormente = 
abordagem similar 
 
DEFINIÇÕES 
 
• PNEUMONIA RELACIONADA À 
ASSISTÊNCIA 
–Hospitalizado em qualquer unidade de 
atendimento agudo por ≥ 2 dias nos 
últimos 90 dias 
–o Risco de 3% ao dia nos 1º cinco dias, 2% 
ao dia entre 5-10º dia 
–Residente em casa de saúde ou asilo 
–Usuário de Unidade de hemodiálise 
ESTATISTICAS - EUA 
• 15% das Infecções Hospitalares 
• 27% das IH em Unidade de Terapia Intensiva 
• 24% das IH em Unidade Coronariana 
• Mortalidade – 20 a 33% 
– 4% em VM sem antibiótico prévio 
– 73% PVM causada por Pseudomonas sp ou Acinetobacter sp 
 
• Prolonga permanência em UTI – 4,3 dias e 
hospitalização em 4 a 9 dias 
• Custo direto estimado em 1993 – US$ 1,2 
bilhões 
6 
TAXAS DE MORTALIDADE 
• Doenças respiratórias são responsáveis por 
aproximadamente 12% das mortes notificadas no país, 
sendo as pneumonias responsáveis por quase metade 
destes óbitos. 
• Portanto, cerca de 5% de todas as mortes no Brasil 
são causadas por pneumonia. 
 
• Quanto a mortalidade: pacientes ambulatoriais é de 5%, 
enquanto a dos hospitalizados pode chegar a 50% nos 
internados em UTI 
 
• Entre as internações por doenças respiratórias, as mais 
freqüentes, no ano de 1999, foram: pneumonia; seguida 
por asma; e depois DPOC. 
 
AGENTES ETIOLÓGICOS 
1. S.aureus 
2. Enterobacteriaceae 
3. P.aeruginosa 
4. Acinetobacter sp. 
5. Polymicrobial 
6. Anaerobic bacteria 
7. Legionella sp. 
8. Aspergillus sp. 
9. Viral 
 
8 
• BACTERIA 
1. Mycoplasma pneumoniae - most common 
2. Legionella sp. (Legionnaire's disease) 
3. Francisella tularensis (tularemia) 
4. Bacillus anthracis (anthrax) 
5. Chlamydia psittaci (psittacosis) 
6. Chlamydia trachomatis* 
7. Chlamydia pneumoniae 
8. Coxiella burnetii (Q fever) 
• VIRUS 
1. Influenza 
2. Parainfluenza* 
3. Respiratory syncytial virus* 
4. Adenovirus 
• FUNGOS 
1. Histoplasma capsulatum (histoplasmosis) 
2. Coccidioides immitis (coccidioidomycosis) 9 
AGENTES ETIOLÓGICOS 
Cinco principais patógenos isolados em pneumonia hospitalar em 
várias unidades. Dados obtidos pelo Sistema NNIS - 1989 a 1995, 
distribuídos em % 
Agente C. Médica C. Cirúrgica Ginecologia Obstetrícia Pediatria Neonatologia NNISS 
S. Aureus 21,2 15,1 13,5 20,2 7,0 20 
P. Aeruginosa 17,6 19,2 13,5 16,7 19,6 16 
Enterobacter 8,6 12,8 10,5 16,7 6,9 11 
Klebsiella 7,9 7,0 11,1 7 
Candida 5,1 12,5 11,1 6 
H. Influenzae 11,1 9,4 6 
Acinetobacter 4 
E. Coli 5,0 7,0 4 
Serratia 3 
Proteus 2 
S. coag. neg 11,6 2 
Enterococcus 2 
S. Pneumoniae 9,6 1 
Citrobacter 1 
Streptococcus B 53,5 - 
RSV 12,1 9,3 - 
Etiologia 
• Freqüentemente é polimicrobiana 
• Bacilos Gram negativos e S. aureus são os principais 
agentes em pneumonias que ocorrem em pacientes com 
menos de 5 dias de internação 
• Classificação da pneumonia quanto à gravidade 
– Leve: enterobactérias; S. aureus; S. pneumoniae; H. influenzae 
– Moderada: Anaeróbios; S. aureus; Legionella; P. aeruginosa 
– Grave: P. aeruginosa; Acinetobacter; SARM 
 
 
 
 
 
VIDEO 
• PNEUMONIA E MICROORGANISMOS 
• https://www.youtube.com/watch?v=3hTsve9jjsQ 
12 
https://www.youtube.com/watch?v=3hTsve9jjsQ
PNEUMONIA NOSOCOMIAL 
 
São divididos em 3 grupos: 
 
• Grupo 1 
 
• - Pn. Leve a Moderada, qualquer período internação, sem 
comorbidade ou Grave de início recente. 
•- Gram neg.: E.coli, Klebsiela, Proteus, Serratia, Enterobacter, 
Haemófilo; 
•- S. aureus oxacilina sensível; 
•- Pneumococo. 
2- GRUPO II: 
• Pn. Leve a Moderada, qualquer período de internação, com 
comorbidade, que sugerem presença de determinados 
agentes infecciosos: 
• Cirurgia abdominal recente, broncoaspiração: anaeróbios; 
• Coma, TCE, DM, insuf. Renal: Stafilo (oxacilino-resistente e 
fungos; 
• Internação longa UTI, Ventilação mecânica, uso de 
antibiótico ou corticóide, defeitos estruturais 
(bronquiectasias): Pseudomonas e fungos; 
• DM, neutropênicos, com uso de antibiótico ou corticóides: 
fungos; 
• Uso de altas doses de corticóides: Legionella e Fungos. 
 
 
GRUPO III: 
 
- Pneumonia grave, com fator de risco específico, de 
 início recente. 
- Pneumonia grave de ocorrência tardia. 
 
• Pseudomonas; 
• Acinetobacter; 
• S. aureus oxacilina-resistente. 
 
Tabela X - Critérios para diagnóstico de pneumonia 
muito grave. A presença de um único critério é 
diagnóstica 
• – FR > 35/min 
• – Hipoxemia grave PaO2 / FiO < 2502 
• – Necessidade de assistência ventilatória mecânica 
• – Aumento da área de velamento pulmonar na radio- 
grafia ³ 50% em 48h 
• – Choque circulatório (PA sistólico < 90 mm Hg; 
PAdiastolico < 60 mmHg 
• – Débito urinário £ 20 ml/h ou £ 80 ml/4 h (sem doença 
renal prévia) 
• – Leucometria > 30.000 células ou < 4.000 células /mm3 
16 
Etiologia 
• Presença de fatores predisponentes para patógenos 
específicos 
– Anaeróbios: cirurgia abdominal ou broncoaspiração 
– Pseudomonas aeruginosa: internação prolongada em 
UTI; uso prévio de antibióticos ou corticóides; 
bronqiectasia. 
– Legionella: altas doses de corticóides 
– Fungos: coma, trauma craniencefálico; diabetes 
mellitus; insuficiência renal; internação prolongada em 
UTI; uso prévio de antibióticos ou corticóides; 
bronqiectasia; neutropênicos 
 
AS PNEUMONIAS PODEM SER CLASSIFICADAS COM 
BASE NOS SEGUINTES ASPECTOS: 
 
1 - o local de aquisição:- domiciliar:- sem indicação de 
internação; - com indicação de internação (não UTI); - com 
indicação de UTI. - hospitalar: - precoce 
 - tardia 
2 - a gravidade da apresentação clínica inicial; 
3 - a condição imunológica do paciente: - imunocompetente 
 - imunossuprimido. 
4 - o tempo de permanência hospitalar, quando adquirida 
neste ambiente; 
5 - a presença ou não de ventilação mecânica. 
Tabela XII - Fontes de infecção na pneumonia 
adquirida no hospital e possíveis agentes 
 
1) Ambiente 
2) Aparelhos 
3) Outros Pacientes 
4) Corpo Clínico 
19 
Tabela XII - Fontes de infecção na pneumonia 
adquirida no hospital e possíveis agentes 
 
1) Ambiente 
– Ar = Aspergillus sp, Staphylococcus aureus, vírus 
sincicial respiratório 
– Água = Legionella sp 
– Alimentos = Bacilos entéricos gram-negativos 
– Aerossóis = M. tuberculosis 
20 
Tabela XII - Fontes de infecção na pneumonia 
adquirida no hospital e possíveis agentes 
2) Aparelhos 
– Tubos endotraqueais 
– Cateteres de aspiração 
– Broncoscópios 
– Equipamentos de fisioterapia respiratória 
– Sondas nasogástricas 
21 
Tabela XII - Fontes de infecção na pneumonia 
adquirida no hospital e possíveis agentes 
 3) Outros Pacientes 
 
– Vírus: influenzae, Sincicial respiratório 
– Haemophilus influenzae 
– Staphilococcus aureus (meticilinorresistentes)– Pseudomonas aeruginosa 
22 
Tabela XII - Fontes de infecção na pneumonia 
adquirida no hospital e possíveis agentes 
 4) Corpo Clínico 
 
– Vírus: Influenzae, Sincicial respiratório 
– Haemophilus influenzae 
– Staphylococcus aureus (cepas resistentes) 
– Pseudomonas aeruginosa 
23 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
Video de como funciona um ventilador mecânico 
https://www.youtube.com/watch?v=ooecc8ptO9Y 
24 
https://www.youtube.com/watch?v=ooecc8ptO9Y
OS PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA SÃO UM 
GRUPO DE RISCO AUMENTADO PARA PNEUMONIA 
1) diminuição das defesas do paciente; 
2) risco elevado de ter as vias aéreas inoculadas 
com grande quantidade de material 
contaminado; 
3) presença de micro-organismos mais 
agressivos e resistentes aos antimicrobianos 
no ambiente, superfícies próximas, materiais e 
colonizando o próprio paciente. 
25 
1) DIMINUIÇÃO DAS DEFESAS DO 
PACIENTE 
• a presença de doença de base 
– neoplasias, 
– doença pulmonares agudas ou crônicas 
• uso de drogas imunossupressoras 
(corticoesteróides, quimioterapia) 
• uso de próteses traqueais 
 
26 
2) RISCO ELEVADO DE TER AS VIAS AÉREAS 
INOCULADAS COM GRANDE QUANTIDADE DE 
MATERIAL CONTAMINADO 
1. rebaixamento do nível de consciência 
2. aspiração e a retenção de secreção das vias 
áreas superiores, na região acima do balonete 
do tubo traqueal 
3. inoculação de material contaminado na traquéia 
por meio de nebulizações, inalações ou 
aspirações traquéias realizadas com material 
contaminado 
4. água acumulada e contaminada pelo contato 
com o circuito do ventilador 
5. pacientes idosos, há alteração do padrão normal 
de deglutição, 
27 
3) PRESENÇA DE MICRO-ORGANISMOS MAIS AGRESSIVOS E RESISTENTES 
AOS ANTIMICROBIANOS NO AMBIENTE, SUPERFÍCIES PRÓXIMAS, 
MATERIAIS E COLONIZANDO O PRÓPRIO PACIENTE. 
• administração de antimicrobianos, admissão 
em UTI ou a presença de doença pulmonar 
crônica 
• aspiração do trato respiratório ou refluxo do 
trato gastrintestinal. EX: sonda nasogástrica 
• uso prolongado da ventilação mecânica 
• mãos dos profissionais de saúde 
• extremos da idade, desnutrição, doenças de 
base, imunossupressão. 
28 
TRATAMENTO DE PNEUMONIA POR 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
• Naquelas infecções que ocorrem até 5 dias 
após a internação, a cobertura para 
S.pneumoniae, H.influenzae e gram-negativos 
não multirresistentes pode ser feita com 
cefalosporinas de terceira geração, 
quinolonas com espectro para S.pneumoniae, 
penicilinas com inibidores de beta-
lactamases. 
TRATAMENTO DE PNEUMONIA POR 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
• Quando da suspeita de infecções por S.aureus 
(em particular pacientes neurocirúrgicos), a 
cobertura para S.aureus com oxacilina ou 
clindamicina é preconizada. 
TRATAMENTO DE PNEUMONIA POR 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
• No outro polo do espectro de fatores de risco, 
pacientes com uso prévio de antibióticos, 
internação e ventilação mecânica prolongados, 
espera-se agentes multirresistentes, como por 
exemplo P.aeruginosa, Acinetobacter e 
S.aureus resistente a oxacilina. Nestes casos, 
em geral usa-se a associação de drogas usando 
um glicopeptídeo (vancomicina ou 
teicoplanina) ou oxazolidinona (linezolida) 
associado a potente droga para gram-
negativos, usualmente um carbapenem 
(imipenem ou meropenem) associado ou não 
a uma quinolona ou aminoglicosídeo. 
pneumonia espectro esquemas 
Precoce Amplo Betalactâmico (ceftriaxona 
ou cefotaxima ou 
cefepima) 
Ou quinolona com espectro para 
S.pneumoniae (levofloxacina, 
gatifloxacina ou moxifloxacina) 
Ou beta-lactâmico com inibidor 
de beta-lactamase (clavulin, 
Tazocin) S.aureus: 
clindamicina, oxacilina 
Tardia, 
sem 
fatores 
de risco 
Amplo Cobertura para bacilos 
gram-negativo: 
ceftazidima ou cefepima 
ou piperacilina-
tazobactam ou 
ciprofloxacina 
Cobertura para MRSA: 
Vancomicina ou teicoplanina ou 
linezolida 
Tardia, 
com 
fatores 
de risco 
Máximo Cobertura para bacilos 
gram-negativo: um dos 
acima ou imipenem ou 
meropenem ou 
polimixina 
Cobertura para MRSA: 
Vancomicina ou teicoplanina ou 
linezolida 
Entre estes dois extremos, a terapia deve ser direcionada de acordo com a 
flora prevalente e o perfil de sensibilidade de cada instituição (tabela 1). 
Vídeo 
pneumonia associada a ventilação mecânica 
https://www.youtube.com/watch?v=aOuw_G3-4mo 
33 
https://www.youtube.com/watch?v=aOuw_G3-4mo
https://www.youtube.com/watch?v=aOuw_G3-4mo
https://www.youtube.com/watch?v=aOuw_G3-4mo
 EXAME FÍSICO 
 
O achado clássico ao exame é o da síndrome de condensação, 
onde temos: 
• à palpação, frêmito tóraco-vocal aumentado; 
• à percussão, macicez ou sub macicez; 
• à ausculta, murmúrio reduzido com crepitações e sopro 
tubáreo. 
 
 O dado mais frequente no exame físico é o achado 
localizado de crepitações à ausculta. 
 Importante ver a frequência respiratória. (> 30 - grave). 
Fatores de Risco 
• Diagnóstico: Queimado, trauma, doença do SNC 
• Cirurgia tóraco-abdominal 
• Diminuição do nível de consciência 
• Aspiração de grande quantidade de secreção 
• Doença pulmonar crônica 
• Idade superior a 70 anos 
• Trocas de circuito respiratório a cada 24 horas 
• Profilaxia de sangramento com cimetidina com ou sem antiácido 
• Administração de antimicroianos 
• Presença de tubos nasogástrico 
• Trauma severo 
• Broncoscopia recente 
35 
Diagnóstico 
• Pneumonia 
– Broncoscopia 
• Lavado Broncoalveolar (LBA) 
– Sensibilidade e Especificidade – 70% a 100% 
• Lavado Broncoalveolar Protegido (LBAP) 
– Sensibilidade e Especificidade – 60% a 100% 
– Técnicas não invasivas x Técnicas invasivas 
– Clinical Practice Guideline Panel of the 
American College of Chest Physicians 
• Sem evidência científica: teste quantitativo x tratamento empírico 
• Técnica invasiva diminui administração de antimicrobianos 
• Levar em consideração vantagens e desvantagens 36 
Sintomas (critérios clínicos) 
• Tosse (sangramento) 
• Dor no peito 
• Febre 
• Dispnéia 
• Sindrome de condensação 
• Alteração do estado mental 
• Leucometria (maior que 15.000) 
• RX torax velada, alteração radiológica 
• Piora de parâmetros ventilatórios 
• secreção traqueal purulenta 
• ausculta compatível 38 
Critérios baseados em positividade de culturas podem retardar o 
diagnóstico e pela ausência de critérios laboratoriais confiáveis para o 
diagnóstico 
 QUADRO CLÍNICO 
 A pneumonia é tipicamente, um quadro de apresentação 
aguda com sintomas de 2 a 6 dias. 
 Esses sintomas se caracterizam pela presença de: 
• tosse produtiva ou eventualmente, seca: na fase inicial a 
expectoração é em pequena quantidade e pode ter aspecto 
mucóide, evoluindo freqüentemente para o aspecto purulento; 
 
• dor torácica pleurítica: é localizada e piora com a tosse e 
inspiração profunda. Embora sendo bastante comum, pode 
estar ausente em um número significativo dos casos; 
 
• dispnéia: geralmente ausente nos quadros leves. Quando 
presente, caracteriza sempre um quadro grave; 
• febre: está presente na quase totalidade dos casos, a exceção 
de idosos debilitados e pacientes imunossuprimidos. 
 
 Adinamia: sintoma muito frequente na pneumonia, às vezes 
com prostração acentuada. 
 
Outros sintomas gerais como mialgia generalizada, suores, 
calafrios, dor de garganta e anorexia são observados com 
frequência variável. 
Dor abdominal pode ser observada em torno de 20% dos 
casos. 
Em muitos pacientes a única manifestação da pneumonia pode 
ser um quadro febril.( complementar com o estudo do RX de 
tórax) . 
CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO 
 
1) Presença de doença de base; 
2) Suspeita de aspiração do conteúdo gástrico; 
3) Alcoolismo; 
4) Desnutrição; 
5) Alteração do estado mental; 
6) FR>30rpm; 
7) PA sistólica < 90 mmHg; 
8) Disseminação da infecção (outro local além do pulmão); 
9) Hb < 9 g/dl; 
10) Leucócitos < 4.000 ou > 30.000; 
11) PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg; 
12) Creatinina > 1,3mg/dl; 
13) Comprometimento radiológico de + de 1 lobo, cavitação, 
 derrame pleural; 
14) Piora radiológica. 
 PADRÃO RADIOLÓGICO 
 
• imagem de padrão alveolar do tipo consolidação com broncograma 
aéreo, unilateral; 
• imagens alveolares sem caracterização completa de consolidação; 
• imagens intersticiais, reticulares ou reticulonodulares uni ou bilaterais. 
 
 - ( RX sempre associado com quadro clínico). 
 - ajuda na definição da gravidade do quadro - envolvimento multilobar 
 e principalmente bilateral se associa à maior gravidade. 
 - presença de derrame pleural pode também significar maior gravidade, 
 principalmente quando de grande volume ou quando associada a 
 persistência de febre a despeito do uso de antibióticos, pensar na 
 possibilidade de empiema pleural. 
2. LABORATORIAL: 
- Definitivo - identificação do ag. etiol. no sangue, líq. pleural, 
 aspirado pul., frag. do pulmão; e ainda - métodos 
 imunológicos ou de biologia molecular. 
1- HEMOGRAMA 
2- GASOMETRIA: se SO2<90% 
3- ESCARRO 
4- HEMOCULTURAS: + 11% PAC, + freq. Pn. Pneumocócica 
 sensibilidade: 8-20% 
5- PESQUISA DE ANTÍGENOS: S. Pneumoniae- urina- sens.86% 
 - espec.+94% 
 Legionella - sens. 50-60% 
 - espec. + de 95% 
6 - TESTES SOROLÓGICOS: a) teste de fix. de complemento; 
 b) crioaglutininas; 
 c) imunofluorescência; 
 d) PCR 
7 - ESCOVADO BRÔNQUICO 
8 - LAVADO BRONCOALVEOLAR 
9 - TORACOCENTESE 
10- BIÓPSIA PULMONAR A CÉU ABERTO 
 PN. PNEUMOCÓCICA 
- É a causa mais freqüente de pneumonia. 
- início súbito, febre alta, tosse produtiva, escarro ferruginoso e 
 dor pleurítica. Leucocitose com desvio para esquerda. 
QC: sínd. de condensação pul., sopro tubário e crepitações finas 
 quando afeta lobos inf. pode ter dor e distensão abdominal. 
 Herpes labial (favorece diagnóstico) e icterícia podem ocorrer. 
RX. - infiltrado alveolar com broncograma aéreo; 
 - geralmente consolidação homogênea; 
 - geral/ restrita a 1 lobo; 
 - dissemina centriptamente; 
 - derrame pleural: 30% dos pacientes. 
 PN. ESTAFILOCÓCICA 
 
• Fatores predisponentes: lesão cutânea infectada, diabetes, uso de 
 corticóide, desnutrição, insuf. Renal. 
• Germes chegam ao pulmão: - via brônquica (aspiração de VA); 
 - via hemática (foco séptico - ex. pele) 
• Germe necrosante (toxinas e enzimas): abscessos e pneumatocele. 
• Dça aguda, rápida evolução, febre calafrios, dor torácica, 
 expectoração purulenta e dispnéia. 
• QC: - hipotensão,toxemia, dispnéia, cianose. - 
sind. consolidação, as x derrame pleural, ou hipertimpanismo (gde 
pneumatocele), e/ou pneumotórax. Afastar endocardite. 
 - se junto à pleura: derrame c/ empiema e fístula broncopleural 
• RX: geral/ bilateral, freq. abscesso, derrame pleural (50%); 
 consolidação avança rápida/ envolvendo todo lobo. 
 Sem broncograma aéreo. 
 PN. HAEMOPHILUS INFLUENZAE 
 
• Fatores predisponentes: DPOC, CA pulmão, idosos, alcoólatra, 
• QC: tosse com expectoração purulenta, dispnéia, cianose,febre e 
 calafrios, evolução rápida, grave, bacteremia. 
• EX. Físico: estertores crepitantes, roncos, derrame pleural c/ ou s/ 
 empiema. 
• RX: Lobos inferiores, às vezes bilateral. 
 Derrame pleural é comum. 
 Raramente abscesso e pneumatocele. 
 Resolução 3-4 sem (> sem complicações). 
PN. KLEBSIELA PNEUMONIAE (BACILO DE 
 FRIEDLANDER) 
• Fatores predisponentes: alcoólatra, debilitados, diabéticos. 
 ( cavidade oral séptica) 
• QC. - dç aguda, prostração, febre alta, calafrios, tosse com expec- 
 toração purulenta, gelatinosa, cor achocolatada e às vezes 
 hemoptóicos. Dor pleurítica pode ser intensa. As x ocorre 
 confusão mental. Se sub-aguda: + lenta, c/ consumo, perda 
 peso, febre, anemia. Sinais de consolidação pulmonar. 
• RX: lobos superiores. Tendência aumentar volume lobo, levando 
 a convexidade da fissura interlobar (contrário da pneumonia
 pneumocócica). As vezes necrose intensa com cavitação 
 (pode simular TB) e abscesso. 
 Derrame pleural: comum geralmente sucedido de empiema. 
PN. MYCOPLASMA PNEUMONIAE 
(AGENTE DE EATON) 
• Fatores predisponentes: locais confinados, como ambiente 
 familiar, internatos e prisões. 
• Indivíduos jovens (5 - 18 anos), + freq. das atípicas; via inalatória. 
• QC: - VAS: rinite, dor de garganta, rouquidão, otalgia, cefaléia, 
 febre baixa, tosse com pouca secreção mucóide ou muco- 
 purulenta, prostração, mialgia, artralgia. 
 Adenomegalias cervicais, estertores crepitantes pouco 
 intensos, sem consolidação. 
• Raio x:-infiltrado intersticial subsegmentar ou segmentar (ao longo 
 dos feixes broncovasculares e espessamento das paredes 
 brônquicas), bilateral. 
 - infiltrado em bases, + sem consolidação. 
 - dissociação clínica-radiológica (infliltrado > ex. físico). 
 PN. LEGIONELLA 
PNEUMOPHILA 
• Fatores predisponentes: DPOC, alcoolismo, tabagismo, diabetes, 
 cardiopatias, imunossupressores, transplante renal. 
 Geralmente idosos com doenças associadas. 
• Habitat natural: água 
• Não é transmitido pessoa-pessoa, e sim pela aerossolização do 
 agente e inalação pelo hospedeiro. 
• QC: agudo, grave, febre alta. Sintomas iniciais inespecíficos: 
 mialgia, cefaléia, diarréia. Depois, tosse improdutiva, 
dor pleurítica, astenia, hemoptóicos, às vezes dispnéia 
e insuf. respiratória. Diarréia aquosa, dor 
 abdominal, confusão mental, disfunção cerebelar, 
 encefalopatia, hematúria , insuf. Renal, pancreatite, 
 pericardite, anemia hemolítica e SARA. 
RX: - inicialmente unilateral, em 50% é bilateral; 
 - infiltrado intersticial ou alveolar; 
 - áreas de consolidação s/ limites; 
 - consolidação densa com broncograma aéreo; 
 - 1/3 pequeno derrame; cavitação em imunodeprimidos; 
 - mesmo c/ tratamento RX demora 4 sem. até meses p/ resolver. 
 
 PN. POR ANAERÓBIOS 
Fatores predisponentes:- intoxicação alcóolica, anestesia geral, 
 epilepsia, depressão do SNC. 
• Pneumonia aspirativa: germes flora da orofarínge. 
• QC: expectoração purulenta, abundante e fétida, desde a fase inicial. 
• RX: cavidade (necrótica) c/ parede espessa em área de aspiração 
 (segmento post. de LS ou segmento sup. de LI). 
Fatores de risco – Pneumonia Hospitalar 
Esôfago 
Cuff 
Secreção acumulada 
Traquéia: perda da defesa 
(movimentos ciliares, tosse) 
Colonização da sonda 
Tubo endotraqueal 
Sonda gástrica 
Tubo endotraqueal 
Mãos dos PAS 
Colonização gástrica 
Mãos dos PAS 
Contaminação 
cruzada 
Vídeo 
bundle de pneumonia / ventilação mecânica 
 
https://www.youtube.com/watch?v=kzywlrWT_p0 
64 
https://www.youtube.com/watch?v=kzywlrWT_p0
65 
O bundle de prevenção da PAV, construído 
coletivamente por profissionais de enfermagem e 
fisioterapia, abarcou quatro recomendações: 
1. higiene oral com clorexidina 0,12%; 
2. cabeceira elevada 30-45°; 
3. pressão do cuff entre 20-30 cm H2O; 
4. e cuidados com aspiração das secreções 
traqueais. 
66 
Artigo: BUNDLE DE PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: UMA 
CONSTRUÇÃO COLETIVA 
Sabrina Guterres daSilva1, Eliane Regina Pereira do Nascimento2, Raquel Kuerten de Salles3 
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 837-44. 
Medidas de Controle 
• Colonização da orofaringe e gástrica 
– Interferência bacteriana (com Streptococcus a hemolítico) 
– Antimicrobianos aerolizados (Colistina intranasal) 
– Higiene oral com Clorhexedina a 0,12% 
– Descontaminação seletiva do trato gastrointestinal 
– Sucralfate 
– Acidificação de nutrição enteral 
– Nutrição enteral intermitente 
• Aspiração de secreções 
– Posição de decúbito 
– Sonda posicionada no duodeno 
67 
 
 
Medidas de Controle 
• Ventilação mecânica e Intubação Orotraqueal 
 
–Aspiração de secreção subglótica 
–Ventilação com pressão positiva não 
invasiva 
 
68 
Medidas de Controle 
Colonização cruzada pelas mãos 
– Lavagem das mãos 
– Uso de luvas 
– campanhas educativas tanto fortalecendo 
os conceitos da periodicidade como da 
técnica 
– sabonete líquido com antissépticos como 
a clorexidina em locais onde é frequente a 
presença de bactérias multirresistentes 
– utilização de preparação alcoólica para as 
mãos 
69 
Medidas de Controle 
• O treinamento da equipe multiprofissional 
– treinamento por meio de aula presencial 
– Aula prática e com simulações 
– Visitas e discussão da prática a beira do leito 
(identificação de não conformidades dos processos 
assistenciais) 
– Visitas multidisciplinares 
70 
Medidas de Controle 
• Cirurgias Toracoabdominais 
• Imunomodulação 
– Vacina antipneumocócica 
• Antimicrobianos 
71 
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.paraiba.pb.gov.br/noticias/jsp/noticias/images/temp/vacina_FAmarela.jpg&imgrefurl=http://www.paraiba.pb.gov.br/noticias/noticia_secom.jsp%3Fcanal%3D32%26noticia%3D13626&h=250&w=280&sz=24&tbnid=-cEurNsKKWsJ:&tbnh=97&tbnw=109&hl=pt-BR&start=2&prev=/images%3Fq%3DVacina%2B%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.auqmia.com.br/img/obj_clinica-vacina1.gif&imgrefurl=http://www.auqmia.com.br/site_clinica.shtml&h=150&w=150&sz=14&tbnid=YgvmVioG25oJ:&tbnh=90&tbnw=90&hl=pt-BR&start=15&prev=/images%3Fq%3DVacina%2B%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8
Classificação das recomendações 
• Categoria IA 
– Fortemente recomendadas para os hospitais, 
fortemente embasadas em estudos 
experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem 
conduzidos. 
• Categoria IB 
– Fortemente recomendadas para os hospitais, 
embasadas em alguns estudos clínicos e 
epidemiológicos com forte embasamento racional 
e evidências sugestivas (reconhecidas como 
efetivas por especialistas na área) 
72 
Classificação das recomendações 
• Categoria II 
– Sugerido para a implantação em alguns 
hospitais. Recomendações estão embasadas 
em estudos clínicos e epidemiológicos 
sugestivos, em medidas racionais. 
• Sem recomendação ou Assunto não 
resolvido 
– Práticas com insuficientes evidências 
 ou sem consenso. 
73 
Medidas específicas fortemente recomendadas 
para prevenção de pneumonia 
a. Manter os pacientes com a cabeceira elevada 
entre 30 e 45 graus; 
b. Avaliar diariamente a sedação e diminuir 
sempre que possível; 
c. Aspirar a secreção acima do balonete 
(subglótica); 
d. Higiene oral com antissépticos (clorexidina 
veículo oral). 
74 
Medidas específicas fortemente recomendadas 
para prevenção de pneumonia 
a. Manter os pacientes com a cabeceira elevada 
entre 30 e 45 graus; 
• risco reduzido de aspiração pulmonar, do 
conteúdo gastrintestinal ou orofaríngicos e de 
secreção nasofaríngea 
• Especialmente nutrição enteral. 
 
75 
Medidas específicas fortemente recomendadas 
para prevenção de pneumonia 
b. Avaliar diariamente a sedação e diminuir 
sempre que possível; 
• avaliação da prontidão do paciente para a 
extubação 
– RISCOS 
• extubação acidental 
• aumento do nível de dor 
• períodos de dessaturação pela assincronia 
76 
Medidas específicas fortemente recomendadas 
para prevenção de pneumonia 
c. Aspirar a secreção acima do balonete 
(subglótica); 
– colonizada pela microbiota da cavidade oral 
– rotina de aspiração 
– técnica estéril 
 
77 
Medidas específicas fortemente recomendadas 
para prevenção de pneumonia 
d. Higiene oral com antissépticos (clorexidina 
veículo oral). 
– Diversos estudos tem demonstrado diminuição 
quando a higiene oral 
– Clorexidina veículo oral (0,12% ou 0,2%) 
– Uso de esponja evitando lesões da cavidade 
– Três a quatro vezes ao dia 
– Observar 
• Alergias, 
• Irritação da mucosa 
• Escurecimento transitório dos dentes 78 
Outras medidas de prevenção 
79 
Outras medidas de prevenção 
• A. Circuito do ventilador 
• B. Umidificadores 
• C. Sistema de aspiração 
• D. Aspiração de secreção subglótica contínua 
• E. Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação 
• F. Monitorizar pressão de cuff 
• G. Utilização de ventilação mecânica não-invasiva 
• H. Traqueostomia precoce 
• I. Sonda enteral na posição gástrica ou pilórica 
• J. Intubação orotraqueal ou nasotraqueal 
• K. Inaladores 
• L. Nebulizadores 
• M. Outros dispositivos 
• N. Descontaminação Digestiva Seletiva 
• O. Prevenção de administração de antibiótico intravenoso 
 
80 
A. Circuito do ventilador 
• A frequência da troca do circuito do ventilador 
não influencia na incidência 
• troca de circuito entre pacientes 
• quando houver sujidade 
• mau funcionamento do equipamento 
81 
Outras medidas de prevenção 
B. Umidificadores 
• umidificadores aquecidos são possíveis fontes 
de micro-organismos 
• ausência de condensados nos circuitos 
• troca dos umidificadores passivos não antes 
de 48 horas 
• o manual canadense de prevenção de 
pneumonia recomenda a troca entre 5 a 7 dias 
82 
Outras medidas de prevenção 
C. Sistema de aspiração 
• Existe uma possível vantagem do sistema 
fechado 
• Sistema fechado indicado para patógenos 
multirresistentes, como a Staphylococcus 
aureus ou Mycobacterium tuberculosis 
 
83 
Outras medidas de prevenção 
D. Aspiração de secreção 
subglótica contínua 
• pela diminuição do reflexo de tosse, acumulo 
de secreção acima do balonete e a própria 
contaminação do tubo 
• pacientes que irao permanecer sob ventilaçao 
mecânica acima de 48hs 
84 
Outras medidas de prevenção 
E. Evitar extubação não programada 
(acidental) e reintubação 
• risco de aspiração de patógenos da orofaringe 
para as vias aéreas baixas 
• monitorização da frequência de extubações 
acidentais 
• utilização da ventilação não invasiva 
 
 
85 
Outras medidas de prevenção 
F. Monitorizar pressão de cuff 
• pode comprometer a microcirculação da 
mucosa traqueal 
• Se for insuficiente, pode haver dificuldade na 
ventilação 
• pressão entre 20 e 25cmH2O 
86 
Outras medidas de prevenção 
G. Utilização de ventilação 
mecânica não-invasiva 
• O uso da VMNI não está recomendado para 
pacientes comatosos 
• efetiva nos pacientes com: 
– edema agudo pulmonar 
– doença pulmonar obstrutiva crônica 
– desmame da VM 
87 
Outras medidas de prevenção 
H. Traqueostomia precoce 
• não se recomenda a traqueostomia precoce 
na prevenção 
 
88 
Outras medidas de prevenção 
I. Sonda enteral na posição gástrica ou 
pilórica 
• O refluxo gastroesofágico pode contribuir para 
a aspiração de conteúdo colonizado para vias 
aéreas inferiores 
 
89 
Outras medidas de prevenção 
J. Intubação orotraqueal ou 
nasotraqueal 
• A intubação nasotraqueal aumenta o risco de 
sinusite, 
90 
Outras medidas de prevenção 
K. Inaladores 
• troca de inaladores a cada procedimento 
• só utilizar líquidos estéreis para a inalaçao 
• Obs: possibilidade de transmissão de Legionella spp pelo resíduo de 
líquido acumulado nos inaladores entre os procedimentos 
• rotina de troca de inaladores que variam de 
24 a 48 horas no mesmo paciente. 
 
91 
Outras medidas de prevençãoL. Nebulizadores 
• sofrer processo de desinfecção de baixo nível 
ou intermediário diariamente. 
• Troca dos dispositivos entre pacientes 
 
92 
Outras medidas de prevenção 
M. Outros dispositivos 
• Respirômetros, sensores de oxigênio e outros 
dispositivos devem ser desinfetados a cada 
paciente 
93 
Outras medidas de prevenção 
N. Descontaminação Digestiva 
Seletiva 
• aplicação de antibióticos tópicos em : 
– orofaringe, 
– Trato gastrointestinal 
– administração parenteral 
 
94 
Outras medidas de prevenção 
O. Prevenção de administração de 
antibiótico intravenoso 
• administração prolongada de antibióticos 
devido desenvolvimento de resistência 
microbiana 
• não se recomenda a administração preventiva 
de antibióticos intravenoso 
95 
Outras medidas de prevenção 
MEDIDAS ESPECÍFICAS 
FORTEMENTE RECOMENDADAS 
PARA 
PREVENÇÃO DE PNEUMONIA 
A. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 450; 
B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível; 
C. Aspirar a secreção acima do balonete (subglótica); 
D. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral). 
96 
A. Decúbito elevado (30- 45°) 
• Manter pacientes em posição de semi-
recumbente, ou seja, com elevação da 
cabeceira em 30 a 45°, salvo na existência de 
contra-indicação, tem demonstrado 
associação com um risco reduzido de 
aspiração pulmonar. 
• OBS: especialmente em pacientes recebendo 
nutrição enteral, melhorando tambem os 
parâmetros ventilatórios 
97 
B. Interrupção diária da sedação e 
evitar o uso de agentes paralisantes 
• A utilização da interrupção diária da sedação e 
a avaliação da prontidão do paciente para a 
extubação são parte integrante do Ventilator 
Bundle e têm sido correlacionadas com uma 
redução do tempo de ventilação mecânica e, 
portanto a uma redução na taxa de PAV. 
ALGUNS RISCOS: 
– Extubação acidental, 
– Aumento do nível de dor e ansiedade 
– Dessaturação pela assincronia com a ventilação 
98 
C. Aspirar a secreção subglótica 
rotineiramente 
• O acúmulo de secreção no espaço subglótico é 
uma variável associada ao maior risco de 
desenvolvimento de pneumonia associada à 
ventilação mecânica. 
• Esta secreção acumulada torna-se colonizada 
pela microbiota da cavidade oral. 
 
99 
Higiene oral com antissépticos 
(clorexidina veículo oral): 
• O entendimento que a VAP é propiciada pela 
aspiração do conteúdo da orofaringe amparou 
a lógica de se tentar erradicar a colonização 
bacteriana desta topografia com o objetivo de 
reduzir a ocorrência de VAP. 
• Higiene da cavidade oral com clorexidina oral, 
três a quatro vezes ao dia. 
• Observar alergias, irritação da mucosa ou 
escurecimento transitório dos dentes 
100 
VÍDEO 
• BUNDLE PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILADOR 
• https://www.youtube.com/watch?v=-uA9K2qI524 
101 
https://www.youtube.com/watch?v=-uA9K2qI524
https://www.youtube.com/watch?v=-uA9K2qI524
https://www.youtube.com/watch?v=-uA9K2qI524
OUTRAS RECOMENDAÇÕES 
DIVERSAS 
102 
Recomendações 1A 
• Limpeza adequada de equipamento antes de 
promover desinfecção e esterilização por 
autoclavação ou pasteurização (1A) 
• Não efetuar troca de circuitos periodicamente no 
mesmo paciente baseada em tempo de uso (1A) 
103 
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.fragoimpex.com/equipments/autoclave%2520652.jpg&imgrefurl=http://www.fragoimpex.com/equipments/equipments%2520index.htm&h=337&w=398&sz=22&tbnid=s-Y9zPf4YSIJ:&tbnh=101&tbnw=120&hl=pt-BR&start=16&prev=/images%3Fq%3Dautoclave%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8
Recomendações 1A 
• Drenar periodicamente qualquer condensado, com 
precaução para não retornar ao paciente. Lavar as 
mãos (1B) 
• Usar somente fluído para nebulização estéril ou 
pasteurizado (1A) 
104 
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.bycarmen.com.br/lavar.jpg&imgrefurl=http://www.bycarmen.com.br/dietlightdicashigienealimentar.htm&h=224&w=224&sz=8&tbnid=G76uJ_JFaQcJ:&tbnh=102&tbnw=102&hl=pt-BR&start=3&prev=/images%3Fq%3Dlavar%2Bas%2Bm%25C3%25A3os%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://rimed.com.br/img_produto/3301.jpg&imgrefurl=http://rimed.com.br/DetalheProduto.asp%3FCodProd%3D3301&h=240&w=320&sz=13&tbnid=gHpUaLIjRr4J:&tbnh=84&tbnw=113&hl=pt-BR&start=22&prev=/images%3Fq%3Dnebuliza%25C3%25A7%25C3%25A3o%2B%26start%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DN
Recomendações 1A 
• Lavar as mãos com água e sabão ou com produto 
antisséptico sempre que tiver contato com paciente 
com tubo endotraqueal ou traqueostomia e com 
equipamento de assistência ventilatória (1A) 
• Vacinação antipneumocóccica para pacientes de 
maior risco (1A) 
105 
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://um-jmh.org/images/healthlibrary/TRACH-1.gif&imgrefurl=http://um-jmh.org/body.cfm%3Fid%3D1590&h=194&w=250&sz=3&tbnid=Lq7hb4pGg7QJ:&tbnh=82&tbnw=106&hl=pt-BR&start=7&prev=/images%3Fq%3Dtraqueostomia%2B%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.picarelli.com.br/novopc2/Vaccine_pic.jpg&imgrefurl=http://www.picarelli.com.br/clipping/clip16022004b.htm&h=286&w=425&sz=19&tbnid=SdZT_hKm6roJ:&tbnh=82&tbnw=122&hl=pt-BR&start=24&prev=/images%3Fq%3DVacina%25C3%25A7%25C3%25A3o%2B%26start%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DN
Recomendações 1B 
• Educação do pessoal de saúde das medidas de 
prevenção (1A) 
• Vigilância em pacientes de risco. Agentes etiológicos e 
sua sensibilidade (1A) 
106 
Recomendações 1B 
• Uso de água estéril ou pasteurizada para enxágüe (1B) 
• Não proceder a esterilização ou desinfecção rotineira 
do mecanismo interno dos respiradores (1A) 
• Circuitos respiratórios e outros 
dispositivos de assistência ventilatória 
devem sofrer desinfecção entre 
pacientes (1B) 
107 
Recomendações 1B 
• Uso de água estéril para os umidificadores de bolha (II) 
• Troca de umidificadores/ condensadores higroscópicos 
com mau funcionamento ou com sujidade visível e não 
trocá-los com menos de 48h (1B) 
• Trocar catéteres, extensões e máscaras entre pacientes 
(1B) 
108 
Recomendações 1B 
• Trocar inaladores (in-line ou de mão) por novo 
desinfetado, no tratamento do mesmo paciente (1B) 
• Usar apenas tendas de nebulização e reservatórios 
desinfetados e trocados entre pacientes (1B) 
109 
 
Recomendações 1B 
• Respirômetros, sensores de oxigênio e outros 
dispositivos devem ser desinfetados a cada paciente (1B) 
• Ambús devem ser desinfetados a cada paciente (1A) 
110 
Recomendações 1B 
• Não utilizar umidificadores de grande volume (que 
formam aerossóis) a menos que estes possam ser 
desinfetados ao final de cada dia e sempre utilizar água 
estéril (1A) 
• Quando antecipar o contato com secreções respiratórias 
utilize luvas, máscara e avental (1A) 
• Realizar traqueostomia em condições assépticas (1B) 
111 
Recomendações 1B 
• Quando trocar a traqueostomia usar técnica asséptica e 
usar tubo estéril ou desinfetado (1B) 
• Proceder a troca de sistema fechado de aspiração 
traqueal quando em mau funcionamento ou 
visivelmente sujo (1B) 
112 
 
 
 
Recomendações 1B 
• Se utilizar o mesmo cateter em mais de uma aspiração, 
remover a secreção com água estéril (1B) 
• Evitar, sempre que possível, reintubação do paciente 
(Sem referência) 
113 
Recomendações 1B 
• Utilizar tubo endotraqueal com duplo lúmen para 
aspiração contínua de secreções traqueais na região 
subglótica (Não resolvido) 
• Proceder a aspiração adequada antes do esvaziamento do 
cuff e da retirada do tubo endotraqueal (1B) 
• Manter a cabeceira do paciente elevada (a 30  - 45) (1B) 
• Verificar a correta instalação da sonda de alimentação 
(1B) 
114 
http://www.tridm.com/tbcunivent.htm
115 
http://www.tridm.com/tbcunivent.htm
116 
Recomendações 1B 
• Fisioterapia respiratória para pacientes em pós operatórioe/ou de alto risco (1B) 
• Deambulação precoce do paciente no pós operatório (1B) 
• Não utilizar antibiótico sistêmico para prevenção de 
Pneumonia Hospitalar (1A) 
• Não reprocesse dispositivos de uso único (1B) 
117 
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.icr.hcnet.usp.br/fisioterapia/Fisio1.gif&imgrefurl=http://www.icr.hcnet.usp.br/fisioterapia/CURSOS.htm&h=358&w=317&sz=72&tbnid=0cGyX39UqB8J:&tbnh=117&tbnw=103&hl=pt-BR&start=1&prev=/images%3Fq%3DFisioterapia%2Brespirat%25C3%25B3ria%2B%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8
118 
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.icr.hcnet.usp.br/fisioterapia/Fisio1.gif&imgrefurl=http://www.icr.hcnet.usp.br/fisioterapia/CURSOS.htm&h=358&w=317&sz=72&tbnid=0cGyX39UqB8J:&tbnh=117&tbnw=103&hl=pt-BR&start=1&prev=/images%3Fq%3DFisioterapia%2Brespirat%25C3%25B3ria%2B%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8
Recomendações II 
• Não efetuar culturas de vigilância para pacientes ou 
equipamentos (1A) 
• Não utilizar filtros bacterianos entre o reservatório do 
umidificador e o circuito inspiratório (1B) 
119 
 
 
http://supplies.datex-ohmeda.com/es/..%5C..%5CAccDocuments%5C557021200.gif
http://www.tridm.com/ultipor.htm
http://www.tridm.com/ultipor.htm
Recomendações II 
• Uso de umidificadores/ condensadores higroscópicos 
ou umidificadores aquecidos (Não resolvido) 
• Não trocar circuitos respiratórios de rotina (a menos 
que tenha havido contaminação grosseira) (1B) 
120 
Recomendações II 
• Em sistema aberto de aspiração usar cateter estéril de 
uso único (II) 
• Dar preferência à ventilação não invasiva (Sem 
referência) 
• Dar preferência à intubação orotraqueal (Não 
resolvido) 
• Uso de gluconato de chlorexidine (0,12%) para higiene 
oral em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca (Sem 
referência) 
121 
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.labocomplexnature.ch/francais/produits/perenolltd/perenol%2520duo%2520VI.jpg&imgrefurl=http://www.labocomplexnature.ch/francais/produits/perenolltd/pernol.html&h=291&w=236&sz=51&tbnid=k6DAXHly9soJ:&tbnh=110&tbnw=89&hl=pt-BR&start=5&prev=/images%3Fq%3Dchlorexidine%2B%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26ie%3DUTF-8