ROTEIRO Exame Especular e Citológico

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EXAME ESPECULAR E CITOLÓGICO
- A paciente não deve estar menstruada, não deve ter tido relações sexuais e o uso de duchas, tampões, anticoncepcionais em gel ou creme ou supositórios vaginais nas 48h anteriores ao exame. Bexiga vazia. 
- A paciente deve ser solicitada a relaxar a musculatura da vagina distal antes da inserção do espéculo para facilitar a colocação e evitar assustá-la.
- Selecionar o espéculo: metal ou plástico, formato (Pedersen ou Graves); ambos os formatos estão disponíveis nos tamanhos pequeno, médio e grande. 
Pedersen médio- mulheres sexualmente ativas. 
Pedersen pequeno- virgens ou idosas
Graves- multíparas
*Em caso de uso de um espéculo de plástico, avise à paciente de que ele normalmente faz um som alto de clique e pode beliscar ao ser travado ou solto, provocando desconforto.
- Umedecer o espéculo com água morna (se de metal). NUNCA lubrificar- pode interferir no exame citológico e nas culturas. 
- Avise a paciente quando for introduzir o espéculo e aplicar pressão para baixo.
- Alargue o introito vaginal molhando um dedo com água e aplicando pressão para baixo em sua margem inferior.
- Com sua outra mão, introduza o espéculo fechado. (oblíquo, 45°). (Introduzindo e ajeitando angulação). 
*Tome cuidado para não puxar os pelos pubianos nem beliscar os lábios do pudendo com o espéculo. Separar os grandes lábios com a outra mão pode ajudar a evitar isso.
*Evitar a compressão da sensível uretra: (1) Ao introduzir o espéculo, mantenha-o angulado com as lâminas oblíquas e, em seguida, (2) deslize o espéculo para dentro ao longo da parede posterior da vagina, aplicando pressão para baixo para manter relaxado o introito vaginal.
- Após introduzir o espéculo na vagina, remova seus dedos do introito.
- Gire o espéculo para uma posição horizontal, mantendo a pressão no sentido posterior, e introduza-o completamente. Tome cuidado para não abrir prematuramente as lâminas do espéculo.
- Individualize o colo uterino. 
INSPEÇÃO DO COLO UTERINO
- Abra cuidadosamente o espéculo.
- Posicione o foco de luz.
*Se tiver dificuldade em encontrar o colo uterino, recue um pouco o espéculo e reposicione-o em uma inclinação diferente. Se a visualização for comprometida por secreção, remova-a delicadamente com um grande chumaço de algodão.
- Observe a coloração do colo uterino, sua posição, as características de sua superfície e quaisquer ulcerações, nódulos, massas, sangramentos ou secreção. 
- Inspecione o óstio do colo do útero à procura de secreção.
*Secreção amarelada no swab (cotonete estéril) endocervical sugere cervicite mucopurulenta, frequentemente causada por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeaeou herpes-vírus simples. 
* Lesões verrucosas elevadas, friáveis ou lobadas ocorrem no condiloma ou no câncer do colo do útero.
- Inspeção do fórnices (?)
OBTENÇÃO DE ESPÉCIMES PARA A CITOLOGIA CERVICAL
- Se houver secreção
1- Coleta de amostra fresca.
2- Coletar + KOH. (odor amínico- vaginose).
3- Limpar com pinça de Cheron.
- Obtenha um espécime da endocérvice e outro da ectocérvice.
- Raspagem cervical: Coloque a extremidade mais longa da espátula de Ayres no óstio do colo do útero. Pressione, gire e raspe em um círculo completo. Faça um esfregaço dessa amostra em uma lâmina de vidro (passar espátula somente uma vez na lâmina). Coloque a lâmina em um lugar seguro, de fácil alcance. 
*Fazer primeiro a raspagem do colo do útero diminui o obscurecimento das células por sangue, que às vezes aparece após o uso da escova endocervical.
- Escova endocervical: Pegue a escova endocervical e coloque-a no óstio do colo do útero. Gire-a entre seus dedos polegar e indicador em sentido horário e depois no sentido anti-horário (5 vezes). Remova a escova e pegue a lâmina previamente separada. Esfregue a escova na lâmina, fazendo um movimento suave de pintar (gira na l para não destruir alguma célula. Coloque a lâmina imediatamente em uma solução de éter–álcool ou aplique nela prontamente um fixador especial.
*Dispor o material na lâmina e cobrir rapidamente com o fixador (álcool 90 - 95% ou fixadores comerciais). Na ausência desses produtos, pode-se utilizar o álcool 70%, sob risco de pior fixação e consequente limitação de avaliação; Identificar cada lâmina com o nome do paciente anotado na parte fosca.
*Swab- material para cultura e amostra fresca para mandar para análise.
- Ácido acético- para lesões brancas (suspeitas, pré-malignas).
*O ácido acético desidratada as células de forma heterogênea, sendo o seu efeito mais pronunciado nas células atípicas que nas células sadias. O resultado final é uma coloração brancacenta em todo o tecido que for composto por células suspeitas.
- Teste de Schiler- iodo. (solução de lugol). 
*Teste de Schiller positivo: toda vez que houver alguma área amarelada do colo uterino, que não fica corada com o lugol, sugerindo a presença de células atípicas. (Teste de Schiler postivo; iodo negativo).
*Teste de Schiller negativo: ocorre quando todo o cérvix uterino se cora de marrom, evidenciando a presença de tecido rico em glicogênio e, portanto, saudável, por toda a área pintada. (Teste de Schiler negativo; iodo positivo).
Quando há áreas que não se coram, mas não ficam amareladas, em geral, consideramos que o teste é negativo.
*As células do colo do útero, quando normais, possuem a propriedade de se impregnarem com solução de lugol, devido à reação que ocorre entre o glicogênio e o iodo. Células do colo uterino alterado, com epitélio escamoso imaturo ou tecido metaplásico (de reparo), fixam pouco o lugol. as células normais do colo uterino e da vagina são ricas em glicogênio, uma grande molécula feita de várias pequenas moléculas de glicose. O iodo consegue impregnar os tecidos ricos em glicogênio, mantendo-os escuros (pintados). Já as células cancerígenas ou pré-cancerígenas são pobres em glicogênio e, por isso, não se impregnam com o iodo, mantendo-se mais claras, geralmente amareladas, e facilmente distinguíveis do resto do tecido saudável, que permanecesse corado de marrom (cor do iodo).
- Ao final fazer a limpeza novamente.
INSPEÇÃO DA VAGINA
- Retire o espéculo lentamente, observando ao mesmo tempo a vagina. Quando o espéculo sair do colo uterino, mantenha a posição aberta do espéculo. 
- Durante a retirada inspecione a mucosa vaginal, notando sua coloração e qualquer inflamação, secreção, úlcera ou massa.
- Feche o espéculo enquanto o retira da vagina.