Aula 2 HIV e AIDS

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Infectologia
Aula 2 – HIV/AIDS
O vírus:
Existe o vírus 1 e o vírus 2 que é o responsável pela epidemia de HIV/AIDS na África. O tipo 1 é o vírus brasileiro. Ele usa a bioquímica das células para se multiplicar. Envelope ou envoltório lipoproteico é uma estrutura que sem ela o HIV é incapaz de infectar qualquer célula do nosso corpo. Além disso temos RNA e enzimas replicativas.
Patogênese:
Ele destrói o CD4 que é o maestro da resposta imune. AIDS é doença, conjunto de consequências relacionada a presença do vírus. No nosso sistema imune tem a função de destruir células neoplásicas, o HIV destrói essas células e a pessoa começa a apresentar essas neoplasias que ela nunca teria se não fosse o HIV.
Ciclo viral:
O vírus encosta o seu envoltório lipoproteico na membrana celular. A célula CD4 puxa o vírus para dentro, liberando no citoplasma as enzimas replicativas. Qual a intenção no HIV? O objetivo é gerar múltiplas copias de si mesmo. O material genético do HIV é uma molécula de RNA, que o meu organismo não sabe ler corretamente, então eu faço a conversão dele para DNA pelas enzimas transcriptase reversa. Uma vez transcrito eu preciso “costurar” o DNA do vírus no núcleo da célula, e eu faço isso através de uma enzima chamada integrase. A proteína recém produzida para que ela se transforme em um vírus propriamente dito, ela precisa ser processada através de uma enzima chamada protease que acaba montando a partícula viral que era o objetivo final do HIV.
Quando o vírus sai da célula, ele acaba arrastando consigo um pedaço da membrana celular. Só que em um segundo, saem milhões de partículas virais levando milhões de pedaços da membrana, e é a partir disso que ele acaba matando o linfócito CD4. Quanto maior for o número de partículas de HIV por ml de sangue (carga viral), menor a contagem de CD4 no nosso organismo. Outro conceito é que o HIV uma vez que entra no organismo, ele nunca mais sai. Não existe cura para esse vírus. O sistema imune fica o tempo inteiro ativado, a gente chama esse fenômeno de ativação imunológica crônica e o resultado disso é a inflamação. Qualquer doença inflamatória crônica é fator de risco cardiovascular, assim como a infecção crônica pelo HIV. Porque a inflamação gera lesão endotelial que é o primeiro fenômeno de qualquer processo aterosclerótico. O paciente HIV positivo desenvolve doenças crônicas muito mais frequentemente do que seus pares soronegativos, surge o chamado envelhecimento precoce, ela passa a ter doença muito mais cedo. Essa ativação imune crônica propicia o aparecimento de canceres.
História natural:
Quando o sujeito tem o primeiro contato com o vírus, ele ainda não tem resposta imune específica contra o vírus, então o vírus se replica descontroladamente. A carga viral no início alcança níveis altíssimos. A nossa contagem de CD4 acaba caindo muito rapidamente nesse primeiro contato com o vírus, então de 1.000 células ela passa a ter em torno de 300. Nesse momento, aquela briga entre o vírus e o nosso sistema de defesa vai gerar sintomas. É chamada de fase aguda ou síndrome retroviral aguda (SRA). Eles vão ter um quadro idêntico à uma síndrome de mononucleose. Ele chega com fígado e baço palpáveis, rash cutâneo, etc. Chamada de mononucleose-like e 70% dos pacientes vão apresentá-la. O tempo que leva para o nosso corpo produzir uma resposta imune específica quanto o HIV leva em torno de 4 semanas. O período de soroconversão é em média 30 dias, para que o paciente desenvolva anticorpos contra aquela infecção. 
A resposta imune específica contra o HIV não é perfeita. A contagem CD4 depois disso passa a se recuperar enquanto a carga viral começa a descer. O sistema imune e o HIV fazem uma espécie de trato, e começam a ter dois platôs. Nesse período que o vírus e a nossa célula de defesa fazem um acordo, a carga viral que surge nesse momento eu chamo de set-point viral. Quanto maior ele for, mais rápido aquela pessoa morre de AIDS. Por outro lado, tem pessoas absolutamente sortudas que nascem com uma habilidade incrível de combater o HIV, elas têm uma resposta imune boa com o HIV que mesmo sem remédio mantém a carga viral indetectável, chamados de controladores de elite. Depois que esse acordo entre o vírus e o nosso sistema de defesa foi feito, a contagem de CD4 vai despencando em torno de 50 células por ano. Isso vai exaurindo o nosso sistema de defesa, ela perde cerca de 50 CD4 por semana. O indivíduo abre a fase latente da infecção pelo HIV, é a fase assintomática. A única coisa que detectamos no exame físico às vezes é a linfadenopatia generalizada persistente, que é o aumento de linfonodos em duas cadeias extrainguinais por mais de 3 meses. É nessa fase da infecção que ela passa a infectar outros indivíduos. Então começa com a SRA, surgiu a resposta imune e se abriu a fase assintomática de infecção. Nela o sujeito não tem nenhum sintoma. E conforme o CD4 vai caindo a pessoa vai começando a abrir a sua guarda imune para algumas doenças. Quando o CD4 chega abaixo de determinado ponto o paciente pode ter candidíase oral (que não é específica da AIDS). A fase final é chamada de AIDS, surge quando a contagem de CD4 é menor do que 350. Normalmente o tempo que leva desde o contágio até o aparecimento de AIDS é em torno de 10 anos dependendo do set-point viral. E desses que desenvolvem AIDS eles vivem mais 1 ano e 4 meses.
Aids: 
- Definição:
Ou ele tem a contagem de CD4 menor do que 200 ou qualquer doença oportunista. Os fungos que definem AIDS, quais as neoplasias, vírus e parasitos que definem AIDS. Começando com os fungos, a candidíase não define AIDS, para definir ela tem que ser no esôfago, na traqueia, nos brônquios, nos pulmões. Então tem que ser nas vias aéreas. Um outro fungo que define AIDS é a pneumocistose pulmonar (PCP), histoplasmose disseminada, tuberculose na sua forma disseminada. Dentre os vírus: CMV. Em pessoas imunocompetentes ele pode causar síndrome de mononucleose. Então coriorretinite pelo CMV, esofagite pelo CMV, do pulmão, da traqueia, qualquer citomegalovirose que não for de fígado, baço ou linfonodo. O JC vírus tem manifestações clínicas somente nos pacientes com AIDS, causando a LEMP. Dos cânceres é câncer cervical invasivo. Sarcoma de Kaposi. Linfoma não-hodkin. Neurotoxoplasmose e manifestações agudas da doença de Chagas dela dão diagnóstico de AIDS.
Diagnóstico:
No dia a dia o exame que a gente pede é uma sorologia. Só que nas crianças de até 18 meses se eu faço um teste imunológico e ele vem positivo, eu fico na dúvida se é anticorpo da mãe ou da criança. Então até os 18 meses nós encontraremos o vírus propriamente dito, e para isso eu faço o PCR, que é a carga viral. Eu preciso de 2 amostras para confirmar. Após os 18 meses eu já posso fazer sorologia, exames imunológicos que busquem a resposta imune contra o HIV. Existem os imunoensaios (ELISA) e o teste rápido. A rotina é que você faça o ELISA. Eu preciso de 2 imunoensaios para confirmar o diagnóstico. Só que existem situações que você não pode esperar para evitar a contaminação. Nas situações especiais como essa de acidentes biológicos eu faço o teste rápido. Outra situação é gestante que não fez pré-natal da entrada no centro obstétrico. Para saber se eu preciso fazer profilaxia da transmissão vertical eu não posso ficar esperando, eu faço teste rápido. E tem uma terceira situação, como carnaval que existe uma tenda de teste rápido para testar os pacientes, como ocorre nas campanhas. 
Acima de 18 anos eu tenho que fazer 2 testes imunológicos. Se eles forem positivos eu confirmo a infecção encontrando o vírus propriamente dito, com uma carga viral ou com um PCR. Isso se os dois derem positivos. Tem que ser o mesmo método do teste imunológico, 2 ELISA ou 2 testes rápidos. O fato da sorologia ser negativa, já me mostra que a pessoa não tem HIV, isso no ELISA ou no teste rápido. Só que o período de conversão é de 30 dias. Então caso o risco de infecção pelo HIV exista, eu repito esse teste em 30 dias. Quando houver qualquer tipo de discordância entre os testes, eu preciso fazer
um terceiro exame mais específico que é o caso de western blot ou imunoblot. A diferença é que enquanto o teste rápido é sensível, o western blot é específico.
Tratamento:
É a terapia antirretroviral. O tratamento é feito com os antirretrovirais e existem conceitos fundamentais. Para a pessoa começar o tratamento ela tem que estar motivada a peitar isso para o resto da vida. Não é emergência, só é emergência em caso de estupro, violência sexual e acidente ocupacional, a gente tem que agir rápido para evitar que o vírus se instale no nosso organismo. O HIV é extremamente mutagênico, então não basta você começar o tratamento e parar porque o vírus se torna resistente aos remédios, então o paciente tem que estar preparado. Então você tem que tratar no mínimo com 3 drogas. O que que se diz hoje no Brasil sobre as indicações de iniciar o tratamento? Todos os soropositivos devem ser tratados. Independente de CD4 e da carga viral. Se você tem um paciente no ambulatório com CD4 de 800, eu vou iniciar a TARV. Então porque eu trato? Quando se faziam remédios antirretrovirais antigamente, a transmissão vertical caía drasticamente, então se os remédios conseguem proteger a criança dentro da barriga da mãe, porque não vai proteger um contactante sexual?! Então eles pegaram casais sorodiscordantes e começaram a acompanhar eles durante anos que tiraram o uso de preservativos. Eles não documentaram transmissão pelo HIV, isso se ela tiver em TARV e com carga viral indetectável, ela não transmite o vírus. Por isso que ela é para todos os HIV positivos, porque o benefício coletivo é gigantesco. Para operacionalizar o tratamento a meta é manter a carga viral indetectável, com menos de 20 cópias/ml de sangue.
Drogas:
Existem remédios que inibem cada uma das enzimas. São eles que são os nossos soldados do tratamento anti-HIV. Existem muitos inibidores da transcriptase reversa. Os dois principais que estão presentes em qualquer um dos esquemas principais são os que eu chamo de dupla dinâmica, TDF (tenofovir) e lamivudina (3TC). Se te perguntarem como eu trato a população geral eu falo a dupla dinâmica + alguma coisa. Até abril do ano passado utilizávamos a dupla dinâmica + o efavirenz. Só que ele é muito problemático, porque as pessoas têm uns sonhos vívidos, psicodélicos, ela acorda meio chapada, bêbada. Alguns pacientes faziam depressão, ansiedade, etc. Pelo fato de ele ter vários efeitos colaterais neuropsiquiátricos ele foi tirado do esquema principal. Quem veio revolucionar o tratamento anti-HIV foi a classe dos inibidores de integrase que só o dolutegravir e o raltegravir que é excelente para a grávida. E o último grupo é o dos inibidores de protease, todos eles terminam com navir, como lopinavir, atazanavir. E eles vão vir acompanhados de um ritonavir que serve para potencializar o efeito do outro (atv/r).
Como eu organizo o tratamento hoje no Brasil? Os esquemas são utilizados em pacientes virgens de tratamento, quem não estava tratando. Para a população geral que recém diagnosticou o HIV as duas medicações que sempre estarão presentes são o tenofovir e a lamivudina, na população geral eu dou dolutegravir para complementar. O tratamento anti-HIV é feito por toda a vida do paciente, então precisamos conhecer os efeitos colaterais para informar o paciente. Em relação a lamivudina, ele não causa efeito colateral. O tenofovir causa nefrotoxicidade principalmente no túbulo contorcido proximal. Ele também reduz a massa óssea, tem pacientes que desenvolvem osteoporose. Já o dolutegravir ele tem uma boa barreira contra a resistência, é superpotente, só que penetra muito no SNC e dá uma cefaleia muito intensa. Quando eu não posso utilizar o DTG por conta dessa intolerância ou quando o paciente tem tuberculose, eu faço a dupla dinâmica + efavirenz (3 em 1). Ainda não tem estudos que o DTG seja seguro em gestantes e em pacientes com tuberculose. O efavirenz também faz um rash cutâneo que coça muito, a conduta é manter o efavirenz e fazer um anti-histamínico. Ele é micropapular e pruriginoso. Quem atende paciente HIV positivo tem que estar aberto a isso.
Se a pessoa é gestante e tem tuberculose com critérios de gravidade eu coloco a dupla dinâmica + raltegravir. O que é tuberculose grave? É tuberculose miliar ou meníngea. Mas em termos de tratamento do HIV ela tem um outro conceito. São pacientes que tem tuberculose + CD4 menor do que 100 ou alguma outra condição oportunista (pneumocistose, por exemplo), que foi internado pela tuberculose, e a própria forma miliar e disseminada de tuberculose. A partir do momento que a gente começa a tratar, a paciente tem uma expectativa de vida igual de uma pessoa normal e ela não transmite. Isso acaba gerando um descuido nos pacientes.
PEP (profilaxia pós exposição):
Esse prazo é no máximo de 72 horas, quanto antes melhor. O ideal é que seja iniciado em torno de 2 horas. Se eu não conseguir com 2 horas, o máximo são com 3 dias. Passados esses 3 dias, eu não consigo mais impedir que o vírus se instale. Eu faço o acompanhamento dela. O material com o qual você se envolveu foi o sangue, líquido pleural, pericárdico por exemplo, você precisa conhecer isso porque urina e fezes não transmite o patógeno. Então é sangue, secreções do genital ou líquidos intracavitários. O acidente biológico em si consegue transmitir o vírus? Quais acidentes vão transmitir? Acidentes percutâneos, se for uma exposição de uma lesão de pele que se exponha sangue, como uma gota de sangue que caiu no olho, mordedura com sangue também transmite.
Se o exposto é positivo e a fonte é negativa eu não faço a profilaxia, eu faço o tratamento. Agora se o paciente exposto é negativo e a fonte positiva ou desconhecida, você indica a profilaxia por 28 dias. Felizmente a profilaxia pós exposição é feita com os mesmos esquemas que eu faria caso eu fosse tratar essa pessoa. Eu faria dupla dinâmica + dolutegravir. Só que tem uma exceção. Alguns pacientes desenvolvem aquela cefaleia absurda pelo dolutegravir, quando isso acontecer eu troco o remédio pelo atazanavir.
Profilaxia pré-exposição (PrEP):
Fazemos 2 remédios diariamente para evitar que ela ao ser exposta contraia a infecção. A gente usa o truvada que é a combinação de 2 remédios, e eu faço para uma população prioritária. Na hora do contato com o vírus já deve haver uma concentração estável dos ARV na circulação dele. São pessoas prioritárias para receber, mas ela que decide se quer fazer ou não. Quem são eles? Homens que fazem sexo com homens, transsexuais, qualquer pessoa que seja considerada profissionais do sexo, o último grupo é de casais sorodiscordantes. Eu faço ele com tenofovir e a emtricitabina. A emtricitabina não tem quase efeitos colaterais.
Síndrome da imunodeficiência adquirida - manifestações clínicas:
O HIV positivo em fase AIDS não está proibido de ter as mesmas doenças de uma pessoa normal. Dado o grau de imunodepressão que surgem nas fases avançadas aparecerão algumas doenças que não aparecem na população em geral. AIDS pode causar qualquer coisa.
O paciente tem como principal causa de infecção pulmonar a pneumocistose do pulmão causada pelo pneumocystis jirovecii. O paciente chega com algum sinal de imunodepressão na PROVA, ela vai ter contagem de CD4 menor do que 200 ou manifestações de imunodeficiência como candidíase. Além de um quadro respiratório arrastado, marcado com tosse. É uma tosse seca, e o sujeito na maioria das vezes em repouso está dispneico. Ele alcança o alvéolo e inflama de forma muito intensa os alvéolos, a troca gasosa é muito prejudicada, então além da tosse ela tem dispneia, mas quando você põe o estetoscópio ela tem ausculta pulmonar normal. Por conta dessa intensa inflamação, a troca gasosa vai estar horrível, então vamos ver hipoxemia na gasometria arterial. Esse exame é obrigatório na suspeita de PCP, porque ele muda a conduta. Não é raro ter uma PaO2 menor do que 60. Isso pode levar ao surgimento de uma alcalose respiratória na gasometria. Cursa com aumento da LDH geralmente acima de 500 marcando a intensa inflamação alveolar.
Na radiografia eu encontro infiltrados intersticiais bilaterais que surgem no hilo e descem, se tornando bibasais normalmente. Você pode ver as cavidades de paredes finas que chamamos de pneumatoceles. Se na radiografia desse paciente com suspeita de PCP você enxergar adenopatia hilar, procure outro diagnóstico. Geralmente pneumocistose não dá derrame e não faz acometimento de gânglio linfático. Se você ver isso, busque outro diagnóstico, como tuberculose ou linfoma. 
Como é uma doença infecciosa, o diagnóstico é feito com um método que encontre o bicho. Então diante da clínica você faz uma coloração do escarro chamada coloração por prata metenamina. Esse teste vem aparecendo cada vez mais em PROVA. 
Feito o diagnóstico, como eu trato? A pessoa chega com quadro muito franco. Se é uma doença fúngica e grave o primeiro remédio que vem na nossa cabeça é a anfotericina B, mas a gente trata ele com bactrim em altas doses por 21 dias. Se o paciente está grave, chegou a ser intubado, a droga é feita por via intravenosa, se ele está bem, se ele consegue respirar sem auxílio e pode ir para casa, o tratamento pode ser por via oral. A gasometria arterial é obrigatória porque ela muda a conduta. Quando a PaO2 está abaixo de 70 a gente precisa desinflamar o alvéolo para permitir que a troca gasosa aconteça, aí eu prescrevo corticoide para melhorar a inflamação alveolar e a troca gasosa. 
A profilaxia primária é feita para pacientes com quadro febril por mais de 2 semanas sem diagnóstico etiológico, com CD4 menor do que 200 ou com cândida oral, faço com bactrim.
O diagnóstico diferencial mais importante é com a tuberculose, que diferenciamos pelo raio X. Como eu diferencio? Tanto pelo raio X quanto pela contagem de CD4. Tuberculose e HIV é um binômio que aparece em PROVA. Se o diagnóstico for tuberculose e o paciente é virgem de tratamento eu não posso começar o tratamento das duas doenças conjuntamente, porque quando eu fortaleço o sistema imune, ele pode piorar o sistema da tuberculose. Então eu começo o tratamento da tuberculose e cerca de 2-8 semanas depois eu começo a TARV. Quando o paciente tem tuberculose grave eu faço a dupla dinâmica mais o raltegravir.
Manifestações neurológicas:
A mais comum de aparecer é uma meningite por criptococos. Febre, cefaleia, rigidez de nuca, se for na fase AIDS pensa em neurocriptococose. A segunda possibilidade é que o sujeito tenha uma encefalite, que pode vir ou não com sinais focais. Sinal neurológico focal é o resultado da lesão de um grupo específico de neurônios. A pessoa tem lesão apenas dos neurônios no lobo occipital, na região visual, logo, ele vai ter sintomas visuais. Esses déficits têm 3 hipóteses diagnósticas, a mais provável que você vai pensar é neurotoxoplasmose. Agora existem 2 diagnósticos diferenciais: o primeiro é a probabilidade de ele estar desenvolvendo LEMP e o segundo é um linfoma primário do SNC. E a terceira síndrome é uma encefalite com lesão difusa, chamada também de complexo demencial da AIDS.
Neurocriptococose: 
Causada pelo cryptococcus neoformans. É um quadro muito mais arrastado, subagudo, a pessoa pode ter até cefaleia, sinais meníngeos. O que causa a irritação meníngea na meningite é o sistema imunológico. Para a pessoa ter meningite o sistema imunológico está tão ruim que ele não consegue inflamar a meninge, então você pode ter uma rigidez de nuca, mas muito discreta. O paciente pode ter cefaleia. O que marca é um aumento da pressão intracraniana. Às vezes alguns doentes, por conta da hipertensão intracraniana vai ser ter uma cefaleia dolorosa, a principal manifestação clínica vai ser essa nesses casos. A presença de paralisia do 6º par deve te fazer pensar em hipertensão intracraniana. Eu preciso encontrar o bicho que está no líquor. Eu obtenho o líquor procurando características que indiretamente traduzem a doença ou procuro o bicho. Eu encontro aumento da pressão de abertura acima de 18. Como todo processo infeccioso de líquido cavitário a gente encontra um infiltrado mononuclear. Sempre que há guerra imune, a permeabilidade da meninge se altera, a glicose vai cair, a proteína vai subir, aumento de células mononucleares. Como eu dou o diagnóstico específico? Eu uso uma tinta da China (nanquim), pingo 1 gota e olho no microscópio. Ela quando positiva é igual a neurocriptococose (PROVA!). Posso fazer antígeno criptocócico ou teste do látex no líquor para encontrar evidências da infecção.
Como eu trato doença fúngica grave? Anfotericina B. É muito frequente que mesmo tendo iniciado a anfo B o paciente não melhore dos sinais de hipertensão intracraniana. A primeira hipótese diagnóstica para explicar a falência antimicrobiana seria a resistência do bicho a anfo B, mas isso não existe ainda. Nesses pacientes com pressão intracraniana muito alta, acima de 25, eu faço uma punção e deixo ficar jorrando líquor diariamente. Você jorra 20 a 30 ml de líquor todos os dias para o paciente melhorar dos sintomas.
Encefalite com sinal focal:
Tem como primeiro diagnóstico a neurotoxoplasmose. O toxoplasma gondii entra no nosso corpo quando somos criança, só que o bicho não se cria porque o nosso sistema imunológico é competente. O que chama atenção no quadro clínico é o sinal focal, mas ele pode apresentar convulsão e cefaleia. O diagnóstico pode ser feito com a clínica ou com imagem, vendo a lesão encontrada na TC ou na ressonância. O contraste faz um realce anelar na tomografia (PROVA), que fecha o diagnóstico de neurotoxoplasmose. Se você olhar fora da lesão tem uma região mais escura circundando a lesão, isso é edema perilesional. Então eu encontro múltiplas lesões com realce anelar pelo contraste, edema perilesional e a principal localização é nos gânglios da base normalmente. O tratamento eu uso 3 remédios, 2 para matar o bicho que são a sulfadiazina e a pirimetamina. Como elas interferem no metabolismo do ácido fólico, eu já reponho ele pronto, associando o ácido folínico. Na prática é uma doença que sequela muito o paciente. Existe profilaxia primária para ela, que é com o bactrim em doses habituais, só que eu vou indicar a profilaxia primária para as pessoas que já tem evidência de infecção pelo toxoplasma, porque a doença é uma reativação do toxoplasma. Então ela tem que ter IgG postiva, e outro é ter o sistema imune com CD4 menor do que 100.
O linfoma primário do SNC é um diagnóstico diferencial, ele se diferencia por não melhorar com o tratamento habitual. Ela mata o paciente em 6 meses. O que eu posso encontrar nessa doença? Quem causa ela é o EBV, que só causa doença em pessoas com sistema imune muito aberto. É exclusivo o encontro de pessoas com linfócitos CD4 menor do que 50. Na imagem o que pode ajudar a diferenciar é uma lesão única. Déficit focal no paciente em fase AIDS é para tratar como neurotoxoplasmose, porque se não melhorar é linfoma primário e não tem muito o que fazer. Ela geralmente é uma doença unicêntrica. Eu só começo o tratamento de linfoma primário de posse de um diagnóstico histopatológico em mãos. Então eu tratei um paciente com neurotoxoplasmose por 14 dias e ele não melhorou, ele está indicado a fazer biópsia. E a conduta nesses casos é radioterapia paliativa.
Existe uma última possibilidade dentro da neurotoxoplasmose. Hoje a pessoa fala que acordou estranha, com hemiplegia à direita nos pacientes com toxoplasmose. Os pacientes com LEMP falam que abriram o quadro há 2 meses, há 1 mês foi progredindo. É como se fosse 1 déficit focal ao longo de 3 períodos. É uma doença desmielinizante que atingem múltiplos focos e que progride caso você não intervenha. A gente vê uma área mais esbranquiçada na ressonância. Quem causa é o vírus JC. Ele só causa a LEMP quando a guarda imune está aberta. A clínica o paciente tem vários déficits neurológicos focais que vão se somando ao longo de um período. Na ressonância ela tem lesões hiperintensas em T2. O que a gente pode fazer é terapia antiretroviral para reforçar a guarda imune, porque não tem tratamento propriamente dito.
Complexo demencial pela AIDS:
Demência é perda
de funções cognitivas. Esse quadro tem como carro chefe a sua apresentação como uma demência. Ele perde também a função de comportamento social. E às vezes acontecem sequelas motoras. Se o HIV é a causa disso, a gente faz como tratamento a TARV. O tratamento é dupla dinâmica + dolutegravir. Antigamente era o efavirenz.