DEPRESSÃO KAPLAN

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Transtornos do humor
 � 8.1 Depressão maior e 
transtorno bipolar
O humor pode ser definido como uma emoção ou um tom de senti-
mento difuso e persistente que influencia o comportamento de uma 
pessoa e colore sua percepção de ser no mundo. Os transtornos do 
humor – às vezes chamados de transtornos afetivos – constituem 
uma categoria importante de doença psiquiátrica, consistindo em 
transtorno depressivo, transtorno bipolar e outros transtornos, os 
quais são discutidos nesta seção e na seguinte.
Diversos adjetivos são usados para descrever o humor: de-
primido, triste, vazio, melancólico, angustiado, irritável, desconso-
lado, excitado, eufórico, maníaco, jubiloso e muitos outros, todos 
de natureza descritiva. Alguns podem ser observados pelo médico 
(p. ex., um rosto infeliz), e outros podem ser sentidos apenas pelo 
paciente (p. ex., desesperança). O humor pode ser lábil, flutuar 
ou alternar rapidamente entre os extremos (p. ex., rindo alto e de 
modo expansivo em um momento, choroso e desesperado no se-
guinte). Outros sinais e sintomas de transtorno do humor incluem 
mudanças no nível de atividade, nas capacidades cognitivas, na fala 
e nas funções vegetativas (p. ex., sono, apetite, atividade sexual e 
outros ritmos biológicos). Esses transtornos quase sempre resul-
tam em comprometimento do funcionamento interpessoal, social 
e ocupacional.
É tentador considerar os transtornos do humor em um con-
tinuum com variações normais no humor. Indivíduos com esses 
transtornos, entretanto, com frequência relatam uma qualidade in-
definível, mas distinta, em seu estado patológico. O conceito de um 
continuum, portanto, pode representar a identificação excessiva do 
médico com a patologia, desse modo, possivelmente, distorcendo 
sua abordagem dos pacientes afetados por essa condição.
Pacientes apenas com episódios depressivos maiores têm 
transtorno depressivo maior ou depressão unipolar. Aqueles com 
episódios tanto maníacos quanto depressivos ou somente com episó-
dios maníacos são considerados com transtorno bipolar. Os termos 
“mania unipolar” e “mania pura” às vezes são usados para pacientes 
bipolares que não têm episódios depressivos.
Três categorias adicionais de transtornos do humor são hipo-
mania, ciclotimia e distimia. Hipomania é um episódio de sintomas 
maníacos que não satisfaz os critérios para episódio maníaco. Ci-
clotimia e distimia são transtornos que representam formas menos 
graves de transtorno bipolar e de depressão maior, respectivamente.
O campo da psiquiatria tem considerado a depressão maior 
e o transtorno bipolar como transtornos separados, particularmente 
nos últimos 20 anos. Entretanto, a possibilidade de que o transtorno 
bipolar seja, na verdade, uma expressão mais grave de depressão 
maior foi recentemente reconsiderada. Muitos pacientes que recebe-
ram o diagnóstico de transtorno depressivo maior revelam, em um 
exame cuidadoso, episódios passados de comportamento maníaco 
ou hipomaníaco que não foram detectados. Muitas autoridades veem 
considerável continuidade entre transtornos depressivos e bipolares 
recorrentes. Isso levou a amplas discussões e debates sobre o espec-
tro bipolar, que incorpora transtorno bipolar clássico, bipolar II e 
depressões recorrentes.
HISTÓRIA
No Velho Testamento, a história do rei Saul descreve uma síndrome 
depressiva, assim como a história do suicídio de Ajax na Ilíada, de 
Homero. Por volta de 400 a.C., Hipócrates usou os termos mania e 
melancolia para descrever distúrbios mentais. Em torno de 30 d.C., 
o médico romano Celsus, em sua obra De re medicina, descreveu 
melancolia (do grego melan [“negra”] e chole [“bile”]) como uma 
depressão causada pela bile negra. O primeiro texto de língua ingle-
sa (Fig. 8.1-1) inteiramente relacionado à depressão foi Anatomia da 
melancolia, de Robert Burton, publicado em 1621.
Em 1854, Jules Falret descreveu uma condição denominada 
folie circulaire, na qual os pacientes vivenciam estados de humor 
alternados de depressão e mania. Em 1882, o psiquiatra alemão Karl 
Kahlbaum, usando o termo ciclotimia, descreveu mania e depressão 
como estágios da mesma doença. Em 1899, Emil Kraepelin, com 
base no conhecimento de psiquiatras franceses e alemães, descre-
veu a psicose maníaco-depressiva utilizando a maioria dos critérios 
que os psiquiatras atualmente utilizam para estabelecer o diagnós-
tico de transtorno bipolar I. De acordo com Kraepelin, a ausência 
de uma evolução para demência e deterioração na psicose maníaco-
-depressiva a diferencia de demência precoce (como a esquizofrenia 
era chamada na época). Kraepelin também descreveu uma depressão 
que veio a ser conhecida como melancolia involutiva, que, desde 
então, passou a ser vista como uma forma de transtorno do humor 
com início na vida adulta tardia.
Depressão
Um transtorno depressivo maior ocorre sem uma história de um epi-
sódio maníaco, misto ou hipomaníaco. O episódio depressivo maior 
deve durar pelo menos duas semanas, e normalmente uma pessoa 
com esse diagnóstico também experimenta pelo menos quatro sinto-
mas de uma lista que inclui alterações no apetite e peso, alterações 
no sono e na atividade, falta de energia, sentimentos de culpa, pro-
blemas para pensar e tomar decisões e pensamentos recorrentes de 
morte ou suicídio.
348 Compêndio de Psiquiatria
Mania
Um episódio maníaco é um período distinto de humor anormal e per-
sistentemente elevado, expansivo ou irritável que dura pelo menos 
uma semana, ou menos se o paciente tiver de ser hospitalizado. Um 
episódio hipomaníaco dura pelo menos quatro dias e é semelhante 
a um episódio maníaco, exceto por não ser grave o suficiente para 
causar comprometimento no funcionamento social ou ocupacional e 
por aspectos psicóticos não estarem presentes. Tanto a mania como a 
hipomania estão associadas com autoestima inflada, necessidade de 
sono diminuída, distratibilidade, grande atividade física e mental e 
envolvimento excessivo em comportamento prazeroso. O transtorno 
bipolar I é definido como tendo um curso clínico de um ou mais epi-
sódios maníacos e, às vezes, episódios depressivos maiores. Um epi-
sódio misto é um período de pelo menos uma semana no qual tanto 
um episódio maníaco quanto um episódio depressivo maior ocorrem 
quase diariamente. Uma variante de transtorno bipolar caracterizada 
por episódios de depressão maior e hipomania, em vez de mania, é 
conhecida como transtorno bipolar II.
Distimia e ciclotimia
Dois transtornos do humor adicionais, distimia e transtorno ciclotímico 
(discutidos em detalhes na Seção 8.2), também foram considerados cli-
nicamente por algum tempo. Ambos são caracterizados pela presença 
de sintomas menos graves do que os de transtorno depressivo maior e 
de transtorno bipolar I, respectivamente. A distimia é caracterizada por 
pelo menos dois anos de humor deprimido não grave o suficiente para 
receber o diagnóstico de episódio depressivo maior. O transtorno ciclo-
tímico é caracterizado por pelo menos dois anos de ocorrência frequen-
te de sintomas hipomaníacos que não podem ser diagnosticados como 
um episódio maníaco e de sintomas depressivos que não podem ser 
diagnosticados como um episódio depressivo maior.
EPIDEMIOLOGIA
Incidência e prevalência
Os transtornos do humor são comuns. Nos levantamentos mais re-
centes, o transtorno depressivo maior tem a prevalência mais alta ao 
longo da vida (quase 17%) de todos os transtornos psiquiátricos. As 
taxas de prevalência ao longo da vida de diferentes formas de trans-
torno depressivo, de acordo com levantamentos da comunidade, são 
mostradas na Tabela 8.1-1. A taxa de prevalência ao longo da vida 
para depressão maior é de 5 a 17%. As taxas de diferentes formas 
clínicas de transtorno bipolar são mostradas na Tabela 8.1-2. A in-
cidência anual de doença bipolar é geralmente considerada inferior 
a 1%, mas ela é difícil de estimar, porque formas mais leves desse 
transtorno muitas vezes passam despercebidas.
FIGURA 8.1-1
Frontispício de Anatomia da melancolia, deRobert Burton (1621). 
(De Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Comprehen-
sive Textbook of Psychiatry. 9th edition. Philadelphia: Lippincott 
Williams & Wilkins, 2009.)
TABELA 8.1-1
Taxas de prevalência de transtornos depressivos ao 
longo da vida
Tipo Taxa
Episódio depressivo maior Variação 5-17
Média 12
Distimia Variação 3-6
Média 5
Transtorno depressivo menor Variação 10
Média –
Transtorno depressivo breve 
recorrente
Variação 16
(Adaptada, com permissão, de Rihmer Z, Angst A. Mood Disorders: Epi-
demiology. Em: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Comprehensive Textbook of 
Psychiatry. 8th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.)
TABELA 8.1-2
 Taxas de prevalência ao longo da vida de transtorno 
bipolar I, transtorno bipolar II, transtorno ciclotímico 
e hipomania
Prevalência ao longo da vida (%)
Transtorno bipolar I 0-2,4
Transtorno bipolar II 0,3-4,8
Ciclotimia 0,5-6,3
Hipomania 2,6-7,8
(Adaptada, com permissão, de Rihmer Z, Angst A. Mood Disorders: Epi-
demiology. Em: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Comprehensive Textbook of 
Psychiatry. 8th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.)
Transtornos do humor 349
Sexo
Uma observação quase universal, independentemente de país ou 
cultura, é a prevalência duas vezes maior de transtorno depressivo 
maior em mulheres do que em homens. As hipóteses das razões para 
essa disparidade envolvem diferenças hormonais, os efeitos do par-
to, estressores psicossociais diferentes para mulheres e para homens 
e modelos comportamentais de impotência aprendida. Em contraste 
com o transtorno depressivo maior, o transtorno bipolar I tem uma 
prevalência igual entre homens e mulheres. Episódios maníacos são 
mais comuns em homens, e episódios depressivos são mais comuns 
em mulheres. Quando episódios maníacos ocorrem em mulheres, 
elas têm mais probabilidade do que os homens de apresentar um 
quadro misto (p. ex., mania e depressão). As mulheres também têm 
uma taxa mais alta de ciclagem rápida, definida como quatro ou 
mais episódios maníacos no período de um ano.
Idade
A idade de início do transtorno bipolar I é mais precoce do que a 
do depressivo maior, variando da infância (a partir dos 5 ou 6 anos) 
aos 50 anos, ou até mais, em casos raros, com idade média de 30 
anos. A idade média de início para transtorno depressivo maior é 
em torno dos 40 anos, com 50% de todos os pacientes tendo início 
entre os 20 e os 50 anos. Esse transtorno também pode iniciar na 
infância ou na velhice. Dados epidemiológicos recentes revelam 
que a incidência de transtorno depressivo maior pode estar aumen-
tando entre pessoas com menos de 20 anos. É possível que isso es-
teja relacionado ao aumento do uso de álcool e do abuso de drogas 
nessa faixa etária.
Estado civil
O transtorno depressivo maior ocorre mais frequentemente em pes-
soas sem relacionamentos interpessoais íntimos e naquelas que são 
divorciadas ou separadas. O transtorno bipolar I é mais comum em 
pessoas divorciadas e solteiras do que entre as casadas, mas essa 
diferença pode refletir o início precoce e a discórdia conjugal resul-
tante característica do transtorno.
Fatores socioeconômicos e culturais
Não foi encontrada correlação entre condição socioeconômica e 
transtorno depressivo maior. Uma incidência mais alta do que a mé-
dia de transtorno bipolar I é encontrada entre os grupos socioeco-
nômicos mais altos; entretanto, ele é mais comum em pessoas que 
não têm curso superior do que naquelas com diploma universitário, 
o que também pode refletir a idade de início relativamente precoce 
para o transtorno. A depressão é mais comum em áreas rurais do que 
em áreas urbanas. A prevalência de transtorno do humor não difere 
entre as raças. Contudo, existe uma tendência dos examinadores a 
diagnosticar menos transtorno do humor e mais esquizofrenia em 
pacientes cuja base racial ou cultural difira da sua.
COMORBIDADE
Indivíduos com transtornos depressivos maiores têm maior risco de 
apresentar um ou mais transtornos comórbidos. Os mais frequentes 
são abuso ou dependência de álcool, transtornos de pânico, transtor-
no obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno de ansiedade social. 
De modo inverso, indivíduos com transtornos por uso de substân-
cias e de ansiedade também têm um risco elevado de transtorno do 
humor comórbido atual ou ao longo da vida. Tanto no transtorno 
unipolar como no bipolar, enquanto os homens apresentam com 
mais frequência transtornos por uso de substâncias, as mulheres 
têm transtornos de ansiedade ou alimentares comórbidos. Em ge-
ral, pacientes bipolares apresentam mais comorbidade com uso de 
substância e transtornos de ansiedade do que aqueles com depressão 
maior unipolar. No estudo Epidemiological Catchment Area (ECA; 
Área de Captação Epidemiológica), a história ao longo da vida de 
transtornos por uso de substâncias, transtorno de pânico e TOC foi 
cerca de duas vezes mais alta entre pacientes com transtorno bipolar 
I (61, 21, e 21% respectivamente) do que nos com depressão maior 
unipolar (27, 10 e 12%, respectivamente). Os transtornos por uso 
de substâncias e de ansiedade comórbidos pioram o prognóstico da 
doença e aumentam de maneira acentuada o risco de suicídio entre 
indivíduos com depressão maior unipolar e bipolar.
ETIOLOGIA
Fatores biológicos
Muitos estudos relataram anormalidades biológicas em pacientes 
com transtornos do humor. Até recentemente, os neurotransmisso-
res monoaminégicos –norepinefrina, dopamina, serotonina e hista-
mina – eram o centro das teorias e da pesquisa sobre a etiologia 
desses transtornos. Tem ocorrido uma mudança progressiva do foco 
nos distúrbios de sistemas de um único neurotransmissor em favor 
do estudo de sistemas neurocomportamentais, circuitos neurais e 
mecanismos neurorreguladores mais complexos. Os sistemas mo-
noaminérgicos, portanto, são agora considerados sistemas neuro-
modulares, mais amplos, e os distúrbios tendem a ser efeitos tanto 
secundários ou epifenomenais quanto relacionados direta ou causal-
mente com a etiologia e a patogenia.
Aminas biogênicas. Das aminas biogênicas, a norepinefrina 
e a serotonina são os dois neurotransmissores mais implicados na 
fisiopatologia dos transtornos do humor.
NOREPINEFRINA. A correlação sugerida por estudos de ciências 
básicas entre a down regulation dos receptores �-adrenérgicos e as 
respostas clínicas aos antidepressivos é provavelmente a evidência 
isolada mais convincente indicando um papel direto do sistema no-
radrenérgico na depressão. Outras evidências implicaram também 
os receptores �2 pré-sinápticos na depressão, visto que sua ativação 
resulta em redução da quantidade de norepinefrina liberada. Esses 
receptores também estão localizados nos neurônios serotonérgicos e 
regulam a quantidade de serotonina liberada. A eficácia clínica dos 
antidepressivos com efeitos noradrenérgicos – por exemplo, a venla-
faxina – apoia ainda mais um papel da norepinefrina na fisiopatolo-
gia de pelo menos alguns dos sintomas da depressão.
SEROTONINA. Com o forte efeito que os inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina (ISRSs) – por exemplo, a fluoxetina – têm 
tido sobre o tratamento da depressão, a serotonina se tornou a amina 
biogênica neurotransmissora mais comumente associada à depres-
são. A identificação de múltiplos subtipos de receptores serotonér-
gicos também aumentou a expectativa da comunidade de pesquisa 
sobre o desenvolvimento de tratamentos ainda mais específicos para 
depressão. Além do fato de os ISRSs e outros antidepressivos sero-
tonérgicos serem eficazes no tratamento da depressão, outros da-
dos indicam que a serotonina está envolvida na fisiopatologia desse 
transtorno. A depleção da serotonina pode precipitar depressão, e 
alguns pacientes com impulsos suicidas têm concentrações baixas 
de metabólitos da serotonina no líquido cerebrospinal (LCS) e con-
centrações baixas de zonas de captação de serotonina nas plaquetas.
350 Compêndio de Psiquiatria
DOPAMINA. Embora a norepinefrina e a serotonina sejamas 
aminas biogênicas associadas com mais frequência à fisiopatologia 
da depressão, há a teoria de que a dopamina também desempenhe 
um papel. Dados indicam que sua atividade pode estar reduzida na 
depressão e aumentada na mania. A descoberta de novos subtipos 
de receptores de dopamina e o aumento no entendimento da regu-
lação pré e pós-sináptica de sua função enriqueceram ainda mais a 
pesquisa sobre a relação entre a dopamina e os transtornos do hu-
mor. Os medicamentos que reduzem as concentrações da dopamina 
– por exemplo, a reserpina – e as doenças que também têm esse 
efeito (p. ex., doença de Parkinson) estão associados com sintomas 
depressivos. Em contraste, medicamentos que aumentam suas con-
centrações, como a tirosina, a anfetamina e a bupropiona, reduzem 
os sintomas de depressão. Duas teorias recentes sobre dopamina e 
depressão são que a via mesolímbica da dopamina pode ser disfun-
cional e que seu receptor D1 pode ser hipoativo na depressão.
Outros distúrbios de neurotransmissores. A acetilcoli-
na (ACh) é encontrada nos neurônios que se distribuem de forma 
difusa por todo o córtex cerebral. Os neurônios colinérgicos têm 
relações recíprocas ou interativas com todos os três sistemas de 
monoamina. Níveis anormais de colina, que é um precursor de 
ACh, foram encontrados na necropsia de cérebros de alguns pa-
cientes deprimidos, talvez refletindo anormalidades na composição 
de fosfolipídeo das células. Agentes agonistas e antagonistas coli-
nérgicos têm efeitos clínicos diferentes sobre depressão e mania. 
Os agonistas podem produzir letargia, falta de energia e retardo 
psicomotor em indivíduos saudáveis, exacerbar os sintomas na 
depressão e reduzir os sintomas na mania. Esses efeitos em geral 
não são suficientemente fortes para ter implicações clínicas, e os 
efeitos adversos são problemáticos. Em um modelo animal de de-
pressão, linhagens de camundongos supersensíveis ou subsensíveis 
a agonistas colinérgicos revelaram-se suscetíveis ou mais resisten-
tes a desenvolver impotência aprendida (discutida mais adiante). 
Os agonistas colinérgicos podem induzir alterações na atividade 
hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal (HHS) e no sono que imitam 
aquelas associadas com depressão grave. Alguns pacientes com 
transtornos do humor em remissão, bem como seus parentes em 
primeiro grau que nunca tiveram a doença, têm aumento do traço 
de sensibilidade-tipo a agonistas colinérgicos.
O ácido �-aminobutírico (GABA) tem um efeito inibidor 
sobre as vias ascendentes monoaminérgico, particularmente os 
sistemas mesocortical e mesolímbico. Reduções dos níveis plas-
mático, do LCS e cerebral de GABA foram observadas na de-
pressão. Estudos com animais também revelaram que o estresse 
crônico pode reduzir e, por fim, esgotar os níveis de GABA. Por 
sua vez, os receptores de GABA sofrem regulação ascendente por 
antidepressivos, e alguns medicamentos GABAérgicos têm efeitos 
antidepressivos fracos.
Os aminoácidos glutamato e glicina são os principais neuro-
transmissores excitatórios e inibitórios no SNC. Esses aminoácidos 
ligam-se a sítios associados com o receptor de N-metil-D-aspartato 
(NMDA), e um excesso de estimulação glutamatérgica pode causar 
efeitos neurotóxicos. Significativamente, existe alta concentração de 
receptores de NMDA no hipocampo. O glutamato, portanto, pode 
operar em conjunto com a hipercortisolemia para mediar os efeitos 
neurocognitivos prejudiciais da depressão recorrente grave. Evidên-
cias recentes apontam que agentes que antagonizam os receptores 
NMDA têm efeitos antidepressivos.
Segundos mensageiros e cascatas intracelulares. A li-
gação de um neurotransmissor e um receptor pós-sináptico desen-
cadeia uma cascata de processos ligados à membrana e intracelula-
res mediados por sistemas de segundo mensageiro. Os receptores 
nas membranas celulares interagem com o ambiente intracelular 
por meio de proteínas ligantes do nucleotídeo guanina (proteínas 
G). As proteínas G, por sua vez, se conectam a várias enzimas 
intracelulares (p. ex., adenilato ciclase, fosfolipase C e fosfodies-
terase) que regulam a utilização de energia e a formação de se-
gundos mensageiros, como o nucleotídeo cíclico (p. ex., adenosina 
monofosfato cíclico [cAMP] e monofosfato cíclico de guanosina 
[cGMP]), bem como os fosfatidilinositóis (p. ex., inositol trifosfato 
e diacilglicerol) e cálcio-calmodulina. Os segundos mensageiros 
regulam a função dos canais iônicos da membrana neuronal. Evi-
dências crescentes também indicam que agentes estabilizadores do 
humor agem sobre as proteínas G ou outros segundos mensageiros.
Alterações da regulação hormonal. Alterações duradouras 
nas respostas neuroendócrinas e comportamentais podem resultar de 
estresse precoce grave. Estudos com animais indicam que mesmo 
períodos transitórios de privação materna podem alterar as respos-
tas subsequentes a estresse. A atividade do gene codificando para 
o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) neuroquinina é 
diminuída após estresse crônico, assim como o processo de neuro-
gênese. Estresse prolongado, portanto, pode induzir alterações no 
estado funcional dos neurônios e acabar levando a morte celular. 
Estudos recentes com humanos deprimidos revelam que uma histó-
ria de trauma precoce está associada com atividade HHS aumentada 
acompanhada de alterações estruturais (i.e., atrofia ou diminuição de 
volume) no córtex cerebral.
Atividade de HHS elevada é uma característica de respostas a 
estresse em mamíferos e uma das ligações mais claras entre depres-
são e a biologia do estresse crônico. Hipercortisolemia na depressão 
sugere um ou mais dos seguintes distúrbios centrais: tônus inibitório 
de serotonina diminuído; impulso aumentado de norepinefrina, ACh 
ou hormônio liberador de corticotrofina (CRH); ou diminuição da 
inibição do feedback do hipocampo.
A evidência de aumento da atividade do eixo HHS é aparente 
em 20 a 40% dos pacientes ambulatoriais deprimidos e em 40 a 60% 
dos internados deprimidos. 
A atividade elevada de HHS na depressão foi documentada 
por meio de excreção de cortisol livre urinário (UFC), coletas de 
níveis de cortisol plasmático intravenoso (IV) de 24 horas (ou de 
segmentos de tempo mais curtos), níveis de cortisol salivar e testes 
da integridade da inibição de feedback. Um distúrbio desta última 
é testado pela administração de dexametasona (0,5 a 2,0 mg), um 
glicocorticoide sintético potente que costuma suprimir a atividade 
do eixo HHS por 24 horas. A não supressão da secreção de cortisol 
às 8h da manhã seguinte ou subsequente não supressão às 16h ou às 
23h é indicativa de comprometimento da inibição do feedback. A hi-
persecreção de cortisol e a não supressão de dexametasona não estão 
perfeitamente correlacionadas (em torno de 60% de concordância). 
Um desenvolvimento mais recente para melhorar a sensibilidade do 
teste envolve infusão de uma dose de teste de CRH após a supressão 
de dexametasona.
Esses testes de inibição de feedback não são utilizados como 
um teste diagnóstico porque hiperatividade adrenocortical (embora 
em geral menos prevalente) é observada na mania, na esquizofrenia, 
na demência e em outros transtornos psiquiátricos.
Transtornos do humor 351
ATIVIDADE DO EIXO TIREOIDIANO. Aproximadamente 5 a 
10% das pessoas avaliadas para depressão têm disfunção tireoidiana 
ainda não detectada, conforme refletido por nível basal do hormônio 
estimulante da tireoide (TSH) elevado ou resposta de TSH aumen-
tada a uma infusão de 500 mg do neuropeptídeo hipotalâmico hor-
mônio liberador de tireotrofina (TRH). Essas anormalidades muitas 
vezes estão associadas com níveis elevados de anticorpos antitireoi-
dianos e, a menos que corrigido com terapia de reposição hormonal, 
podem comprometer a resposta ao tratamento. Um subgrupo ainda 
maior de pacientes deprimidos (p. ex., 20 a 30%) apresenta uma res-
posta de TSH embotada à administração de TRH. Até o momento, a 
principal implicação terapêutica de uma resposta de TSH embotada 
é a evidênciade um risco aumentado de recaída apesar da terapia 
antidepressiva preventiva. Vale destacar que, ao contrário do teste de 
supressão com dexametasona (TSD), a resposta de TSH embotada a 
TRH geralmente não se normaliza com tratamento eficaz.
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO. O hormônio do crescimento 
(GH) é secretado da hipófise anterior após estimulação por norepi-
nefrina (NE) e dopamina. A secreção é inibida por somatostatina, 
um neuropeptídeo hipotalâmico, e por CRH. Níveis de somatostati-
na do LCS diminuídos foram relatados na depressão e níveis aumen-
tados foram observados na mania.
PROLACTINA. A prolactina é liberada da hipófise pela estimula-
ção da serotonina e é inibida por dopamina. A maioria dos estudos 
não encontrou anormalidades significativas da secreção de prolacti-
na basal ou circadiana na depressão, embora uma resposta embotada 
a vários agonistas de serotonina tenha sido descrita. Essa resposta é 
incomum entre mulheres antes da menopausa, o que sugere que o 
estrogênio tenha um efeito moderador.
Alterações da neurofisiologia do sono. A depressão está 
associada com perda prematura do sono profundo (de onda lenta) e 
aumento no despertar noturno. Este último é refletido por quatro ti-
pos de distúrbio: (1) aumento nos despertares noturnos, (2) redução 
no tempo de sono total, (3) aumento do sono de movimentos ocula-
res rápidos (REM) fásico e (4) aumento da temperatura corporal. A 
combinação de movimento REM aumentado e sono de onda lenta 
diminuído resulta em uma redução significativa no primeiro período 
de sono não REM (NREM), um fenômeno chamado de latência 
REM reduzida. Esta, junto com déficits do sono de onda lenta, nor-
malmente persistem após a recuperação de um episódio depressivo. 
A secreção de GH embotada após o início do sono está relacionada 
com diminuição do sono de onda lenta e mostra comportamento in-
dependente de estado ou tipo traço semelhante. A combinação de la-
tência REM reduzida, densidade REM aumentada e manutenção do 
sono diminuída identifica aproximadamente 40% dos pacientes am-
bulatoriais deprimidos e 80% dos internados deprimidos. Achados 
falso-negativos costumam ser observados em pacientes mais jovens, 
hipersonolentos, que, na verdade, podem experimentar aumento no 
sono de onda lenta durante episódios de depressão. Cerca de 10% 
dos indivíduos saudáveis têm perfis de sono anormais, e, como ocor-
re com a não supressão de dexametasona, casos de falso-positivos 
são vistos com frequência em outros transtornos psiquiátricos.
Foi verificado que pacientes que manifestam um perfil de 
sono caracteristicamente anormal são menos responsivos a psicote-
rapia e apresentam um risco maior de recaída ou recidiva e podem se 
beneficiar, sobretudo, da farmacoterapia.
Distúrbios imunológicos. Os transtornos depressivos estão 
associados com várias anormalidades imunológicas, incluindo di-
minuição da proliferação de linfócitos em resposta a mitógenos e 
outras formas de imunidade celular comprometida. Esses linfócitos 
produzem neuromoduladores, como o fator liberador de corticotro-
fina (CRF), e citocinas, peptídeos conhecidos como interleucinas. 
Parece haver uma ligação com gravidade clínica, hipercortisolemia 
e disfunção imunológica, e a citocina interleucina-1 pode induzir 
atividade gênica para a síntese de glicocorticoide.
Imagem cerebral estrutural e funcional. A tomografia 
computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) têm per-
mitido métodos sensíveis e não invasivos para avaliar o cérebro 
vivo, incluindo os tratos cortical e subcortical, bem como lesões da 
substância branca. A anormalidade mais consistente observada nos 
transtornos depressivos é a maior frequência de hiperintensidades 
anormais nas regiões subcorticais, tais como as regiões periventri-
culares, os gânglios da base e o tálamo. Mais comuns no transtorno 
bipolar I e entre idosos, essas hiperintensidades parecem refletir os 
efeitos neurodegenerativos prejudiciais de episódios afetivos recor-
rentes. Aumento ventricular, atrofia cortical e alargamento sulcal 
também foram relatados em alguns estudos. Alguns pacientes de-
primidos também podem ter volumes reduzidos do hipocampo ou 
do núcleo caudado, ou de ambos, sugerindo defeitos mais focais 
em sistemas neurocomportamentais relevantes. Áreas de atrofia 
difusas e focais foram associadas com maior gravidade da doença, 
bipolaridade e aumento dos níveis de cortisol.
O achado de tomografia por emissão de pósitrons (PET) 
mais amplamente reproduzido na depressão é uma diminuição no 
metabolismo cerebral anterior, que é em geral mais pronunciada 
no lado esquerdo. De um ponto de vista diferente, a depressão 
pode estar relacionada com um aumento relativo na atividade do 
hemisfério não dominante. Além disso, uma inversão da hipofron-
talidade ocorre após mudanças de depressão para hipomania, de 
modo que maiores reduções do hemisfério esquerdo são vistas 
na depressão, comparadas com maiores reduções do hemisfério 
direito na mania. Outros estudos observaram reduções mais es-
pecíficas do fluxo sanguíneo ou do metabolismo cerebrais, ou de 
ambos, nos tratos dopaminergicamente inervados dos sistemas 
mesocortical e mesolímbico na depressão. Novamente, as evidên-
cias sugerem que os antidepressivos normalizam essas mudanças 
pelo menos em parte.
Além de uma redução global do metabolismo cerebral ante-
rior, foi observado aumento do metabolismo da glicose em diversas 
regiões límbicas, em particular entre pacientes com depressão recor-
rente relativamente grave e história familiar de transtorno do humor. 
Durante episódios de depressão, o aumento do metabolismo da gli-
cose está correlacionado com ruminações importunas.
Considerações neuroanatômicas. Tanto os sintomas de 
transtornos do humor como os achados das pesquisas biológicas 
apoiam a hipótese de que os transtornos do humor envolvem pato-
logia do cérebro. A neurociência afetiva moderna focaliza-se na im-
portância de quatro regiões cerebrais na regulação das emoções nor-
mais: o córtex pré-frontal (CPF), o cingulado anterior, o hipocampo 
e a amígdala. O CPF é considerado a estrutura que contém repre-
sentações de objetivos e as respostas adequadas para alcançá-los. 
Essas atividades são particularmente importantes quando respostas 
comportamentais múltiplas e conflitantes são possíveis ou quando 
352 Compêndio de Psiquiatria
é necessário superar a excitação afetiva. As evidências indicam al-
guma especialização hemisférica na função do CPF. Por exemplo, 
enquanto a ativação do lado esquerdo de regiões do CPF é mais en-
volvida em comportamentos dirigidos a objetivos ou necessidades 
naturais, as regiões do CPF direito são implicadas em comportamen-
tos de esquiva e na inibição de atividades orientadas a necessidades 
naturais. Sub-regiões no CPF parecem localizar representações de 
comportamentos relacionados a recompensa e punição.
Pensa-se que o córtex cingulado anterior (CCA) sirva como 
ponto de integração de estímulos atencionais e emocionais. Duas 
subdivisões foram identificadas: uma nas regiões rostral e ventral 
e uma subdivisão cognitiva envolvendo o CCA dorsal. A primeira 
compartilha conexões extensivas com outras regiões límbicas, e 
a última interage mais com o CPF e com outras regiões corticais. 
Foi proposto que a ativação do CCA facilita o controle da excitação 
emocional, sobretudo quando a realização do objetivo foi frustrada 
ou quando problemas novos foram encontrados.
O hipocampo está mais claramente envolvido em várias for-
mas de aprendizagem e memória, incluindo o condicionamento do 
medo, bem como na regulação inibitória da atividade do eixo HHS. 
A aprendizagem emocional ou contextual parece estar relacionada 
com uma conexão direta entre o hipocampo e a amígdala.
A amígdala parece ser um local crucial para o processamento 
de estímulos novos de significado emocional e para a coordenação 
e organização de respostas corticais. Localizada logo acima dos 
hipocampos bilateralmente, a amígdala sempre foi considerada o 
coraçãodo sistema límbico. Embora a maior parte das pesquisas 
tenha-se concentrado no papel da amígdala na resposta a estímulos 
assustadores ou dolorosos, pode ser a ambiguidade ou a novidade, 
e não a natureza aversiva do estímulo em si, que ative a amígdala 
(Fig. 8.1-2).
Fatores genéticos
Inúmeros estudos de famílias, de adoção e de gêmeos há muito têm 
documentado a hereditariedade dos transtornos do humor. Recente-
mente, entretanto, o foco primário dos estudos genéticos tem sido 
identificar genes específicos de suscetibilidade usando métodos ge-
néticos moleculares.
Estudos de famílias. Os estudos de famílias investigam se um 
transtorno é familiar. Mais especificamente, a taxa de doença nos 
membros da família de uma pessoa com o transtorno é maior do que 
a da população em geral? Dados familiares indicam que, se um dos 
genitores tem um transtorno do humor, um dos filhos tem um risco 
entre 10 e 25% de também apresentá-lo. Se ambos os genitores são 
afetados, o risco praticamente duplica. Quanto mais membros da fa-
mília forem afetados, maior o risco para um filho. O risco é maior 
se os afetados forem parentes em primeiro grau do que mais dis-
tantes. Uma história familiar de transtorno bipolar confere um risco 
maior para transtornos do humor em geral e, em particular, um risco 
muito maior para transtorno bipolar. O transtorno unipolar costuma 
ser a forma mais comum de transtorno do humor em famílias de 
probandos bipolares. Essa sobreposição familiar sugere algum grau 
de bases genéticas comuns entre essas duas formas de transtorno do 
humor. A presença de doença mais grave na família também confere 
um risco maior (Fig. 8.1-3).
Estudos de adoção. Esses estudos fornecem uma abordagem 
alternativa para separar fatores genéticos e ambientais na transmis-
são familiar. Apenas um número limitado desses estudos foi rela-
tado, e seus resultados foram mistos. Um grande estudo encontrou 
uma taxa três vezes maior de transtorno bipolar e duas vezes maior 
de transtorno unipolar nos parentes biológicos de probandos bipo-
A B
DC
Representação e regulação da emoção na depressão
A B
C D
Córtex
pré-frontal
orbital
Córtex
pré-frontal
dorsolateral
Córtex
cingulado
anterior
Córtex
pré-frontal 
ventromedial
Amígdala
Hipocampo
FIGURA 8.1-2
Principais regiões cerebrais envolvidas no afeto e nos transtornos do humor. A. Córtex pré-frontal orbital e córtex pré-frontal ventromedial. 
B. Córtex pré-frontal dorsolateral. C. Hipocampo e amígdala. D. Córtex cingulado anterior. (De Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & 
Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.)
Transtornos do humor 353
lares. De modo semelhante, em uma amostra dinamarquesa, uma 
taxa três vezes maior de transtorno bipolar e seis vezes maior de 
suicídio completado nos parentes biológicos de probandos com 
doenças afetivas foi relatada. Outros estudos, entretanto, foram 
menos convincentes e não encontraram diferença nas taxas de 
transtornos do humor.
Estudos de gêmeos. Esses estudos fornecem a abordagem 
mais poderosa para separar fatores genéticos de ambientais, ou a 
“natureza” da “criação”. Dados de gêmeos fornecem evidências 
convincentes de que os genes explicam apenas 50 a 70% da etiologia 
dos transtornos do humor. O ambiente ou outros fatores não heredi-
tários devem explicar o restante. Portanto, é uma predisposição ou 
suscetibilidade à doença que é herdada. Considerando os transtor-
nos unipolar e bipolar juntos, esses estudos encontram uma taxa de 
concordância para transtorno do humor nos gêmeos monozigóticos 
(MZ) de 70 a 90%, comparada com a de gêmeos dizigóticos (DZ) do 
mesmo sexo de 16 a 35%. Estes são os dados mais convincentes do 
papel dos fatores genéticos nos transtornos do humor.
Estudos de ligação. Marcadores do DNA são segmentos de 
DNA de localização conhecida no cromossomo, muito variáveis 
entre os indivíduos. Eles são usados para rastrear a segregação de 
regiões cromossômicas específicas em famílias afetadas com o trans-
torno. Quando um marcador é identificado com doença em famílias, 
diz-se que a doença é geneticamente ligada (Tab. 8.1-3). Os cromos-
somos 18q e 22q são as duas regiões com evidência mais forte de 
ligação a transtorno bipolar. Vários estudos de ligação encontraram 
evidências do envolvimento de genes específicos em subtipos clíni-
NN
ND
Poligênica/limiar
QTL
Heterogeneidade genética
Heterogeneidade Aditivo Epistático/Modificador
afetado
mais poligenes
ND NN NN DD ND ND
A
A
A
B
A
B
B C D E
B C D E
NN ND NN ND
ND NDND
Autossômica
dominante
Autossômica
recessiva Ligada ao X
ND N
Mendeliana – locus principal único
FIGURA 8.1-3
Muitos modelos diferentes de transmissão genética foram considerados e testados para ver se explicariam a transmissão de transtornos do 
humor. Esta é um seleção de alguns dos modelos mais proeminentes. Na transmissão mendeliana ou de locus principal único, um gene 
transmite a doença. No modelo de traço quantitativo poligênico (QTL), múltiplos genes se unem a fim de contribuir para um traço quanti-
tativo. Nesta figura, o eixo X representa o número de poligenes que um determinado indivíduo está carregando, bem como o valor do traço 
quantitativo resultante. A frequência do valor desse traço na população é representada no eixo Y. No painel inferior, são ilustrados alguns 
possíveis modelos de heterogeneidade genética. (De Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychia-
try. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.)
TABELA 8.1-3
Regiões cromossômicas selecionadas com 
evidência de ligação a transtorno bipolar
Cromossomo 18 Dados sugerem a presença de até quatro 
loci diferentes nesse cromossomo. Estu-
dos encontraram ligação a 18q ocorren-
do preferencialmente em famílias nas 
quais a doença afetiva foi transmitida 
pela mãe, sugerindo um possível efeito 
de origem parental.
Cromossomo 21q Regiões mostraram ligação ou associação 
tanto a esquizofrenia como a transtorno 
bipolar.
Cromossomo 22q O gene da região de agrupamento de 
pontos de quebra (BCR) está localizado 
no cromossomo 22q11. O gene BCR 
codifica uma proteína ativadora, conhe-
cida por desempenhar papéis impor-
tantes no crescimento do neurônio e na 
orientação do axônio.
354 Compêndio de Psiquiatria
cos. Por exemplo, foi demonstrado que a evidência de ligação em 18q 
é derivada, em grande parte, de pares de irmãos bipolar II-bipolar II e 
de famílias nas quais os probandos tinham sintomas de pânico.
Estudos de mapeamento genético da depressão unipolar en-
contraram evidência muito forte de ligação ao locus para a proteína 
ligadora do elemento de resposta a cAMP (CREB1) no cromossomo 
2. Outras 18 regiões genômicas também eram ligadas; algumas de-
las exibiam interações com o locus de CREB1. Outro estudo rela-
tou evidência de uma interação gene-ambiente no desenvolvimento 
de depressão maior. Foi demonstrado que indivíduos com eventos 
de vida adversos em geral tinham risco aumentado para depressão. 
Destes, entretanto, aqueles com uma variante no gene transportador 
de serotonina apresentavam o maior aumento no risco. Esse é um 
dos primeiros relatos de uma interação gene-ambiente específica em 
um transtorno psiquiátrico.
Fatores psicossociais
Acontecimentos de vida e estresse ambiental. Uma ob-
servação clínica de longa data é a de que eventos de vida estressan-
tes mais frequentemente precedem os primeiros episódios de trans-
tornos do humor, e não os subsequentes. Essa associação tem sido 
relatada tanto em pacientes com transtorno depressivo maior como 
naqueles com transtorno bipolar I. Uma teoria proposta para expli-
car essa observação é a de que o estresse que acompanha o primeiro 
episódio resulta em mudanças duradouras na biologia do cérebro. 
Essas mudanças podem alterar os estados funcionais de vários neu-
rotransmissores e sistemas sinalizadores intraneuronais, mudanças 
que podem incluir mesmo a perda de neurônios e uma reduçãoex-
cessiva de contatos sinápticos. Como resultado, uma pessoa tem alto 
risco de desenvolver episódios subsequentes de um transtorno do 
humor, mesmo sem um estressor externo.
Alguns médicos acreditam que os eventos de vida tenham um 
papel primário ou principal na depressão; outros sugerem que seu 
papel seja apenas limitado no início e no momento da depressão. Os 
dados mais convincentes indicam que o evento de vida associado 
com mais frequência ao desenvolvimento da depressão é a perda de 
um dos genitores antes dos 11 anos de idade. O estressor ambiental 
mais associado ao início de um episódio de depressão é a perda do 
cônjuge. Outro fator de risco é o desemprego; indivíduos desem-
pregados têm três vezes mais probabilidade de relatar sintomas de 
um episódio de depressão maior do que os que estão empregados. 
A culpa também pode ter um papel.
Fatores de personalidade. Nenhum traço ou tipo de perso-
nalidade isolado predispõe de forma única uma pessoa a depressão; 
todos os seres humanos, com qualquer padrão de personalidade, po-
dem e ficam deprimidos sob determinadas circunstâncias. Aqueles 
com certos transtornos da personalidade – obsessivo-compulsiva, 
histriônica e borderline – podem ter um risco maior de depressão 
do que pessoas com personalidade antissocial ou paranoide. Estas 
últimas podem usar projeção e outros mecanismos de defesa exter-
nalizantes para se protegerem de sua raiva interior. Nenhuma evi-
dência indica que qualquer transtorno da personalidade em particu-
lar esteja associado com o desenvolvimento posterior de transtorno 
bipolar I; porém, pacientes com distimia e transtorno ciclotímico 
têm o risco de mais tarde desenvolver depressão maior ou transtor-
no bipolar I.
Acontecimentos estressantes recentes são os preditores mais 
poderosos do início de um episódio depressivo. De um ponto de vista 
psicodinâmico, o médico sempre está interessado no significado do 
estressor. Pesquisas demonstraram que estressores que se refletem de 
forma mais negativa na autoestima têm mais probabilidade de produ-
zir depressão. Além disso, o que parece ser um estressor relativamen-
te leve para alguns pode ser devastador para o paciente devido aos 
significados idiossincrásicos particulares ligados ao acontecimento.
Fatores psicodinâmicos na depressão. O entendimento 
psicodinâmico da depressão definido por Sigmund Freud e expandi-
do por Karl Abraham é conhecido como a visão clássica da depres-
são. A teoria envolve quatro pontos fundamentais: (1) distúrbios na 
relação bebê-mãe durante a fase oral (os primeiros 10 a 18 meses 
de vida) predispõem a vulnerabilidade subsequente a depressão; (2) 
a depressão pode estar ligada a perda real ou imaginada do objeto; 
(3) a introjeção de objetos que partiram é um mecanismo de defesa 
invocado para lidar com o sofrimento associado com a perda do ob-
jeto; e (4) visto que o objeto perdido é percebido com uma mistura 
de amor e ódio, sentimentos de raiva são dirigidos contra o self.
A Srta. C., uma mulher de 23 anos, tornou-se agudamente depri-
mida quando foi aceita em um curso de pós-graduação de uma 
faculdade de prestígio. Ela tinha estudado muito nos quatro anos 
anteriores ara ser aceita e relatou ter ficado “brevemente feliz, por 
cerca de 20 minutos”, quando recebeu a boa notícia, mas logo en-
trou em um estado de desânimo, no qual ponderava de forma re-
corrente a inutilidade de suas aspirações, estava sempre chorando 
e teve que se conter para não tomar uma superdosagem letal da in-
sulina de sua colega de quarto. No tratamento, focalizou-se em seu 
irmão mais velho, que durante toda sua vida a tinha insultado com 
regularidade, e em como “ele não estava indo bem”. Preocupava-
-se demais com ele e mencionou que não estava acostumada a ser 
a “bem-sucedida” deles dois. Em associação com sua depressão, 
veio à tona que o irmão da jovem tinha tido uma doença pediátrica 
grave, potencialmente fatal e desfigurante que tinha exigido muito 
tempo e atenção da família durante toda sua infância. A Srta. C. 
tinha ficado “acostumada” à maneira insultuosa dele em relação 
a ela. Na verdade, parecia que necessitava do abuso do irmão a 
fim de não se sentir esmagada pela culpa de sobrevivente por ser a 
criança “saudável e normal”. “Ele podia me insultar, mas eu o pro-
curava. Eu o adoro. Qualquer atenção que ele me dá é como uma 
droga”, ela dizia. A aceitação da Srta. C. no curso de pós-graduação 
tinha desafiado a imagem compensatória defensiva e essencial de si 
mesma como menos bem-sucedida, ou danificada, em comparação 
com seu irmão e, portanto, esmagado-a pela culpa. Sua depressão 
diminuiu na psicoterapia psicodinâmica quando entendeu sua iden-
tificação com seu irmão e a fantasia de submissão a ele. (Cortesia 
de JC Markowitz, M.D., e BL Milrod, M.D.)
A Srta. E., uma estudante universitária de 21 anos, apresentou-
-se com depressão maior e transtorno de pânico desde o início da 
adolescência. Relatou se odiar, chorar constantemente e se sentir 
em profunda desesperança em parte devido à cronicidade de sua 
doença. Já na apresentação, ela observou sua sensibilidade aos 
humores de sua mãe. “Minha mãe está sempre deprimida, e isso 
me deixa muito infeliz. Simplesmente não sei o que fazer”, ela 
disse. “Eu sempre quero alguma coisa dela, nem mesmo sei o quê, 
mas nunca recebo. Ela sempre diz a coisa errada, fala sobre como 
sou perturbada, coisas desse tipo, faz eu me sentir mal em relação 
a mim mesma.” Em uma sessão, a Srta. E. descreveu de forma 
pungente sua infância: “Eu passava muito tempo com minha mãe, 
mas ela estava sempre muito cansada, nunca queria fazer alguma 
Transtornos do humor 355
Melanie Klein, assim como Freud, entendia a depressão 
como envolvendo a expressão de agressão contra entes queridos. 
Edward Bibring a considerava um fenômeno que se instala quando 
uma pessoa se torna consciente da discrepância entre ideais extraor-
dinariamente elevados e a incapacidade de alcançar esses objetivos. 
Edith Jacobson via o estado de depressão como semelhante ao de 
uma criança impotente e desamparada, vítima de um pai atormen-
tador. Silvano Arieti observou que muitos pacientes deprimidos vi-
viam suas vidas mais para os outros do que para si mesmos. Ele se 
referia à pessoa para quem o paciente deprimido vive como o outro 
dominante, que pode ser um princípio, um ideal ou uma instituição, 
bem como um indivíduo. A depressão se instala quando o indiví-
duo percebe que a pessoa ou o ideal pelo qual estava vivendo nunca 
vai responder de forma a satisfazer suas expectativas. O conceito 
de depressão de Heinz Kohut, derivado de sua teoria psicológica do 
self, baseia-se na suposição de que o self em desenvolvimento tem 
necessidades específicas que precisam ser satisfeitas pelos pais, para 
dar à criança um sentimento positivo de autoestima e autocoesão. 
Quando os outros não satisfazem essas necessidades, há perda mas-
siva de autoestima, que se apresenta como depressão. John Bowlby 
acreditava que apegos iniciais danificados e a separação traumática 
na infância predispõem a depressão. Diz-se que as perdas do adulto 
revivem a perda traumática na infância e, dessa forma, precipitam 
episódios depressivos no adulto.
Fatores psicodinâmicos na mania. A maioria das teorias 
acerca da mania considera os episódios maníacos uma defesa contra a 
depressão subjacente. Abraham, por exemplo, acreditava que esses epi-
sódios pudessem refletir uma incapacidade de tolerar uma tragédia do 
desenvolvimento, como a perda de um dos genitores. O estado maníaco 
também pode resultar de um superego tirânico, que produz autocrítica 
intolerável, que é, então, substituída pela autossatisfação eufórica. Ber-
tram Lewin considerava o ego do paciente maníaco sobrecarregado por 
impulsos prazerosos, como o sexo, ou por impulsos temidos, como a 
agressão. Klein também via a mania como uma reação defensiva contra 
a depressão, pelo uso de mecanismos de defesa, como a onipotência, 
em que o indivíduo desenvolve delírios de grandeza.
Outras formulaçõesde depressão
Teoria cognitiva. De acordo com a teoria cognitiva, a depressão 
resulta de distorções cognitivas específicas presentes nas pessoas pre-
dispostas a desenvolvê-la. Essas distorções, referidas como esquemas 
depressogênicos, são modelos cognitivos que percebem tanto os da-
dos internos quanto os externos de formas alteradas por experiências 
precoces. Aaron Beck postulou a tríade cognitiva da depressão, que 
consiste em (1) visão sobre si próprio – uma autopercepção negativa, 
(2) sobre o mundo – uma tendência a experimentar o mundo como 
hostil e exigente e (3) sobre o futuro – a expectativa de sofrimento 
e fracasso. A terapia tem por objetivo modificar essas distorções. Os 
elementos da teoria cognitiva são resumidos na Tabela 8.1-4.
coisa ou brincar comigo. Eu me lembro de construir uma casinha 
com cobertores embaixo da mesa e ficar espiando-a. Ela estava 
sempre deprimida e negativa, como se estivesse vazia e triste. Eu 
nunca conseguia que ela fizesse alguma coisa.” Essa paciente vi-
venciou extrema culpa em sua psicoterapia quando começou a fa-
lar sobre a depressão da mãe. “Eu me sinto tão mal”, ela soluçou. 
“É como se eu dissesse coisas ruins sobre ela. E eu a amo muito e 
sei que ela me ama. Parece desleal da minha parte.” Sua depressão 
diminuiu na psicoterapia psicodinâmica quando ela reconheceu 
e se tornou mais capaz de tolerar seus sentimentos de raiva e de-
cepção em relação a sua mãe. (Cortesia de JC Markowitz, M.D., 
e BL Milrod, M.D.)
A Sra. G., uma dona de casa de 42 anos e mãe de um menino de 
4 anos, desenvolveu sintomas de hipomania e, depois, de mania 
franca sem psicose, quando seu único filho foi diagnosticado com 
leucemia linfoide aguda. Mulher profundamente religiosa, que ti-
nha vivenciado 10 anos de dificuldades para engravidar, a Sra. G. 
era uma mãe devotada. Relatou que em geral era bastante desani-
mada. Antes da doença do filho, costumava brincar que tinha ficado 
grávida dele por intervenção divina. Quando ele foi diagnosticado e 
em seguida hospitalizado, foram necessários exames médicos dolo-
rosos e quimioterapia de emergência, que o deixaram muito doente. 
Os médicos regularmente a bombardeavam com más notícias sobre 
o prognóstico do filho durante as primeiras semanas de sua doença.
A Sra. G. estava sempre com seu filho no hospital, sem dor-
mir, sempre cuidando dele; contudo, os pediatras notavam que, à 
medida que a criança ficava mais debilitada e o prognóstico mais 
sombrio, ela parecia borbulhar com renovada alegria, bom humor 
e alto astral. Ela parecia não conseguir se conter de contar piadas 
para o pessoal do hospital durante os procedimentos dolorosos do 
filho, e, à proporção que as piadas se tornavam mais ruidosas e mais 
inadequadas, a equipe ficava mais preocupada. Durante sua consulta 
psiquiátrica subsequente (solicitada pela equipe pediátrica), a Sra. G. 
relatou que sua “felicidade e seu otimismo” atuais eram justificados 
por seu sentido de “unidade” com Maria, mãe de Deus. “Estamos 
juntas agora, ela e eu, e ela se tornou uma parte de mim. Temos uma 
relação especial”, ela afirmava piscando o olho. Apesar dessas de-
clarações, a Sra. G. não estava psicótica e disse que estava “falando 
metaforicamente, naturalmente, como uma boa católica falaria”. Sua 
mania cessou quando seu filho alcançou a remissão e recebeu alta 
do hospital. (Cortesia de JC Markowitz, M.D., e BL Milrod, M.D.)
TABELA 8.1-4
Elementos da teoria cognitiva
Elemento Definição
Tríade cognitiva Crenças sobre si próprio, o mundo e o 
futuro
Esquemas Formas de organizar e interpretar expe-
riências
Distorções cognitivas
Inferência arbitrária Estabelecimento de conclusões específi-
cas sem evidência suficiente
Abstração específica Foco em um único pormenor, enquanto 
ignora outros aspectos, mais importan-
tes, de uma experiência
Generalização 
excessiva
Estabelecimento de conclusões baseadas 
em experiência muito pequena e muito 
limitada
Maximização e 
minimização
Super e subvalorização do significado de 
um determinado acontecimento
Personalização Tendência a atribuir a si próprio aconte-
cimentos externos sem base
Pensamento absolu-
tista, dicotômico
Tendência a colocar a experiência em 
categorias de tudo ou nada
(Cortesia de Robert M.A. Hirschfeld, M.D., e M. Tracie Shea, Ph.D.)
356 Compêndio de Psiquiatria
Impotência aprendida. A teoria da impotência aprendida da 
depressão associa fenômenos depressivos à experiência de aconte-
cimentos incontroláveis. Por exemplo, quando cães, em laboratório, 
foram expostos a choques elétricos dos quais não podiam escapar, 
exibiram comportamentos que os diferenciavam de cães que não fo-
ram expostos a tais eventos incontroláveis. Os cães expostos ao cho-
que não cruzaram uma barreira para interromper o fluxo de choque 
elétrico quando colocados em nova situação de aprendizagem. Eles 
permaneceram passivos e não se moveram. De acordo com a teoria 
da impotência aprendida, os cães submetidos a choques aprenderam 
que os desfechos eram independentes das respostas, de modo que 
tinham tanto déficit cognitivo motivacional (i.e., não tentavam esca-
par ao choque) quanto emocional (indicando reatividade diminuída 
do choque). Na visão reformulada da impotência aprendida aplica-
da à depressão humana, pensa-se que explicações causais internas 
produzem perda de autoestima após eventos externos adversos. Os 
behavioristas que apoiam a teoria enfatizam que a melhora da de-
pressão depende de o paciente desenvolver um senso de controle e 
domínio do ambiente.
DIAGNÓSTICO
Transtorno depressivo maior
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para depressão maior são lis-
tados na Tabela 8.1-5; os descritores de gravidade e outros especi-
ficadores para um episódio depressivo maior também são listados 
nessa tabela.
Transtorno depressivo maior, episódio único
A depressão pode ocorrer como um episódio único ou ser recor-
rente. A diferenciação entre esses pacientes e os que têm dois ou 
mais episódios de transtorno depressivo maior é justificada pelo 
curso incerto do transtorno dos primeiros. Vários estudos relata-
ram dados consistentes com a noção de que a depressão maior en-
volve um conjunto heterogêneo de transtornos. Um deles avaliou 
a estabilidade do diagnóstico de depressão maior em pacientes 
ao longo do tempo e constatou que 25 a 50% deles foram pos-
teriormente reclassificados com uma condição psiquiátrica di-
ferente ou uma condição médica não psiquiátrica com sintomas 
psiquiátricos. Um segundo estudo avaliou os parentes em primeiro 
grau de pacientes com doença afetiva para determinar a presença 
e os tipos de diagnósticos psiquiátricos desses parentes ao longo 
do tempo. Ambos os estudos constataram que indivíduos depri-
midos com mais sintomas depressivos têm mais probabilidade de 
ter diagnósticos estáveis ao longo do tempo e de ter parentes com 
doença afetiva do que indivíduos deprimidos com menos sinto-
mas depressivos. Além disso, pacientes com transtorno bipolar I e 
aqueles com transtorno bipolar II (episódios depressivos maiores 
com hipomania) têm mais probabilidade de ter diagnósticos está-
veis ao longo do tempo.
Transtorno depressivo maior, recorrente
Indivíduos que estão vivenciando pelo menos um segundo episódio 
de depressão são classificados com transtorno depressivo maior, re-
corrente. O principal problema ao diagnosticar episódios recorrentes 
de transtorno depressivo maior é escolher o critério para designar a 
resolução de cada período. As duas variáveis são o grau de resolução 
dos sintomas e a duração da resolução. O DSM-5 exige que episó-
dios distintos de depressão sejam separados por pelo menos dois 
meses, durante os quais o paciente não tenha sintomas significativos 
de depressão.
Transtorno bipolar I
Os critérios do DSM-5 para transtorno bipolar I (Tab. 8.1-6) reque-
rem a presença de um período distinto de humor anormal de pelo 
menos uma semana e incluem diagnósticos separados de transtorno 
bipolar I para um episódio maníaco único e para um episódio recor-
rentecom base nos sintomas do episódio mais recente, conforme 
descrito a seguir.
A designação transtorno bipolar I é sinônimo do que antes 
era conhecido como transtorno bipolar – uma síndrome em que um 
conjunto completo de sintomas de mania ocorre durante o curso do 
transtorno. Os critérios diagnósticos para transtorno bipolar II são 
caracterizados por episódios depressivos e hipomaníacos durante o 
curso do transtorno, mas os episódios de sintomas maníaco-símiles 
não satisfazem por completo os critérios diagnósticos para uma sín-
drome maníaca completa.
Episódios maníacos claramente precipitados por tratamento 
antidepressivo (p. ex., farmacoterapia, eletroconvulsoterapia [ECT]) 
não indicam transtorno bipolar I.
Transtorno bipolar I, episódio maníaco único. De acor-
do com o DSM-5, os pacientes devem estar vivenciando seu primei-
ro episódio maníaco para satisfazer os critérios diagnósticos para 
transtorno bipolar I, episódio maníaco único. Esse requisito baseia-
-se no fato de que pacientes que estão tendo seu primeiro episódio 
de depressão do transtorno bipolar I não podem ser distinguidos 
daqueles afetados por transtorno depressivo maior.
Transtorno bipolar I, recorrente. As questões relativas à 
definição do fim de um episódio de depressão também se aplicam 
à definição do fim de um episódio de mania. Os episódios manía-
cos são considerados distintos quando são separados por pelo menos 
dois meses sem sintomas significativos de mania ou hipomania.
Transtorno bipolar II
Os critérios diagnósticos para transtorno bipolar II especificam a 
gravidade, a frequência e a duração dos sintomas hipomaníacos. 
Os critérios diagnósticos para um episódio hipomaníaco são lista-
dos junto com os critérios para transtorno bipolar II (também na 
Tab. 8.1-6). Os critérios foram estabelecidos para diminuir o ex-
cesso de diagnósticos de episódios hipomaníacos e a classificação 
incorreta de transtorno bipolar II para pacientes com transtorno 
depressivo maior. De uma perspectiva clínica, os psiquiatras po-
dem achar difícil distinguir eutimia de hipomania em um paciente 
que esteve cronicamente deprimido por muitos meses ou anos. 
Como ocorre no transtorno bipolar I, os episódios hipomaníacos 
induzidos por antidepressivos não são diagnósticos de transtorno 
bipolar II.
Especificadores (características dos sintomas)
Além de especificadores de gravidade, psicose e remissão, outras 
características dos sintomas (especificadores) podem ser utilizadas 
para descrever pacientes com vários transtornos do humor.
Com aspectos psicóticos. A presença de aspectos psicóticos 
no transtorno depressivo maior reflete doença grave e é um indica-
dor de mau prognóstico. Uma revisão da literatura que comparou o 
TABELA 8.1-5
Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno depressivo maior
 A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao 
funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperan-
ça) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por 
relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou 
aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de 
estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecrimina-
ção ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio 
ou plano específico para cometer suicídio.
 B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida 
do indivíduo.
 C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior.
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por um desastre natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem incluir 
os sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar 
a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, 
além da resposta normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisão requer inevitavelmente o exercício do julga-
mento clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.*
 D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, trans-
torno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtor-
no psicótico não especificado.
 E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.
Nota: Essa exclusão não se aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos 
psicológicos de outra condição médica.
* Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor 
deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conheci-
das como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um EDM é mais persistente e não está ligado a 
pensamentos ou preocupações específicos. A dor do luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade e angústia generalizadas 
de um EDM. O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou 
pessimistas encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM os sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no 
luto, a ideação autodepreciativa costuma envolver a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto 
o amava). Se um indivíduo enlutado pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pen-
samentos têm o foco em acabar com a própria vida por causa dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão.
Procedimentos para Codificação e Registro
O código diagnóstico para transtorno depressivo maior está baseadoem se este é um episódio único ou recorrente, gravidade atual, presença de caracterís-
ticas psicóticas e estado de remissão. A gravidade atual e as características psicóticas são indicadas apenas se todos os critérios são satisfeitos atualmente 
para um episódio depressivo maior. Os especificadores de remissão são indicados apenas se os critérios plenos não são satisfeitos atualmente para um 
episódio depressivo maior. Os códigos são os seguintes:
Especificador da gravidade/curso Episódio único Episódio recorrente*
Leve (p. 188) 296.21 (F32.0) 296.31 (F33.0)
Moderada (p. 188) 296.22 (F32.1) 296.32 (F33.1)
Grave (p. 188) 296.23 (F32.2) 296.33 (F33.2)
Com características psicóticas** (p. 186) 296.24 (F32.3) 296.34 (F33.3)
Em remissão parcial (p. 188) 296.25 (F32.4) 296.35 (F33.41)
Em remissão completa (p. 188) 296.26 (F32.5) 296.36 (F33.42)
Não especificado 296.20 (F32.9) 290.30 (F33.9)
*Para que um episódio seja considerado recorrente, deve haver um intervalo de pelo menos dois meses consecutivos entre episódios separados em que não são satisfeitos os crité-
rios para um episódio depressivo maior. As definições dos especificadores são encontradas nas páginas indicadas.
**Se estão presentes características psicóticas, codifique o especificador “com características psicóticas”, independentemente da gravidade do episódio.
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser listados na seguinte ordem: transtorno depressivo maior, episódio único ou recorrente, especifi-
cadores de gravidade/psicótico/remissão, seguidos pelos seguintes especificadores sem código que se aplicam ao episódio atual.
Especificar:
Com sintomas ansiosos (p. 184)
Com características mistas (p. 184-185)
Com características melancólicas (p. 185)
Com características atípicas (p. 185-186)
Com características psicóticas congruentes com o humor (p. 186)
Com características psicóticas incongruentes com o humor (p. 186)
Com catatonia (p. 186). Nota para codificação: Use o código adicional 293.89 (F06.1).
Com início no periparto (p. 186-187)
Com padrão sazonal (somente episódio recorrente):(p. 187-188)
Reimpressa, com permissão, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (Copyright ©2013) American Psychiatric Association. Todos os direitos reservados. 
Páginas referentes ao DSM-5.
358 Compêndio de Psiquiatria
TABELA 8.1-6
Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno bipolar I
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o preenchimento dos critérios a seguir para um episódio maníaco. O episódio maníaco pode ter sido 
antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
Episódio Maníaco
 A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigi da a 
objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospi-
talização se fizer necessária).
 B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas 
irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
 1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
 2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
 3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
 4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
 5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
 6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade 
sem propósito não dirigida a objetivos).
 7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de 
compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
 C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de 
hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
 D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição 
médica.
Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste 
em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para um 
diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Nota: Os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na vida é necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar 
tipo I.
Episódio Hipomaníaco
 A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, 
com duração mínima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
 B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irri-
tável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
 1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
 2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
 3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
 4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
 5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
 6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora.
 7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de 
compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
 C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo quando assintomático.
 D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.
 E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitali-
zação. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
 F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento).
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste 
em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. 
Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepres-
sivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátese bipolar.
Nota: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no transtorno bipolar tipo I, embora não necessários para o diag-
nóstico desse transtorno.
Episódio Depressivo Maior
 A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao 
funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas que sejam claramenteatribuíveis a outra condição médica.
 1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem esperan-
ça) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
 2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indi-
cado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
 3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou au-
mento no apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
 4. Insônia ou hipersonia quase diária.
 5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de 
estar mais lento).
 6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
 7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecrimina-
ção ou culpa por estar doente).
(continua)
Transtornos do humor 359
TABELA 8.1-6
Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno bipolar I (continuação)
 8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
 9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou 
plano específico para cometer suicídio.
 B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida 
do indivíduo.
 C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior. Esse tipo de episódio é comum no transtorno bipolar tipo I, embora não seja necessário 
para o diagnóstico desse transtorno.
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por desastre natural, doença médica grave ou incapacidade) podem incluir 
sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se asse-
melhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio de-
pressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, deve ser também cuidadosamente considerada. Essa decisão exige inevitavelmente 
exercício do juízo clínico, baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.1
1Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor 
deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas 
como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um EDM é mais persistente e não está ligado a pen-
samentos ou preocupações específicos. A dor do luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade e angústia generalizadas de 
um EDM. O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou pes-
simistas encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, 
a ideação autodepreciativa tipicamente envolve a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto o 
amava). Se um indivíduo enlutado pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensa-
mentos têm o foco em acabar com a própria vida em razão dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão.
Transtorno Bipolar Tipo I
 A. Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio maníaco (Critérios A-D em “Episódio Maníaco” descritos anteriormente).
 B. A ocorrência do(s) episódio(s) maníaco(s) e depressivo(s) maior(es) não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno 
esquizofreniforme, transtorno delirante ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico com outras especificações ou não espe-
cificado.
Procedimentos para Codificação e Registro
O código diagnóstico para transtorno bipolar tipo I baseia-se no tipo de episódio atual ou mais recente e em sua condição quanto a gravidade atual, pre-
sença de características psicóticas e estado de remissão. A gravidade atual e as características psicóticas só são indicadas se todos os critérios estiverem 
atualmente presentes para episódio maníaco ou depressivo maior. Os especificadores de remissão são indicados somente se todos os critérios não estão 
atualmente presentes para episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior. Os códigos são descritos a seguir:
Transtorno bipolar tipo I
Episódio atual 
ou mais recente 
maníaco 
Episódio atual 
ou mais recente 
hipomaníaco*
Episódio atual 
ou mais recente 
depressivo 
Episódio atual ou 
mais recente não 
especificado**
Leve (p. 154) 296.41 (F31.11) NA 296.51 (F31.31) NA
Moderado (p. 154) 296.42 (F31.12) NA 296.52 (F31.32) NA
Grave (p. 154) 296.43 (F31.13) NA 296.53 (F31.4) NA
Com características psicóticas*** (p. 152) 296.44 (F31.2) NA 296.54 (F31.5) NA
Em remissão parcial (p. 154) 296.45 (F31.73) 296.45 (F31.71) 296.55 (F31.75) NA
Em remissão completa (p. 154) 296.46 (F31.74) 296.46 (F31.72) 296.56 (F31.76) NA
Não especificado 296.40 (F31.9) 296.40 (F31.9) 296.50 (F31.9) NA
*Os especificadores de gravidade e de características psicóticas não se aplicam; código 296.40 (F31.0) para casos que não estão em remissão.
**Os especificadores de gravidade, de características psicóticas e de remissão não se aplicam. Código 296.7 (F31.9).
***Se características psicóticas estão presentes, codificar com o especificador “com características psicóticas” independentemente da gravidade do episódio.
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser listados na ordem a seguir: transtorno bipolar tipo I, tipo do episódio atual ou mais recente, 
especificadores de gravidade/características psicóticas/remissão, seguidos por tantos especificadores sem códigos quantos se aplicarem ao episódio atual 
ou mais recente.
Especificar:
Com sintomas ansiosos (p. 149)
Com características mistas (p. 149-150)
Com ciclagem rápida (p. 150)
Com características melancólicas (p. 151)
Com características atípicas (p. 151-152)
Com características psicóticas congruentes com o humor (p. 152)
Com características psicóticas incongruentes com o humor (p. 152)
Com catatonia (p. 152). Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1).
Com início no periparto (p. 152-153)
Com padrão sazonal (p. 153-154)
Reimpressa, com permissão, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (Copyright ©2013) American Psychiatric Association. Todos os direitos reservados. 
Páginas referentes ao DSM-5
360 Compêndio de Psiquiatria
transtorno depressivo maior psicótico com o não psicótico indica 
que as duas condições podem ser distintas em sua patogênese. Uma 
diferença é que o transtorno bipolar I é mais comum em famílias de 
probandos com depressão psicótica do que em famílias de proban-
dos com depressão não psicótica.
Os próprios sintomas psicóticos são,