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Financiamento do SUS A constituição federal de 1988, ao criar a seguridade social estabeleceu que esta deveria ser financiada com recursos provenientes dos orçamentos da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, e de contribuições sociais, sendo que não foi citado na constituição qual deveria ser o valor do repasse feito por cada uma dessas esferas e nem quais seriam os critérios para definir o valor destes. Ademais, a seguridade social possui tres pilares, sendo eles, saúde, previdencia e assistencia social, assim, pelo governo federal, esses recursos eram repartidos entre essas tres areas. No caso da saúde, ela receberia cerca de 30% dos recursos do orçamento da seguridade social (OSS), sendo que este cenário se manteria até ser aprovada a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), a qual definia a cada ano quanto seria destinado a saúde. Somente no ano de 1900, através da lei 8080, em seu artigo 35, fica definido alguns critérios para definir o valor desses repasses: ‘’Art. 35. Para estabelecer os valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municípios, será utilizada a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos:’’ I - perfil demográfico da região (numero de habitantes) II - perfil epidemiológico (historico das doenças que mais acometem a região) III - características da rede de saúde existente na região IV – perfil técnico, econômico e financeiro (como a área lida com os recursos) ... A implantação destes novos direitos sociais coincidiu com um período de hiperinflação no país, assim, gerou-se já na época uma crise no financiamento a saúde, e a solução encontrada pelo governo foi a criação de um novo tributo, a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), criada em 1996, sendo que a arrecadação deveria ser destinado ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), para financiamento de ações e serviços de saúde. Logo que entrou em vigor, a CPMF passou a ser uma das principais fontes de financiamento da saúde, sendo que, em 1997, ela respondia por quase 30% dos recursos. Entre 1997 e 2007, ano de sua extinção a CPMF arrecadou cerca de 220 bilhoes, no entanto, menos da metade foi realmente aplicada na área da saúde, muito foi para o setor previdenciário e para o combate a pobreza. Após algum tempo da constituição federal de 1988 e das leis organicas da saúde, percebe-se que para realmente conseguir financiar um sistema enorme como o SUS, seria necessária uma proposta legislativa sobre como seriam geridos os recursos para a saúde. Então em 1993 teve uma proposta de emenda constitucional (PEC) numero 169A, a qual estabelecia que os estados, o Distrito Federal e os municípios deveriam investir na saúde 10% da receita arrecada de impostos. Já a união deveria investir tambem os 10% do valor arrecadodo com os impostos, mais 30% da receita da seguridade social. Esta PEC levou a chamada Emenda Constitucional-29. Então,até os anos 2000, apesar do SUS ter entre seus principios a descentralização, a qual afirma que as 3 esferas devem manter o SUS, na prática não era bem assim, visto que, a maior parte dos recursos eram provenientes apenas do ambito federal, o que era um desafio tanto para a união, que tentava manter um sistema de saúde pública em um país de dimensoes continentais, quanto para o proprio SUS, o qual enfrentava os desafios do baixo financiamento. Para resolver isso, nos anos 2000 foi instituida a Emenda Constitucional numero 29, a qual resultou em maiores investimentos na saúde, uma vez que, esta emenda definiu que cada esfera governamental deveria investir determinado percentual minimo do orçamento no ambito da saúde, sendo que esta quantidade investida poderia ser feita de modo gradual até 2004, desde que no primeiro ano já fosse investido 7%. União a) no ano 2000, deveria ser aplicado o mesmo aplicado em ações e serviços públicos de saúde em 1999 + acrescimo de no mínimo 5% do orçamento. b) Já do ano 2001 ao ano 2004, deveria ser investido em saúde o mesmo investido no ano interior, corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto – PIB. Estados doze por cento do produto da arrecadação dos impostos Municipios quinze por cento do produto da arrecadação dos impostos Apesar desta emenda ter trago uma série de avanços, nesta emenda não foi usada a palavra SUS, mas sim a ASPS (Ações e Serviços Públicos de Saúde), sendo que não foi definido o que realmente seriam estas ações e serviços públicos de saúde, para corrigir isso, no ano de 2003 foi criada uma resolução que definia o que se caracterizada como ASPS. ‘’’Sexta Diretriz: consideram-se despesas com ações e serviços públicos de saúde (ASPS) as relativas à promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde, incluindo: vigilância epidemiológica e controle de doenças, vigilância sanitária, assistência farmacêutica, saúde do trabalhador...’’’ Ainda assim, por ser uma resolução (resolução esta na base da hierarquia de leis), alguns gestores públicos não reconheceram esta resolução como algo suficiente para realmente definir o que são ASPS. Assim, muitos recursos eram gastos de forma errada, como por exemplo, merenda escolar, pagamento de aposentadorias e remoção de lixo. Desta forma, a falta de uma regulamentação permitiu que fossem encontradas brechas para fugir do cumprimento efetivo da Emenda Constituicional- 29. Para resolver isso, em 2012, foi instituída a Lei Complementar numero 141, a qual regulamentou a EC-29 e em seu Artigo 3, caracterizou o que realmente se encaixa como Açoes e Serviços Públicos de Saúde, alem de manter os percentuais minimos de investimento por parte da União, Estados, Distrito Federal e Municipios. ‘’Art. 3o Para efeito da apuração da aplicação dos recursos mínimos aqui estabelecidos, serão consideradas despesas com ações e serviços públicos de saúde as referentes a: ‘’ I - vigilância em saúde, incluindo a epidemiológica e a sanitária. II - atenção a saúde em todos os níveis de complexidade. III - capacitação dos profissionais atuantes no SUS IV - desenvolvimento científico e tecnológico V - produção, aquisição e distribuição de insumos específicos dos serviços de saúde do SUS, tais como: imunobiológicos, sangue e hemoderivados, medicamentos e equipamentos médico-odontológicos; VI - saneamento básico de domicílios ou de pequenas comunidades VIII – Controle ambiental visando a diminuição de doenças IX - investimento na rede física do SUS, como por exemplo reformas ou construção de estabelecimentos públicos de saúde. X – Pagamento de salários ... Além disso, a Lei Complementar 141 também citou o que acontece quando uma esfera não investe o minimo necessário em saúde. A partir desta lei ficou definido que quem descumprirem o valor mínimo previsto para ser gasto em ações e serviços públicos de saúde em determinado ano, devem compensar esta diferença no ano seguinte. Então, por exemplo, se o municipio de Campo Grande investe este ano apenas 10% da arrecadação de impostos, ele deverá investir em 2021, 20% da arrecadação de impostos. Gestão de Recursos do SUS Para movimentar os recursos para a saúde, foram criados os Fundos de Saúde, que são tres, um para cada esfera, sendo eles, FNS (Fundo Nacional de Saúde), FES (Fundo Estadual de Saúde) e FMS (Fundo Municipal de Saúde). No entanto, de acordo com a lei 8142 de 1990 para receberem os recursos, os Estados, Distrito Federal e municipios não é necessario apenas ter um Fundo de Saúde, sendo necessário a existencia de um conselho de saúde e de uma comissão para a elaboração de um PCCS (Plano de Carreira, Cargos e Salários), relatórios de gestão e um plano para a saúde. O principio da descentralização estabelecido já na constituição federal de 1988, esta fortemente ligado com a gestão de recursos do SUS,este principio passou a ser aplicadomais fortemente a partir da publicação das Normas Operacionais Básicas (NOBs). NOB 1991: Definia que os critérios para a quantidade repassada na nação a municipios e Estados seriam 50% por critérios populacionais e os outros 50% segundo o perfil epidemiológico e demográfico, como a capacidade instalada e a complexidade da rede de serviços de saúde, a contrapartida financeira, etc. Assim esta NOB instituiu um sistema de pagamento por produção de serviços que permanece em grande parte vigorando até hoje. NOB 1993 Defendia a munipalização da gestão em saúde, que podiam ser incipiente, parcial, ou semi-plena. NOB 1996 Avanço importante no modelo de gestão do SUS, pois consolidou a Municipalização, revogando os modelos anteriores de gestão (incipiente, parcial e semiplena), e propõe aos municípios se enquadrarem em dois novos modelos, sendo eles Gestão Plena de Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal. A NOB 96 ainda altera a forma de repasse dos recursos financeiros do governo federal para os municípios, que passa a ser feito com base num valor fixo per capita (Piso da Atenção Básica - PAB) e não mais ligado a produção de serviços. Ademais, esta NOB ainda trás a Programação Pactuada Integrada- PPI, a qual define as ações de saúde, visando atender todas as necessidades de saúde da população de cada área, seja ela municipal, regional ou estadual,então, a Programação Pactuada Integrada, consiste em acordos entre gestores de saúde visando garantir a população o acesso aos serviços de saúde, mesmo que no local onde o usuario esteja não exista o serviço de saúde que ele precise. Um exemplo disso, é a população de cidades menores proximas a Campo Grande, como Terenos, Jaraguari, São Gabriel, que levam a população para serem atendidas ou realizar algum tratamento aqui. Para melhor organizar o repasse de recursos, através do pacto pela saúde de 2006, estes repasses passam a ser através dos chamados Blocos de Financiamento. Esses blocos eram: Atenção Básica, Atenção de média e alta complexidade, Assistencia Farmaceutica, Gestão do SUS e Vigilancia em saúde (cada bloco tinha sua propria conta corrente). Ademais, através deste pacto são estabelecidas as diretrizes para a gestão do SUS, como descentralização, financiamento, planejamento, partipação social, PPI, entre outros. No ano de 2007, através da portaria 204, é realmente regulamentado como seria o financiamento e a transferencia de recursos federais para esses blocos de financiamento, sendo eles Atenção Básica, Atenção de média e alta complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Assistencia Farmaceutica, Gestão do SUS e Vigilancia em saúde. Ademais, esta portaria proibe usar os recursos destes blocos para obras de construções novas, pagamento de assosorias ou salarios de servidores inativos. Para complementar os Blocos de Financiamento,no ano de 2008, é inserido o Bloco de Investimentos na Rede de Serviços, representando os recursos destinados para a aquisição de equipamentos, obras como construções ou reformas em locais utilizados para realizaçoes de serviços publicos de saúde. No ano de 2011, através da portaria 2488, tem-se uma mudança no investimento da Atenção Básica, a qual passa a receber recursos dividos em duas modalidades, o piso da atenção básica fixo e o piso da atenção basíca (PAB) variavel, sendo que o PAB fixo é uma valor que se mantém praticamente fixo e oscila de acordo com a população do seu municipio e o PAB variável irá variar de acordo com o desempenho do Gestor e da sua equipe, ou seja, conforme os municipios realizam ações e políticas de saúde específicas em suas cidade. Uma cidade pode ficar sem o PAB fixo se não pagarem os salarios dos prestadores de serviço de saúde ou se não derem todas as informaçoes obrigatorias aos Bancos de Dados Nacionais Recentemente, através da portaria 3992 de 2017, foi formalizado um novo modelo de financiamento do SUS, o qual organizou os repasses federais para apenas 2 blocos e consequentemente apenas duas contas correntes, o Bloco de Custeio das Ações e Serviços Públicos de Saúde, o qual abrange Atenção Básica, Atenção de média e alta complexidade, Assistencia Farmaceutica, Gestão do SUS e Vigilancia em saúde, e o Bloco de Investimento na Rede de Serviços Públicos de Saúde, que abrange, Atenção Básica e Especializada, Vigilancia em Saúde, Desenvolvimento de tecnologias voltadas a saúde no SUS e Gestão do SUS. Assim, resumidamente, o Bloco de custeio rege os recursos destinados a manutenção de Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) e ao pleno funcionamento dos estabelecimentos e orgaos parceiros ao SUS, enquanto o bloco de investimento rege os recursos destinados a ampliação e estruturação de ASPS, como a compra de equipamento e obras nos estabelecimentos ligados ao SUS. No entanto, visto a grande importancia da atenção básica, a porta de entrada do SUS, no ano de 2019 é instituido o programa Previne Brasil através da portaria 2979. Assim, de acordo com esta portaria, o financiamento federal de custeio da Atenção Primária à Saúde será constituído por: Capitação Ponderada: Para definir estas transferencias financeiras são levados em conta a população cadastrada na equipe de Saúde da Família (eSF) e na equipe de Atenção Primária (eAP), bem como a questão socio-economica e o perfil demográfico por faixa etária desta população cadastrada, alem da classificação geográfica da área definida pelo IBGE. Pagamento por desempenho: O cálculo do pagamento por desempenho é feito com base nos resultados de indicadores alcançados pelas equipes credenciadas e cadastradas no SCNES (Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde). Esses indicadores são : processo e resultados intermediários das equipes, resultados em saúde e globais de atenção primária a saúde. Incentivo para ações estratégicas: O cálculo para a definir os recursos financeiros destinados ao incentivo de ações estratégicas devem considerar as especificidades e prioridades em saúde, o aspecto estrutural das equipes e a produção em ações estratégicas em saúde. O incentivo dado para ações estratégicas abrange 21 indicadores de saúde, como por exemplo: Equipe de Saúde Bucal, Programa Saúde na Escola, Unidade Básica de Saúde Fluvial e Equipe de Consultório na Rua. O que é cada bloco Atenção básica: Atenção Básica representa diversas ações de saúde, tanto no âmbito individual e coletivo, incluindo a promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É voltada para populações de territórios bem delimitados, onde utilizando tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância do local ou caso seja necessário encaminhar a outros niveis de atenção. Atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar: Níveis de maior complexidade tecnologica, envolvendo um custo maior onde se dispoe de profissionais especializados e recursos adicionais para diagnosticos e tratamentos complexos. Vigilancia em saúde No campo da saúde, a vigilância se relacionada a atenção e promoção da saúde dos cidadãos e a prevenção de doenças, integrando diversas áreas de conhecimento, como política e planejamento, territorialização, epidemiologia, processo saúde- doença, condições de vida e situação de saúde das populações, ambiente e saúde e processo de trabalho. Assim, a vigilância se distribui entre: epidemiológica, ambiental, sanitária e saúde do trabalhador. Assistencia Farmaceutica Promoção e facilitação do acesso aos medicamentos, ligada portanto a promoção, proteção e recuperação da saúde. Essa oferta de medicamentos no Sistema Único de Saúde (SUS) é organizada em três componentes que compõem o Bloco de Financiamento da Assistência Farmacêutica, sendo eles, Básico, Estratégico eEspecializado, além do Programa Farmácia Popular. Com exceção do Farmácia Popular, em todos os outros componentes o financiamento e a escolha de qual componente o medicamento fará parte é tripartite, ou seja, a responsabilidade é da União, dos estados e os municípios. Gestão do SUS Visa melhorar a organização do SUS, bem como fornecer componentes para implantar ações e serviços de saúde. Investimento em Redes de Serviços em Saúde Recursos destinados para a aquisição de equipamentos, obras como construções ou reformas em locais utilizados para realizaçoes de serviços publicos de saúde. Conselhos e Conferencias de Saúde A Constituição Federal de 1988, ao citar as bases de um sistema público de saúde, estabeleceu tambem que a comunidade tem o dever e a responsabilidade de participar da gestão e controle deste sistema. No entanto, esta constituição não citou como seria essa participação da comunidade. Assim, apenas com a lei 8142 de 1990 isto foi esclarecido. Art. 1° O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas: I - a Conferência de Saúde; e II - o Conselho de Saúde. § 1° A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde. § 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. Assim, em 1990 fica definida que a participação social se da a partir das conferências e dos conselhos de saúde, nas três esferas de governo, federal, estadual e municipal. Conselhos de saúde - O conselho de saúde é uma instancia colegiada (formada por um conjunto de pessoas de diferentes grupos da sociedade, as quais possuem a mesma autoridade, tendo o poder de tomar decisões), deliberativa (decisões são tomadas sempre após uma discussão) e permanente (só consegue ser extinto por uma lei federal). Esses conselhos existem em cada esfera governamental, representando espaços de participação da comunidade nas politicas publicas e na administração da saúde. Ademais, esses conselhos devem trabalhar em conjunto com outros conselhos como os de assistencia social ou do meio ambiente. Através do principio de descentralização, determinou-se a ampliação dos conselhos de saúde, se estabelecendo em Conselhos Regionais, Conselhos Locais e Conselhos Distritais de Saúde, incluindo os Conselhos Distritais Sanitários Indígenas. Dentre as obrigações desses conselhos estão propor, discutir, deliberar, fiscalizar, monitorar, avaliar e acompanhar a implementação da política de saúde, incluindo seus aspectos economicos e financeiros, para assim, através da partipação social melhorar as questoes da saúde oferecidas a população. Esses conselhos recebem denúncias e sugestões sobre questões relacionadas a serviços, ações e políticas de saúde, procurando resolver problemas, tendo sempre como foco a coletividade, e não a resolução de casos individuais. Ademais, em uma visão de micro-região, a Secretaria de Saúde funcionaria como um poder executivo, enquanto os conselhos seriam o poder legislativo, com a diferença que alem de fazer as propostas relacionadas a saúde ele tambem fiscaliza a execução das politicas de saúde já existentes. O funcionamento destes conselhos é mantido pelas três esferas do Governo, as quais, garantem autonomia administrativa, orçamento necessário, autonomia financeira e organização de uma secretaria com a infraestrutura e apoio necessario. No entanto, esses conselhos passaram e ainda passam por diversos desafios, uma vez que, de acordo com a pesquisa Perfil de Conselhos de Saúde no Brasil feita em 2007, dos 5.565 municípios, cerca de 81% não tinham sede, 34% não possuíam telefone, 62% não dispunham de computador e, dentre os que possuíam computadores, 31% não tinham acesso à internet. Em relação ao orçamento, 57% tinham receita própria, mas não apresentavam autonomia para gerenciar o orçamento. Esses conselhos devem se reunir uma vez por mês, ou por convocação do presidente do conselho ou da maioria dos seus membros. Os conselhos de saúde são formados por uma composição paritária, ou seja, composto por um número igual de elementos para evitar diferenças ou injustiças, sendo composto por representantes de entidades, instituições e movimentos representativos de usuários, composto também por entidades representativas de trabalhadores da área da saúde, do governo e de entidades representativas de prestadores de serviços de saúde, sendo o presidente destes conselhos eleito entre os membros do Conselho, em reunião plenária. Sua composição é portando de 50% de usuarios 25% de profissionais da saúde e 25% de prestadores de serviços do SUS e gestores. Vale ressaltar que os membros dos conselhos não recebem remuneração. Para participar, o cidadão deve ser indicado por entidades que representem seguimentos da sociedade, como movimentos sociais, organizações religiosas, entidades indígenas, associações de moradores, de idosos, de mulheres, de portadores de deficiências físicas, pastorais, entre outras. Cada Conselho de Saúde deve organizar uma eleição para que as entidades concorram e possam eleger um de seus representantes como conselheiro de saúde. São lançados editais para as eleições e cada conselho tem o poder de definir como essas eleições serão. Os conselhos devem ficar atentos para terem diversidade. CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE: Suas funções não se limitam a fiscalização da assistência médica oferecida a cada indivíduo, o CMS exerce funções como controle do dinheiro na saúde, acompanha as verbas que são encaminhadas pelo SUS e também os repasses dos programas federais. No ambito municipal é a Secretaria de Saúde que dá os recursos necessarios para o pleno funcionamento desses conselhos. CONSELHO ESTADUAL DE SAÚDE Os conselhos estaduais, acompanham e ajudam o fortalecimento dos Conselhos Municipais de Saúde, sendo aptos a propor e aprovar diretrizes para elaboração do Plano Estadual de Saúde. Também atuam avaliando o modelo estadual de gestão do SUS. CONSELHO LOCAL DE SAÚDE Ele integra a unidade de saúde, tem poder de decisão e participação nas ações e programas desenvolvidos por cada unidade, sendo um espaço que permite um diálogo entre as partes, possibilitando o reconhecimento da realidade vivida pelos trabalhadores em saúde, administradores, usuários e a sua relação com o SUS, onde os conflitos aparecem e devem ser trabalhados na busca da melhoria da Saúde Coletiva, Dentre suas funçoes estão conhecer os recursos humanos, materiais e financeiros do centro de saúde, conhecer os programas desenvolvidos por esses centros ,propor treinamento para os funcionários, fiscalizar a política de saneamento e meio ambiente, estimular a participação comunitária, examinar propostas e denuncias, entre outros... Conferencias de Saúde § 1° A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde. O objetivo de uma conferencia de saúde é democratizar o sertorda saúde, institucionalizando a partipação social nas atividades de planejamento, gestão e controle das politicas publicas de saúde, sendo um local de debate, entre todos os segmentos da sociedade representada através de entidades, com a finalidade de avaliar a situação de saúde, fixar diretrizes da política de saúde, definir e priorizar propostas para melhorar a qualidade dos serviços de saúde, proporcionando assim uma melhor qualidade de vida. Essas conferencias são realizadas a cada 4 anos, sendo elas convocadas pelo Conselho de Saúde ou pelo Poder Executivo. As discussoes nas Conferências Nacionais de Saúde são resultantes dos debates ocorridos nos estados, através das Conferências Estaduais, que, por sua vez, são resultados das propostas feitas pelas Conferências Municipais. É esta representatividade local que garante a legitimidade do evento como instância colegiada dos vários segmentos representados. Essas Conferencias tem uma importancia muito grande, uma vez que, já proporcionaram transformações históricas para a gestão da saúde no Brasil, como no caso da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, cujo relatório final serviu de base para a elaboração do capítulo sobre saúde da Constituição Federal de 1988, resultando na criação do SUS.
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