Trauma Urogenital

Vista previa del material en texto

Clase 10 
Trauma Urogenital 
15% de los politraumatizados tienen algún compromiso urogenital, por ello debe ser sospechado 
siempre en estos pacientes. En orden de frecuencia: 
 Renal 
 Ureteral iatrogénica 
 Vesicouretral 
1-. Sospecha de trauma urogenital 
Los traumas urogenitales son sutiles, difíciles de diagnosticar y requieren de alta experiencia del 
tratante, por ello requiere de alta sospecha diagnóstica. Algunas situaciones que obligan a 
sospecharlo son: 
 Uretrorragia 
 Fractura de últimas costillas 
 Fractura de pelvis (lesión uretra posterior y vejiga extraperitoneal) 
 Hematuria (su magnitud no guarda relación con la gravedad de la lesión) 
 Hematoma en zona lumbar 
 Equimosis perineal y genital 
 Shock hipovolémico 
2-. Trauma renal 
Debe sospecharse en caso de: 
1. Antecedente de trauma abdominal o en región lumbar (contuso o penetrante) 
2. Hematoma en flanco y zona lumbar 
3. Fracturas costales 10-11-12 
4. Hematuria macro y micro 
La mejor forma de evaluación es con el TC de abdomen y pelvis, el que suele ser pedido en el 
politraumatizado para evaluar además otras lesiones. 
2.1 Clasificación 
 Traumatismo renal menor (Grados I a III): corresponde al 90% de las lesiones. Incluye 
contusiones y hematomas subcapsulares. En la mayoría de las ocasiones requieren de 
manejo conservador con reposo, hidratación, antibioterapia y manejo expectante, siendo 
infrecuente la necesidad de cirugía. 
 Traumatismo renal mayor (Grados IV y V): es infrecuente, sólo el 5-10% de las lesiones. En 
general son de manejo quirúrgico e incluyen laceraciones, hematomas y urinomas. 
 Lesión vascular renal: son muy infrecuentes (<1% de las lesiones), pero son muy graves 
llevando a la pérdida del órgano, además de que son difíciles de diagnosticar. 
Existe otra clasificación que distingue cinco grados dependiendo de: 
 Fractura del parénquima con o sin preservación vascular de los fragmentos lesionados 
 Continuidad del aparato colector (cuando se pierde, se habla de urinoma y es grave pues 
puede infectarse llevando a sepsis) 
 Lesiones del pedículo renal (37% de mortalidad) 
En niños, dado que su grasa perirrenal es laxa y móvil, ante laceraciones se produce el 
desplazamiento de las estructuras con el riesgo de desgarro de la unión pieloureteral o de la íntima 
de la arteria renal, en cuyo caso se producirá trombosis de la arteria con inminente pérdida del 
riñón. 
Clasificación de las Lesiones Renales 
 Grado I: contusión o hematoma subcapsular estable, 
con cápsula intacta, sin laceración del parénquima. En 
general anda bien y revierte con el manejo expectante. 
 Grado II: hematoma perirrenal y retroperitoneal 
estable o laceración de la cortical menor a 1 cm con 
sangrado contenido dentro de la fascia Gerota, sin 
extravasación urinaria. 
 Grado III: laceración parenquimatosa extensa, con 
desgarro mayor a 1 cm, pero que no conecta con el 
sistema urinario. Sin extravasación urinaria. 
 Grado IV: laceración parenquimatosa extensa a través 
de la unión corticomedular y del sistema colector. 
Urinoma. También puede presentarse como ausencia 
de contraste en el riñón por alteración en su irrigaci 
 Grado V: estallido renal y/o abducción del hilio renal. 
Puede incluso romperse la fascia Gerota llevando a 
sangrado retroperitoneal. 
 
Lesión Grado I 
 
Lesión Grado II 
 
Lesión Grado III 
 
Lesión Grado IV 
 
Lesión Grado V 
 
El trauma renal evoluciona en el tiempo, por lo que los pacientes pueden avanzar de un grado a 
otro. 
2.2 Estudio 
Antiguamente se usaban varias imágenes, pero hoy el gold standard es la TC abdominal (con 
contraste). Es un examen rápido y que diagnostica múltiples lesiones además de las renales, 
especialmente lesiones concomitantes de bazo, hemoperitoneo, laceraciones hepáticas y otras. 
Otras técnicas usadas son el AngioTAC, la ecografía, la pielografía y la arteriografía. 
2.3 Manejo 
 90% requiere manejo expectante 
 Exploración quirúrgica. Puede realizarse 
o Nefrectomía total cuando compromiso es amplio 
o Nefrectomía parcial (polectomía) si el compromiso es más localizado 
o Renorrafia (disección y luego unión de bordes) 
 Embolización vascular selectiva. Hoy es muy usado, lo más frecuente en caso de sangrado. 
Abordaje percutáneo por arteria femoral 
Manejo expectante 
En toda lesión renal menor, es decir, grado I a III. Se basa en medidas generales, hidratación, reposo 
absoluto y antibioterapia profiláctica. 
Indicaciones quirúrgicas 
 Trauma renal penetrante por riesgo de lesión de otros órganos (puede haber manejo 
expectante en casos en que la lesión sea exclusiva del riñón o superficial) 
 Hematoma perirrenal en expansión o pulsátil (paciente que tras un primer control, sigue el 
compromiso hemodinámico y en nuevo examen aumentó de grado su lesión. Pulsátil se 
refiere a que está sangrando activamente y se puede palpar el pulso de ese vaso, 
generalmente lesiones de pedículo estos casos) 
 Inestabilidad hemodinámica 
 Extravasación de orina (urinoma, traumatismos que afectan sistema colector. Puede 
aparecer días después del ingreso (hacerse evidente en la evolución), de ahí la importancia 
del control y manejo expectante ) 
 Lesión vascular (de pedículo renal) 
 Fractura renal con daño vascular del segmento fracturado significativo (>50%, ello lleva a la 
larga a atrofia. En este caso la indicación quirúrgica es diferida, no es urgencia) 
La vía de abordaje es anterior mediante una incisión media amplia, pues permite realizar un control 
precoz del pedículo y evaluar el resto de los órganos (bazo, hígado). El tratamiento a realizar puede 
ser nefrectomía total o parcial (izquierda) o renorrafia (derecha). 
 
La intervención precoz permite disminuir la necesidad de nefrectomía (13% Vs 30% en intervención 
tardía). 
2.4 Complicaciones del Trauma Renal 
 Tempranas 
o Hemorragia 90%se controla con observación 
o Urinoma, llevan a abscesos y septicemia 
 Tardías 
o Hidronefrosis (por lesiones periureterales o por pequeñas lesiones que producen 
estenosis a posterior) 
o HTA renovascular (por atrofia renal y aumento de renina) 
o Fístulas AV 
o Atrofia renal con exclusión renal 
Urinoma  lo habitual es que se asocien a lesiones grandes que requieren nefrectomía. Cuando ya 
hay absceso hay un manejo médico inicial y luego se hace la nefrectomía. Si hay intervención precoz 
puede repararse la lesión con mayor probabilidad. 
3-. Lesiones ureterales 
3.1 Mecanismos y Etiologías 
 Iatrogénico: es por lejos lo más frecuente, siendo la 
cirugía ginecológica y en especial la histerectomía la 
principal causa (incluso la única que se verá 
posiblemente en nuestra práctica). Lógicamente 
son de ubicación en uréter distal por su cercanía con 
la arteria uterina que lleva a ligadura accidental del 
uréter 
 Contusión abdominal: con desgarro unión 
pieloureteral (raro y sólo en niños prácticamente 
por lo antes mencionado) 
 Lesiones penetrantes (proyectil, arma blanca, muy 
raro) 
3.2 Clínica 
Hay una demora diagnóstica (4 a 9 días en promedio) importante pues su clínica es poco específica 
y difícil de sospechar. Aparece dolor lumbar, fiebre, distensión abdominal (uroperitoneo), 
hematuria. Los síntomas son por irritación peritoneal por la orina, pero no por peritonitis séptica 
como sucede en otro compromiso de órganos intraabdominales. 
3.3 Diagnóstico 
Se confirma por imágenes: pielografía de eliminación, pielografía directa (mediante cistoscopía), 
UroTAC (gold standard, pues es rápido, fácil y con buena sensibilidad y especificidad). 
 
 
3.4 Manejo 
Depende de la localización y si es total o parcial. 
 Lesiones parciales: se pone un pigtail por cistoscopía y se deja reparar espontáneamente. 
Las lesiones rara vez son parciales. 
 Lesiones totales: es lo más frecuente. Su manejo dependen del nivel de sección: 
 Tercio proximal y medio  urétero-urétero anastomosis más un catéter ureteral 
(pigtail) para que no filtre. Tiene buenos resultadosy se debe suturar con material 
reabsorbible 5-0. 
 Lesión total tercio inferior  neoimplante ureteral. Esto porque el uréter distal es 
de circulación terminal, lo que significa que al seccionarlo quedará sin irrigación la 
zona distal, por lo que el tramo distal a la sección está perdido. Es el nivel de lesión 
más frecuente, por lo que es la técnica más usada. En algunos casos puede 
requerirse un colgajo vesical para unir el uréter medio. 
 Si las lesiones son extensas con poca probabilidad de reparación, el tratamiento indicado es 
la nefrectomía. Podría realizarse un autotrasplante de este riñón, pero si el riñón 
contralateral, esta técnica sólo aumenta los riesgos quirúrgicos sin mucho beneficio 
funcional 
Excepcionalmente: trans-uretero-uretero-anastomosis (unión al contralateral), muy raro de usar y 
por riesgo de lesionar el uréter contralateral sano. 
4-. Trauma y Ruptura Vesical 
Hay dos tipos: 
 Intraperitoneales: ocurren en la cúpula vesical (arriba) y ocurren por contusión en 
hipogástrico con vejiga llena causando su estallido hacia el peritoneo 
 Extraperitoneales: ocurren en pared anterior de la vejiga por debajo de reflexión peritoneal. 
Se asocia a fractura de pelvis (debe estar presente) en donde una de las ramas del pubis 
rompe la vejiga. Esta lesión ocurre en 2-5% de los pacientes con fractura de pelvis. 
Hay lesiones vesicales iatrogénicas, pero en general se dan cuenta en el intraoperatorio y el mismo 
ginecólogo repara la vejiga o llama al urólogo. 
4.1 Clínica 
 Dolor más distensión abdominal 
 Lesiones asociadas (fractura de pelvis y lesión uretral 
en la extraperitoneal) 
 Hematuria 
4.2 Diagnóstico 
El gold standard es el UroTAC. También se puede pedir 
uretrocistografía (uretra indemne así que se puede realizar, 
en este caso sería cistografía). En algunos casos la misma laparotomía exploradora puede 
diagnosticarlo en pacientes policontusos. 
4.3 Tratamiento 
El tratamiento se denomina cistorrafia y consiste en la reparación del defecto, el que habitualmente 
es pequeño, por lo que no es tan difícil la cirugía. Luego el paciente queda con sonda uretral por 7-
10 días. 
5-. Trauma Uretral 
Son poco frecuentes. El mecanismo más frecuente es la contusión (traumatismo cerrado). Puede 
ser dividido en: 
 Anterior: distal a esfínter uretral externo 
 Posterior: anterior a esfínter uretral externo, asociado a fractura de pelvis (debe estar 
presente) pues en ésta se desplaza el diafragma o esfínter y se produce una lesión de 
cisallamiento entre ápex prostática y esfínter. Habitualmente es total 
Y ambos pueden ser: 
 Totales 
 Parciales 
5.1 Trauma de Uretra Posterior 
Clínica 
 Síntomas: dolor perineal importante, retención aguda de orina 
 Signos: signos de fractura de pelvis, uretrorragia, equimosis o hematoma perineal, próstata 
se separa de la uretra y asciendo por lo que al TR estará ascendida. 
Diagnóstico: es clínico y se confirma con ureterocistografía. 
 
Tratamiento 
 Requiere estabilización de pelvis. 
 Urológicamente el manejo precoz es la cistostomía (punción vesical 2 cm sobre pubis con 
colocación de sonda). Procedimiento sencillo que permite drenaje. 
 En forma diferida: uretroplastía a las 6-8 semanas (abordaje perineal y transvesical). Esto 
porque debe esperarse que pase el hematoma y la inflamación. La cirugía consiste en 
anastomosis termino-terminal con abordaje perineal y vesical y se deja una sonda por dos 
a tres semanas. 
En trabajos se ha mostrado mayor tasa de incontinencia e impotencia (debida a lesión de nervios) 
al realizar uretroplastía en forma precoz (<10 a 20 días), especialmente en pacientes añosos. 
5.2 Ruptura uretral anterior 
 El mecanismo de esta lesión es una caída en ahorcajada (golpe directo de la uretra sobre el 
pubis) 
 La ruptura se produce entre la uretra bulbar y peneana 
 Se ve frecuentemente asociada a hacer equilibrio en barra, caída de montura, skate. 
 Puede ser sección total o parcial en proporción similar, por lo que es más factible poner una 
sonda, 
Clínica: antecedente de trauma con caída en ahorcajada, uretrorragia, equimosis perineal y/o 
peneana, retención aguda de orina. 
Diagnóstico: uretrocistografía. 
 
Tratamiento 
 Parcial: sonda uretral por 5-7 días y problema resuelto 
 Total: cistostomía precoz con uretroplastía tardía (6-8 semanas) con uretroplastía termino-
terminal o con colgajo. En caso de estrechez se puede hacer uretrotomía interna (casos 
específicos, cirugía endoscópica). 
Entonces, ante uretrorragia la mejor opción es la cistostomía para derivar la orina y superar 
urgencia. La uretrocistografía es diferida. Se puede intentar poner sonda inicialmente aun con el 
trauma haciéndolo cuidadosamente. Si no pasa, esperar que haya globo vesical para la cistostomía. 
5.3 Complicaciones Trauma Uretral 
 Estrechez: se da tanto en sección anterior como posterior 
 Impotencia: se da principalmente en trauma uretral posterior 
 Incontinencia: se da principalmente en trauma uretral posterior