neuroimagem no AVC agudo

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AVC AGUDO EM NEUROIMAGEM 
 
O AVC agudo é uma doença vascular causada por vazamento de vasos sanguíneos (hemorragia) ou por um trombo 
que bloqueia os vasos sanguíneos (AVC isquêmico). As decisões de tratamento devem ser tomadas após a avaliação 
clínica e de imagem, sendo o tempo crucial. Nesse sentido, primeiramente o paciente deve ter seus sinais vitais 
checados, e em seguida encaminhado para a realização de exames de imagem, enquanto se faz uma anamnese e um 
exame neurológico focado. Assim o exame de imagem ajuda a descobrir se o paciente teve um AVC, se esse é 
isquêmico ou hemorrágico, qual o tamanho da hemorragia, se essa irá resultar em prognostico ruim, qual o tratamento 
adequado (trombólise, tratamento endovascular) e o risco de hemorragia com trombólise. 
Há duas modalidades de exame de imagem usados: a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética 
(MRI). Sendo a primeira a principal por ser mais rápida, ter baixo custo e baixa contraindicação; e a segunda mais 
sofisticada. Além disso, há diferentes tipos de TC: 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CONTRASTE 
É a primeira obtida, fornecendo imagens do crânio, do parênquima cerebral, dos ventrículos e das estruturas 
adjacentes. É usada para descartar AVC hemorrágico e identificar a presença de AVC isquêmico. Lesões cerebrais 
isquêmicas são escuras (hipoatenuadas) quando comparadas às hemorragias, que são brilhantes (hiperatenuadas). 
HEMORRAGIA 
Classificação: intracerebral (superficial ou profunda), intraventricular, subaracnóidea, subdural ou extradural. Essa 
determinação anatômica ajuda a descobrir a etiologia da hemorragia. 
Ademais, esse exame é útil na determinação do volume da hemorragia, sendo que um volume basal de 60 ml ou mais 
é frequentemente associado a um mau prognostico, mas deve se levar em consideração outros fatores como idade e 
outras comorbidades simultâneas. 
Marcadores de mau prognostico: blend sign (hemorragia com regiões hiperdensas e hipodensas), black hole sign (uma 
região hipodensa cercada por uma região hiperdensa não conectada com o tecido cerebral adjacente), e island sign 
(pelo menos três pequenas hemorragias espalhadas separadas da principal). 
ISQUEMIA 
A isquemia cerebral grave faz a água do encéfalo se deslocar do espaço extracelular para o intracelular, resultando 
em hipoatenuação no exame de imagem. Na TC sem contraste de um cérebro normal a massa cinzenta se apresenta 
mais brilhante que a substância branca; com isquemia grave a massa cinzenta torna-se edemecida, perde o sinal e 
começa a escurecer, tendo um embaçamento e perda da diferenciação normal cinza-branco. Isso são alterações 
isquêmicas precoces e são consideradas evidencias de um cérebro irreversivelmente infartado. 
Sinais radiológicos de alterações isquêmicas precoce: obscurecimento do núcleo lentiforme, insular ribbon sign (perda 
da diferenciação da massa cinzenta-branca na ínsula) e cortical ribbon sign (perda da diferenciação da massa cinzenta-
branca no córtex superficial). 
Extensão da isquemia: para selecionar pacientes para terapias agudas, deve-se determinar se existe tecido cerebral 
que ainda está vivo e, podendo ser salvo. Há dois métodos para isso: 
 Regra de um terço artéria cerebral média (MCA): avalia a extensão das mudanças isquêmicas iniciais na área do 
cérebro fornecida pela MCA. Se mais de um terço do território vascular da MCA apresentar alterações isquêmicas 
precoces, o benefício da trombólise é limitado e o risco de hemorragia pós-trombólise é maior. 
 ASPECTS: é uma escala ordinal de 10 pontos que mede a hipoatenuação do parênquima ou perda de diferenciação 
da substância branca e cinzenta no território do cérebro fornecida pela MCA. Atribui 0 pontos para regiões que 
apresentarem alterações isquêmicas precoces e 1 ponto se não apresentar. As pontuações das regiões são 
somadas. Pontuação baixa - extensas alterações isquêmicas iniciais, mau prognóstico e nenhum cérebro para 
salvar; pontuação de 10 - não tem alterações isquêmicas iniciais e um bom prognóstico. 
 
Alterações isquêmicas subagudas na TC sem contraste: são regiões corticais ou de substância cinzenta profunda que 
parecem mais escuras que a substância branca normal, devido ao tempo decorrido após o inicio dos sintomas e a 
gravidade da isquemia. Essas regiões são marcadores de risco aumentado de hemorragia com trombólise. 
Sinal de artéria hiperdensa: é um trombo dentro da árvore arterial intracraniana. Se for rico em glóbulos vermelhos é 
provavelmente hiperdenso. Falsos positivos ocorrem em pacientes com hematócrito elevado; falsos negativos ocorrem 
quando as fatias de TC são espessas ou com um trombo que é mais rico em fibrina que em glóbulos vermelhos. 
O sinal de desvio dos olhos: verificar se os olhos do paciente estão simetricamente desviados em direção ao hemisfério 
cerebral isquêmico suspeito é útil para focar a atenção no hemisfério cerebral que provavelmente está envolvido. 
 
ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CTA) 
 
A imagem dos vasos sanguíneos ajuda na determinação da etiologia de um AVC agudo, na avaliação do prognóstico 
e na tomada de decisões de tratamento. É melhor adquirir uma CTA da cabeça e pescoço para visualizar todas as 
artérias extracranianas e intracranianas que irrigam o cérebro. 
A radiação total que um paciente recebe se compara favoravelmente a uma TC de tórax de rotina, sendo o risco de 
nefropatia induzida por contraste mínimo. Exceção: pacientes com insuficiência renal grave que não estão em diálise. 
Se os pacientes estiverem tomando metformina, é importante suspende-lo por pelo menos 48 horas após a CTA. 
Exames adicionais: CTA multifásico - adquire mais duas imagens da cabeça, ajudando a lidar com a baixa qualidade 
da CTA que ocorre quando ocorre um atraso entre a aquisição da varredura e a chegada do contraste nas artérias de 
interesse, e fornece informações úteis que ajudam no diagnóstico, avaliação do prognóstico e tomada de decisões de 
tratamento; o CTA dinâmico - vantagens semelhantes ao CTA multifásico, mas é derivado de imagens CTP adicionais. 
 
HEMORRAGIA 
 
Ajuda a compreender a etiologia e a fisiopatologia de qualquer hemorragia intracraniana. Patologias como aneurismas 
intracranianos, malformações arteriovenosas, fístulas arteriovenosas durais e outras malformações vasculares podem 
ser detectadas usando uma ATC de rotina e é recomendada em pacientes com hemorragia intracraniana que são 
jovens, têm uma localização lobar ou infratentorial de hemorragia e não têm hipertensão ou coagulação prejudicada. 
Em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea primária (provavelmente devido à hipertensão), a CTA ajuda 
na prevenção do risco de crescimento da hemorragia ao longo do tempo. 
Os sinais na imagem devem ser avaliados pois podem ser marcadores de outras patologias (calcificações coroidais, 
tumores, doença de moyamoya, aneurismas e malformações microarteriovenosas). Além disso, o spot sign é útil como 
um marcador de crescimento de hemorragia e pode, portanto, ser usado para personalizar terapia, como controle de 
pressão arterial ou hemostasia e para ajudar determinar o prognóstico. 
 
ISQUEMIA 
 
Ajuda a detectar trombos dentro das artérias e sua extensão, status colateral além do trombo oclusivo e quaisquer 
outras patologias associadas. A ferramenta também ajuda a determinar o risco de acidentes vasculares cerebrais 
recorrentes e no planejamento do tratamento endovascular agudo e do manejo cirúrgico da estenose carotídea. 
Presença e localização de trombos: A CTA de cabeça e pescoço tem os seguintes usos - identificação de trombos em 
grandes artérias intracranianas proximais, determinar a localização do trombodentro da árvore arterial intracraniana, 
ajuda a identificar a probabilidade de um trombo responder a trombólise IV, avaliar a carga do trombo para determinar 
a chance do tratamento ser bem-sucedido ou não, identifica os pacientes em risco de derrames isquêmicos recorrentes. 
Natureza do trombo: Os trombos dentro da árvore arterial intracraniana são formados in situ ou chegam lá como 
êmbolos. Um trombo recém-formado é rico em glóbulos vermelhos (mais permeáveis ao fluxo sanguíneo e aos 
trombolíticos), mas com o tempo, os trombos mudam para se tornarem mais ricos em fibrina. A CTA pode ser usada 
para detectar trombo intracraniano que é permeável ao contraste IV e, portanto, ao fluxo sanguíneo. A silhueta arterial 
no CTA é usada para identificar a permeação de contraste no local do trombo intracraniano. 
Status colateral: são anastomoses diretas entre os vasos sanguíneos cerebrais que permitem o redirecionamento do 
fluxo sanguíneo quando o suprimento de sangue direto é bloqueado para o tecido cerebral. Assim, avalia-lo o é útil 
para verificar o grau de fluxo sanguíneo para o tecido cerebral isquêmico. 
*Áreas do cérebro isquêmico com vasos mínimos ou nenhum vaso são indicativas de isquemia grave, resultando em 
cérebro irreversivelmente ferido; 
*Cérebro isquêmico com um atraso de uma fase no preenchimento do contraste com lavagem prejudicada desse 
contraste na terceira fase é indicativo de cérebro gravemente isquêmico que pode ser salvo com reperfusão rápida; 
*Cérebro isquêmico com retardo de uma fase no preenchimento do contraste com lavagem do contraste na terceira 
fase é indicativo de cérebro levemente isquêmico. 
Identificando outras patologias: ajuda a identificar outras patologias como - doença da aorta, doença aterosclerótica 
extracraniana, dissecções arteriais, teias carotídeas e estreitamento arterial intracraniano. 
Planejando neuro intervenção: ajuda no planejamento de trombectomia endovascular aguda, na escolha do tipo de 
cateter e na determinação do tipo de dispositivo e do perfil usado para a trombectomia mecânica. 
 
PERFUSÃO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CTP) 
Envolve a aquisição de múltiplas varreduras do cérebro ao longo do tempo; somar essas imagens resolvidas no tempo 
de preenchimento e eliminação de contraste do cérebro usando fórmulas matemáticas; e gerar estimativas de fluxo 
sanguíneo cerebral, volume sanguíneo e tempo de trânsito no tecido cerebral. 
PREDIÇÃO DE INFARTOS ISQUÊMICOS E CÉREBRO RECUPERÁVEL 
As técnicas atuais de CTP são ferramentas de previsão. Eles ajudam a prever a probabilidade de o tecido cerebral 
estar morto ou vivo, estimando o grau de fluxo sanguíneo dentro desse tecido. Como o CTP é um instantâneo do fluxo 
sanguíneo e não do estado do tecido cerebral, e como o tecido cerebral não infarta instantaneamente, mas ao longo 
do tempo, nenhum valor de fluxo sanguíneo corresponde precisamente ao cérebro morto. 
PREVISÃO DE RISCO DE HEMORRAGIA INTRACEREBRAL APÓS TRATAMENTO DO AVC AGUDO 
O tecido cerebral com fluxo sanguíneo muito baixo pode ter infarto precoce. A isquemia severa também pode causar 
lesão endotelial aos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro isquêmico, tendo vazamento. Ao detectar regiões de 
fluxo/volume sanguíneo muito baixo ou regiões do cérebro com permeabilidade da barreira hematoencefálica 
aumentada, o CTP pode ajudar a prever regiões cerebrais com risco aumentado de hemorragia após o tratamento de 
AVC agudo. De forma semelhante outros exames (TC sem contraste, imagens ponderadas por difusão, imagens de 
recuperação de inversão atenuada por fluido) podem ajudar a prever o risco de hemorragia.