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1 Felipe Antônio Dal'Agnol ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT – ATLS “O paciente politraumatizado é aquele que apresenta lesões em dois ou mais sistemas de órgãos (tórax, abdome, TCE, fratura de ossos longos, etc); é necessário que pelo menos uma, ou mais combinações dessas lesões, represente um risco vital para o paciente.” AVALIAÇÃO INICIAL a. Preparação; b. Triagem; c. Exame primário (A, B, C, D, E); d. Reanimação; e. Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação; f. Exame secundário (da cabeça aos pés) e história; g. Medidas auxiliares ao exame secundário; h. Reavaliação e monitoração contínua após a reanimação; i. Cuidados definitivos. ATENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR Prioridades: salvar a vida, salvar os membros. Cerca de 50% das pessoas morrem na hora ou na primeira hora seguinte ao trauma (hora dourada – período crítico de morte saliente). Objetivos: Otimizar o atendimento; Transportar para hospital adequado próximo; Não exceder 10 minutos na cena. ATENÇÃO INTRA-HOSPITALAR Todo pessoal que está/estará em contato com o doente deve estar protegido contra doenças transmissíveis, como a hepatite e a AIDS. Para isso, são usados os EPI’s (Equipamentos de Proteção Individual) que correspondem a máscaras, proteção dos olhos, avental impermeável, perneiras e luvas. TRIAGEM Classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. O tratamento prestado deve ser baseado nas prioridades ABC. o Vítimas múltiplas: doentes com risco da vida iminente e os doentes com traumatismo multissistêmicos serão atendidos primeiro (gradiente não excede a capacidade do hospital). o Situações de desastres/Vítimas em massa: doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal serão atendidos primeiro (número de vítimas e/ou gravidade das lesões excedem a capacidade do hospital). PRIMEIRA FALA: “Eu e minha equipe estamos paramentados segundo as normas internacionais. Sou o médico (nome) e vou lhe atender, como o/a sr./sra. se chama?” Nesse momento (resposta), analisamos: via aérea livre, nível de consciência e ventilação. Uma resposta compreensível indica boa perfusão cerebral e via aérea pérvia. PRIORIDADES NA CENA: Segurança da equipe; Avaliação da cena; Avaliação da situação de cada paciente; Coletar informações biomecânicas; Cena segura/precaução padrão; Assumir a vítima/falar com o paciente. 2 Felipe Antônio Dal'Agnol EXAME PRIMÁRIO A. AIRWAY: via aérea com proteção da coluna cervical; B. BREATHING: ventilação e respiração; C. CIRCULATION: circulação com controle da hemorragia; D. DISABILITY: disfunção neurológica; E. EXPOSURE: exposição e controle da hipotermia. *História AMPLA: Alergias / Medicamentos em uso / Passado Médico e Prenhez / Líquidos e alimentos / Ambiente e eventos relacionados ao trauma. A (AIRWAY) Inspeção da cavidade oral: Corpos estranhos: retirar com pinça de Maguil (não esquecer de tirar a prótese); Líquido: aspirar com aspirador rígido ou aspirador Fraser. Para estabelecer a via aérea: elevação do mento ou tração da mandíbula (em todos os pacientes). Ofertar 10-12L/min de O2 a 100% a todos os politraumatizados com Máscara de Venturi (com reservatório). O comprometimento da via aérea pode ocorrer de maneira súbita. Hipóxia: agitação → diminuição da disponibilidade de O2 para “x” órgão. Hipercapnia: letargia (inconsciência, como se fosse um sono profundo) → aumento de CO2 no sangue arterial. Se ainda houver dificuldade/insuficiência respiratória, utilizar tubo orofaríngeo (Cânula de Guedel – somente em pacientes inconsciente) ou nasofaríngea (contraindicado se houver suspeita de fratura da base de crânio – paciente tem que estar consciente e cooperativo). OBS: Guedel é contraindicada para crianças. Se a ventilação ainda não for garantida com as medidas anteriores: via aérea definitiva (tudo endotraqueal, com balão insuflado abaixo das cordas vocais, devidamente fixado, conectado a uma fonte de oxigênio). Intubação Orotraqueal Indicações: queimados, apneia, trauma facial grave, risco de aspiração, TCE com necessidade de hiperventilação, risco de obstrução iminente ou potencial (lesão de traqueia ou laringe, queimadura, hematoma cervical), impossibilidade de manter a VA permeável de outra forma, comprometimento iminente ou potencial da VA, Glasgow ≤ 8, proteção contra risco de aspiração de sangue ou vômito, convulsões persistentes. 1. Testar o balonete; 2. Pré-oxigenação a 100%; 3. Manobra de Celic (compressão da cricoide); 4. Sedar – etomidato 0,3 mg/kg ou midazolan (dormonid); 5. Relaxante muscular – succinilcolina 1 a 2 mg/kg; 6. Imobilização manual da cabeça; 7. Intubar – laringoscópio posicionado e inserção do tudo entre as pregas vocais; 8. Insuflar balonete; 9. Confirmar posição do tubo – ausculta pulmonar e em epigástrio, capnografia e posterior RX; 10. Interromper Celic; 11. Fixar tubo; 12. Ventilar – conexão com fonte de O2. Quando a intubação não puder ser realizada: Cricotireoidostomia (mais indicado por ser mais rápido, mas fácil e poder ser feito na sala de emergência) ou Traqueostomia (no bloco cirúrgico). 3 Felipe Antônio Dal'Agnol Via aérea cirúrgica Indicações: impossibilidade de intubação endotraqueal; edema de glote; fratura de laringe – rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável; hemorragia orofaríngea grave; tubo endotraqueal não pode ser posicionado entre as cordas vocais; distorção anatômica do pescoço pelo trauma; impossibilidade de visualizar as cordas vocais. CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA 1. Antissepsia local; 2. Anestesia local se doente consciente; 3. Estabilizar a cartilagem tiroide até o final da intubação; 4. Incisão na pele que se estende pela membrana cricotireoidea; 5. Dilatação da abertura com uma pinça hemostática; 6. Inserir tudo endotraqueal; 7. Insuflar o balonete; 8. Conectar com fonte de O2; 9. Fixar o tubo. CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO Paciente em posição supina; montar um cateter agulhado de calibre número 12 ou 14 em uma seringa de 5-10 mL; palpar a membrana cricotireoidea e estabilizar a traqueia; puncionar a pele na linha média sagital (diretamente sobre a membrana) e direcioná-la em ângulo de 45 graus caudalmente, aplicando pressão negativa na seringa, aspirando a medida que a agulha avança; remover a agulha e a seringa ao mesmo tempo que se avança o cateter par abaixo e conectar o tubo de oxigênio ao cateter. Preferível à traqueostomia pois sangra menos, mais fácil e mais rápida. Contraindicação: fratura de laringe e crianças menores de 12 anos, pois a cartilagem cricoide é o único suporte do pescoço. TRAQUEOSTOMIA Em últimos casos – fratura de laringe e crianças menores de 12 anos. CERVICAL Quando tirar o colar cervical? Em ambiente hospitalar, paciente alerta, sem dor cervical, sem abuso de álcool ou drogas e com exame neurológico normal. Se não preencher algum dos critérios = raio X. Cerca de 80% dos óbitos por lesão traumática devem-se a luxações atlas-occipital e fraturas C1-C2. 1. Abrir o colar cervical – duas pessoas. 2. Inspeção: procurar por hematomas, escoriações, sangramentos, ferimentos, lacerações, orifícios de entrada e saída, tiro, faca, abaulamentos, desvio de traqueia, turgência jugular. 3. Palpação: buscar dor, enfisema subcutâneo, crepitação óssea. 4. Fechar colar cervical. 4 Felipe Antônio Dal'Agnol B (BREATHING) INSPEÇÃO: avalia-se a simetria do tórax, se há orifícios de entrada/saída, turgência da jugular, abaulamentos ou retrações. PALPAÇÃO: comparativa, bilateral, ascendente; busca-se crepitações ósseas, dor e enfisema. PERCUSSÃO: comparativa, bilateral, ascendente. Há três possíveis achados percussórios: timpanismo normal, hipertimpanismo sugestivo de pneumotórax e macicez, indicandolíquido livre na cavidade. AUSCULTA: comparativa, bilateral, ascendente. Aqui, avalia-se dois parâmetros: o murmúrio vesicular e a ausculta cardíaca. Quanto ao MV, pode-se encontrar murmúrios normais, diminuídos ou ausentes; quanto às bulhas, podem estar normais ou hipofonéticas (importante fazer ausculta comparativa das bulhas com intervalos regulares pelo mesmo examinador). Situações torácicas graves que devem ser tratadas imediatamente: pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e tamponamento cardíaco. Toracocentese (descompressão de alívio): medida temporária, 2ºEI, linha hemiclavicular, abocath 14 com dedo de luva. A partir da 10ª edição, passa a ter caráter não obrigatório e no mesmo local da toracotomia. Toracotomia: medida definitiva, em 5ºEI, anterior à linha axilar média, dreno em selo d’água (dois dedos ou 0,5L). Tirar dreno quando para de borbulhar. *Pneumotórax aberto > 2/3 diâmetro da traqueia = curativo de 3 pontos (depois toracotomia); Ventilação mecânica com pressão positiva: empurra o ar para dentro dos pulmões. Cuidar para não gerar/agravar o pneumotórax. TRAUMA DE TÓRAX 1. TORACOTOMIA IMEDIATA: Hemotórax maciço (drenagem imediata) > 1500 ml ou 200-300 ml/h nas primeiras 2-3 horas; Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco; Feridas na caixa torácica de grandes dimensões; Lesões de vasos nobres + instabilidade hemodinâmica; Lesões traqueobrônquicas extensas; Evidência de perfuração esofagiana. Fraturas do 1º ao 3º arcos costais, escápula ou clavícula indica trauma grave suspeita de lesão de grandes vasos; Fratura de arcos costais inferiores lesões esplênicas e hepáticas; Lesões por esmagamento podem comprimir a cava edema e petéquias na parte superior do tronco. 2. TÓRAX INSTÁVEL Analgesia (xilocaína 1ml/costela) - previne hipoxemia por dor ventilatório-dependente; 5 Felipe Antônio Dal'Agnol Se ≥ a 40 irpm, hipoxemia, nível de consciência rebaixado, doença pulmonar crônica ou lesões abdominais concomitantes intubação + prótese ventilatória – fraturas consolidam-se mais rápido. Ventilação com pressão positiva. Hipóxia = lesão pulmonar adjacente; respiração paradoxal; controlar cristaloides (soro). 3. CONTUSÃO PULMONAR Raio X = consolidação pulmonar pode-se tornar evidente somente após 24-48 horas; Se O2 < 90% ou PaO2 < ou = 65 ventilação mecânica com pressão positiva; Cautela na administração do volume; Pneumonia associada à ventilação mecânica = complicação mais frequente (óbito em idosos); Se piorar inesperadamente a saturação de O2, avaliar (DOPE): D eslocamento do tubo; O bstrução do tubo; P neumotórax; E quipamento (falhas). A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesões pulmonares assintomáticas; No tórax instável, a condição que mais frequentemente leva a vítima à insuficiência respiratória aguda é a contusão pulmonar (e não a resposta paradoxal); Hipertensão arterial sistólica só é identificada em perda de 30% da volemia = choque. 4. HIPOVOLEMIA NA CRIANÇA Taquicardia, má perfusão da pele, desaparecimento dos pulsos periféricos, pele mosqueada, extremidades frias, diminuição dos níveis de consciência; Pressão sistólica normal = 70mmHg + 2x a idade; Reposição Volêmica: Ringer lactato; Avaliação da reposição volêmica: Débito urinário; Nível de consciência; Perfusão periférica; Valores do lactato e déficit de bases. Em vítima de trauma fechado solicitar radiografia: a) Coluna cervical incidência lateral; b) Tórax em incidência anteroposterior; c) Pelve em incidência anteroposterior. 6 Felipe Antônio Dal'Agnol A principal etiologia do choque no trauma é a perda hemorrágica e o abdome é a principal fonte. 5. PNEUMOTÓRAX: Pequeno: Menos de 1/3 do pulmão colabado = não drenar; Para tirar o dreno em selo d’água = pulmão totalmente expandido e não borbulhando pelo frasco de drenagem por 24-72 horas; Todo pneumotórax pequeno que vai se submeter ao transporte aéreo ou à ventilação mecânica deve ter seu tórax drenado em selo d’água. Hipertensivo: Toracocentese; Exame clínico, e não radiológico; Dispneia importante acompanhada de diminuição da expansibilidade do hemitórax envolvido, associada a algum desses achados: desvio contralateral da traqueia, ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax acometido, turgência jugular, hipotensão ou enfisema subcutâneo. 6. HEMOTÓRAX: A partir de 300mL na cavidade pleural em posição ortostática (radiografia frontal já revela); Maciço: > 1500mL ou 1/3 da volemia na cavidade; Choque, murmúrio vesicular ausente, macicez à percussão, jugulares podem estar colabadas pela hipovolemia; Infusão de cristalóides e sangue compatível; Toracotomia no 5º EI, linha hemiclavicular; > ou = 1500mL ou de 200mL/h toracotomia. Quilotórax: drenagem em selo d’água + nutrição proteica com TG de cadeia média + pleurodese (procedimento que adere uma pleura à outra); Ventrículo direito é mais suscetível à contusão miocárdica (CM); CM: hemorragia subepicárdica, miocárdica e endocárdica; ruptura de fibras musculares, edema, necrose celular e migração leucocitária; Miocárdio pode entrar em insuficiência ou arritmias; hipotensão + aumento da pressão venosa, alterações na motricidade miocárdica, alterações eletrocardiográficas; Antiarrítmicos, infusão de volume, drogas inotrópicas (aumenta a contratibilidade cardíaca). Considerar auto-transfusão. 7. TAMPONAMENTO CARDÍACO: Pericardiocentese; AESP; Posterior tratamento cirúrgico; Tríade de Beck: Abafamento das bulhas; Hipotensão arterial; Hipertensão venosa turgência jugular. Ringer lactato= cloreto de potássio, cloreto de sódio, cloreto de cálcio, lactato de sódio. 7 Felipe Antônio Dal'Agnol 8. TRAUMA AÓRTICO: Trauma por desaceleração + sinais radiológicos: mediastino alargado (> 8cm), perda do contorno aórtico, desvio do tubo orotraqueal e da traqueia para a direita, depressão do brônquio fonte esquerdo, desvio da sonda nasogástrica para a direita, derrame extrapleural apical, densidade retrocardíaca, fratura do 1º e 2º arcos costais, obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta, elevação e desvio para a direita do brônquio principal direito. Reparo cirúrgico, stends, anti-hipertensivos. C (CIRCULATION) PARAR O SANGRAMENTO E REPOR O PERDIDO! 1. Obter dois acessos venosos periféricos, se for necessário fazer acesso em vaso central, solicitar radiografia; em crianças menores de 6 anos fazer acesso intraósseo (tibial): Com cateteres (calibre mínimo 16G no adulto); Preferencialmente na fossa cubital, safena magna, jugular externa, jugular interna, subclávia, femoral; 1º tirar amostra de sangue para prova cruzada, tipagem, fator Rh, exame toxicológico e ß-HCG; 2º infusão de ringer lactato aquecido a 39oC no micro-ondas em bolus pelo Abocath 14 (Técnica de Seldinger) (1-2L adultos, 200mL/Kg crianças) (315-320mL/mim) - 1 bolus é igual a dois litros; Se o paciente continuar instável (hipotenso e taquicárdico) indica sangramento: transfusão sanguínea. 2. Semiologia do abdome: INSPEÇÃO: hematomas, equimoses (FAST), escoriações, sangramentos, ferimentos, lacerações, orifícios de entrada e saída, tiro, facada, abaulamento, eviscerações, corpo estranho empalado, marca do cinto de segurança (abrasões, contusões). Examinar o retroperitônio se girar o paciente. Se houver facada: explorar para ver se passou a aponeurose. Se houver tiro: laparotomia. AUSCULTA: ruídos hidroaéreos normais (pouca probabilidade de lesão) ou diminuídos (podem ser sinal de hemorragia interna, líquido, conteúdo intestinal ou gástrico na cavidade peritoneal). PERCUSSÃO: macicez pode significar líquido livre; timpanismopode significar ar na cavidade (rompimento de víscera oca); se houver dor pode haver lesão grave; defesa involuntária é sinal de irritação peritoneal. PALPAÇÃO: procurar por dor (FAST ou LPD); dor na descompressão rápida: sinal de irritação peritoneal (sangue, bile, conteúdo intestinal, pus). 3. FAST (focused assessment with sonography for trauma – “ultrassom do abdome”): se houver dor, edema, equimose; para identificar líquido livre; focos: hipocôndrio esquerdo (espaço esplenorrenal, espaço subfrênico esquerdo, goteira parietocólica esquerda), subxifoide, pelve, hipocôndrio esquerdo (goteira perietocólica direita, espaço hepatorrenal e espaço subfrênico direito). Se houver líquido livre: laparotomia. 4. LPD: sonda infra-umbilical, se não aspirar mais de 10mL de sangue ou líquido, colocar 1L de soro, “mexer” o paciente para misturar e aspirar novamente. Se houver 100.000 hemácias, 500 leucócitos ou presença de bactérias: laparotomia. A ADM em excesso de fluidos pode exacerbar a tríade letal: coagulopatia, acidose, hipotermia. Com ativação da cascata de sinalização. 8 Felipe Antônio Dal'Agnol Tomografia só se o paciente estiver hemodinamicamente estável. TRAUMA ABDOMINAL: Fechado - "contusão pulmonar": o Compressão, esmagamento de vísceras abdominais e da pelve; o Desaceleração: estruturas fixas e não fixas sofrem movimento em sentidos opostos; o Órgãos mais afetados: baço 40-55%, fígado 35-45%, diafragma 20%, cólon 15%, intestino delgado 5-10%. Aberto/penetrante - "ferida abdominal": o Arma branca: fígado 40%, intestino delgado 30%, diafragma 20%, cólon 15%. o Arma de fogo: intestino delgado 50%, cólon 40%, fígado 30%, estruturas vasculares 25%. 5. EXAME DA PELVE: palpação da crista ilíaca ântero-superior: estável (não abre); instável (fratura – ninguém mais examina): fazer fixação externa com balancim ou lençol para parar passível sangramento interno e imobilizar (FAST). 6. EXAME DO PERÍNEO: INPEÇÃO: hematomas, equimoses no escroto/períneo/vulva: pode tentar passar a Sonda Vesical uma vez; sangue no meato uretral: NÃO passar a Sonda Vesical. TOQUE RETAL: sangue na luva, próstata deslocada cranialmente ou não palpável (homens): NÃO passar a Sonda Vesical; sem tônus esfincteriano: pode haver trauma raquimedular; fratura de Reto. TOQUE VAGINAL: apenas se houver suspeita de lesão. 7. Se não houver contraindicação, passar a Sonda Vesical (de Folley) para descomprimir a bexiga e controlar a perfusão renal. Antes: XILOCAÍNA 10-15mL (anestésico); Após a passagem da sonda, inflar o balonete; Normal: 0,5 mL/Kg/h adulto; 1 mL/Kg/h crianças 1-12 anos; 2 ml/Kg/h crianças < 1 ano. NO POLITRAUMA, TODO CHOQUE É HIPOVOLÊMICO ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO. 8. Se houver contraindicação para passagem de Sonda Vesical, fazer Sondagem Suprapúbica. 9. Sondagem nasogástrica com sonda de Levine: para descomprimir o estômago e evitar aspiração do conteúdo gástrico. Sempre ver se a sonda está aberta; Se houver sinais de fratura de base de crânio: NÃO passar a sonda; Pode ser feita no C ou no D após avaliação neurológica. Orogástrica: fazer com paciente sedado ou inconsciente, mesmo estando intubado. Exame duvidoso do abdome: FAST. Se houver certeza, ou o FAST for +: laparotomia. 10. Se houver fratura: alinhar, colocar tala e comprimir para parar o sangramento. D (DISABILITY) 1. Classificar: AVDI (Atento; responde a estímulos Inconsciente). 2. Avaliar a sensibilidade ascendentemente (com uma agulha) e, 3. Pupilas: reflexo fotorreceptor das pupilas a. Isocoria: pupilas simétricas b. Anesocoria: pupilas assimétricas. 4. Procurar por fraturas de base de crânio (olhos de guaxinim hematoma retroauricular; sangue ou líquor saindo dos ouvidos ou do nariz rinorreia, otorreia, fístula liquótica [gaze] a. NÃO podem receber sonda nasogástrica. 5. Procurar sinais de laterização; 6. Palpar calota craniana. Resposta das pupilas: se estiverem contraídas haverá lesão no SNAP, uma vez a na midríase é o SNAS que está atuando. 7. E se diminuir o nível de consciência: Reavaliar: oxigenação/perfusão (via aérea / hemorragia); 8. Inspeção e palpação da base de crânio. E (EXPOSURE) EXPOSIÇÃO + CONTROLE DA HIPOTERMIA 1. Despir o paciente cortando suas roupas longitudinalmente; 2. Se houver substância química na pele, lavar com água e sabão; 3. Controlar temperatura (ar condicionado, cobertor, infusão de líquidos aquecidos); 4. Rolamento em bloco: a. Palpar coluna vertebral, procurar por fraturas, lesões, ferimentos penetrantes, procurar por crepitações; b. Cuidar para não mexer o colar cervical; c. Não rolar para o lado da lesão/ 5. Tirar a prancha rígida. responde a estímulos Verbais; responde a estímulos Avaliar a sensibilidade ascendentemente (com uma agulha) e, quando chegar na cabeça, Glasgow; Pupilas: reflexo fotorreceptor das pupilas – midríase e miose; étricas; Anesocoria: pupilas assimétricas. e de crânio (olhos de guaxinim - hematoma pe hematoma retroauricular; sangue ou líquor saindo dos ouvidos ou do nariz rinorreia, otorreia, fístula liquótica [gaze]). NÃO podem receber sonda nasogástrica. pilas: se estiverem contraídas haverá lesão no SNAP, uma vez a na midríase é o E se diminuir o nível de consciência: xigenação/perfusão (via aérea / hemorragia); trauma direto; hipoglicemia, álcool, drogas. palpação da base de crânio. EXPOSIÇÃO + CONTROLE DA HIPOTERMIA Despir o paciente cortando suas roupas longitudinalmente; Se houver substância química na pele, lavar com água e sabão; temperatura (ar condicionado, cobertor, infusão de líquidos aquecidos); Palpar coluna vertebral, procurar por fraturas, lesões, ferimentos penetrantes, procurar por crepitações; Cuidar para não mexer o colar cervical; lado da lesão/do dreno; 9 Felipe Antônio Dal'Agnol responde a estímulos Dolorosos; quando chegar na cabeça, Glasgow; hematoma periorbital; sinal de Battle - hematoma retroauricular; sangue ou líquor saindo dos ouvidos ou do nariz, epistaxe, otorragia, pilas: se estiverem contraídas haverá lesão no SNAP, uma vez a na midríase é o ipoglicemia, álcool, drogas. Palpar coluna vertebral, procurar por fraturas, lesões, ferimentos penetrantes, procurar por crepitações;
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