Gestantes - avaliação nutricional

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Nutrição Materno Infantil 
Avaliação Nutricional da Gestante 
 
Diagnóstico nutricional 
 
 
 
Importância da avaliação do 
estado nutricional 
 
 
→ O estado PRÉ-GESTACIONAL é o 
determinante do ganho de peso – 
peso e estatura devem ser 
monitorados 
 
→ Sobrepeso pré-gestacional associa-
se a ganho ponderal excessivo na 
gestação 
 
 
→ Gestantes com sobrepeso tiveram 
probabilidade quatro vezes maior de 
ganho ponderal gestacional excessivo, 
quando comparadas com eutróficas 
(odds ratio [OR] 4, 6, IC95% 2, 1–9, 9) 
 
→ Inversamente, grávidas com baixo 
peso pré-gestacional tiveram nove 
vezes mais chance de ganho 
insuficiente, quando comparadas com 
eutróficas (OR 9, 3, IC95% 2, 5–33, 8) 
 
→ E ganho de peso excessivo na 
gestação é fator de risco para o 
excesso de peso em mulheres 
 
7 
 
→ A prevalência de excesso de peso 
12 meses após o parto foi superior ao 
excesso de peso no período pré 
gestacional (52,9 versus 36,7%; p 
<0,001) 
 
→ 50% das mulheres com sobrepeso 
ou obesidade apresentaram ganho de 
peso gestacional superior ao 
recomendado 
 
→ > 70% retiveram peso 12 meses 
após o parto – sendo que 30% 
retiveram 10kg ou mais, aumentando 
assim a prevalência de mulheres com 
excesso de peso após a gestação 
 
→ Os fatores associados à retenção de 
peso foram IMC pré gestacional, ganho 
de peso gestacional e idade 
 
 
Avaliação nutricional da 
gestante 
→ Avaliação nutricional pré gestacional 
→Avaliação do ganho de peso 
gestacional 
→ Avaliação nutricional na gestação 
 
 
→ MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
↳ Indicadores indispensáveis para o 
diagnóstico nutricional da gestante: 
⦁ Peso (kg) 
⦁ Altura (m) 
 
⦁ Circunferência braquial – CB (cm) 
⦁ Circunferência muscular do braço – 
CMB (cm) 
⦁ Dobra cutânea triciptal – DCT (mm) 
⦁ Dobra cutânea subescapular – 
DCSUB (mm) 
↳ CMB, DCT, DCSUB – durante a 
gestação não existe parâmetro para 
comparar – faz apenas para verificar 
se houve ganho de peso ou não 
 
↳ Altura – não dá para medir sempre, 
pois com o passar das semanas, a 
gestante tem inclinação devido ao 
peso da barriga 
 
→ Outras medidas: 
↳ Circunferência da panturrilha (CP) – 
é um parâmetro isolado para avaliar a 
presença de edema 
 
→ OMS preconiza: toda gestante deve 
ter seu estado nutricional avaliado 
durante a gestação, como rotina do 
pré-natal 
 
↳ Estado Nutricional – permite subsidiar 
previsão de ganho de peso até o final 
da gestação 
 
→ Acompanhamento pré-natal 
↳ Periodicidade da consulta: 
⦁ 1x mês = 1-34 semanas de gestação 
⦁ 2x mês = 34-38 semanas de 
gestação 
⦁ 1x/semana = 38 semanas – até o 
parto 
 
 
Avaliação do EN – Pré 
gestacional 
→ PRÉ GESTACIONAL – deve 
acontecer no mínimo até 2 meses 
antes; usa tabela de IOM 
⦁ Avaliação antropométrica 
⦁ Cálculo da IG 
⦁ Cálculo do IMC pré-gestacional 
⦁ DUM (data da última menstruação) 
⦁ DPP (data provável do parto) – regra 
de Naegele 
⦁ IG (idade gestacional – duração da 
gestação a partir do primeiro dia da 
DUM até a data atual da consulta 
⦁ Peso (kg) anterior à gravidez – 
informado pela própria gestante 
⦁ Peso atual (g) 
⦁ Altura atual (m) 
⦁ CB, CMB, DCT, DCSUB 
 
 
→ 1°: CALCULAR A DPP 
↳ Para as gestantes que tiveram a DUM 
até janeiro, fevereiro e março 
acrescenta-se 7 dias e 9 meses 
 
⦁ Se a soma do dia ultrapassar 30 ou 
31 dependendo do mês, deve-se 
considerar o mês seguinte 
 
⦁ Considera o mês de dezembro 31 dias 
↳ 37 – 31 = 6 → 06/01/2011 
 
→ Para as gestantes que tiveram a 
DUM até abril e dezembro, acrescenta-
se 7 dias, desconta 3 meses e 
acrescenta 1 ano 
 
⦁ Se o dia ultrapassar 30 ou 31 
dependendo do mês (ex: fevereiro), 
considera-se o mês seguinte 
 
⦁ Considerando que o mês de 
fevereiro neste ano durou 28 dias 
↳ 37 – 28 = 9 → 09/03/2011 
 
 
→ 2°: CALCULAR A IDADE 
GESTACIONAL (IG) EM SEMANAS 
↳ A Idade Gestacional corresponde à 
duração da gestação, isto é, o tempo 
em semanas completas e dias 
completos 
 
⦁ Precisa da DUM e da data da consulta 
– soma os dias da DUM até a DC 
 
↳ Exemplo: Gestação em curso com 
⦁ DUM = 15/06/2010 
⦁ DC = 18/10/2010 
 
↳ DUM = 15/06 – Junho tem 30 dias, 
portanto faltam 15 dias para terminar o 
mês 
⦁ Junho = 15 dias 
⦁ Julho = 31 dias 
⦁ Agosto = 31 dias 
⦁ Setembro = 30 dias 
⦁ Outubro = já transcorreram 18 dias 
 
→ DIAS = 15 + 31 + 31 + 30 + 18 = 125 
dias 
→ SEMANAS = 125 dias ÷ 7 dias = 
17,8 
↳ 18 semanas e 1 dia → 2° trimestre 
→ MÊSES = 18 ÷ 4 = 4,5 
↳ 4 meses e 2 semanas 
 
 
 
→ IDADE GESTACIONAL EM MESES 
 
 
→ 3°: CALCULAR O IMC PRÉ 
GESTACIONAL 
 
 
 
↳ O ganho de peso deve ocorrer a 
partir do 2° e 3° trimestre, e não no 1° 
(não é relevante) 
 
 
→ 4°: DETERMINAÇÃO DO GANHO 
DE PESO GESTACIONAL 
RECOMENDADO ATÉ A 40ª 
SEMANA GESTACIONAL 
 
 
 
→ DISTRIBUIÇÃO DO GANHO DE 
PESO MATERNO 
 
 
 
 
 
 
→ GESTAÇÃO GEMELAR – GANHO 
DE PESO 
⦁ Ganho de peso 15,75 e 20,2kg ou 
680g por semana – 2° e 3º trimestre 
(Luke & Leurgans, 1996; McGanity, 
1999) 
⦁ Luke e colaboradores (2003) 
definiram para cada estado nutricional e 
para cada semana gestacional a faixa 
de ganho de peso 
 
 
 
 
 
Avaliação do EN – Gestação 
→ 1°: AVALIAR O EN DURANTE A 
GESTAÇÃO 
⦁ Utilização de curvas que considerem 
a idade gestacional , o peso e a altura 
⦁ Curvas que avaliem somente o 
estado nutricional anterior não são 
indicadas 
⦁ Curva de Rosso e Normograma não 
são mais usadas 
 
↳ Parâmetro recomendado – curva de 
IMC ou tabela – reproduzida pelo 
Ministério da Saúde e está sendo 
utilizada no material do SISVAN (curva 
de Atalah) 
→ Avaliação do estado nutricional da 
gestante segundo o índice de massa 
corporal (IMC) por semana gestacional 
(ATALAH, 1997) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Avaliação do estado nutricional da 
gestante segundo o índice de massa 
corporal (IMC) por semana gestacional 
(ATALAH, 1997) - TABELA 
 
→ 2°: AVALIAR O GANHO DE PESO 
NA GESTAÇÃO 
 
 
↳ 1° TRIMESTRE (fase da 
embriogênese) – ganho de peso da 
gestante não é muito relevante 
 
 
 
 
↳ 2° e 3° TRIMESTRE – ganho de 
peso adequado vai depender de como 
a gestante iniciou a gestação 
 
 
 
 
→ 3°: AVALIAR MEDIDAS DE 
COMPOSIÇÃO CORPORAL 
⦁ CB (cm) 
⦁ CMB (cm) 
⦁ CP (cm) 
⦁ DCT (mm) 
⦁ DCSUB (mm) 
 
→ Medidas úteis – avaliar modificações 
que ocorrem durante o período 
gestacional 
 
→ Indicação – parâmetros de 
comparação entre medidas 
identificadas anteriormente 
 
→ Observação: 
⦁ CB: aumenta do início até o final da 
gestação 
⦁ DCT: pode estar diminuído 
 
↳ Resultado pode ser comparado com 
os padrões de referência para 
mulheres (antes da gestação) ou pode-
se fazer uma comparação entre os 
valores iniciais e finais (durante a 
gestação) 
 
→ CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES 
↳ Diagnóstico de baixo peso ou 
desnutrição tem que ser estabelecido 
com cautela: 
⦁ Magreza de origem constitucional 
(quando a gestante sempre foi magra, 
genética) e sem riscos de desnutrição 
materna. – neste caso, trabalha como 
eutrófica e não como desnutrida 
⦁ Abordagem bioquímica, dietética e 
clínica → diagnóstico nutricional 
 
→ Caso seja confirmado, pelo contexto 
global (bioquímico, dietético e clínico) 
que a gestante não é desnutrida, a 
recomendação de ganho de peso será 
a mesma da gestante considerada 
eutrófica nos níveis de parâmetros 
antropométricos. 
 
→ Gestante eutróficas porém 
limítrofes para sobrepeso e com 
história familiar que confirme o risco 
para o excesso de peso devem 
receber os cuidados necessários para 
se prevenir a mudança de estado 
nutricional durante a gestação. 
 
 
→ INQUÉRITOS ALIMENTARES 
↳ Identificar erros alimentares que 
possam prejudicar a saúde materna e 
do feto 
⦁ Alimentação diária habitual (indicado 
na primeira consulta) 
⦁ Inquérito de recordatório de 24hrs 
(nos retornos) 
⦁ Inquérito de frequência alimentar 
(qualitativo) 
⦁ Inquérito por registro alimentar (3 a 
4 dias) 
 
 
 
 
→ AVALIAÇÃO CLÍNICA 
↳ Investigar sinais e sintomas digestivos: 
⦁ Náuseas e vômitos 
⦁ Azia (pirose) 
⦁ Sialorréia (salivação excessiva) 
⦁ Doresabdominais e cólicas 
⦁ Flatulência e obstipação 
⦁ Hemorróidas 
⦁ Sangramento nas gengivas 
 
↳ Investigar outros sinais mais comuns: 
⦁ Tonturas 
⦁ Fraqueza e desmaio 
⦁ Queixas urinárias 
⦁ Corrimento vaginal 
⦁ Falta de ar e dificuldade para respirar 
⦁ Dor nas mamas 
⦁ Dor lombar e câimbras 
⦁ Cefaléia 
⦁ Varizes ou estrias 
 
 
→ PARÂMETROS LABORATORIAIS 
↳ Diferem dos de mulheres adultas 
⦁ É obrigatório o acompanhamento 
médico durante esse período 
⦁ Gestante de risco ou com fatores de 
risco para complicações clínicas é 
rotineiramente monitorada quanto aos 
seus parâmetros bioquímicos 
⦁ Nutricionista deve analisar os 
resultados de exames para planejar a 
orientação dietética 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DA 
GESTANTE 
↳ Hemograma completo 
 
⦁ PROVA DE COOMBS: Avalia se a 
mãe, que tem Rh negativo, produz 
anticorpos contra o sangue do bebê. 
Caso confirmado e, dependendo da 
quantidade de sangue do feto 
destruído durante a gravidez, faz-se 
uma transfusão intra-útero ou logo que 
ele nasce. É indispensável sempre que 
a mulher tem Rh negativo e o futuro 
pai, positivo. 
 
⦁ GLICEMIA DE JEJUM: Controla a 
presença de DMG – a doença pode 
provocar hipoglicemia no bebê (baixa 
perigosa das taxas de glicose) logo 
após o parto, ou promove 
MACROSSOMIA. Solicitado na primeira 
consulta, verificando fatores causais. 
Entre a 24ª e a 28ª semana, o obstetra 
costuma pedir um outro exame, o 
Teste de Tolerância à Glicose (TTG), 
para fazer duas dosagens: a primeira, 
em jejum e outra, uma hora depois de 
uma sobrecarga de açúcar 
 
⦁ URINA – TIPO EAS: Detecta uma 
possível infecção urinária. Se não for 
tratada, pode desencadear anemia, 
ruptura prematura da bolsa amniótica e 
parto prematuro. Se faz praticamente 
durante toda a gravidez, em intervalos 
de um a dois meses. E sempre que 
houver queixas como ardor ao urinar 
acompanhado ou não de febre 
 
⦁ URINA – CULTURA: Identifica a 
bactéria que causa a infecção. Pode-se, 
também, pesquisar a que tipo de 
antibiótico ela se mostra sensível. Se 
faz quando a grávida apresenta 
sintomas de infecção urinária ou se o 
exame de urina mostrou alteração. O 
resultado demora de 3 a 7 dias 
 
⦁ PARASITOLÓGICO DE FEZES: 
Verifica se existem vermes roubando 
sangue e nutrientes da gestante, o que 
ocasiona anemia. Se faz logo na 
primeira consulta. Analisa em conjunto 
com o resultado de eosinófilos do 
hemograma. E avalia a necessidade de 
se repetir o exame 
 
⦁ SOROLOGIA PARA 
TOXOPLASMOSE: Provocada pelo 
protozoário Toxoplasmagondii, sendo 
responsável por mal formações fetais. 
Transmissão: contato das fezes de 
animais como gatos, cachorros e 
pombos (portadores do parasita), além 
de carne de boi contaminada e mal 
cozida. Resultado negativo: acompanhar 
a grávida mais de perto. Resultado 
positivo: médico deve pedir um exame 
específico para definir se a 
toxoplasmose se encontra ou não em 
atividade. Tratamento deve ser 
precoce. Em casos de resultado 
negativo, repete-se a cada três meses. 
 
⦁ SOROLOGIA PARA RUBÉOLA: A 
doença afeta gravemente o bebê, 
sobretudo nos primeiros meses. Até a 
12ª semana da gestação, esta 
possibilidade ultrapassa 80%. Se o 
exame revelar uma titulagem superior 
a 1:16, significa imunidade da mãe, riscos 
estão afastados. Caso não sejam 
encontrados anticorpos contra a 
rubéola (ou um número muito baixo 
deles), o sinal é de alerta – como a 
mulher está suscetível a contrair a 
doença, precisa fazer uma vigilância 
especial. O ideal é prevenir antes de 
engravidar, quando ainda é possível 
tomar a vacina. Ou logo no começo da 
gestação, se não houve este cuidado 
prévio. Existindo qualquer suspeita de 
contaminação, o exame será repetido 
em 15 dias e comparado ao anterior. 
 
⦁ SOROLOGIA PARA SÍFILIS: Trata-se 
de uma DST que gera mal formações. 
Um tratamento precoce, até o 4º, 5º 
mês, à base de penicilina, afasta o risco. 
Se faz no 1° trimestre. O futuro pai 
também faz o exame, para que não 
venha a contaminar a companheira 
 
⦁ SOROLOGIA PARA HEPATITE B: Se 
ficar comprovado que a mãe tem o 
vírus, há possibilidade de a criança ser 
infectada no momento do parto. Como 
prevenção, faz-se uma vacina, no 
bebê, com os anticorpos para hepatite. 
Se faz antes da gravidez, como 
prevenção ou logo nos primeiros 
meses. O resultado sai em um dia. 
 
⦁ ELISA – ANTI-HIV: O HIV é uma DST. 
Ou seja, a mulher portadora do vírus 
pode passá-lo ao filho durante a 
gravidez ou no parto. Se faz a partir de 
uma amostra do sangue materno. O 
resultado sai no dia seguinte. Em caso 
positivo, o MS recomenda que se 
repita o teste para uma pesquisa ainda 
mais detalhada, confirmando ou não o 
diagnóstico. Se faz no começo da 
gravidez. Muitos médicos ainda não o 
solicitam, mas deveriam. 
 
⦁ AMNIOCENTESE: Detecta doenças 
cromossômicas. Se faz através de uma 
punção abdominal. Risco de 
interrupção da gravidez de até 1%. Se 
faz entre a 14ª e a 17ª semana. 
Gestantes que não se submeteram à 
biópsia do vilo-corial devem fazer. 
Também se houver histórico de 
doença familiar para ela ou o marido. 
 
⦁ SECREÇÃO VAGINAL: Pesquisa a 
bactéria Streptococcus beta 
hemolítico, com alto poder de 
contaminação. Pode causar, inclusive, 
infecção generalizada no bebê, na hora 
do parto. Se faz através de amostra da 
secreção vaginal. Se faz entre a 35ª e 
a 37ª semana. Todas as gestantes 
devem fazer. 
Avaliação do EN – Gestante 
adolescente 
→ > 2 anos da menarca: avaliá-la como 
adulta 
 
→ < 2 anos de menarca: avaliação 
apontará baixo peso 
 
→ Altura deve ser mensurada em 
todas as consultas – fase de 
crescimento (usar curva de 
crescimento – E/I) 
 
→ Mais importante: acompanhamento 
do traçado da curva que deve ser 
ascendente (ganho de peso e estatura) 
 
→ Sempre tratar como risco 
nutricional 
 
 
 
 
⦁ Interrupção do crescimento linear das 
adolescentes durante a gestação 
⦁ Interpretação da estatura deve ser 
feita cuidadosamente 
⦁ Indicador a medida da altura do joelho 
para avaliação do crescimento de 
adolescentes (comparar nas consultas) 
 
 
⦁ Paciente dobre o joelho e o tornozelo 
de uma perna a um ângulo de 90° 
graus. 
⦁ Colocar a fita fixa do calibrador de 
joelho sob o calcanhar do pé alinhado 
com o osso do tornozelo. 
⦁ Colocar a fita fixa do calibrador na 
superfície anterior da coxa, cerca de 
3,0cm acima da patela. 
⦁ Assegurar-se de que a haste do 
calibrador está alinhada e paralela com 
o osso longo da parte inferior da perna 
(tíbia) e sobre o osso do calcanhar 
(maléolo) lateral. 
⦁ Aplicar pressão para comprimir o 
tecido. 
⦁ Registrar a medição com 
aproximação de 0,1cm. 
 
 
→ PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 
DA GESTANTE 
1 - Dados pessoais: Nome, sexo, data de 
nascimento, data de atendimento, 
endereço e contatos, estado civil, 
naturalidade, ocupação , renda familiar 
mensal, nº paridade. 
 
2 - Data da última menstruação 
 
3 - Gestação Atual: Idade gestacional 
em semanas 
 
4 - História do paciente: 
⦁ Motivo da consulta 
⦁ Antecedentes obstétricos 
⦁ Sintomas 
⦁ Cirurgias realizadas 
⦁ Medicamentos/vitaminas 
⦁ Hábito intestinal 
⦁ Tabagismo 
⦁ Bebida alcoólica 
⦁ Prática de Atividade física 
⦁ Antecedentes médicos e familiares 
⦁ Aspectos psicológicos 
 
5 - Anamnese Alimentar 
⦁ Ingestão de água 
⦁ Alergia alimentar 
⦁ Intolerância 
⦁ Preferências 
⦁ Local das refeições 
 
6 - Perda de peso e motivo 
 
7 - Recordatório de 24 horas e 
Questionário de Frequência Alimentar 
8 - Avaliação Antropométrica – 
Consulta e retornos 
 
9 - Avaliação física e clínica 
 
10 - Exames bioquímicos 
 
→ Diagnóstico Nutricional e ficha de 
evolução do paciente (seguimento)