Ficha de avaliaçao de estrias

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FICHA DE AVALIAÇÃO DE ESTRIAS
1. IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Ana Karla de Oliveira Data nasc.20/07/1988
Sexo: Feminino Idade: 32 Est. Civil:, Casada
Naturalidade: Brasileira Profissão: Cozinheira 
Endereço: Rua Emiliano de Andrade Nº 47, Bairro – Iputinga 
Cidade/Estado: Recife CEP: 50290-300 E-mail: ana.karla@gmail.com
Data da entrevista: 01/05/2020 Data do inicio do tratamento: 05/05/2020
Indicação: DR. Manuela Andrade
Telefone: ( 81 ) -987542369 ( 81) -986955448
Ano da Menarca: 1999 Número de gestações: 01 
Mudanças observadas: Aparecimento de estrias em região do abdômen e glúteo. 
Algum tipo de disfunção hormonal: ( )Sim ( X )Não
Diabetes: ( )Sim (X )Não Hemofilia: ( )Sim ( x )Não
Transtornos circulatórios e/ou de cicratização: Não apresenta 
Propensão a queloides: ( )Sim ( x )Não
Patologias démicas: Não apresenta 
Alergia a: Nega alergia e comorbidades ( )Corrente elétrica ( )Produtos 
Tratamento anteriores – tipo: Não realizou tratamentos anteriores ( sic)
Resultado: Não se aplica 
Tipo de Alimentação: ( x )Normal ( )Vegetariana
Ficha Clínica Cor da pele: Cor Parda
Faz uso de medicamentos: ( ) A base de corticoide ( )anti-histamínico ( )esteróides ( )anti-inflamatório ( x ) outros: 
Aparecimento de estrias: ( )adolescência ( x )gravidez ( )obesidade ( )medicamentos
Coloração inicial: ( x )vermelha ( )violácia ( )branca
Coloração atual: ( )vermelha ( )violácia ( x )branca
Aspectos macroscópicos: ( x )depressão
Caracterização do Quadro Localização: ( x )abdômen ( x )glúteos ( )seios ( )coxas ( ) outros:
Sensibilidade Dolorosa ao Estímulo
Tipo de dor (x) Acompanhamento das sessões: Data – Caracterização da dor (0-5)
( x ) pontada ( 05/ 05)-( 1 ) ( 12/ 05 )-( 0 ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) 
( ) queima-arde ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( )
( ) irritante ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( )
( ) cruel-castigante ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( )
( ) latejante ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( )
( ) cortante ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( )
( ) aflita ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( )
( ) assutadora ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) ( / )-( ) 
( 0 ) SEM DOR ( 1 ) DOR FRACA ( 2 ) DESCONFORTAVEL ( 3 ) ANGUSTIANTE ( 4 ) HORRIVEL ( 5 ) TORTURANTE