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ATIVIDADE ANAMNESE RESPONDIDO

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ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA ATIVIDADE QUE DEVE SER ENTREGUE 29/09/2020 VALOR:700 
PONTOS 
1.1 Identificação 
Nome: Carlos Alberto Santos Borges Idade: 42 RG: 13.958.981.36 Leito: 8 
Profissão: Porteiro Estado Civil: divorciado 
Diagnostico medico: Colite Ulcerativa 
 
1.2 Informações sobre a doença e o tratamento 
Motivo da internação: Dores no estomago/ Diarreia 
Doenças crônicas: Não 
Tratamento anteriores: sempre tratado com infecção intestinal. 
Fatores de risco: □ tabagismo, □ etilismo, □ obesidade, □ perfil sanguíneo alterado, □ 
câncer, • uso de medicações antineoplasicas ou imunossupressoras, □ radioterapia, □ 
outras: baixo peso. 
Medicamentos em uso: Corticosteroides , Aminossalicilatos, entre outros. 
Antecedentes familiar: Filha com diabetes tipo 1. 
 
1.3 Hábitos 
Condições de moradia: • área urbana, □ rural, • casa, □ apartamento, • com saneamento 
básico, □ sem saneamento básico. 
Cuidado corporal: • asseado, • com roupa limpa, □ falta asseio corporal, • cabelos, • unhas, 
• higiene bucal. 
Hábitos de tomar banho no período: • M, □ T, • N. 
Atividade física no trabalho: □ em pé, • sentado, □ aposentado. 
Sono e repouso: □ não tem insônia, • apresenta dificuldade em conciliar o sono, • acorda 
várias á vezes a noite, • sonolência, • dorme durante o dia, □ dorme _______horas por 
noite, □ não tem insônia em casa e acorda várias vezes á noite na UTI. 
OBS: acorda várias vezes para ir ao banheiro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA ATIVIDADE QUE DEVE SER ENTREGUE 29/09/2020 VALOR:700 
PONTOS 
 
Exercícios físicos programados: □ exercícios aeróbicos, • musculação, □ natação, □ não faz 
exercício programado, • faz exercício 3x vezes por semana. 
Recreação e lazer: □ viagem , □ cinema, • TV, □ leitura, □ jogos esportivos. 
OBS: Andar de bicicleta 
Costuma comer com frequência: • frutas, verduras, □ cruas, • cozidas, □ carnes: • 
vermelha, • frango, • peixe, • suco, • agua, • café, □ cha, • leite. Costuma fazer 3/3hrs por 
dia. OBS: não ingere nada com lactose. 
Eliminação intestinais: • normal, □menos que cinco vezes por dia, □ polaciúria, □ nicturia, □ 
urgência miccional, □ incontinência urinaria, □ diminuição do jato urinário. 
Ciclo menstrual: □ sem alterações, □ menopausa, □ dismenorreia, □ amenorreia 
disfuncional. 
Atividade sexual: □desempenho satisfatório , □ não satisfatório, • não tem relacionamento 
sexual. 
1.4 Exames físico/informações relevantes sobre órgão e sistemas 
Pressão arterial: 110X70mmHg 
Pulso: 70 bat/min 
Frequência cardíaca: 87bpm 
Temperatura: 38,5ºC 
Frequência resp.: 19ipm 
Peso: 53 
Altura: 1.80 
EXAME FISICO GERAL 
Sexo masculino, moreno, divorciado, porteiro, natural e procedente de Salvador, Bahia, 
comparece à ambulatório de Gastroenterologia com queixa de diarreia de consistência 
líquida há 2 meses, 6-8 evacuações/dia, com presença de sangue e muco. Refere tenesmo e 
dor abdominal associada ao quadro, tipo cólica, difuso, 7/10, sem irradiação e sem fatores 
de melhora ou piora. Refere perda de peso perceptível, astenia e ressecamento e 
descamação na pele. Presença de febre e cansaço, nega outros sintomas. Refere ter tido 
Pneumonia e Meningite na infância. Nega alergias, cirurgias anteriores ou transfusões 
sanguíneas. Nega tabagismo ou alcoolismo. Refere acesso a água tratada e a saneamento 
básico. Refere alimentação saudável e corrida 3x/semana, por 30 minutos, faz musculação. 
Refere filha diabética tipo 1. 
Ao exame físico, paciente letárgico, em regular estado geral, lúcido e orientado em tempo e 
espaço, desidratado (+/++++) eupneica (FR=19ipm), normocárdica (FC= 87bpm), normotensa 
(110X70mmHg), anictérica, acianótica, febril (38,5ºC), fácies atípica e mucosas hipocoradas. 
Aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Aparelho 
cardiovascular sem alterações. Abdome plano, flácido, Abdome indolor à palpação superficial 
e profunda. Ausência de massas palpáveis. Baço e fígado não palpáveis. 
 
ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA ATIVIDADE QUE DEVE SER ENTREGUE 29/09/2020 VALOR:700 
PONTOS 
 
 
 
 
 
 
 
ANAMNESE: 
Identificação: Masculino, 42 anos, moreno, alto, brasileiro, com uma internação anterior, 
acompanhante mãe. 
Queixa principal: diarreia e muita dor abdominal. 
História da doença atual: A 1 ano iniciou com diarreia liquida, sem resto alimentares algumas 
vezes com presença de muco e sangue ocorrendo inúmeras vezes ao dia, perda de peso 
perceptível. Justamente com o quadro diarreico, apresenta febre, vômitos, dor abdominal 
hipogastro constante. Sempre que ia ser internado era tratado para infecções intestinal. A 
menos de 6 meses foi consultado por uma gastroenterologista que deu seu diagnóstico 
médico de Colite Ulcerativa. 
Investigação dos diversos aparelhos e sistema: 
 Geral: refere emagrecimento, palidez e febre. 
 Cabeça: cefaleias esporádicas 
 Cardiopulmonar: apresenta dispneia quando se esforça e cansaço. Nega tosse, 
palpitações. 
 Gastrointestinal: vide HDA. 
 Gênito-urinário: nega queixas. 
 Sistema nervoso central: nega queixas. 
Uso de medicamentos: 
 Hidrocortisona: frasco-ampola de 100 
 Azatioprina: comprimidos de 50mg 
 Ciclosporina: capsulas de 100mg 
 Ciproflaxina/Metronidazol 
 Corticosteroides: Prednisona/Hidrocortisona 
 Aminossalicilatos: Sulfassalazina/Mesalazina 
Exigências de outros fatores de riscos: 
 Nega consumo de álcool, pois o consumo dele aumento a diarreia devido a 
fermentação dele. Parou de beber a mais ou menos 1 ano e meio. 
 Tem alimentação bem saudável e não ingere alimentos com lactose. 
 Refere que a filha possui diabetes tipo 1, e nenhum outro familiar possuem outra 
doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno (a): Adriele dos Anjos Borges 
Disciplina: Enfermagem/ 4 semestre

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