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ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA ATIVIDADE QUE DEVE SER ENTREGUE 29/09/2020 VALOR:700 PONTOS 1.1 Identificação Nome: Carlos Alberto Santos Borges Idade: 42 RG: 13.958.981.36 Leito: 8 Profissão: Porteiro Estado Civil: divorciado Diagnostico medico: Colite Ulcerativa 1.2 Informações sobre a doença e o tratamento Motivo da internação: Dores no estomago/ Diarreia Doenças crônicas: Não Tratamento anteriores: sempre tratado com infecção intestinal. Fatores de risco: □ tabagismo, □ etilismo, □ obesidade, □ perfil sanguíneo alterado, □ câncer, • uso de medicações antineoplasicas ou imunossupressoras, □ radioterapia, □ outras: baixo peso. Medicamentos em uso: Corticosteroides , Aminossalicilatos, entre outros. Antecedentes familiar: Filha com diabetes tipo 1. 1.3 Hábitos Condições de moradia: • área urbana, □ rural, • casa, □ apartamento, • com saneamento básico, □ sem saneamento básico. Cuidado corporal: • asseado, • com roupa limpa, □ falta asseio corporal, • cabelos, • unhas, • higiene bucal. Hábitos de tomar banho no período: • M, □ T, • N. Atividade física no trabalho: □ em pé, • sentado, □ aposentado. Sono e repouso: □ não tem insônia, • apresenta dificuldade em conciliar o sono, • acorda várias á vezes a noite, • sonolência, • dorme durante o dia, □ dorme _______horas por noite, □ não tem insônia em casa e acorda várias vezes á noite na UTI. OBS: acorda várias vezes para ir ao banheiro. ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA ATIVIDADE QUE DEVE SER ENTREGUE 29/09/2020 VALOR:700 PONTOS Exercícios físicos programados: □ exercícios aeróbicos, • musculação, □ natação, □ não faz exercício programado, • faz exercício 3x vezes por semana. Recreação e lazer: □ viagem , □ cinema, • TV, □ leitura, □ jogos esportivos. OBS: Andar de bicicleta Costuma comer com frequência: • frutas, verduras, □ cruas, • cozidas, □ carnes: • vermelha, • frango, • peixe, • suco, • agua, • café, □ cha, • leite. Costuma fazer 3/3hrs por dia. OBS: não ingere nada com lactose. Eliminação intestinais: • normal, □menos que cinco vezes por dia, □ polaciúria, □ nicturia, □ urgência miccional, □ incontinência urinaria, □ diminuição do jato urinário. Ciclo menstrual: □ sem alterações, □ menopausa, □ dismenorreia, □ amenorreia disfuncional. Atividade sexual: □desempenho satisfatório , □ não satisfatório, • não tem relacionamento sexual. 1.4 Exames físico/informações relevantes sobre órgão e sistemas Pressão arterial: 110X70mmHg Pulso: 70 bat/min Frequência cardíaca: 87bpm Temperatura: 38,5ºC Frequência resp.: 19ipm Peso: 53 Altura: 1.80 EXAME FISICO GERAL Sexo masculino, moreno, divorciado, porteiro, natural e procedente de Salvador, Bahia, comparece à ambulatório de Gastroenterologia com queixa de diarreia de consistência líquida há 2 meses, 6-8 evacuações/dia, com presença de sangue e muco. Refere tenesmo e dor abdominal associada ao quadro, tipo cólica, difuso, 7/10, sem irradiação e sem fatores de melhora ou piora. Refere perda de peso perceptível, astenia e ressecamento e descamação na pele. Presença de febre e cansaço, nega outros sintomas. Refere ter tido Pneumonia e Meningite na infância. Nega alergias, cirurgias anteriores ou transfusões sanguíneas. Nega tabagismo ou alcoolismo. Refere acesso a água tratada e a saneamento básico. Refere alimentação saudável e corrida 3x/semana, por 30 minutos, faz musculação. Refere filha diabética tipo 1. Ao exame físico, paciente letárgico, em regular estado geral, lúcido e orientado em tempo e espaço, desidratado (+/++++) eupneica (FR=19ipm), normocárdica (FC= 87bpm), normotensa (110X70mmHg), anictérica, acianótica, febril (38,5ºC), fácies atípica e mucosas hipocoradas. Aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular sem alterações. Abdome plano, flácido, Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas palpáveis. Baço e fígado não palpáveis. ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA ATIVIDADE QUE DEVE SER ENTREGUE 29/09/2020 VALOR:700 PONTOS ANAMNESE: Identificação: Masculino, 42 anos, moreno, alto, brasileiro, com uma internação anterior, acompanhante mãe. Queixa principal: diarreia e muita dor abdominal. História da doença atual: A 1 ano iniciou com diarreia liquida, sem resto alimentares algumas vezes com presença de muco e sangue ocorrendo inúmeras vezes ao dia, perda de peso perceptível. Justamente com o quadro diarreico, apresenta febre, vômitos, dor abdominal hipogastro constante. Sempre que ia ser internado era tratado para infecções intestinal. A menos de 6 meses foi consultado por uma gastroenterologista que deu seu diagnóstico médico de Colite Ulcerativa. Investigação dos diversos aparelhos e sistema: Geral: refere emagrecimento, palidez e febre. Cabeça: cefaleias esporádicas Cardiopulmonar: apresenta dispneia quando se esforça e cansaço. Nega tosse, palpitações. Gastrointestinal: vide HDA. Gênito-urinário: nega queixas. Sistema nervoso central: nega queixas. Uso de medicamentos: Hidrocortisona: frasco-ampola de 100 Azatioprina: comprimidos de 50mg Ciclosporina: capsulas de 100mg Ciproflaxina/Metronidazol Corticosteroides: Prednisona/Hidrocortisona Aminossalicilatos: Sulfassalazina/Mesalazina Exigências de outros fatores de riscos: Nega consumo de álcool, pois o consumo dele aumento a diarreia devido a fermentação dele. Parou de beber a mais ou menos 1 ano e meio. Tem alimentação bem saudável e não ingere alimentos com lactose. Refere que a filha possui diabetes tipo 1, e nenhum outro familiar possuem outra doença. Aluno (a): Adriele dos Anjos Borges Disciplina: Enfermagem/ 4 semestre
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