CIRURGIA PARENDODONTICA

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INTRODUÇÃO 
 
• A cirurgia parendodontica é um 
procedimento que visa resolver 
complicações decorrentes de um 
tratamento endodôntico ou insucesso 
dele. Bebert et al 1974. 
• Quando o clínico é incapaz de atingir 
a área da lesão e remover os agentes 
causadores da doença através do canal 
radicular. ” Ingle 1985 
• Objetivo de tratamento de lesões 
localizadas no ápice radicular. Lesão ou 
sintomatologia persistente após técnica 
endodôntica satisfatória realizada. 
• Método considerado conservador pois é a 
última opção antes da condenação do 
elemento em questão. 
 
CONCEITO 
 
A cirurgia do periápice está basicamente 
dividida em três: 
 
Apicectomia – cirurgia com remoção da 
porção apical da raiz do dente 
Curetagem apical – procedimento cirúrgico 
no qual haverá apenas a curetagem do ápice 
radicular. 
Retro obturação – método de selamento 
apical após o preparo do conduto 
endodôntico do ápice radicular; 
 
 
 
 
INDICAÇÕES 
 
A cirurgia do periápice está indicada para todos 
os dentes sendo que os dente posteriores 
(molares) devido a sua posição anatômica, tem 
sua indicação muito restrita, visto o grau de 
dificuldade para realizar o procedimento. 
 
 Lesões refratárias ao tratamento 
endodôntico 
 Anormalidades anatômicas severas- 
Obstruções mecânicas intra-canal; 
 Canais severamente curvos 
 Deltas apicais 
 Calcificação intra câmara 
 Impedimento de Instrumentação e 
Obturação 
 Dentes com lesão e obstrução no canal 
 Rizogênese Incompleta -sem resposta 
positiva ao fechamento 
 Sustar processos de reabsorção apical; 
 Perfurações radiculares; 
 Fragmentos de instrumentos no terço 
apical; 
 Economia de tempo; evitar retratamento 
endodôntico 
 Fraturas no terço apical; 
 Deltas e dilacerações apicais; 
 Presença de cistos. 
 Corpos estranhos localizados no periápice 
 Fratura de instrumentos 
 
 
 
CIRURGIA PARENDODONTICA 
 
 Obturação inadequada: Sobre-obturação 
do conduto; ou obturação insufuciente 
sem condic'ões de retratamento 
 Núcleo metálico com obturação 
deficiente 
 Coroa bem adaptada, com obturação 
deficiente 
 Fraturas horizontais radiculares no terço 
apical 
 Reabsorção radicular 
 Necessidade de cirurgia exploratória 
 Defeitos radiculares 
 Exploração para diagnóstico 
Histopatológico 
 Alívio da dor 
 
DIDATICAMENTE PODEMOS TER AS 
SEGUINTES INDICAÇÕES PARA CIRURGIA 
PERIAPICAL 
 
 Quando o tratamento endodôntico 
fracassou 
 Quando o retratamento endodôntico 
fracassou ou não é possível de ser 
realizado ( por exemplo, dentes com 
núcleos fundidos ou não muito longos) 
 Quando há alteração patológica no 
ápice ou próximo do ápice que esteja 
indicada a biopsia. 
 
FATORES COMPLICADORES 
 
• Relativos à anatomia regional 
• Relativos a anatomia radicular 
• Relativos ao ato cirúrgico 
• Dificuldade de acesso 
• Dificuldade de visualização 
• Extensão do processo 
patológico 
• Instrumental adequado 
 
Tratamento endodôntico convencional é 
geralmente um procedimento bem-sucedido 
10-15% dos casos – falhas ocorrendo fístula, dor a 
mastigação, radiolucidez aumentando 
Podem ocorrer até 1 ano após tratamento, dente 
possivelmente já restaurado. 
 
FRACASSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO 
 
 Retratamento 
 Reincidência 
 Cirurgia do periápice. 
 
CONTRA-INDICAÇÕES 
 Gerais 
 Contraindicações a qualquer ato cirúrgico 
(ASA III, IV) 
 ASA III: paciente com doença sistêmica grave 
que resulta em dano funcional. Exemplo: DM 
com complicações vasculares, IAM anterior, 
HAS não controlada. 
 ASA IV: paciente com doença sistêmica grave 
que é uma ameaça constante a vida. Exemplos: 
ICC, angina instável. 
FATOR LOCAL 
 Processo infeccioso agudo; 
 Perda óssea extensa; 
 Oclusão traumática; 
 Ápice inacessível; 
 Reabsorção apical muito extensa; 
 
 
 
 Proximidade com acidentes anatômico 
 
EXAME CLINICO E RADIOGRÁFICO 
• Oportunidade de obturação do conduto 
radicular 
• Avaliação da oclusão 
• Fistulograma 
• Medicação pré-operatória 
• Processo periapical 
• Raiz 
• Periodonto 
• Qualidade da endodontia 
 
DIVIDIREMOS DIDATICAMENTE A TÉCNICA 
CIRÚRGICA PARA O PERIAPICE EM: 
Acesso cirúrgico – relativos aos tecidos moles e 
relativo aos tecidos duros. 
Condutas na região do periápice – curetagem, 
apicectomia e retrobturação. 
 
ACESSO CIRÚRGICO 
Relativo aos tecidos moles 
O planejamento adequado da escolha da incisão 
para realização do retalho deverá considerar a 
necessidade de uma visualização adequada da 
região a ser operada, bem como proporcionar 
um retalho com quantidade de tecido suficiente 
para que este seja manipulado de forma que 
retalho não seja traumatizado tanto no 
afastamento como nas manobras de acesso ao 
ápice dental. 
 
Conveniente profissional sondar com uma sonda 
periodontal todo sulco gengival da área a ser 
confeccionada o retalho. 
Transcrever para ficha clinica a situação 
periodontal (sangramento e bolsas periodontais) 
para que esse dado tenha melhor planejamento 
e consiga orientar o paciente melhor a respeito 
de possíveis retrações decorrentes de uma 
cirurgia de retalho mucoperiosteias na área. 
 
RETALHO MUCOPERIOSTAL TOTAL 
Envolvimento desde a gengiva marginal e papilas 
interdentais até o periósteo da mucosa bucal. 
Incisões descritas para este retalho são 
 Triangular 
 Trapezoidal 
 Retalho palatino 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As vantagens são: proporcionar um ótimo 
campo de visão e acesso cirúrgico produzir um 
dano mínimo no suporte vascular do retalho 
facilita seu reposicionamento e favorece a 
cicatrização da ferida cirúrgica por primeira 
intenção. 
 
Desvantagens são: perdas de altura e inserção 
dos tecidos da gengiva marginal e da altura da 
crista óssea alveolar. 
 
A técnica consiste em realizar a incisão 
horizontal com bisturi com laminas 15, no sulco 
gengival englobando as papilas interdentais e 
incisões verticais relaxantes que partirão da 
incisão horizontal. 
Observa se que no caso da incisão triangular 
haverá apenas um relaxante vertical e no caso 
do envelope não haverá incisões verticais. 
 
Após feitas as incisões o retalho deverá ser 
cuidadosamente deslocado a partir das relaxantes 
apoiando os descoladores de periósteo 
firmemente contra o osso na região da incisão e 
com movimento firme e cauteloso provocar o 
destacamento do periósteo juntamente com a 
camada do tecido conjuntivo e epitelial em um só 
conjunto. 
 
RETALHO MUCOPERIOSTAL PARCIAL 
A preservação da gengiva marginal e das papilas 
interdentais e a incisão será iniciada a partir do 
limite da gengiva inserida com a mucosa alveolar. 
 
Incisões descritos para este retalho são: 
Submarginal curva (incisão semilunar ou de partsch) 
 
 
 
 
 
 
 
Submarginal trapezoidal (incisão de wasmund) 
 
 
 
 
 
 
Vantagens são: preservação dos tecidos 
gengivais marginais e manutenção da altura da 
gengiva marginal e da crista óssea alveolar. 
Desvantagens são: ruptura do suporte vascular 
da poção superior da gengiva que não será 
descolada, retalho mais difícil de afastar, de 
reposicionar e suturar. 
Técnica consiste em: realizar uma incisão 
horizontal ou semilunar diretamente na mucosa 
alveolar que será descolada com um descolador 
de periósteo da mesma forma como 
descrevermos para descolamentos de retalhos 
mucoperiostais totais. 
Relativo aos tecidos duros 
A remoção do tecido ósseo para acesso ao 
periápice deverá ser bem planejada para 
economizar tecidos ósseo e proporcionar uma 
janela óssea que possibilite ao profissional 
realizar o tratamento planejado (apicectomia, 
curetagem ou retrobturação); 
 
A técnica consiste em: em marcar a área 
aproximada do ápice dental, utilizando réguas 
metálicas ou sonda periodontal ou mesmo limas 
endodônticascomo referência para transferir a 
posição aproximada do ápice dental da 
radiografia de diagnostico para marcar uma área 
no rebordo alveolar onde iniciara a criação da 
janela óssea. 
Remoção óssea é feita com brocas cirúrgicas de 
alta e baixa rotação; 
 
Utilizando sempre irrigação estéril 
Caso haja o abaulamento ou mesmo frenestação 
da tábua óssea sera mais fácil determinar a área 
de remoção do tecido ósseo, que devera ser feita 
de forma a produzir uma janela expulsiva que 
possibilite uma boa visualização e uma boa área 
de trabalho para o cirurgião. 
As bordas da janela óssea não deverão possuir 
bordas cortantes e para que sejam bem 
arredondas pode se lançar mao de limas cirúrgicas 
para este fim. 
 
 
 CONDUTAS NA REGIÃO DO PERIÁPICE 
APICECTOMIA 
É a amputação da porção (terço) apical do dente, 
seguida da curetagem de todo o tecido patológico 
periapical. 
Indicação: 
• Quando o tratamento 
endodôntico radiograficamente 
apresenta-se inadequado, com obturação 
aquém ou sobreobturação 
• Inserção baixa da lesão 
 
• Reabsorção apical 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Faremos primeiramente a odontosecção 
cortando o terço apical da raiz( 
apicectomia) curetando toda a lesão. 
 Existem duas técnicas para o corte do ápice 
radicular 
1- Corte em bisel de 45 graus. Com o chanfro para 
vestibular: 
- Vantagens: 
 Facilidade de visualização 
 Acesso direto 
 
 
 
Desvantagens: 
Aumento do número de túbulos dentinários 
seccionados e expostos (aumenta chance de 
microinfiltração apical); 
 Requer maior profundidade da cavidade 
retrógrada. 
 
2- Nova tendência : 90graus - até o selameto apical 
- Vantagens: 
 Redução da microinfiltração apical; 
 Remoção de menor quantidade de tecido dentário; 
 - Desvantagem: 
 Dificuldade de acesso e visualização do conduto 
radicular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CURETAGEM 
Consiste na remoção cirúrgica de tecidos da 
região periapical sem reduzir o comprimento 
da raiz. 
Indicação: Quando o tratamento 
endodôntico radiograficamente apresenta-se 
adequado, mas existe persistência da fístula 
Inserção alta da lesão - é possivel remover toda 
a lesão sem ter que remover o apice. 
 
 Incisão 
 descolamento mucoperiostal 
 acesso 
 ósseo/ostectomia 
 curetagem 
 irrigação 
 sutura 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RETROBTURAÇÃO 
 
Consiste no fechamento do extremo radicular por 
via apical. É a amputação da porção apical do 
dente, seguida da curetagem de todo o tecido 
patológico periapical. 
 
Indicação: 
• Quando o tratamento 
endodôntico radiograficamente 
apresenta-se inadequado, com obturação 
aquém ou sobreobturação 
• Inserção baixa da lesão 
• Reabsorção apical 
• Todos quando a apicectomia não pode 
atingir o limite da obturação, pois esta 
está muito aquém do terço apical 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como identificar insucesso da terapia cirúrgica 
periapical? 
Para identificar o insucesso na terapia cirúrgica 
periapical devemos considerar: 
 
Fatores clínicos 
 
 Sintomatologia subjetiva persistente 
 Edema recorrente 
 Desconforto a percussão ou palpação 
 Evidencia de fratura dental 
 Grande mobilidade periodontal com 
comprometimento periodontal 
progressivo 
 Impossibilidade de mastigar sobre o 
dente. 
 
Fatores radiográficos 
 
 Imagem radiográfica de aumento do 
espaço entre o ligamento periodontal e a 
lamina dura. 
 Imagem radiográfica de rarefação óssea 
circular 
 Imagem radiográfica de rarefação óssea 
simétrica com bordas com aspecto de 
funil. 
 Imagem radiográfica de um trabeculado 
ósseo rarefeito. 
 Imagem radiográfica de evidencia de 
reabsorção radicular. 
 
Observamos que o controle radiográfico deverá 
ser pelo menos de 4 anos. 
 
 
 
 
 
 
 
Há situações intermediárias nas quais o paciente 
pode ter sintomatologia mas não apresenta 
imagem radiográfica alterada ou o inverso, 
imagem radiográfica alterada mas sem 
sintomatologia logo teremos que ponderar os 
aspectos clínicos e radiográficos e pesar o grau 
de alteração para podemos afirmar que houve 
insucesso do tratamento cirúrgico levara a 
extração dental. 
 
Leonardo de souza lima 
Resumo do livro Ronaldo de Freitas – Tratado 
de cirurgia bucomaxilofacial 
Pág. – 185 capitulo 11 
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