27 - HIPERURICEMIAS Y GOTA

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HIPERURICEMIAS Y GOTA
Cátedra Virtual de Bioquímica Humana
. En el hombre, el ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas de los ácidos nucleicos tisulares (endógenas) y de los productos ingeridos en la dieta que contienen purinas (exógenas).
. Introducción: 
. Su concentración en suero y su tasa de recambio diario son influidas por el contenido de purinas de la dieta.
. Del total de ácido úrico que se excreta diariamente, dos terceras partes son eliminadas por el riñón y el resto por el intestino.
Introducción: 
Fuentes biológicas de purinas:
NUCLEÓTIDOS
NUCLEÓSIDOS
 
BASES PÚRICAS
URATO
 ORINA			INTESTINO
Recuperación
SÍNTESIS DE NOVO
TEJIDOS
DIETA
. Por cada 100 g de alimento, mg de bases púricas:
. Molleja: 330;
. Riñón 200;
. Chorizo: 180;
. Morcilla: 170;
. Chinchulines: 170;
. Sardinas: 118;
. Hígado vacuno: 93;
. Anchoas: 90;
. Carne vacuna: 85;
. Carne de cerdo: 80;
. Pollo: 30;
. Jamón crudo: 24; 
 . Cocido: 22.
Contenido de las base púricas en los alimentos:
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 . Recomendados para los pacientes que padecen gota:
. Todas las frutas frescas y sus jugos. Arroz integral, alcaucil, calabaza, copos de maíz, crema, harina de trigo, harina de maíz, huevo, leche, manteca, quesos, pepinos, perejil, sémola, yogures.
Alimentos libres de purinas:
Biosíntesis de ácido úrico:
		AMP					GMP
	
	ADENOSINA				 GUANOSINA
	 INOSINA				 GUANINA
 HIPOXANTINA			 XANTINA
ÁCIDO ÚRICO
H20
Pi
H2O
NH4+
Pi
Ribosa 1 P
H2O + O2
Nucleotidasa
Adenosina Desaminasa
Fosforilasa
Fosforilasa
H2O
Pi
Pi
 Ribosa 1 P
Guanasa
H2O
 NH4+
Xantina oxidasa
H2O + O2
H2O2
Ácido úrico;
 C N
 H N C C
 
 C C NH
 N
 
 O
O
O
H
 H 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Uricemia y uricosuria normales:
. La uricemia normal oscila entre:
. 3.5 a 7 mg/dl (240 – 480 mmol/l) hombre;
. 3 a 6 mg/dl (150 a 360 mmol/l) mujer.
. La excreción normal de ácido úrico por orina no debe superar los 750 mg/día.
Pka= 5.75, formas iónicas: ácido úrico/ urato monosódico
. Límite de solubilidad muy estrecho (6.8 mg/dl);
. Secreción circadiana: curva de uricemia;
. Precipitación según temperatura de la cavidad articular;
. Mecanismos de excreción renal.
Ácido úrico: características bioquímicas
 pH <
pH >
pKa= 5.75
Ácido úrico
Urato monosódico
 ORINA
 SANGRE
Hiperuricemias y gota:
. Si el pH del medio es inferior al pKa del ácido úrico, predominará la forma de ácido úrico propiamente dicha, que es poco soluble y precipita con facilidad.
ORINA (pH: 5): ÁCIDO ÚRICO
Hiperuricemias y gota:
. Si el pH del medio es superior al pKa del ácido úrico, predominará la forma de urato monosódico, que es más soluble y precipita superado su límite de solubilidad que es de 6.8 mg/dl.
SANGRE (pH: 7.4): URATO MONOSÓDICO
Hiperuricemias y gota:
. El comportamiento del ácido úrico durante las 24 horas del día puede estudiarse mediante el trazado de la curva de uricemia.
. En ella, se comparan las uricemias de un paciente a las 6, 12, 18 y 24 horas. 
Curva de uricemia:
Curva de uricemia:
Uricemia (mg/dl)
2
4
6
8
6
12
18
24
Horas
 paciente normal
paciente con gota
Límite de solubilidad
. Durante la noche, la posición en decúbito dorsal favorece un aumento del filtrado glomerular lo que lleva a un ascenso muy sutil de la uricemia. . Esta elevación se exagera en el paciente gotoso. 
. Por eso, es que la mayoría de los ataques agudos de gota se producen en la noche. 
Curva de uricemia:
. La curva de uricemia tiene aplicación:
. A. Diagnóstica;
. B. Terapéutica.
Curva de uricemia:
. Diagnóstica:
. Permite pesquizar hiperuricemias nocturnas en pacientes con clínica sugestiva de gota y uricemia normal en ayunas.
Curva de uricemia:
. Terapéutica:
. Permite conocer el perfil de uricemia de un paciente y adaptar el horario de administración de la medicación en forma personalizada. 
Curva de uricemia:
. Así, el alopurinol, inhibidor competitivo de la xantino-oxidasa, puede ser administrado en forma fraccionada, teniendo en cuenta la curva de uricemia del paciente. 
. Una sola determinación de la uricemia en ayunas, puede inducir a error y quitar valor a la terapéutica.
Curva de uricemia:
. MECANISMOS RENALES DE EXCRECION:
. FILTRACIÓN GLOMERULAR;
. REABSORCIÓN TUBULAR PROXIMAL, EN ASA ASCENDENTE DE HENLE y DISTAL;
. SECRECIÓN TUBULAR PROXIMAL.
Hiperuricemias y gota:
Mecanismos de excreción renal:
f: filtración; r: reabsorción; s: secreción
f
r
 r
 r
r
S
. Sustancias ácidas, como cuerpos cetónicos, ácido láctico o diuréticos pueden competir con el transportador tubular proximal de ácido úrico, desplazarlo y provocar hiperuricemia.
. Por ello, la frecuente asociación de diabetes o alcoholismo con la gota.
Mecanismos de excreción renal
Hiperuricemia y manifestaciones clínicas:
HIPERURICEMIA
ASINTOMÁTICA
ARTRITIS AGUDA
PODAGRA
GOTA CRÓNICA
TOFOS
COMPROMISO RENAL
UROLITIASIS
INSUFICIENCIA RENAL
. La gota es una enfermedad metabólica que se puede manifestar por:
1. Hiperuricemia;
 2. Ataques recurrentes de un tipo característico de artritis aguda, en la cual se demuestra la presencia de cristales de urato monosódico en los leucocitos del líquido sinovial.
3 . Depósitos agregados de urato monosódico (tofos) en las articulaciones de las extremidades y alrededor de éstas.
. 4. Urolitiasis/ 5. Enfermedad renal.
Gota: definición
. Si bien, el factor fundamental que causa la gota es la hiperuricemia, no debe confundirse gota con hiperuricemia.
. De hecho, existen hiperuricemias asintomáticas.
Gota: definición
. Incidencia anual de artritis gotosa de acuerdo a la uricemia:
	URICEMIA:
mg/dl	INCIDENCIA ANUAL
	< 7	0.1- 0.5 %
	7 – 8.9	0.5 -1.2%
	> 9	4.9 - 5.7%
Hiperuricemia y gota:
Por estos datos estadísticos, los pacientes con uricemias de más de 9 mg/dl deben tratarse… 
. La gota primaria comprende aquellos casos en los que la hiperuricemia o la gota constituyen las manifestaciones centrales de la enfermedad, algunos con definida base genética, otros no.
Clasificación de la gota:
. La gota secundaria se refiere a aquellos casos en los que la hiperuricemia o la gota se desarrollan en el curso de otra enfermedad o como consecuencia de la administración de medicamentos.
Clasificación de la gota:
Fisiopatología de la gota:
HIPERURICEMIA
EXCESIVA
PRODUCCIÓN
GOTA METABÓLICA 
DISMINUCIÓN DE LA
EXCRECIÓN RENAL 
GOTA RENAL 
AMBOS MECANISMOS
A. Excesiva producción:
. Primaria idiopática, deficiencia de HGPRT, aumento de actividad de la PRPP sintetasa, hemólisis, linfo o mieloproliferación, psoriasis, policitemia vera, dieta, obesidad.
Gota metabólica:
 B. Disminución de la excreción: 
 
. Cetoacidosis de ayuno o diabetes; insuficiencia renal; lactacidosis; drogas: salicilatos < 2g/día; alcohol; diuréticos; hipotiroidismo; hiperparatiroidismo.
Gota renal:
Patogenia de la crisis gotosa aguda articular:
Hiperuricemia
Urato monosódico
Precipitación articular
Podagra
Formación de cristales
Acúmulo de polimorfonucleares
Reacción inflamatoria
Patogenia de la crisis gotosa aguda articular:
Leucocitos polimorfonucleares
Leucocitos 
polimorfonucleares
REACCIÓN INFLAMATORIA
FAGOCITOSIS
GLUCÓLISIS
ANAEROBIA
ÁCIDO LÁCTICO
pH LOCAL
PRECIPITACIÓN 
ARTICULAR
LIBERACIÓN DE ENZIMAS
LISOSOMALES
LISIS CELULAR
FORMAS CLÍNICAS: 
. HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA;
. ARTRITIS GOTOSA AGUDA;
. GOTA AGUDA RENAL;
. GOTA TOFACEA CRÓNICA;
. RIÑÓN GOTOSO.
Hiperuricemias y gota:
Artritis gotosa aguda:
Inflamación de la primera articulación metatarsofalángica (podagra)
Gota tofácea crónica:
Tofos
Artritis aguda
Tofos
Cristales birrefringentes con luz polarizada
Litiasis úrica
Gota: 
. Diagnóstico: Estudios complementarios:
Uricemia;
Uricosuria de 24 horas;
Rx de ambos pies.
. Eventualmente, el diagnóstico de certeza se puede realizar por el hallazgo de cristales de urato monosódico BIRREFRINGENTES NEGATIVOS a la luz polarizada dentro de los leucocitos polimorfonucleares presentes en el líquido sinovial de la articulación comprometida.
Hiperuricemias y gota: 
. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
. 1. ALIVIAR EL DOLOR: AINEs, Colchicina;
. 2. DEFINIR: HIPERFORMADOR vs. HIPOEXCRETOR;
. 3. TRATAMIENTO DE LA HIPERURICEMIA. 
Hiperuricemia y gota:
Hiperuricemias y gota:
HIPERURICEMIA
URICOSURIA
> 0.75 g/día
HIPERFORMADOR
< 0.75 g/día
HIPOEXCRETOR
. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
. HIPERFORMADORES:
. Dieta hipopurínica;
. Allopurinol 300 mg/día;
. Alcalinización de la orina.
. HIPOEXCRETORES:
. Abundante hidratación;
. Agentes uricosúricos;
. Alcalinización de la orina.
Hiperuricemia y gota:
Para continuar estudiando sobre este tema, 
no te olvides de:
Ver el video de la cátedra
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Realizar los ejercicios de autoevaluación
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