NEOPLASIAS DO CORPO UTERINO

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
No miométrio temos: leiomioma, leiomiossarcoma, sarcoma do estroma endometrial, tumores 
mullerianos ou mistos. 
No endométrio: alterações funcionais do endométrio, endometrites, endometriose, hiperplasia 
endometrial, adenocarcinoma. 
1. MIOMÉTRIO 
• LEIOMIOMA 
É o tumor benigno mais comum no útero. Ocorre em 25% das mulheres com mais de 30 anos. 
Constituído de células musculares lisas e colágeno. 
As células musculares lisas respondem ao estimulo estrogênico, por tanto, cresce durante a 
menacme e regride na menopausa. Cresce muito na gestação. 
Podem ser assintomáticos ou causar hemorragia, dor pélvica, poliúria (compressão da bexiga), 
sensação de peso. 
Os miomas em gestantes aumentam a frequência 
de abortos espontâneos, má apresentação fetal, 
inércia uterina (incapacidade de contração com 
força suficiente) e hemorragia pós-parto. A 
transformação maligna para leiomiossarcoma, se 
ocorrer, é extremamente rara. 
A maioria está localizado no corpo uterino, mas 
pode estar no colo uterino também (5%, raro). 
 Leiomioma submucoso 
 Leiomioma intramural 
 Leiomioma subseroso 
Na microscopia, as células do leiomioma são muito 
semelhantes às do miométrio adjacente. Os limites 
são compressivos, mas sem capsula 
verdadeira. Tem feixes em diferentes direções. 
Macroscopicamente o nódulo é mais esbranquiçado (fibras colágenas), geralmente múltiplos, bem 
delimitados. 
 
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• LEIOMIOSSARCOMA 
Tumor raro, ocorre em 1% das neoplasias malignas do útero. 
Em mulheres mais velhas > 50 anos. É mais maligno que os 
leiomiomas. 
Macroscopicamente é um nódulo único, com limite 
impreciso, áreas de necrose e hemorragia (variações na 
cor), amolecido, esbranquiçado. Lembra “carne de peixe”. 
Microscopicamente, há atipias celulares, necrose, alto índice 
mitótico. 
Hipercelularidade (muitos núcleos). Aberrações nucleares. 
Os leiomiossarcomas ocorrem tanto antes como após a menopausa, com uma incidência máxima 
entre 40 e 60 anos de idade. Esses tumores geralmente recorrem após a cirurgia, e mais da metade 
acaba metastatizando pela corrente sanguínea até órgãos distantes, como pulmões, ossos e 
cérebro. 
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• SARCOMA DO ESTROMA ENDOMETRIAL 
Pouco comum, menos de 1% dos tumores malignos do útero. Ocorre em mulheres mais jovens, > 
40 anos. Causa aumento do volume uterino, podendo ser assintomático ou causar sangramentos. 
Tem alta capacidade infiltrativa e 1/3 ao diagnóstico apresenta extensão além do útero. 
Pode ser um pólipo na cavidade 
endometrial ou nódulo (limites 
infiltrativos), cor amarelada e invasão 
vascular. Muito comum a invasão 
vascular franca! Limite infiltrativo, 
invadindo endométrio. 
Microscopicamente, células lembram 
estroma do endométrio na fase 
proliferativa. Pode ter atipias leves 
(baixo grau) ou acentuadas (alto grau). 
O de baixo grau é o mais frequente. 
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• TUMOR MÜLLERIANO MISTO 
A origem é no mesoderma Mulleriano do útero. As células tem capacidade de se diferenciar em 
epitélio ou tecidos mesenquimatosos (tumores mistos, tecidos variados). 
Variantes desses tumores conforme constituição: 
 Adenofibroma: quando tem 2 componentes benignos 
 Adenossarcoma: epitélio benigno + sarcoma 
 
 Carcinossarcoma ou Tumor Mülleriano Misto Maligno (TMMM): dois componentes 
malignos. Muito agressivo, subdividido em 2 categorias: 
 Homólogo: tecidos semelhantes ao útero, como dos leiomiossarcomas, 
fibrossarcomas etc. 
 Heterólogo: tecidos diferentes, como cartilaginoso, musculo esquelético, osso. 
Os tumores müllerianos mistos malignos (TMMMs), também denominados carcinossarcomas, são 
adenocarcinomas endometriais com um componente mesenquimal maligno. 
O componente mesenquimal pode assumir várias formas. Alguns contêm células tumorais que 
lembram elementos mesenquimais uterinos (sarcoma estromal, leiomiossarcoma), enquanto outros 
contêm tipos celulares malignos heterólogos (rabdomiossarcoma, condrossarcoma). 
 
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Os TMMMs ocorrem em mulheres na pós-menopausa e se apresentam acompanhados de 
sangramento. 
Os tumores müllerianos mistos malignos (TMMMs) são carcinomas que lembram geneticamente o 
carcinoma endometrial, e têm resultados ruins com as terapias atuais. 
2. ENDOMÉTRIO 
É o órgão alvo da ação hormonal, se modificando diariamente na menacme. Conforme a morfologia 
da mucosa endometrial podemos fazer datações do ciclo menstrual (alterações das glândulas e do 
estroma). 
 
Na gestação as glândulas tem características muito importantes, com supersecreção. Tem o 
fenômeno de Arias-Stella, que são atipias focais decorrentes da gestação. Também há 
decidualização do estroma. 
Na menopausa, essa mucosa sofre atrofia. 
Na primeira parte do ciclo menstrual temos o endométrio proliferativo (estrógeno) e na segunda 
metade temos endométrio secretor (progesterona). 
 
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Durante a ovulação as glândulas adquirem vacúolos secretores e ficam com aspecto de “teclado de 
piano”. No final da fase secretora o estroma se transforma em células deciduais. 
 
Fenômeno de Arias-Stella: encontramos das glândulas da fase secretora se houver 
fertilização. Apresentam núcleos atípicos, com atipias focais. Indica que está com estímulo 
gestacional. 
 
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- Alterações funcionais da mucosa endometrial: 
Um dos principais sintomas é o sangramento anormal ou disfuncional: não relacionado às 
infecções, gravidez ou neoplasias. Geralmente ocorrem perto da menopausa, onde tem mais ciclos 
irregulares. É mais comum em ciclos anovulatórios e menos comumente associados a corpo lúteo 
deficiente. 
A causa mais frequente de sangramento disfuncional é a anovulação (falha na ovulação). Os ciclos 
anovulatórios são resultado de desequilíbrios hormonais sutis, e são mais comuns na menarca e no 
período perimenopausa. Menos comumente, a anovulação é resultado de: 
• Distúrbios endócrinos, como a doença da tireoide, a doença da adrenal ou os tumores da hipófise. 
• Lesões ovarianas, como o tumor funcional dos ovários (tumores das células da granulosa) ou 
ovários policísticos. 
• Distúrbios metabólicos generalizados, como obesidade, desnutrição, ou outras doenças sistêmicas 
crônicas. 
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A falha na ovulação resulta em uma estimulação endometrial excessiva pelos estrogênios, que não 
é contraposta pela progesterona. 
 
• ENDOMETRITES 
Processo inflamatório na mucosa endometrial. São bem mais raras que cervicites, pois o colo 
uterino atua como barreira às infecções ascendentes. Para que aconteçam tem que ter fatores 
predisponentes, como: período menstrual (colo aberto), gravidez (retenção de produtos), corpo 
estranho (DIU, leiomiomas, pólipos na cavidade). 
Podemos subdividir em agudas e crônicas. 
 ENDOMETRITES AGUDAS 
Estão relacionadas ao pós-aborto ou pós-parto. Quadros 
Inflamatórios infecciosos muito graves. Ocorrem no útero 
aumentado de volume que tem vascularização intensa, um 
local propício para proliferação de agentes patogênicos. 
No pós-parto chamamos de endometrite puerperal. A mulher 
apresenta febre, loquiação purulenta, falta de involução 
uterina, exsudato, pseudo-membrana, propagação ao 
miométrio, flebite, trombos e embolos sépticos. 
As principais complicações são abcesso pulmonar, sepsis e 
óbito. Pode causar endocardites das valvas do coração (por 
embolos sépticos). 
Tratamento: antibioticoterapia, histerectomia. 
 
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 ENDOMETRITES CRÔNICAS 
Geralmente tem clinica mais leve. Podem ser inespecíficasou específicas. 
 Inespecíficas: pós-aborto, DIU, mioma, DIP. Infiltrado inflamatório crônico 
linfoplasmocitário. O diagnóstico da endometrite crônica se baseia na identificação de plasmócitos 
no estroma, que não são vistos no endométrio normal. 
 Específicas: granulomatosa. Ex.: tuberculose (salpingite, foco pulmonar, intestinal), 
paracoco, esquistossomose, estrongilóides. 
Quando vemos granulomas no útero ou tubas precisamos pensar primeiro em endometrite 
tuberculosa, por ser mais frequente no nosso meio. 
• ENDOMETRIOSE 
É a presença de glândulas e estroma endometriais fora da cavidade uterina (ectópico). Temos 
2 tipos de endometriose: adenomiose (dentro do corpo uterino) e endometriose externa (ou 
verdadeira). 
Adenomiose: 
Encontramos mucosa endometrial na espessura do miométrio, 
entre as fibras musculares lisas encontramos estroma e glândulas 
endometriais. Ocorre mais em mulheres entre 40-50 anos, 
multíparas. 
O útero fica aumentado de volume e há dismenorreia, dor pélvica 
crônica, dispareunia. 
A patogênese está relacionada ao estimulo estrogênico que causa 
hiperplasia da camada basal, adentrando no miométrio. A 
adenomiose permanece em continuidade com o endométrio, 
supostamente significando crescimento para baixo do tecido 
endometrial na direção, e entre, dos fascículos de músculo liso do 
miométrio. 
Na microscopia vemos as glândulas na espessura do miométrio. 
 
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Endometriose Externa (VERDADEIRA) 
Ocorre nos ovários, ligamentos uterinos, septo reto-vaginal, peritônio pélvico, cicatrizes, umbigo, 
vagina, vulva. 
O quadro clinico é diferente, ocorre em mulheres mais jovens, na menacme (20-40 anos). Tem dor 
pélvica importante, dismenorreia, infertilidade e disúria. 
Macroscopicamente pode ser nódulos ou cistos hemorrágicos, pode ter aderências. 
Na microscopia vemos glândulas e estroma endometrial ao lado de macrófagos com hemossiderina 
(houve sangramento nos ciclos menstruais). 
- Teorias sobre a patogênese da endometriose: 
 1. Regurgitação e implante: acredita-se que numa menstruação normal um pouco de 
mucosa endometrial é regurgitada para as tubas e peritônio pélvico, aí podem sofrer implantação 
(fluxo retrógrado do endométrio menstrual). 
 2. Metaplasia do peritônio pélvico: possível origem mulleriana que sofrem metaplasia para 
mucosa endometrial. 
 3. Disseminação linfática ou hematogênica: durante o período menstrual poderia 
disseminar pequenos fragmentos da mucosa endometrial, não só para região pélvica, mas à 
distancia também. 
 
Aumento na produção de estrogênio pelas células estromais endometrióticas, devido em 
grande parte aos altos níveis da enzima-chave esteroidogênica, a aromatase, ausente no estroma 
endometrial normal. O estrogênio aumenta a sobrevida e a persistência do tecido endometriótico, e 
os inibidores da aromatase são benéficos no tratamento de endometriose. Uma ligação entre a 
inflamação e a produção de estrogênio é sugerida pela capacidade de estimulação da síntese local 
de estrogênios pela prostaglandina E2. 
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http://anatpat.unicamp.br/lamgin12.html 
• HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 
A hiperplasia endometrial é uma causa importante de sangramento anormal, e uma precursora 
frequente dos tipos mais comuns de carcinoma endometrial. 
É definida como um aumento da proliferação das glândulas endometriais relativas ao estroma, 
resultando em maior proporção de glândulas para estroma em comparação ao endométrio 
proliferativo normal. 
Hiperplasia é a proliferação alterada da mucosa endometrial, relacionada a estimulo estrogênico 
persistente, sem oposição da progesterona. 
A hiperplasia endometrial está associada à estimulação estrogênica prolongada do endométrio, que 
pode ser decorrente de anovulação, aumento da produção de estrogênio a partir de fontes 
endógenas, ou devido a estrogênio exógeno. As condições associadas incluem: 
• Obesidade (conversão periférica de androgênios em estrogênios). 
• Menopausa. 
• Síndrome do ovário policístico. 
• Tumores de células granulosas funcionais do ovário. 
• Função cortical ovariana excessiva (hiperplasia estromal cortical). 
• Administração prolongada de substâncias estrogênicas (terapia de substituição de 
estrogênio). 
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Essas são as mesmas influências postuladas como sendo patogeneticamente significativas em 
alguns carcinomas do endométrio. 
A inativação do gene supressor de tumores PTEN é uma alteração genética comum tanto nas 
hiperplasias endometriais quanto nos carcinomas endometriais. Quando a função do PTEN é 
perdida, a via PI3K/AKT se torna excessivamente ativa. a sinalização PI3K/AKT melhora a 
capacidade do receptor de estrogênio de ativar a expressão de seus genes-alvo. Assim, a perda da 
função do PTEN pode estimular a expressão de genes dependentes de estrogênio, levando ao 
crescimento excessivo de tipos celulares que dependem do estrogênio para receber sinais tróficos, 
como as células epiteliais endometriais e mamárias. 
Sintomas: hemorragia abundante, ciclos irregulares, hemorragia pós-menopausa. 
Pode ser focal (pólipo hiperplásico) ou difusa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
O que é mais importante é a presença ou não de atipia celular e grau de complexidade delas. 
Podemos ter áreas de glândulas mais císticas e áreas de glândulas menores. É importante detectar 
a nível celular as atipias. 
A hiperplasia típica tem uma grande variedade de aparências, mas a característica primordial é o 
aumento relação glândula-estroma. As glândulas mostram variação em tamanho e forma, e podem 
estar dilatadas. Embora focalmente possa haver glândulas justapostas (back-to-back), uma certa 
quantidade de estroma persiste. Essas lesões refletem uma resposta do endométrio à estimulação 
persistente do estrogênio, e raramente evoluem para adenocarcinoma. 
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A hiperplasia atípica (neoplasia intraepitelial endometrial) é composta por padrões complexos 
de proliferação glandular exibindo atipia nuclear. As glândulas estão comumente justapostas e 
frequentemente têm contornos complexos devido às estruturas ramificantes. As células se tornam 
arredondadas e perdem a sua normal orientação perpendicular em relação à membrana basal. As 
características da hiperplasia atípica sobrepõem-se àquelas do adenocarcinoma endometrioide bem 
diferenciado. 
 
 
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http://anatpat.unicamp.br/lamgin10.html 
• CARCINOMA DO ENDOMÉTRIO 
Se caracteriza clinicamente por sangramento pós-menopausa (câncer de mulheres mais velhas). 
Macroscopicamente pode ser nódulo ou difuso. Histologicamente, apresentam aspectos diferentes 
relacionados a diferentes vias de patogênese (adenocarcinoma endometrióide e adenocarcinoma 
não endometrióide). 
 
 Adenocarcinoma Endometrióide (Tipo 1) 
É o mais comum (também chamado tipo 1), 85% dos casos. Ocorre nas mulheres peri-
menopausa. Relacionado à hiperplasia endometrial, ao hiperestrogenismo e mutação do PTEN. 
Crescimento é mais lento, prognóstico mais favorável. Histologicamente pode ser bem diferenciado 
(grau 1), moderadamente diferenciado (grau 2 – endometrioides de baixo grau), indiferenciado (grau 
3 – alto grau). 
20% deles apresentam áreas de diferenciação escamosa. 
 
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A incidência de câncer de endométrio é alta, sendo maior nos 
EUA e outros países do hemisfério norte. A expectativa de vida 
maior pode estar associada ao aumento da incidência desse 
câncer. No Brasil, é o 2º câncer ginecológico mais frequente(após câncer de colo de útero). 
Há fatores de risco importantíssimos para o câncer de 
endométrio: obesidade, diabetes e hipertensão arterial. Outros 
fatores também importam, como raça, fatores imunológicos etc. 
São muito relacionados com o hábito de vida ocidental. 
O principal fator de risco é a maior exposição aos estrógenos 
sem contrabalanço pela progesterona. Isso ocorre 
principalmente pelo aumento do tecido adiposo (estrona). Além 
disso, a terapia de estrógeno sem progesterona associada na 
menopausa aumentou muito os casos de câncer de endométrio. 
Mulheres com sindrome metabólica e com IMC > 25 tem 2x 
mais risco de desenvolver esse cancer, aumentando mais 
ainda em IMC > 30. Aumenta mais ainda o risco quando tem 
antecedente familiar de 1º grau com cancer de endometrio, 
historia de cancer de mama pessoal e sindrome hereditária (cancer de colon não polipoides). 
O aumento do estrógeno sem contrabalanço da progesterona causa hiperplasia do endométrio, que 
pode ser tipica, mas depois adquire atipias e leva ao cancer. Isso demora 10 a 15 anos, então por 
volta dos 65 anos há incidencia expressiva desse cancer. 
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Fatores que protegem: amamentação, atividade fisica, DIU progestágeno, reposição de 
progesterona na menopausa. Inclusive, as fumantes tem menor incidencia desse tipo de cancer 
(mas aumento de outros tipos). 
O uso de tamoxifeno (estrógeno fraco para substituir o estrógeno no cancer de mama e impede a 
estimulaçao) aumenta os riscos porque no receptor do estrogeno do utero ele aumenta estimulo. 
Brancas e negras tem maiores incidencias também. 
ACO: o uso por mais de 5 anos de contraceptivo oral COMBINADO pode diminuir o risco para cancer 
do endometrio em 55%. 
Sintomas: geralmente tem bom prognóstico porque as mulheres apresentam sintomas que 
alarmam. O principal é o sangramento genital, seguido por dor pélvica e, por vezes, assintomáticas 
(1,4%). 
Mulheres que apresentam sangramento pós-menopausa devem ser investigadas quanto a câncer 
de endométrio. 
80% confinado ao útero no diagnóstico. 
Quando investigar carcinoma de endométrio? 
 Sangramento uterino após menopausa; 
 Células endometriais ou células glandulares atípicas no exame colpocitológico após a 
menopausa; 
 Sangramento uterino em mulheres usando tamoxifen; 
 Sangramento uterino em mulheres fazendo TRH (terapia de reposição hormonal) com 
estrógeno; 
 Piométria: infecção do endométrio com coleção de pus na cavidade uterina; 
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 Mulheres na pré-menopausa com HUA; 
O câncer de endométrio é a causa mais grave de sangramento pós menopausa, mas não é a 
principal. A maioria dos sangramentos pós menopausa ocorre por uso de estrógeno exógeno ou 
atrofias. Contudo, sempre investigar câncer de endométrio! 
Perfil da paciente: menopausa tardia, sem filhos, não 
amamentaram, menarca precoce, obesa, diabética, hipertensa, 
sangramento pós-menopausa. 
 Mulheres ~ 60 anos, obesidade 
 Estrógeno-dependentes (RE e RP +) 
 Lesões precursoras: hiperplasias endometriais 
 Bom prognóstico (diagnosticado cedo) 
 Mutação dos genes K-Ras e PTEN 
 
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Adenocarcinoma não endometrióide (Seroso – Tipo 2) 
Ou tipo 2, bem menos comum (10% dos carcinomas do endométrio). Associados a mau prognóstico, 
ocorre mais em mulheres mais velhas (70 anos, senilidade). Geralmente está em estágio mais 
avançado ao diagnóstico. 
O carcinoma seroso ocorre mais frequentemente em mulheres afrodescendentes. 
Sem relação com hiperplasia endometrial ou estrógeno. Se associa à atrofia da mucosa e mutação 
do p53. 
A lesão precursora é o carcinoma seroso intraepitelial (aparece na superfície desses pólipos). 
Tem dois tipos histológicos distintos: adenocarcinoma seroso e de células claras. 
 
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Mulheres > 70 anos, não são obesas 
 Não tem dependência hormonal (RE e RP -) 
 Endométrio atrófico 
 Lesão precursora: carcinoma intraepitelial 
 Mutação p53 e HER-2 
 Muito agressivos 
 Semelhantes ao câncer de ovário 
 
- Metástases: as metástases dos carcinomas do endométrio podem se disseminar por via linfática, 
transtubária (contaminando cavidade peritoneal) ou hematogênica. 
 
- Investigação do câncer de endométrio: 
Boa anamnese ginecológica, exame ginecológico completo, toque sob analgesia, ultrassonografia e, 
se alterado, biópsia. Mulheres menopausadas tem uma linha endometrial bem fina, menor que 5mm. 
Nesses canceres há espessamento da linha endometrial. 
O método mais simples para biópsia de endométrio é o Pipelle. Outro seria a curetagem (com uso 
de anestesia). 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
O melhor seria a histeroscopia, para melhor direcionamento da biópsia e conseguir amostragem 
correta. 
O câncer de endométrio não tem rastreamento pois as mulheres tem sintomas precoces e já 
podemos trata-las. 
- Estadiamento: 
Exames de rotina: rx de tórax, US abdominal, US pélvico/vaginal 
Exames opcionais: cistoscopia, retossigmoidoscopia, urografia excretora, CT (tórax, abdmone) etc. 
A maioria dos canceres de endométrio estão no estádio I ou II. Eles respondem muito bem ao 
tratamento cirúrgico.