ESTUDO DE CASO 3(diabetes) E 4(hiperandrogenismo)

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NOME:HELOISA BEATRIZ PAULO
RESOLUÇÃO CASOS 3 E 4 
Caso 3 (Diabetes mellitus – GRUPO 4) 
Uma adolescente de 15 anos de idade foi levada ao hospital apresentando um estado de torpor. Antes de ser levada ao hospital, a paciente apresentou náuseas e vômitos. Segundo o relato de familiares, a paciente apresentava poliúria, polidipsia e polifagia há algumas semanas. O exame físico revelou que a paciente apresentava respiração acelerada e profunda, hálito frutado e pele e mucosas secas. Após o tratamento com insulina, fluidos intravenosos e potássio, o estado clínico e bioquímico da paciente normalizou-se dentro de 24h. 
Exames Laboratoriais: Glicemia: 500 mg/dL Glicose na Urina: 4+ Corpos cetônicos na urina: 3+ pH sangue: 7.15 (7.35 - 7.45) pCO2: 22 mmHg (35 – 45 mmHg) Sódio 132 mEq/L (ref.: 135-145mEq/L) Cloreto 110 mEq/L (ref.: 100-108 mEq/L) Potássio 5.4 mEq/L (3.5-5.0 mEq/L). Bicarbonato 5.6 mEq/L (20 - 25 mEq/L) Anion Gap = 16,4 (sódio – [Cloreto + Bicarbonato]) (ref.: 8-12)
1. Qual a provável causa da hiperglicemia nesta paciente? Quais elementos clínicos e laboratoriais podem ser úteis para diferenciar pacientes com Diabetes mellitus tipo I e II?
R: A causa provável é a paciente ser portadora do Diabetes mellitus do tipo I que age principalmente nos níveis séricos de insulina, já que se caracteriza pela deficiência absoluta de produção de insulina no pâncreas; causando assim dificuldades ao fígado de compor e manter os depósitos de glicogênio e com isso acumulando no sangue açúcar, levando a hiperglicemia.
Os elementos clínicos comuns que diferenciam o paciente com Diabetes mellitus do tipo I e II são a faixa etária em que atuam a maneira em que se iniciam. No caso da diabetes tipo I, esses elementos geralmente acontecem abruptamente, com um quadro clínico exuberante, onde temos indivíduos que em geral são magros ou em peso normal que são bastante instáveis, sendo difícil o controle metabólico da doença e com isso os quadros de cetoacidose diabética normalmente tendem a aparecer. Esse quadro é caracterizado por ocorrer exclusivamente no diabetes do tipo I e é o resultado da deficiência acentuada de insulina associada aos aumento absolutos ou relativos do glucagon causando a degradação excessiva das reservas adiposas e resultando no aumento dos níveis de ácidos graxos livres, gerando então os principais sintomas que são pele e mucosas secas, hálito frutado, distúrbio metabólico nos exames laboratoriais e também problemas na respiração. 
 
2. Explique a glicosúria.
R: A glicosúria é o excesso de glicose excretado na urina, e só se torna positiva quando sua concentração sérica é superior a 180 mg/dl em pacientes com a função renal normal e com valores ainda mais elevados em pacientes com nefropatia diabética. A glicosúria acontece, porque os rins não conseguem reabsorver o excesso de glicose, já que a corrente sanguínea está com uma concentração alta dessa substância, então uma forma de o corpo tentar regular esse distúrbio é eliminando a glicose na urina. 
Há também alguns medicamentos para tratamento da diabetes tipo 2 onde atuam na inibição da proteína transportadora (SGLT2) que tem função de atuar na reabsorção da glicose filtrada pelos rins, impedindo que ela seja eliminada pela urina. Com a inibição dessa proteína, teremos a inibição da reabsorção, eliminando então o excesso de açúcar que seria reabsorvido pelo rim, ou seja, teremos a glicosúria. 
3. Explique os seguintes sinais e sintomas apresentados pela paciente: - Poliúria- Polidipsia- Polifagia- Pele e mucosas secas- Hálito frutado- Hiperventilação
R: A poliúria, que é a urina em excesso ou em maiores frequências, é um dos sintomas da diabetes. Isso ocorre porque os rins não conseguem reabsorver toda a glicose filtrada, que é eliminada junto a uma grande quantidade de água. Assim, ocorre uma sensação de desidratação, que faz que o paciente ingira mais líquidos causando então a polidipsia, que é a sede excessiva. A polifagia é o apetite excessivo, ocorre nos pacientes com diabetes e é uma consequência da baixa quantidade de glicose que consegue ser absorvida e utilizada pelas células, que enviam mensagens de que o corpo precisa de mais fonte de energia, com isso, o cérebro entende que o problema está na baixa ingestão de alimentos e estimula a fome.
No decorrer do tempo, a concentração sérica alta de glicose lesa os vasos sanguíneos, os nervos e outras estruturas internas. Substâncias complexas derivadas do açúcar acumulam-se nas paredes dos pequenos vasos sanguíneos, provocando espessamento e ruptura dos mesmos. Ao espessarem, esses vasos transportam cada vez menos sangue, especialmente para a pele e os nervos, causando pele e mucosas secas. Outro fator que pode influenciar nesses sintomas é a cetoacidose diabética, causada pela falta da insulina e com isso o corpo não conseguirá usar a glicose como fonte de energia, assim as células utilizam outras vias para manter seu funcionamento. Uma das alternativas encontradas é utilizar os estoques de gordura para obter a energia que lhes falta, mas o resultado final desse processo leva ao acúmulo dos chamados corpos cetônicos, que são substâncias que deixam o sangue ácido, ou seja, com o pH mais baixo do que o normal. Essa acidez é extremamente desfavorável para o organismo, pois a maioria das reações químicas que acontecem em nossas células dependem de uma faixa muito estreita de pH, então, o grau de acidez não pode variar muito. Entre os sintomas da cetoacidose diabética estão a pele e mucosas secas, o hálito frutado e a hiperventilação. 
4. O que significa o ânion gap? Como interpretar o resultado nesta paciente?
R: O ânion gap é a diferença entre os cátions presentes no sangue (sódio) e os ânions (bicarbonato e cloro). Na teoria a soma de todos os cátions deve ser igual a soma de todos os ânions no nosso organismo e no caso do ânion gap isso não ocorre. Acontece de ter uma quantidade maior de cargas negativas (das mais variadas) que são formadas pelo ânion gap. 
No caso da paciente os níveis séricos do calculo da ânion gap estão acima do recomendado, isto ocorre por causa da cetoacidose diabética onde há a variação no pH da corrente sanguínea e em consequência a liberação e a interação desse ânions e cátions livres pelas células no sangue.
5. No tratamento, foi utilizada infusão de insulina com potássio? Por quê?
R: O potássio é o principal íon intracelular, quando há alterações no seu nível sérico não há implicação necessariamente na alteração do conteúdo corporal total, isso porque o tecido muscular é o maior reservatório e o equilíbrio entre essas concentrações é mantido pela bomba de sódio e potássio. 
No caso da paciente, temos um caso acidose no sangue, seu pH está abaixo do normal e isso gera muitas consequências no organismo, onde mais uma delas é que a acidose aumenta a saída de K+ da célula, o íon ácido (H+) entra na célula e retira os íon de sódio(Na+) intracelular diminuindo a ação da bomba de sódio e potássio e causando a diminuição do potássio sérico. Para que isso se normalizasse foi necessário a infusão de insulina com potássio, pois, a insulina aumenta a captação de potássio pelas células hepáticas e musculares, estimulando os canais de Na+/H+ (com a entrada de Na+ e saída de H+), aumentando então a saída de sódio pela bomba de sódio e potássio e entrada de K+ para dentro das células. Isso ajuda na normalização do pH e consequentemente em alguns sintomas da paciente como a hiperventilação, hálito frutado e pele e mucosas secas. 
Caso 4 (Hiperandrogenismo - GRUPO 5) 
Uma mulher de 41 anos de idade procurou o serviço de endocrinologia clínica. Sete anos antes, a paciente fora diagnosticada com síndrome do ovário policístico por apresentar hirsutismo, subfertilidade, pele oleosa, acne e múltiplos cistos ovarianos. Nesse período, a paciente realizou tratamento com clomifeno (agente com efeitos anti-estrogênicos) para a indução de ovulação, resultando em uma gestação de sucesso e o nascimento de uma filha saudável. Contudo, a subfertilidade persistiu e ela não conseguiuengravidar novamente, mesmo após uma tentativa inicial de reprodução assistida. Nesse período, ela foi diagnosticada com hipertensão, associada a um ganho progressivo de peso, sendo o seu índice de massa corporal naquele momento de 26 kg/m2. Ela também apresentava níveis elevados de androgênios e baixos níveis de estradiol. Foi iniciado um tratamento com metformina, porém os distúrbios menstruais (oligomenorreia), o ganho de peso, o hirsutismo e a acne continuaram presentes. As tentativas de conceber foram abandonadas. Dianette® (acetato de ciproterona 2 mg associado a etinilestradiol 35 μg) foi prescrito, mas foi posteriormente retirado pelo médico da atenção primária porque a paciente era hipertensa. No momento que ela se apresentou ao serviço de endocrinologia, sete anos após o diagnóstico inicial de síndrome de ovário policístico, a presença de face arredondada, estrias abdominais violáceas e coxins gordurosos na região supraclavicular levantou a suspeita de síndrome de Cushing. A pressão arterial era de 175/105 mmHg e a glicose em jejum 90 mg/dl, isto é, dentro da faixa normal (nesse momento ela ainda utilizava metformina). As concentrações de eletrólitos séricos eram normais, com exceção de uma pequena redução nas concentrações de potássio. Foram realizados testes de triagem para a Síndrome de Cushing. A excreção urinária de cortisol foi de 784 nmol/24h (normal <260 nmol/24h) e a administração de 1 mg de dexametasona (baixa dose) não conseguiu suprimir o cortisol sérico (537 nmol/L; normal <50 nmol/L). Um teste de cortisol salivar noturno confirmou a perda de variação circadiana. As concentrações séricas de ACTH foram indetectáveis. A tomografia computadorizada do abdome mostrou uma massa na glândula adrenal direita com características de alto conteúdo lipídico. A paciente foi diagnosticada com Síndrome de Cushing relacionada a um adenoma adrenal. A paciente foi submetida a adrenalectomia laparoscópica direita sem complicação e no período de 10 meses todos os sintomas desapareceram. 
1. A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum de hiperandrogenismo em mulheres. Quais são as alterações (critérios diagnósticos) que definem a Síndrome do Ovário Policístico (SOP) e quais outras alterações (metabólicas, hormonais e neuroendócrinas) estão frequentemente associadas a essa síndrome?
R: Os critérios diagnósticos da SOP são ciclos menstruais irregulares, especialmente os que são longos ou ausentes; a evidência de andrógeno em excesso como excesso de pelos corporais ou cabelos ralos na cabeça e/ou altos níveis de hormônios androgênicos (como a testosterona) no sangue e por último ter um número de cistos que parecem saquinhos nos ovários (3-6). Além desses sintomas temos outras alterações como os problemas de pele(pele oleosa, acne, marcas escuras na parte de trás da nuca), a resistência à insulina, o ganho de peso (especialmente em torno do abdômen), a dificuldade para engravidar, a depressão e ansiedade também podem estar presentes. 
2. A paciente em questão foi inicialmente diagnosticada com Síndrome do Ovário Policístico e, posteriormente, recebeu o diagnóstico correto de Síndrome de Cushing? Quais sinais e sintomas podem ser comuns às Síndromes do Ovário Policístico e de Cushing?
R: Sim, ela recebeu o diagnóstico correto que é a Síndrome de Cushing. Os sinais e sintomas que são comuns nessas duas síndromes são o depósito de gordura no corpo, o excesso de pelos faciais (hirsutismo) e períodos menstruais irregulares ou ausentes. 
3. Essa paciente, diagnosticada com Síndrome de Cushing, apresenta disfunção ovulatória, hiperandrogenismo, hipertensão e redução nas concentrações séricas de potássio. Apesar de não apresentar hiperglicemica (possivelmente por conta do uso de metformina), essa também é uma alteração comum. Explique a ocorrência dessas alterações na Síndrome de Cushing.
R: As alterações ligadas a Síndrome de Cushing estão relacionadas ao adenoma nas glândulas adrenais, fazendo com que essas glândulas produzam corticosteroides em excesso causando então o alto nível de cortisol séricos na paciente que por consequência causam os sintomas desta síndrome:
- O aumente do peso, da circunferência abdominal e inchaço, causado pela retenção de líquidos, e redistribuição da gordura corporal;
- Diabetes e elevação dos níveis de açúcar no sangue, por estimular a ação do fígado a produzir glicose, no caso da paciente isso não ocorre por causa de estar fazendo o uso da metformina que é um medicamento hipoglicemiante;
- Osteoporose, por diminuir a absorção de cálcio pelo corpo e redução do colágeno;
- Aumento do estresse, irritabilidade e depressão, por causa da liberação da adrenalina e por e por ação direta no cérebro;
- Colesterol alto, por aumentar a produção de gorduras pelo fígado e liberação na circulação;
- Redução de músculos e fraqueza, porque diminui a produção de proteínas e degrada as proteínas nos tecidos;
- Pressão alta, por causa da retenção de sódio e líquidos, e por aumentar a liberação de adrenalina na circulação; 
- Redução das defesas do organismo, pela inibição da inflamação e da imunidade;
- Aumentos dos níveis de hormônios masculinos no corpo, que na mulher pode causar sinais indesejáveis, como excesso de pelos, engrossar a voz e queda de cabelo;
- Alterações do ciclo menstrual e dificuldade para engravidar, por desregular os hormônios femininos;
- Fragilidade na pele, aumentando feridas, manchas na pele e estrias, por diminuir o colágeno e reduzir o efeito de cicatrização do corpo.
- Baixos níveis séricos de potássio, causados pela alta secreção de aldosterona pelas glândulas adrenais, fazendo com que os rins excretem grandes quantidades de potássio. 
4. Como fazer o diagnóstico laboratorial (triagem) da Síndrome de Cushing? Qual o perfil hormonal das diferentes formas dessa síndrome? Qual a utilidade dos testes de supressão com baixas e altas doses de dexametasona? Explique.
R: O diagnóstico de triagem da Síndrome de Cushing pode ser realizada pelos resultados laboratórias de cortisol livre na urina de 24h; da dosagem de cortisol no soro (sangue) entre as 7 e as 9h, após o teste de supressão (dexametasona) e com a demonstração de ausência de ritmo circadiano (no caso do cortisol o pico é durante a manhã e seus níveis baixos ocorrem por volta da meia-noite), além do cortisol leva-se em consideração os níveis de ACTH.
 Para sabermos o que está causando a síndrome deve-se verificar se ela é dependente da ação de ACTH ou independente da ação do ACTH, através da dosagem desse hormônio. No caso de ACTH-dependente acontece a hipersecreção crônica de ACTH, que ocorre comumente através de um adenoma hipofisário ou por um tumor neuroendócrino (síndrome de secreção ectópica de ACTH), levando a hiperplasia e hiperfunção das zonas fasciculata e reticularis das adrenais, responsáveis pela secreção de glicocorticoides e androgênios adrenais. 
No caso de ACTH- independente a síndrome decorre da secreção autônoma e exagerada de cortisol pelas adrenais, como os níveis elevados de cortisol o corticotrofo hipofisário sofrerá retroalimentação negativa fazendo com que os níveis de ACTH fiquem baixos e que não se elevam após o estímulo com CRH. 
Os testes com a dexametasona são uteis para sabermos em que glândula o problema se encontra. Em condições normais, a resposta esperada da administração da dexametasona é que esse potente corticoide iniba a secreção do ACTH e reduza a produção de cortisol. Dessa forma, esperamos valores baixos (ou suprimidos) de cortisol sérico pela manhã após a dose de dexametasona em indivíduos saudáveis. Caso a síndrome de Cushing seja causada por um excesso de estímulos da hipófise, acontecerá a supressão, com a dexametasona, da secreção de corticotrofina pela hipófise que dará origem a supressão da secreção de cortisol pelas glândulas adrenais, assim o nível de cortisol irá cair até certo ponto. Se a síndrome tiver outra causa, mesmo após a administração de dexametasona, o nível de cortisol permanecerá alto, já que não houve a capacidade da substância de suprimira secreção de cortisol pelas adrenais, então temos que um nível alto de corticotrofina sugere a superestimulação da glândula adrenal.
5. Quais outros elementos (clínicos e laboratoriais) ajudam no diagnóstico diferencial de SOP e Síndrome de Cushing?
R: Os elementos que ajudam no diagnóstico diferencial de SOP e Síndrome de Cushing é o hiperandrogenismo, o aumento de gordura na face tornando-a arredondada(moon face), a telangiectasia, a atrofoderma, hipertensão arterial e a diabetes mellitus, além disso temos também os níveis de cortisol altos. Todos esses fatores podem ser grandes diferenciadores das duas síndromes na hora do diagnóstico.