Litiasis Renal

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Clase 2 
Patología Litiásica 
Los cálculos renales son una entidad extremadamente frecuente que causa gran número de 
consultas. Si bien en la mayoría de las ocasiones no traducen gravedad, pueden complicarse, por 
ejemplo cuando ocasionan infecciones, de ahí que deba conocerse su correcto manejo. 
1-. Epidemiología 
 Se estima que el 10% de la población mundial tendrá un cólico renal de etiología litiásica 
 Es una patología de incidencia en aumento, y seguirá aumentado en forma paralela al 
aumento de la diabetes, hipertensión, sedentarismo 
 El 50% de quienes presentaron un cólico renal, tendrán al menos otro en un plazo de 5 años, 
independiente de lo que haga, de ahí que sea una enfermedad crónica 
 Se da en una relación 3:1 hombre/mujer. 
 Corresponde al 18% de los egresos hospitalarios en Chile son por cálculos renales 
Distribución etaria 
Se concentra en la edad media de la vida 
30-60 años. De lo que se deduce su 
importancia como causa de ausentismo 
laboral. Por otro lado, esta distribución 
también significa que es infrecuente que 
se dé fuera de estos rangos: 
 <25% 
 >60% 
Y la presencia entonces de litiasis renal es indicación de estudio metabólico ante un primer episodio. 
Al corte transversal de un cálculo, se puede ver como un tronco de árbol con varios componentes. 
2-. Etiopatogenia 
Composición de los cálculos 
Se pueden clasificar en: 
 Cálcico: son el 80% y dentro de este grupo se incluye: 
o Oxalatos de cálcicos (lo más frecuente, mono y dihidratados) 
o Carbonato 
o Fosfato ácido de calcio (cálculo de Brushita, asociado a acidosis tubular renal, en 
caso de estar presente derivar a nefrólogo) 
 No cálcico: 20%. Incluye: 
o Ácido úrico (cada vez con mayor frecuencia) 
o Estruvita (fosfato-amonio-magnesio, su presencia implica infección especialmente 
Gran negativos como Klebsiella y Proteus) 
o Cistina (asociado a cisteinuria, se asocia a recurrencia precoz y frecuentemente 
llegan a insuficiencia renal) 
o Indinavir (antirretroviral, ahora poco usado contra HIV, tienen la peculiaridad que 
no se ven en el pieloTAC) 
o Xantinas 
o Sílice 
 
 
Cálculos coraliformes o en asta de siervo 
 
Ocupan todo el árbol urinario. Habitualmente 
son de estruvita y asociados a infección, por 
eso a veces se tratan como sinónimos. 
 
Unidades de Hounsfield (UH): unidad de densidad radiológica. Clásicamente se dice que cálculos 
con menores unidades de Hounsfield (300 UH) son de ácido úrico, sin embargo, esta relación no 
es siempre correcta ya que pueden haber cálculos de oxalato de esas características. 
 
Litogénesis 
El origen sigue siendo desconocido. Posiblemente sea una suma de los tres factores siguientes. Por 
esto todavía no hay tratamientos preventivos efectivos. 
 Teoría de la supersaturación de orina: la orina intrínsecamente tiene la capacidad de tener 
una supersaturación, y sería ésta la alterada. Esta propiedad estaría dada en parte por la 
proteína de Tamm-Horsfall, las que estarían disminuidas o alteradas, lo que haría que las 
sales precipitaran. En modelos in vitro, sin proteínas, aun hay capacidad de sobresaturación, 
por lo que esta teoría por sí sola no es suficiente para explicar la formación de cálculos 
 Teoría de disminución de inhibidores de la cristalización: ciertas sustancias, en particular el 
citrato, compuesto inorgánico importante en impedir la decantación, pero sin éste y sin el 
anterior, tampoco estaba abolida completamente la capacidad de decantación 
 Teoría de la epistaxis 
En las infecciones, las proteínas de Tamm-Horsfall disminuyen tras infecciones. 
Lo que hoy se propone es un origen multifactorial en el que participarían varios elementos como 
son pH urinario, la infección, la concentración de calcio y ácido úrico (que por fenómenos eléctricos 
atraerían oxalato y favorecerían precipitación), la presencia de daño renal, la estasia de la orina o la 
disminución de inhibidores de la precipitación. 
Clínica de la Litiasis 
Existen 3 momentos clínico a considerar de esta enfermedad: 
 Cólico renal 
 Decisión quirúrgica o conservadora 
 Manejo post episodio 
3-. Cólico Renal Por Litiasis 
El cólico renal es un síndrome clínico cuya principal etiología es la litiasis ureteral. Se produce cuando 
un cálculo se impacta en el uréter generando aumento de presión retrógradamente sobre las vías 
urinarias, distendiendo la pelvis y cápsula renal, lo que explica el dolor por activación de fibras 
autonómicas ubicadas en estas estructuras (y que inervan también los intestinos). 
3.1 Presentación clínica 
Se presenta como un cuadro de dolor cólico en el flanco y fosa renal tipo cólico con irradiación a 
zona inguinal y genitales: testículos o labios mayores (dolor en banda presidencial), que puede 
acompañarse de hematuria (por daño en urotelio), náuseas y vómitos (por reacción vagal e 
inervación compartida del sistema urológico y digestivo) y fiebre si existe infección asociada. 
En muchos lugares frente al cólico renal, se dan antiespasmódicos, que están contraindicados, pues 
si bien disminuyen dolores, su mecanismo de acción se basa en la disminución de la motilidad 
intestinal y con ello también la acción del músculo liso del uréter impidiendo que el cálculo avance. 
Por ello, la recomendación para el tratamiento son AINES. 
Cuando el cálculo está en uréter distal, aparecen síntomas irritativos vesicales (ardor, disuria, 
polaquiuria) y en caso de litiasis bilateral (lo que es infrecuente y se ve sólo en 0,1% de los casos) o 
bien en litiasis en paciente monorreno, se cae en falla renal y es una urgencia. 
3.2 Estudio 
Según paciente y lugar: 
 Orina completa  a todos idealmente, objetiva hematuria y evalúa presencia de piuria o 
bacteriuria en caso de infección 
 Urocultivo  a todos idealmente. No es frecuente la asociación con ITU (sólo en un 5 a 10%), 
pero la presencia de ésta cambia la terapéutica 
 Hemograma-VHS  en contexto de infección sistémica (aspecto tóxico) 
 PCR  en contexto de infección sistémica (aspecto tóxico) 
 Función renal 
 Imágenes  pieloTAC es el gold standard 
 Estudio metabólico  sólo en casos específicos (ver más adelante) y a realizar en forma 
diferida 
 
Radiografía renal y vesical simple 
 
Por mucho tiempo fue el único examen 
disponible. Hoy se usa sólo en caso de que 
pieloTAC no esté disponible, pues tiene baja 
sensibilidad (sólo 60%) y requiere preparación 
intestinal para poder ver el cálculo. 
 
 
Ecografía renal 
 
Es difícil Muy difícil ver el cálculo propiamente 
tal o su sombra acústica (sólo si es renal), lo que 
se ve más frecuentemente es hidronefrosis 
moderada por la obstrucción. Cuando no se 
puede hacer el pieloTAC, realizar la ecografía 
renal más la radiografía para aumentar 
sensibilidad del estudio diagnóstico. 
 
 
PieloTAC 
 
Es el gold standard. Corresponde a una TC sin 
contraste de abdomen. Sólo sirve para ver el 
cálculo. Se ven prácticamente todos los 
cálculos (salvo los de Indinavir, pero son muy 
infrecuentes). Sensibilidad 99% 
 
 
 
Pielografía de eliminación 
 
Ya no se usa. Corresponde a una radiografía con 
contraste tomando múltiples placas para ver la 
eliminación del contraste. 
 
 
 
UroTAC 
 
TC con contraste y medición de fase de 
eliminación. Se piden en caso de duda 
diagnóstica. Su principal indicación estaría en 
hematuria sin foco. 
 
 
Uro resonancia 
 
Se usa en caso de que no se puede realizar un 
TC. Por ejemplo en embarazo o en caso de 
alergia al medio de contraste yodado. 
 
 
 
3.3 Tratamiento del cólico 
Tratamiento médico expulsivo 
80-90% de los cólicos renales eliminan espontáneamente el cálculo, por ello en la mayoría sólo se 
utilizará tratamiento médico, siendo la analgesia el principal eje. Las medidas indicadas son: 
 Deambulación (favorece la eliminación del cálculo) 
 Hidratación a tolerancia (reponer pérdidas por vómitos, no dar un exceso de líquidos por la 
mala tolerancia gástrica que puede existir) 
 Medidas físicas (calor local) AINES 
 Facilitadores de expulsión (tamsulosina)  disminuiría el tiempo de expulsión del cálculo, 
esto porque produce relajación del tercio distal del uréter y cuello vesical, siendo mejor que 
otros relajantes musculares como bloqueadores de calcio. Es controversial su real utilidad. 
 
 Medidas físicas (calor local, tinas, duchas) 
Con respecto a la analgesia: dependiendo de la intensidad del cólico y el lugar de atención se 
utilizarán (según paciente): 
o AINES endovenosos (diclofenaco 75 mg iv/12 h; ketorolaco 30-60 mg dosis de carga 
y luego 15 mg c/6h, ketoprofeno 200 mg/12 h ev) 
o AINES intramusculares (ketorolaco 30-60 mg dosis de carga y luego 15 mg c/6h) 
o AINES orales (ketorolaco 10 mg/6 h, ketoprofeno 50 mg c/6h, paracetamol 1g/8h) 
o Se puede usar tramadol 100 mg/en 100 ml de suero iv (pero ojo que causan náuseas 
y vómitos) y en casos refractarios otros derivados de morfina (morfina 0,1 mg im o 
ev c/4 h o fentanilo 0,35-0,5 µg/kg iv c/30-60 min según dolo) 
o Los antiespasmódicos no tienen utilidad 
No hay correlación alivio dolor con propiedades del cálculo. Cálculos grandes pueden tener alivio 
del dolor y de la misma manera algunos pequeños pueden dar muchos síntomas. 
Tiempo límite de espera: para expulsión 1 mes  Esto porque la hidronefrosis secundaria a la 
obstrucción, genera aumento de presión retrógrada que se expande y al llegar a la cápsula de 
Bowmann (lo que en ratas pasa a las 3 semanas) y se iguale a la de la sangre, anulando el gradiente 
que permite la filtración glomerular. Esto implica que se pase el dolor, pues dejará de producirse 
orina y con ello no habrá distensión de la pelvis y cápsula renal (que era lo que producía el dolor), 
pero también significara la exclusión renal (riñón no funcionante). Esto no es tan infrecuente, 
sobretodo personas alejadas de los servicios de salud y en algunos hospitales. Por todo esto, como 
al mes la probabilidad de expulsión es de un 5% y hay exclusión renal, debe intervenirse 
quirúrgicamente el cálculo, pues tiene un alto riesgo de infección. Sin infección la intervención 
puede ser por laparoscopía con pocos riesgos quirúrgicos, con infección debe ser abierta y los 
riesgos mayores. 
Las mujeres en general no se dan cuenta de la expulsión del cálculo, por lo que se debe realizar un 
pieloTAC de control o una ecografía, sobre todo en los cálculos grandes. En hombres se puede omitir 
este paso porque en general son conscientes de la eliminación del cálculo, pero si no sucedió 
también deberá tomarse la imagen. 
Indicaciones de hospitalización 
1. Embarazo (riesgo de que inicie trabajo de parto) 
2. Cólico renal subintrante (dolor que no disminuyó a la primera dosis) 
3. Mono renal 
4. Fiebre o infección urinaria demostrada 
5. Descompensación patología de base 
6. Insuficiencia renal aguda (AKI) 
7. Hematuria macroscópica severa 
8. Trasplantado renal 
4-. Decisión Quirúrgica o Conservadora 
La decisión de terapia conservadora o quirúrgica depende del tamaño del cálculo: 
 Litiasis < o = a 4 mm tiene un 85% de probabilidad de expulsión 
 Litiasis de 5-6 mm tienen un 50% de probabilidad de expulsión 
 Litiasis > 6 mm tienen un 15% de probabilidad de expulsión 
Si hay más de un cálculo (raro) se suman su mm. 
Dentro de los tratamientos quirúrgicos los más importantes son: 
 Litotripsia extracorpórea: usado en litiasis renales < 2 cm y litiasis ureterales en uréter 
proximal y medio. Es un tratamiento no invasivo 
 Ureteroscopía: usado en litiasis en uréter medio y distal 
 Nefrolitectomía percutánea: usada en litiasis renales grandes (> 2cm) 
 Cirugía laparoscópica 
 Cirugía abierta 
La Litotripsia y la Ureteroscopía son procedimientos mínimamente invasivos con menor morbilidad, 
menor estadía hospitalaria y menor invasividad que las técnicas tradicionales. 
En cuanto al momento quirúrgico: todas estas operaciones se hacen de forma relativamente 
inmediata al cólico renal. 
Litiasis renales 
Litotripsia extracorpórea (LEC) 
Es uno de los más usados. Se basa en el uso de ondas de 
choque que se lanzan hacia un foco particular (que sería el 
cálculo) destruyéndolo. Durante el procedimiento, en los 
equipos antiguos, el paciente estaba en una verdadera tina 
con agua (así viaja más rápido la onda), pero ahora hay 
equipos más tecnológicos. En cuanto a logros, es bastante 
efectiva, pero siempre debe comprobarse la eliminación del 
cálculo con una imagen. 
Indicaciones: 
1. Litiasis renal menor a 2 cm de diámetro y área <500 mm2 (probabilidad stone free de 2 cm 
es de un 80%, pero con piedras de más de 2 cm, sólo 60%, por ello no se realiza) 
2. Litiasis de uréter proximal 
Contraindicaciones: 
 Embarazo 
 Infección urinaria no tratada 
 Obstrucción distal a la litiasis que no puede ser sorteada con catéter uretral 
 Alteraciones de la coagulación (normalmente dejan hematomas, con alteración de la 
coagulación podría quedar un hematoma renal lo que es grave) 
 Riñón excluido (no funcionante) 
Nefrolitectomía percutánea 
Se hace incisión desde la espalda, introduciendo una cámara y con un litotriptor extracorpóreo se 
destruye el cálculo. Indicada en: 
 Litiasis renal mayores de 2 cm o mayor de 500 mm2 
 Fracaso de LEC 
También puede ser por cirugía abierta pero prácticamente no se hace. 
Cálculos a nivel de uréter 
Son de manejo quirúrgico si: 
 Litiasis menores de 0,5 cm que no se eliminaron espontáneamente en 4 a 6 semanas o que 
causen síntomas que no ceden con analgesia 
 Litiasis mayor a 0,5 cm 
Para el manejo de las litiasis en el uréter es importante clasificar al uréter 
en tres porciones: 
 Proximal  hasta el inicio de la articulación sacroiliaca. Se puede 
hacer LEC. La LEC no andará bien si el cálculo parece ser muy 
denso (>1.000 UH) o si es mayor de 1 cm, en cuyo caso la 
utereroscopía flexible es mejor alternativa. 
 Medio  sobre articulación sacroiliaca. Primera opción 
ureteroscopía rígida y en segunda elección LEC, esto porque por 
su ubicación es difícil detectarlo en LEC 
 Distal  por debajo de la articulación sacroiliaca. La mejor 
alternativa es la ureteroscopía rígida y en segundo lugar la LEC 
Ureteroscopía 
Cirugía endoscópica por acceso a través de la uretra y que permite llegar hasta el cálculo y destruirlo 
y/o sacarlo. Tiene una versión rígida y flexible según el tipo de endoscopio que se use. 
 
 
Cirugía abierta 
Representa el 2% de todos los tratamientos quirúrgicos por litiasis. Está indicada en casos de: 
1. Litiasis compleja 
2. Riñón no funcionante 
3. Falla terapias de mínimo acceso 
4. Otros (no tengo instrumentos, médico no conoce las alternativas de mínimo acceso que son 
las de primera elección, otras) 
5-. Manejo post episodio 
Como se mencionó en un comienzo, luego del primer cálculo hay un 50% de volver a presentar un 
cólico renal en un plazo de 5 años. Si bien existe un grupo de enfermedades que pueden explicar la 
recurrencia, en la mayoría de los casos no hay una patología que lo explique, por lo que el estudio 
de estas patologías no es para todo paciente. 
Estudio metabólico 
Es realizado por urólogo y está indicado en caso de: 
 Paciente menor de 25 años 
 Múltiples litiasis en ambos riñones 
 Más de dos litiasis documentadas 
 Mono renal 
 Historia familiar marcada 
 Cálculos de Brushita 
 Enfermedades asociadas: enfermedad de Crhon, resecciones intestinales y post bypass 
intestinales 
El estudio incluye: 
En sangre En orina 24 horas 
Calcemia Calciuria 
Ácido úrico 
Electrolitos plasmáticos 
Función renal 
 
Oxaluria 
Citraturia 
Uricosuria 
Volumen orinado en 24 horas 
 
Anormalidades metabólicas encontradas 
Las principales causas encontradas son: 
 Hipercalciuria (28%) 
 Hiperoxaluria (16%) 
 Hiperuricosuria (14%) 
 Cistinuira (0,5%) 
 Hiperparatiroidismo (1%) 
 Oxaluria primaria (0,25%) 
 Acidosis tubular renal (0,25%) 
Cada una de estas entidades tiene un manejo especial y deberá ser manejada por el especialista 
correspondiente. 
La causamás frecuente es la Hipercalciuria idiopática, la que puede ser manejada con 
hidroclorotiazida, un diurético que disminuye la absorción de sodio y que paralelamente lleva a un 
aumento de la absorción de calcio, disminuyendo el calcio en la orina y con ello la probabilidad de 
generar cálculos. 
Manejo general 
En pacientes en quienes no está indicado el estudio 
1. Hidratación (2 litros día) 
2. Actividad física constante (pool de calcio circulante se deposita en músculos y huesos 
disminuyendo calcio excretado). Idealmente al menos 40 minutos 3 veces a la semana 
3. Disminución aporte proteico (y con ello la formación de ácido úrico) 
4. Disminución consumo de sal, idealmente <6 g de sal al día. Ante ingestas altas de sodio, el 
riñón aumenta la reabsorción, disminuyendo la absorción de calcio, llevando a 
Hipercalciuria lo que favorece la litogénesis 
5. Disminución calcio (en retirada, no tiene indicación e incluso puede ser perjudicial, pues el 
calcio además de su rol en la prevención de la osteoporosis, es un controlador del oxalato, 
uniéndose a él a nivel intestinal para eliminarse ambos con las deposiciones, y si baja el 
calcio, se absorbe más oxalato. Incluso, el tratamiento de la hiperoxaluria se trata 
aumentando ingesta de calcio) 
6. Eliminar tomate, queso, frutos secos, pasas, almendras, espinaca, té (no tiene mucha razón 
eliminarlo porque el oxalato no es tan frecuente) 
7. Alimentos ricos en citrato (jugo de naranja o limón, es eficaz)