Cancer De Vejiga

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Clase 9 
Cáncer Vesical 
El cáncer vesical es una de las enfermedades GES. Es un cáncer frecuente, fuertemente asociado al 
tabaco y que con diagnóstico precoz tiene buenas opciones terapéuticas, no así en fases tardías. 
1-. Epidemiología 
 2° tumor maligno genitourinario más frecuente (después del cáncer de próstata, pero es 
mucho más agresivo que el de próstata) 
 Tercera causa de muerte por tumores malignos genitourinarios 
 En un tumor de incidencia en aumento y que se concentra en países industrializados 
 Mayor incidencia entre los 50-70 años (edad promedio de 65 años) 
 Relación hombre/mujer de 2-3:1 (esto ha ido disminuyendo en el tiempo con el mayor 
consumo de tabaco por la mujer y la incorporación de ella al trabajo) 
 Hay un foco importante a nivel de región de Antofagasta donde por muchos años la 
población estuvo expuesta a altas concentraciones de arsénico 
2-. Tipos histológicos 
 Carcinomas de células transicionales  representan más del 90% y derivan del urotelio, 
epitelio común a todo el tracto urinario, de ahí que siempre que haya cáncer vesical deba 
estudiarse toda la vía urinaria porque hasta en un 10% de los casos coexisten lesiones en 
urotelio superior; mientras que a la inversa, cuando hay un tumor urotelial en riñón o pelvis 
renal, hasta en 20% de los casos hay neoplasias más abajo. Esto se produce porque 
comparten factores de riesgo, los que habitualmente dicen relación con cancerígenos que 
se eliminan en la orina, y que por la acumulación de ésta inducen cambios en el epitelio del 
urotelio 
 Carcinoma escamoso  7-8%. Se asocia a metaplasia del epitelio vesical que se ve en 
procesos inflamatorios crónicos. En el mundo lo más característico es la esquistozomiasis 
(infección por Schistosomas haematobium), parásito común de Asia y África que genera 
cistitis crónica. En Chile los principales FR son la instrumentalización mantenida de la vía 
urinaria (cateterismo) o litiasis de larga data 
 Adenocarcinoma  1-2%. Puede ser primario de vejiga, o bien por infiltración local de 
próstata (lo más frecuente), y en menor medida adenocarcinomas de útero o colon. Los 
primarios de vejiga se originan a partir del conducto onfalomesentérico, en la cúpula vesical 
donde desemboca el uraco 
 Otros 
De ahora en adelante, sólo se hablará de carcinoma de células transicionales. 
Pregunta de prueba: siempre que haya cáncer de vejiga, debe realizarse ureterocistografía 
buscando alguna neoplasia hacia arriba en la vía urinaria. 
 
3-. Etiología y Factores de Riesgo 
 Toxinas industriales: ortoaminofenoles. Son filtrados por riñón, se acumulan en orina y ello 
hace que la vejiga sea el lugar más afectado por estos compuestos, produciendo neoplasias. 
Estos compuestos se asocian a la industria de la goma, el cuero, textil y colorantes. Explica 
un 20% de los cánceres de vejiga 
 Tabaco: Por un principio similar al anterior. Las partículas de alto peso molecular atacan 
cavidad oral y vía aérea superior, las de bajo peso molecular las vías respiratorias bajas y las 
mas pequeñas filtran y se acumulan en la orina. Explica el 50% de los cánceres de vejiga 
 Otros factores 
o Ciclofosfamida 
o Agentes alquilantes (tiotepa, antineoplásico) 
o Fenacetina 
o Radioterapia de pelvis (por cáncer de útero o colorrectal) 
o Arsénico 
Factores genéticos: la pérdida del brazo largo del cromosoma 9 (9q) ocurre en prácticamente todos 
los cánceres de vejiga siendo un evento precoz en el desarrollo del tumor. En la progresión del 
cáncer se han identificado la pérdida de los brazos cortos de los cromosomas 11 y 17 (en este último 
se ubica el gen p53, cuya mutación es frecuente en tumores vesicales avanzados). 
4-. Clínica 
 Hematuria está presente en el 100% de los pacientes y 80% presentan hematuria 
macroscópica indolora esporádica. Por ello toda hematuria debe hacer sospechar tumor 
urotelial. Ésta se asocia tanto a tumores pequeños por vasos de neoformación o fragilidad 
capilar, como también por razones similares en tumores más avanzados. El 80% de los 
diagnósticos son por hematuria macroscópicas 
 La existencia sólo de hematuria microscópicas motiva el 20% de los diagnósticos 
 Disuria y síntomas irritativos. Se ven en el 20% de los pacientes y se asocian a carcinomas 
in situ (Cis), que afectan exclusivamente el epitelio, lesiones planas, pero pese a todo esto, 
son de alto grado y mal pronóstico 
 Infección urinaria a repetición en el 30% de los casos 
 Obstrucción del tracto urinario superior. Generalmente se ve en enfermedad avanzada o 
por tumores en cuello vesical 
 Dolor pélvico es infrecuente 
 Síntomas secundarios a metástasis se presentan en el 10% de los casos 
 No existen pruebas de tamizaje a nivel poblacional que sean efectivas y lo único efectivo en 
su prevención es el cese del hábito tabáquico y la regulación de la concentración de arsénico 
Magnitud de la hematuria no dice relación con avanzado del cáncer. 
5-. Estudio 
 Creatinina más examen de orina y hemograma  exámenes generales iniciales 
 Ecografía renal y vesical 
 Cistografía con toma de muestra 
 UroTAC 
5.1 Ecografía renal y vesical 
Es útil para descartar tumores renales, litiasis y algunos tumores vesicales, pero no detecta todas, 
no es suficiente para el estudio de cáncer de vejiga, pero es útil como aproximación inicial. 
5.2 UroTAC 
Ante una hematuria no glomerular (especialmente con antecedente tabáquico) debe comenzar el 
estudio con imágenes (UroTAC), el que incluye fase sin contraste, fase arterial, fase venosa y fase 
de excreción (10 minutos), distinto al TC convencional que son sólo 3 etapas. 
- Un UroTAC normal no descarta el cáncer de vejiga y debe realizarse cistoscopía de todas 
formas 
- Un UroTAC normal prácticamente descarta lesiones de urotelio alto (sólo lesiones 
intraepiteliales altas podrían quedar sin ser vista, pero son infrecuentes) 
- Si en el UroTAC la imagen es evidente, se hace cistoscopía pero operatoria (RTU-V), con 
anestesia para tomar biopsia 
- Si UroTAC es positivo para lesión de urotelio alto se requiere de ureteroscopía (rígida 
generalmente) para biopsia. La ureteroscopía flexible es poco disponible (sólo en 5 centros), 
requiere anestesia y es más complicado de realizar, por lo que no está indicada en todos los 
pacientes 
5.3 Cistoscopía 
Es el examen más importante y gold standard en el estudio de cáncer de vejiga. Se pueden tomar 
biopsias de las lesiones sospechosas, que son la confirmación diagnóstica. Se puede encontrar: 
 Tumor papilar: lesión frondosa exofítica con base de implantación pequeña que es donde 
más está el problema. En general no son invasivos sobre el detrusor. Pueden ser grandes, 
pero en general son poco profundas. Teóricamente la sobrevida debería ser cercana a 100%. 
Su base también se debe mandar a biopsia y por separado a la lesión 
 Tumor sésil: base de implantación amplia, generalmente infiltrante. 50% de mortalidad a 5 
años, además de requerir cistectomía y cirugía local agresiva 
 Carcinoma in situ. Lesión plana, como una lesión eritematosa aterciopelada, geográfica, 
confluente que puede asociarse a síntomas irritativos y sangrado. Son lesiones de alto grado. 
Pueden estar solas o asociadas a las anteriores 
Casi todas las neoplasias de la vejiga afectan las paredes laterales o posteriores de la vejiga y al 
trígono. 
 
5.4 Marcadores urinarios 
Hay gran inversión de estudio buscando marcadores tumorales, más que para el diagnóstico, para 
seguimiento y así evitar las 3-4 cistoscopía al año que requieren los pacientes. 
 Citología urinaria: corresponde a un examen microscópico de células uroteliales exfoliadas 
en orina o lavado vesical. Solo está disponible en el HCUCH y un par más de centros. 
Requiere patólogo entrenado. Positivo en mayoría de carcinomas in situ y carcinomas de 
alto grado (90%) y en el 30% de los de bajo grado. Entonces antes de la cirugía se toma 
muestra para estudiar si son positivos a estos marcadores, si los son,se puede seguir con 
esto 
 Citometría de flujo: análisis computarizado de DNA de células exfoliadas que permite ver 
ploidía (euploide las células normales, tumorales generalmente tetraploides, triploides, etc). 
Más precisa en lesiones de bajo grado 
 Otros marcadores de orina: BTA-Statt, NMP-22, Aura Tech FDP. Prontamente se 
implementará un test de RNAm para buscar diagnóstico y seguimiento. Estarán disponibles 
en futuro cercano 
 
 
6-. Etapificación 
Debe diferenciarse del grado (relacionado con diferenciación celular y que puede ser de alto o bajo 
grado). La etapificación más usada es la del TNM. 
6.1 TNM 
T: está en relación con la profundidad del cáncer 
 Ta carcinoma papilar limitado a mucosa, no invasivo 
 Tis carcinoma in situ (es de mucosa pero generalmente de alto grado, no por ser in situ es 
de menor mortalidad por alta progresión y recidiva). Tratamiento endoscópicos para biopsia, 
luego con tratamiento endovesical (infiltración de fármacos) esto porque la enfermedad 
confirmada en general es difusa 
 T1 tumor invade submucosa, tejido conectivo subepitelial (mal llamado microinvasor, dado 
que invasor implica compromiso del detrusor). Hasta este nivel es superficial. Permite la 
realización de tratamiento curativos endoscópicos, menos invasivos, como por ejemplo, 
RTU-V. 
 T2 tumor invade músculo detrusor. De este en adelante es invasor, infiltrante, desde aquí 
el tratamiento es resección amplia: vagina, útero, vejiga, próstata, vesículas seminales 
(prácticamente toda la pelvis) más derivación urinaria 
o T2a músculo superficial, ½ interna 
o T2b músculo profundo ½ externa 
 T3 tumor invade tejido perivesical 
o T3a invasión microscópica 
o T3b invasión macroscópica 
 T4 compromiso órganos vecinos 
o T4a Próstata, útero o vagina 
o T4b pared pélvica o abdominal 
Antes se practicaban cistectomías parciales en determinadas condiciones, hoy sólo excepcional en 
general en paciente de alto riesgo quirúrgico. El tratamiento de elección es la cistectomía radical 
N 
 N1 linfonodo regional único menor a 2 cm de diámetro 
 N2 linfonodo regional único o múltiple entre 2 y 5 cm 
 N3 linfonodo único o múltiple mayor a 5 cm 
M 
 M0 sin metástasis a distancia 
 M1 metástasis a distancias 
6.2 Grado Histológico 
Antes era G1 a G3, hoy solamente se clasifica en alto y bajo grado. Es el factor pronóstico más 
importante para la recurrencia y la progresión en los tumores superficiales. 
 Bajo grado: tumor bien diferenciado. Representa el 60-80% de los tumores 
 Alto grado: tumor mal diferenciado, incluye el Cis. Corresponden al 20-40% 
El pronóstico de los pacientes se correlaciona con la etapa y el grado: 
 TaG1 buen pronóstico 
 T1G3 y Tis G3 pronóstico menos favorable 
En resumen: 
 Superficiales o no músculo invasor: Ta, T1, Tis. Representan 80% tumores. 80% hará 
recurrencia y un 30% desarrollan tumores infiltrantes. El trabajo del urólogo es detectar 
las recurrencias tempranamente evitando la progresión. Existe un 10% de probabilidad 
de que estas lesiones sean invasoras erróneamente diagnosticadas 
 Infiltrantes o músculo invasor: T2-T3-T4. Corresponde al 20% de los tumores. 
Frecuentemente tienen compromiso ganglionar (35-64% Vs <5% en los no músculo 
invasor. 
 
 
 
6.3 Proceso de Etapificación 
Los exámenes deben realizarse sólo en caso de que estos vayan a cambiar las opciones terapéuticas. 
Debe considerarse que la etapificación definitiva es quirúrgica. Los objetivos son: 
1. Descartar lesiones uroteliales a otro nivel, para lo que es útil el UroTAC 
2. Evaluar invasión local del tumor  la TC y RNM de pelvis permiten detectar invasión 
macroscópica de la grasa perivesical (T3b) o de órganos pélvicos vecinos (T4), mientras que 
será la cistoscopía o RTU-V la que defina el grado de profundidad del tumor 
3. Detectar diseminación tumoral a linfonodos  la TC y la RNM son válidas para ello, aunque 
su sensibilidad (48-87%) y especificidad no son las ideales 
4. Detectar diseminación tumoral a otros órganos distantes (hígado, pulmones, hueso, 
peritoneo, pleura, riñón, suprarrenales y otros)  TC de tórax, abdomen y pelvis es útil para 
buscar metástasis hepáticas y pulmonares (más frecuentes), se pueden apoyar de la toma 
de fosfatasas alcalinas y un perfil hepático. Las metástasis cerebrales y óseas (50% líticas y 
50% blásticas) son infrecuentes por lo que el cintigrama óseo y la TC cerebral sólo están 
indicados en caso de que el paciente esté sintomático 
TC de pelvis (o UroTAC) RNM de pelvis 
 Evaluación general extensión local de 
enfermedad 
 Correlación con anatomía patológica 65-80% 
 Puede detectar linfadenopatías mayor a 2 cm 
 Post RTU no puede diferenciar inflamación de 
extensión perivesical 
 Permite ver infiltración aproximada, puede ser 
útil en caso de enfermo en que por riesgo 
quirúrgico hay que evaluar si llevar o no a cabo 
la cirugía 
 Post RTU diferencia mejor inflamación de 
extensión perivesical 
 
La etapificación buscando metástasis se basa en la TC de tórax, abdomen y pelvis más cintigrafía 
ósea, y en casos sintomáticos TC cerebral; y está indicada sólo en caso de cáncer de vejiga músculo 
invasor. 
7-. Manejo 
7.1 Etapas Ta/T1 
Corresponden al 80% de los casos. En esta etapa, el paciente es candidato de tratamiento 
endovesical RTU-V (pregunta de prueba), resecando la o las lesiones de la mucosa, e incluyendo la 
muscular de la mucosa para evaluar correctamente la profundidad de la lesión. El tratamiento en 
esta etapa tiene un 95% de sobrevida, pero si no se trata a tiempo la enfermedad progresará, 
infiltrando el detrusor y la sobrevida será de sólo 50%. 
Pese a ser lesiones de buen pronóstico, 50-70% de los pacientes presentará recurrencias, 
especialmente dentro del primer año, y hasta en un tercio de los casos, la recurrencia es de mayor 
grado histológico. Por todo esto, se requiere de un seguimiento estricto con cistoscopía cada 3 
meses (o cada 4) por dos años, y cada 6 meses por los tres años siguientes. 
Adicionalmente, se debe considerar un segunda RTU-V a las 2-6 semanas en caso de que la resección 
inicial haya sido incompleta o cuando se detecte un tumor de alto grado o T1. 
Factores determinantes del riesgo de recurrencia 
 Asociación con carcinoma in situ (Cis o Tis) 
 Lesiones de alto grado 
 Más de una lesión (multifocalidad al momento de diagnóstico) 
 Recurrencia 
 Extensos (tumores >3 cm) 
 Configuración (tumores papilares son de mejor pronóstico) 
 Infiltración vascular 
Según esto, se estimará el riesgo y en base a ello se decidirá la terapia profiláctica a administrar: 
 Bajo riesgo: tumor único, TaG1 y < 3 cm de diámetro 
 Riesgo intermedio: Ta – T1, G1 – 2, multifocal o > 3 cm 
 Alto riesgo: T1G3, multifocal, muy recurrente, CIS 
Profilaxis de recurrencia 
1. Quimioterapia endovesical dosis única dentro de las 24 h post RTU-V 
a. Se utiliza Mitomicina C 20-40 mg, Doxorrubicina 50 mg o Epirrubicina 50 mg. 
b. Está recomendada en caso de cánceres de bajo riesgo y algunos de riesgo 
intermedio de recurrencia, salvo que el área resecada sea muy amplia o se sospeche 
perforación vesical, esto por el riesgo de absorción sistémica. 
2. Inmunoterapia endovesical con BCG 
a. Se basa en el uno de cepas de micobacterias para la estimulación de la inmunidad 
celular, activando linfocitos T y células NK para así inducir la destrucción de células 
neoplásicas. 
b. Está indicada en caso de alto riesgo de recurrencia, Tis o ante riesgo intermedio de 
recurrencia. 
c. Debe hacerse con urocultivo negativo y al menos 3 semanas después de la RTU. 
Tiene una fase de inducción con dosis semanal de 30 mg por seis semanas y luego 
mantención por un año con 3 instilaciones semanales cada 3 meses. 
d. El problema es que genera cistitis (disuria, polaquiuria, urgencia) hasta en un 50% 
de los pacientes. Estas manifestaciones son autolimitadas y ceden a las 48 horas 
después de la instilación. Otros problemas más infrecuentes sonla infección 
sistémica por TBC o retracción vesical por fibrosis. 
e. Dado los RAM y la necesidad de instilaciones repetidas, se requiere de gran 
adherencia lo que es un desafío para el tratante 
3. Quimioterapia endovesical 
a. Se utiliza Mitomicina C 20-40 mg (más utilizada), Doxorrubicina o Epirrubicina. 
b. Es una alternativa de segunda línea en caso de no poder realizar BCG. 
c. Se usa 1 instilación semanal por 6 semanas seguido de terapia de mantención con 
1 instilación mensual por 1 año. 
d. También genera cistitis (disuria, polaquiuria, urgencia) hasta en 1/3 de los pacientes. 
En caso de que luego de terapia profiláctica aparezca una recurrencia, se puede utilizar un segundo 
ciclo de BCG con respuesta de hasta 50%. 
Indicaciones de cistectomía radical en tumores superficiales 
1. Recurrencia después de dos ciclos de inmunoterapia o quimioterapia endovesical (a la 
primera recurrencia se puede repetir la inmunoterapia o quimioterapia endovesical) 
2. Persistencia de lesiones grado 3 
3. Recurrencia extensa de enfermedades Ta no susceptible de tratamiento por RTU 
4. Persistencia tumoral en vejiga no funcionante 
5. Compromiso prostático 
Seguimiento 
 
7.2 Tratamiento Tis 
El carcinoma in situ de vejiga es una lesión frecuentemente multifocal, de alto grado y con gran 
tendencia a la recurrencia, por ello, además de las terapias locales de las lesiones identificables 
(RTU-V), se deben usar terapias profilácticas: 
 Inmunoterapia endovesical BCG. Los tumores que responden tienen una tasa de progresión 
a 5 años de sólo 20% Vs los no respondedores que tendrán recurrencia en el 95% de los 
casos. 
 Quimioterapia endovesical. Se usa Mitomicina C, Tiotepa, Doxorrubicina. Menos eficaz que 
BCG, por lo que se usa en caso de fracaso de ésta. 
 Cistectomía. Está indicada en caso de fracaso de las terapias anteriores. 
Las recurrencias ocurren en un 10-20% el segundo año y un 70% el primer año 
 
 
 
 
7.3 Tratamiento Etapa T2-T4a N0 M0 
El tratamiento principal es la cistectomía radical que incluye (pregunta típica de prueba): 
 Anexos ginecológicos (1/3 proximal de la vagina, útero y anexos) en mujeres 
 Próstata y vesículas seminales en hombres 
 Linfadenectomía pelviana (ilio-obturatriz, amplio) 
 Derivación urinaria 
La mortalidad operatoria es alta (1,2-3,7%) y los resultados de la terapia dependen del estadio de la 
enfermedad: 
 pT2 (la p significa confirmado por biopsia) 63% esto a 5 años 
 pT3 31% sobrevida a 5 años 
 pT4a 
Derivación urinaria 
Las alternativas son: 
- Bricker (+ anastomosis termino-terminal de intestinos). Esto lo más utilizado y consiste en 
una ileostomía en donde un fragmento de íleon, previamente excluido del tubo digestivo, 
se conecta a la piel y se le anastomosan los uréteres. De esta forma, el paciente no es 
continente y elimina constantemente la orina hacia una bolsa recolectora, conservando 
buena funcionalidad y previniendo la ITU alta (que es muy frecuente cuando el uréter queda 
conectado a la piel directamente, por fácil colonización de éste). 
- Bolsas continentes (heterotópicas): estoma a piel abdominal utilizando segmentos de íleon, 
ileocecales o de colon sigmoides. Se usa el ombligo como acceso por donde se evacúa 
mediante una sonda nelaton, por ende es continente. 
- Reconstrucción vesical (ortotópicas). Bolsas anastomosadas a uretra. No requiere estroma. 
Corresponden a las “neovejigas”. Se abren íleon en borde antimesentérico. El problema es 
que no es contráctil, así que el vaciamiento es difícil, más fácil la mujer. 
Hoy la derivación de la vía urinaria se hace de forma robótica. 
Inicialmente la derivación se hacía hacia el recto, pero ocasionaba diarrea y pielonefritis crónica, por lo que 
ahora se usa el Bricker, que es una “cistostomía” tomando una porción de íleon como vejiga. 
Actualmente se intentan conservar nervios para mantener actividad sexual y en mujeres sacar lo 
menos de vagina que se deba hacer. 
 
Las formas continentes tienen más riesgo de complicación (estrechez por sondeo, infección, otras) 
por todo esto requiere inteligencia y habilidades manuales, lo que explica que no representen más 
del 20% de las cirugías en los países desarrollados y menos del 10% en Chile. 
Radioterapia 
El cáncer de vejiga de células transicionales es radio y quimiosensible (a diferencia de tumores 
renales). En caso de T2-T4a puede usarse: 
 Radioterapia externa definitiva (60-66 Gy). Preserva la vejiga pero altera su función. Tiene 
menor sobrevida que la cistectomía. Permite cistectomía de rescate (con mayor morbilidad 
que la de primera línea) 
o Puede ser de primera alternativa en pacientes con menos esperanza de vida, para 
mejorar calidad de vida 
o También puede usarse en pacientes no aptos a cistectomía radical 
 Radioterapia externa paliativa (21-35 Gy). Usada para manejo de síntomas incontrolables 
en tumores avanzados (hematuria, dolor) 
Quimioterapia 
Puede ser neoadyuvante (enfermedad micrometastásica) en caso de cáncer T2-T3 o adyuvante 
(cuando hay linfonodos positivos en biopsia) a la cistectomía. También puede usarse por metástasis 
posterior a la cistectomía o metástasis inicial. Lo más usado es M-VAC (metotrexato, vinblastina, 
doxorubicina (adriamicina) y cisplatino). Su principal beneficio sería mejorar la calidad de vida. Su 
uso debe ser indicado por comité uro-oncológico. 
Ante hematuria severa, además de la radioterapia paliativa, sirven las instilaciones vesicales con 
nitrato de plata, alumbre o formalina y la embolización arterial segmentaria. 
Entonces: 
- Cánceres con compromiso más allá de la pared vesical (T3a y T3b) se tratan con 
quimioterapia neoadyuvante + cistectomía radical 
Manejo del Cáncer Vesical Músculo Invasor 
 
 
ANEXO 
Cronograma de Seguimiento