Protocolo FEBRASGO para Amenorreia

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Luciana Santos ATM 2023/22
Amenorreia
Protocolo FEBRASGO
Sintoma caracterizado por ausência de menstruação. Na ausência de gestação e lactação, sem uso de medicamentos hormonais, é indicativa de disfunção. 
Primária: ausência de menstruação sem ocorrência de menarca. Secundária: após a menarca. 
Amenorreia primária – ausência da primeira menstruação espontânea deve ser investigada quando:
· Meninas com 15 anos deidade, com caracteres sexuais secundários presentes
· Não ocorreu 5 anos após o início do desenvolvimento de mamas, se isto ocorreu antes dos 10 anos de idade
· Meninas com 13 anos, com completa ausência de caracteres sexuais secundários
Particularizar
· Caracteres sexuais secundários antes dos 15 anos e ausência de menstruação COM dor pélvica cíclica – risco de obstrução do trato genital
· Alteração dos órgãos genitais ou estigmas genéticos sugestivos Síndrome de Turner – investigar independente da idade
· Quando a menstruação já ocorreu é denominada amenorreia secundaria e deve ser investigada quando: menstruação não ocorre por 3 meses ou <9 menstruações em 1 ano.
Diagnóstico: anamnese
Gestação, amamentação, amenorreia induzida por medicamentos e ambiguidade sexual devem ser excluídos. Questionar sobre:
· Presença ou ausência de caracteres sexuais secundários?
Inadequado: sugere deficiência de estradiol
Ausência/escassez de pelos com mamas normais: sugere deficiência de receptores androgênicos 
· Crescimento estatural adequado?
Retardo: síndrome de Turner ou deficiência do hormônio do crescimento (GH – mais rara).
· Estresse, alteração de peso, hábitos alimentares e atividade física, presença de doenças crônicas?
Essas manifestações sugerem amenorreia hipotalâmica ou hipofisária
· Dor pélvica cíclica (cólica) progressiva, associada a amenorreia primária?
Hormônios normais, útero funcionante obstrução do fluxo menstrual
· Fogachos, secura vaginal?
Hipoestrogenismo – mais comum na secundária.
· Sinais de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)?
Sugerem anovulação hiperandrogênica SOP, hiperplasia adrenal congênita 
· Secreção nas mamas (galactorreia)?
Hiperprolactinemia
· Ausência de menstruação pós-parto?
Com agalactia Síndrome de Sheehan. 
Exame físico:
· Estatura baixa ou alta: Síndrome de Turner, síndrome de insensibilidade androgênica completa respectivamente
· Obesidade, desnutrição, perda rápida de peso alterações no padrão menstrual
· Estágios de Tanner
· Estigmas genéticos
· Envergadura: normal igual ou até 2cm maior que a estatura. Indica hipogonadismo.
· Hirsutismo índice de Ferriman-Gallwey
· Genitália: hímen imperfurado, vagina curta (introduz cotonete), atrofia genital. 
Avaliação laboratorial:
· Dosagem de hormônio folículo-estimulante (FSH)
· TSH e T4 livre para excluir disfunção tireoidiana – ciclos longos 
Imagem:
· Ultrassonografia pélvica transvaginal ou via abdominal (mulheres que não iniciaram a atividade sexual): ausência de útero, más-formações uterinas, obstruções do fluxo menstrual. Na secundária diagnostica SOP.
· RM em casos particulares: avaliação pélvica – malformação de órgãos genitais. RM ou TC de sela túrcica/crânio para avaliar tumores.
Cariótipo
· Especialmente em amenorreias hipergonadotróficas – FSH elevado principalmente na primária ou mulheres com secundária com menos de 30 anos. 
· Solicitado na amenorreia primaria com ausência de útero e FSH normal
Marcadores da conduta
Presença/ausência de desenvolvimento mamário: marcador de ação estrogênica e função ovariana em algum momento
Presença/ausência de útero, determinada por exame clínica, US ou RM
Nível sérico de FSH
· Elevado: insuficiência ovariana
· Normal com útero ausente: malformação mulleriana ou síndrome de insensibilidade androgênica 
· Baixo/normal com útero presente: amenorreias com eugonadismo e causas de hipogonadismo hipogonadotrófico.
Investigação de Amenorreia 1áriaInvestigação de Amenorreia 2ária
Amenorreia secundária
· Dosagem sérica de FSH e prolactina: definem os quadros de amenorreia hormonal. Prolactina elevada: hiperprolactinemia. FSH define se há ou não hipoestrogenismo 
· Prolactina normal com FSH elevado: insuficiência ovariana. FSH diminuído sugere doença central (disfunção hipotalâmica ou hipofisária). FSH normal está presente em anovulações como SOP. Cuidado em disfunções de hipotálamo quando não há supressão total do GNRH o FSH pode estar normal mesmo tendo disfunção.
· TSH: pedido em casos de elevação de prolactina ou suspeita de doença central. Elevado sugere disfunção tireoidiana.
· Sinais e sintomas de hiperandrogenismo: solicita-se dosagem de androgênios como 17-OH-progesterona, testosterona e deidroepiandrosterona sulfatada (DHEA-S) – são marcadores de hiperplasia adrenal, tumores ovarianos e tumores adrenais respectivamente. 
· Hiperprolactinemia sem relação a medicamentos e com disfunção hipotálamo-hipofisária exames de imagem para tumores.
Disfunção hipotálamo-hipofisária (hipogonadismo hipogonadotrófico): 
· Teste de estímulo com Leutinizing hormone-releasing hormone (LHRH) – elevação de gonadotrofinas após a adm de LHRH sugere disfunção no hipotálamo. Teste negativo disfunção na hipófise. 
Teste de progesterona: administração de progesterona VO por 5-10 a dias caracteriza produção de estrogênio presente se ocorre sangramento. TAXA ALTA DE FALSO-POSITIVO/NEGATIVO. Não é tao utilizado atualmente pelo índice de falsos. 
Dosagem de hormônios normal: sugere amenorreia estrutural. Histórico de aborto, curetagem, infecção ou cirurgia uterina sinéquias e obliterações na cavidade. Histerossonografia para diagnóstico. 
Tratamento
· Clínico
Hiperprolactinemia: 
Utilizam-se agonistas dopaminérgicos. Bromocriptina 1,5mg/dia por 7 dias – dose vai sendo aumentada conforme passa o tempo até que se tenha controle total dos sintomas. Carbegolina 0,5mg 1x/semana tem menos efeitos colaterais, meia vida mais longa, mais comodidade posológica – melhor resposta terapêutica. 
Casos de prolactinoma (adenoma hipofisário produtor de prolactina): tratamento cirúrgico é pouco usado, utiliza-se controle com uso de agonistas dopaminérgicos.
Secundária a medicamentos: tratamento é diferente. 
Hipotireoidismo: reposição de hormônio tireoidiano pode ser suficiente para prolactina retornar ao valor normal.
Hipoestrogenismo: 
Amenorreia primária sem caracteres sexuais usar estrogênio em pequenas doses, aumentar até desenvolvimento mamário. Depois inclui progestagênio. 
Em mulheres adultas: reposição de estrogênio conjugado ou estradiol – mulheres com útero tem que adicionar progestagênio para EVITAR CÂNCER DE ENDOMÉTRIO.
Hipoestrogenismo decorrente de causas reversíveis (doenças crônicas, desordens alimentares): reposição estroprogestativa e tratar a causa. 
Anovulação hiperandrogênica: 
Hiperandogenismo iatrogênico – uso exógeno de androgênio interromper. 
Deficiência enzimática da suprarrenal Prednisona 2,5mg a 7,5mg/dia ou Dexametasona 0,15-1mg/dia.
SOP progestagênios cíclicos ou anticoncepcionais hormonais combinados orais (ACHO) que regularizam o ciclo menstrual e protegem de carcinoma endometrial. 
· Cirúrgico
Neoplasias ovarianas e de suprarrenal, Síndrome de Cushing com tumor, sinéquias intrauterinas (lise por histeroscopia), algumas malformações mullerianas. 
Síndrome de Rokitansky: agenesia uterina e de vagina realização de cirurgia para neovagina. Podem-se utilizar dilatadores vaginais. 
Ausência de útero transplante de útero é experimental. 
Insuficiência ovariana prematura ou disgenesia gonadal com cariótipo Y: gonadectomia indicada. Insensibilidade androgênica também risco de tumor de gônada. 
· Restauração da fertilidade
Insuficiência ovariana prematura: gravidez possível com óvulo de doadora.
Amenorreia central (hipotalâmica ou hipofisária) ou com doenças que geram anovulação crônica: induzir ovulação. Citrato de Clomifeno, Letrozol ou gonadotrofinas. 
Referência:
Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DA. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia,no. 38/Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina).