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sala de parto6-8 Adrenalina endovenosa Adrenalina endotraqueal Expansores de volume Diluição 1:10.000 1mL adrenalina 1:1.000 em 9mL de SF 0,9% 1:10.000 1mL adrenalina 1:1.000 em 9mL de SF 0,9% SF 0,9% Ringer lactato Sangue Total Preparo 1mL 5mL 2 seringas de 20mL Dose 0,1 – 0,3mL/kg 0,5 – 1,0mL/kg 10mL/kg EV Peso ao nascer 1kg 0,1 – 0,3mL 0,5 – 1,0mL 10mL 2kg 0,2 – 0,6mL 1,0 – 2,0mL 20mL 3kg 0,3 – 0,9mL 1,5 – 3,0mL 30mL 4kg 0,4 – 1,2mL 2,0 – 4,0mL 40mL Velocidade e Precauções Infundir rápido na veia umbilical e, a seguir, infundir 0,5 – 1,0mL de SF 0,9%. Infundir diretamente na cânula traqueal e ventilar a seguir. USO ÚNICO Infundir o expansor de volume na veia umbilical lentamente, em 5 a 10 minutos A via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido. O cateter venoso umbilical deve ser inserido apenas 1 – 2cm após o ânulo, mantendo-o periférico de modo a evitar a sua localização em nível hepático. A administração de medicações por via traqueal só pode ser usada para a adre- nalina, uma única vez, sabendo-se que a absorção por via pulmonar é lenta e imprevisível. A adrenalina está indicada quando a ventilação adequada e a massagem cardíaca efetiva não elevaram a FC acima de 60bpm. Recomenda-se sua administração por via endovenosa na dose de 0,01 – 0,03mg/kg. Enquanto o acesso venoso está sendo obtido, pode-se admi- nistrar uma única dose de adrenalina (0,05 – 0,1mg/kg) por via traqueal, mas, a segurança e a eficácia dessa prática não foram estudadas. Lembrar que doses elevadas de adrenalina (>0,1 mg/kg) não devem ser empregadas, pois levam à hipertensão arterial grave, diminui- ção da função miocárdica e piora do quadro neurológico. A adrenalina deve ser sempre usada na diluição de 1:10.000. Quando não há reversão da bradicardia com o uso de adre- nalina, pode-se repeti-la a cada 3 – 5 minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso de expansores de volume caso o RN esteja pálido ou existam evidências. Os expansores de volume podem ser necessários para reanimar o RN com hipovolemia. A suspeita é feita se houver perda de sangue ou se existirem sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis, e não houver resposta adequada da FC às outras medidas de reanimação. Com o uso do expansor, espera-se o aumento da pressão arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se não houver resposta, deve-se verificar a po- sição da cânula traqueal, o uso do oxigênio a 100%, a técnica da ventilação e da massagem e a permeabilidade da via de acesso vascular. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 46 Ministério da saúde Vale lembrar que apenas um RN em cada mil requer procedimentos avançados de reani- mação (intubação, massagem e medicações), quando a ventilação com pressão positiva é aplicada de maneira rápida e efetiva no RN que tem dificuldades na transição da vida intra para a extrauterina. 2.6 Assistência ao RN com anomalias congênitas Além dos procedimentos já citados, existem algumas doenças, em especial as anomalias congênitas, em que outros procedimentos precisam ser instituídos logo após o nascimento. Portanto, o conhecimento da suspeita da doença antes do nascimento pode orientar na reanimação e na necessidade desses procedimentos. Em RN com suspeita de atresia de esôfago, insere-se uma sonda gástrica número oito ou mais no coto proximal, mantendo-se a sonda conectada a um sistema de aspiração contí- nua para evitar a aspiração pulmonar da saliva. Nos RNs com defeitos de fechamento da parede abdominal – onfalocele e gastrosquise – ou com hérnia diafragmática, recomenda-se o início da ventilação com balão e cânula tra- queal, para evitar distensão gástrica e das alças intestinais. Deve-se manter a sonda gástrica aberta para descomprimir o estômago e as alças intestinais. Em geral, não há necessidade de aspiração contínua na sonda gástrica. Nos casos de onfalocele e gastrosquise, deve-se proteger o conteúdo herniado com compressa estéril e envolvê-lo com plástico poroso para evitar rotura, contaminação e perda de líquido e calor. Ao nascerem, as crianças com defeito de fechamento do tubo neural – meningomielocele e meningocele – devem ser colocadas em decúbito lateral e manipuladas com extremo cuidado. O saco herniário deve ser examinado de forma asséptica. As características da membrana que recobre a lesão, a existência de rotura da membrana com saída de líquido cefalorraquidiano, sinais de infecção ou presença de hemorragia devem ser verificados. Sempre proteger a lesão de pressão externa. Recobri-la com compressa estéril e colocar plástico poroso para evitar rotura, contaminação, perda de líquido e de calor. Na presença de hidropsia, devido ao risco de insuficiência respiratória grave decorrente do derrame pleural e da ascite, deve-se estar preparado para realizar toracocentese e/ou para- centese abdominal e aspirar o líquido das cavidades, para melhorar a expansibilidade torácica (para mais detalhes da técnica, ver capítulo 10 – volume 2 desta obra). Em RN com hidropsia secundária à aloimunização Rh, devido à intensa anemia, é recomendável a expansão de vo- lume com sangue total tipo O, Rh negativo, pois comumente esses neonatos não respondem à reanimação enquanto o hematócrito não estiver no mínimo entre 30% e 35%. Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde 47 Cuidados na Hora do Nascimento 2 Capítulo Em todas essas condições, os RNs devem ser encaminhados à UTI em incubadora própria para transporte neonatal. 2.7 Aspectos éticos da assistência ao RN na sala de parto As questões relativas às orientações para não iniciar a reanimação neonatal e/ou interromper as manobras são bastante controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e religioso, no qual os conceitos de moral e ética são discutidos. Assim, não é possível generali- zar recomendações, mas também não é possível evitar a discussão do assunto, uma vez que a reanimação neonatal é um dos temas inerentes às questões relativas ao “início da vida”. 8 O primeiro aspecto ético controverso refere-se à decisão de não iniciar a reanimação na sala de parto relacionada à viabilidade fetal. Apesar de não existir consenso em relação ao “quão pequeno é o pequeno”, as recomendações atuais assumem que neonatos abaixo de 22 a 23 semanas de idade gestacional não apresentam viabilidade para a vida extrauterina. Porém, na prática, a idade gestacional não é conhecida de maneira precisa em uma parcela significativa dos casos. Técnicas usadas para determinar a idade gestacional podem variar de 1 a 2 semanas e o sinal clínico das pálpebras fundidas pode estar presente em cerca de 20% dos nascidos vivos com idade gestacional entre 24 e 27 semanas,34 dificultando a tomada de decisões na sala de parto. Parece então prudente recomendar que a reanimação seja instituída se o diagnóstico da idade gestacional não estiver previamente estabelecido. A conduta de “esperar e ver” para então iniciar a reanimação deve ser abandonada, pois retardar o início dos procedimentos pode resultar em lesões do RN pelo estresse ao frio, hipoglicemia, hipotensão e hipoxemia, aumentando ainda mais sua morbidade e mortalidade. A decisão de reanimar ou não um RN deve ser tomada caso a caso, sempre tentando esta- belecer uma adequada comunicação entre os pais e a equipe de saúde. Outro aspecto ético controverso que deve ser considerado refere-se à duração dos procedi- mentos de reanimação na sala de parto, ou seja, o momento adequado para se interromper a reanimação neonatal. Séries de casos relatados na literatura indicam que a reanimação superior a 10 minutos em RN sem atividade cardíaca pode não ser justificada no momento presente,
