Registro de atendimento

Prévia do material em texto

SISTEMATIZAÇÃO DA ENFERMAGEM
Prof°: Dra. Francisca Aline Arrais Sampaio Santos
Alunos: Carlos Eduardo, Lorrana Oliveira, Lucas Ribeiro, Marcelo Oliveira, Milena da Silva e Gabriel Murilo.
O que é um prontuário?
A resolução CFM 1.638/2002 define o prontuário como “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”
Quais as finalidades do prontuário?
Quais os tipos de prontuário?
Existe uma gama enorme de roteiro de prontuário.
Ex: Prontuário de evolução clínica cirúrgica como também de evolução obstétrica.
Existe diferença de prontuários 
Ex: Prontuário de enfermagem e médico.
PRONTUÁRIO DO PACIENTE 
Dados pessoais 
Nome do paciente : Robson Matias Oliveira Magalhães Junior
Data de nascimento: 18/10/1968
Cpf: 965.328.155-69
Rg: 00023891838-5 
 Sexo: Masculino Estado civil : Casado 
Nome da mãe : Raimunda Matias Oliveira 
Nome do pai :Roberto Magalhães
Naturalidade : Imperatriz-Ma 
Endereço: Rua Pará Número : 972 Bairro: Centro CEP 65.901.580 Imperatriz- Ma 
tel.celular :99992644781
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
 
Queixa principal: DOR DE CABEÇA, ENJOO
 e correlacionadas: CANSAÇO 
 Início: DESDE OS 50 ANOS Duração:2 ANOS Frequência: UMA VEZ/dia
 Porque procurou agora: INTENSIFICAÇÃO DA DOR
 Localização da dor: DOR NA NUCA
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
HISTÓRIA PATOLÓGICA REGRESSA
( ) cardiopatia ( x ) Hipertensão ( ) Diabetes ( )Câncer ( ) Cirurgia
Outras doenças:
Tem alergias? ( x ) Sim ( ) Não Se sim, especifique: Alergia a dipirona
Faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( x ) Não Se sim, especifique:
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Sinais Vitais em 23/09/2020 apresentou: 
PA 140x90 mmHg, FC 120 bpm, Sa02 90%, Temperatura: 36,2ºC
Enquanto os exames físicos estavam sendo feitos, Robson veio a falecer:
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
DE ÓBITO
Robson Matias Oliveira Magalhães Junior, Faleceu no dia 23/09/2020, constatado o óbito por Fábio Carneiro CRM 52.8476-3 às 11h59, portava relógio, celular e carteira. Foi comunicado ao Registro Geral do Hospital sobre o falecimento às 12h03. O tipo de óbito foi bem definido, decorrente de uma taquicardia conduzindo a uma falência cardíaca . Após a morte, foi realizado a imobilização dos braços e pernas com atadura, tamponamento e vestimenta. Foi encaminhado ao IML às 12h19. E encaminhado o prontuário ao Registro Geral do Hospital
Responsável pelo procedimento: João Vileva Carvalho 
Legislação Vigente
Principais Artigos da Resolução Cofen 311/07 – Código de ética dos profissionais de enfermagem relacionados a anotação de enfermagem:
RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art. 17 Prestar adequadas informações à pessoa, família e coletividade a respeito dos direitos, riscos, benefícios e intercorrências acerca da assistência de enfermagem.
Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.
Art. 72 Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.
Legislação Vigente
PROIBIÇÕES
“Art. 35 Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada.
Art. 42 Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro. ”