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1 Prova 1I - AIS Dor aguda é intensa e caracterizada por início súbito, aumento abrupto e curta duração. Dor cíclica é aquela definidamente associada ao ciclo menstrual. Enquanto, a dismenorreia é a dor cíclica mais comum, classificada em primária ou secundária de acordo com a patologia associada. Dor pélvica crônica é a dor com duração maior que 6 meses, localizada na pelve e intensa o bastante para causar incapacidade funcional ou exigir cuidados médicos. A dor aguda está associada, em geral, a reflexos autônomos profundos (náuseas, vômito, apreensão e transpiração) e sinais de inflamação e infecção, como febre e leucocitose – ausentes em estados de dor crônica. A fisiopatologia da dor pélvica aguda conta com participação de mediadores da inflamação presentes em alta concentração em virtude de infecção, isquemia ou irritação química. Por outro lado, etiologia da crônica muitas vezes está associada a alterações na modulação ou à “intensificação” de estímulos normalmente indolores – dor desproporcional ao grau de lesão A dor crônica é caracterizada por respostas fisiológicas, afetivas e comportamentais e diferentes daquelas associadas à dor aguda. Aguda A dor pélvica aguda tem início rápido, muitas vezes associado à instabilidade dos sinais vitais e a anormalidades tanto ao exame físico quanto à avaliação laboratorial. O diagnóstico errado pode acarretar considerável morbidade e mortalidade. O início rápido da dor é mais compatível com perfuração ou ruptura de alguma víscera oca ou isquemia após torção de pedículo vascular. A dor tipo cólica ou espasmódica intensa está muitas vezes associada à contração muscular ou à obstrução de alguma víscera oca, como intestino, ureter ou útero. Dor em todo o abdome sugere reação generalizada a um líquido irritante na cavidade peritoneal, como sangue, um líquido purulento ou o conteúdo de algum cisto ovariano. Complicações da gravidez Gravidez ectópica Ameaça de aborto ou aborto incompleto Infecções agudas Endometrite DIP aguda ou salpingo-ooforite Abscesso tubo-ovariano Distúrbios anexiais Cisto ovariano funcional hemorrágico Torção dos anexos Ruptura de cisto ovariano funcional, neoplásico ou inflamatório A localização da dor referida possibilita vislumbrar a localização da patologia primária. A primeira percepção de dor visceral é uma sensação vaga, profunda e mal localizada, a qual está associada a respostas reflexas autônomas A dor na região da parede abdominal é denominada referida. É bem localizada e mais superficial; ocorre na distribuição do nervo ou dermátomo do segmento da medula espinal que inerva víscera acometida. A parte superior da vagina, o colo do útero, o útero e os anexos compartilham inervação visceral com intestino grosso, reto, bexiga, parte inferior do ureter e intestino delgado. Dor pélvica 2 Prova 1I - AIS Portanto, dor oriunda dos órgãos reprodutivas e dos sistemas geniturinário e gastrintestinal são referidas no mesmo dermátomo. O diagnóstico precoce é fundamental, uma vez que um grande atraso aumenta a morbidade e a mortalidade. Anamnese: perguntar data e características dos dois últimos períodos menstruais, bem como se apresentou sangramento anormal ou corrimento, história menstrual, sexual e contraceptiva, DSTs e distúrbios ginecológicos prévios. Anamnese da dor inclui circunstâncias e momento, bem como sinais de infecção. Sintomas relacionados a gravidez: amenorreia, sangramento irregular, náuseas e mamas doloridas. Sintomas gastrintestinais: anorexia, náuseas, vômito, constipação intestinal, não estar evacuando, ausência de flatos e hematoquezia. Sintomas urinários: disúria, urgência, polaciúria, hesitação e hematúria. Sintomas de hemoperitônio: distensão abdominal hipotensão ortostática e dor no quadrante superior direito ou no ombro. Exames laboratoriais: hemograma completo com contagem diferencial, exame de urina, teste de gravidez, pesquisa de gonorreia e clamídia e US pélvica transvaginal. CAUSAS S ISTEMA REPRODUT IVO GRAV IDEZ ECTÓPICA Implantação do feto local fora da cavidade uterina. Deve-se fazer teste de gravidez em todas as mulheres em idade reprodutiva om dor aguda. A implantação do feto na tuba uterina somente causa dor quando há dilatação aguda na tuba. Se houver ruptura tubária, a dor abdominal localizada tende a ser temporariamente aliviada e substituída por dor pélvica e abdominal generalizada como por tontura devido à ocorrência de hemoperitônio. Tríade clássica: amenorreia, sangramento irregular e início agudo de dor. Dor referida no ombro direito se sangue acumulado no abdome atravessar o sulco paracólico direito e irritar o diafragma (inerva C3 a C5). Sinais vitais indicam alterações ortostáticas em caso de ruptura de gravidez ectópica. Exame abdominal é notável para dor à palpação e defesa abdominal em um ou ambos os quadrantes inferiores. Em geral, o exame pélvico mostra leve dor à manobra de mobilização do colo. A palpação dos anexos causa dor, a qual costuma ser mais intensa no lado da gravidez ectópica, e palpa-se uma massa. Com a ocorrência de hemoperitônio, a distensão abdominal generalizada e a dor à descompressão súbita são proeminentes e há diminuição dos ruídos hidroaéreos. RUPTURA DE C ISTO OVARIANO Os cistos funcionais (folicular ou do corpo lúteo) são os cistos ovarianos mais comuns e estão mais propensos à ruptura que neoplasias benignas ou malignas. Dor associada à ruptura do folículo ovariano no momento da ovulação é denominada mittelschmerz. A pequena quantidade de sangue que extravasa para cavidade peritoneal e alta concentração de prostaglandinas no líquido folicular poderiam contribuir para dor pélvica no meio do ciclo. Dor varia de leve a moderada e é autolimitada; hemoperitônio é improvável se sistema de coagulação estiver intacto. Há indicação de exploração cirúrgica se ruptura do cisto causar hemoperitônio ou peritonite química consideráveis, que poderiam comprometer a fertilidade no futuro, ou abdome agudo. Na maioria dos casos, o cisto ovariano que não sofra torção, expansão rápida, infecção ou extravasamento não causa dor aguda. Cisto do corpo lúteo é aquele que, com maior frequência, sofre ruptura e causa hemoperitônio. Os sintomas de ruptura de um cisto de corpo lúteo são semelhantes aos da ruptura de uma gravidez ectópica. Em geral, a dor tem início súbito e está associada à dor pélvica crescente e, depois, à dor abdominal generalizada e à tontura ou síncope, com hemoperitônio considerável. O sinal mais importante é a dor intensa à palpação do abdome, frequentemente associada à dor à descompressão súbita no quadrante inferior localizada ou generalizada, provocada por irritação peritoneal. Diagnóstico e tipo de cisto roto são identificados por exames de sangue e US transvaginal. É preciso 3 Prova 1I - AIS solicitar teste de gravidez, hemograma completo e, em casos de hipotensão ortostática, tipagem sanguínea e pesquisa de anticorpos irregulares. Hematócrito diminuído indica sangramento ativo. Se não houver hipotensão ortostática e o hematócrito no sangue periférico for normal, é improvável hemoperitônio com repercussão clínica. A presença de hipotensão ortostática, anemia considerável, hematócrito acima de 16% ou grande quantidade de líquido peritoneal livre à US sugere hemoperitônio importante e, em geral, requer tratamento cirúrgico por laparoscopia/ laparotomia TORÇÃO DOS ANEXOS A torção do pedículo vascular de um ovário, de um ovário com cisto, de uma tuba uterina, de um cisto paratubário ou raramente de um mioma uterino pediculado provoca isquemia das estruturas distais ao pedículo torcido e início agudo da dor. Teratoma cístico benigno é neoplasia mais comum a sofrer torção. O diagnóstico de torção dos anexos é difícil,deve basear-se na anamnese, no exame clínico e em outros exames, como a US transvaginal. A dor ocasionada pela torção costuma ser intensa e constante ou pode ser intermitente, caso a torção seja parcial ou intermitente. Início da torção e a dor abdominal subsequente muitas vezes coincidem com atividades físicas ou relação sexual. Em geral, há respostas reflexas autonômicas (ex: náuseas, vomito e agitação). Pequena elevação da temperatura, taquicardia e leucocitose podem acompanhar necrose tecidual. Dor localizada local e dor à descompressão súbita nos quadrantes inferiores. Outro sinal importante é a presença de grande massa pélvica ao exame bimanual. Deve-se suspeitar do diagnóstico em qualquer mulher com dor abdominal aguda e massa anexial unilateral. O processo de torção oclui a drenagem linfática e venosa dos anexos acometidos; portanto, a víscera acometida aumenta rapidamente de tamanho e pode ser palpada com facilidade. Deve ser tratada com cirurgia, pode-se desfazer a torção e proceder à cistectomia se necessário. Mesmo aparentemente tendo havido necrose, há evidências de que o ovário se mantém funcionante e a preservação dos anexos pode resguardar sua função hormonal e reprodutiva. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLV ICA Todos os casos de DIP são polimicrobianos, causados por bactérias aeróbicas e anaeróbicas gram- negativas e positivas; porém, a DIP iniciada por Neisseria gonorrhoeae ou clamídia provoca início agudo de dor pélvica, que se intensifica com movimento, febre, corrimento vaginal purulento e, às vezes, náuseas e vômito. A elevação da temperatura e taquicardia são típicas. O exame abdominal pode mostrar distensão e diminuição dos ruídos hidroaéreos em razão do íleo paralítico secundário. A dor à palpação direta e à descompressão brusca são acentuadas. A dor no quadrante superior direito pode ser sinal de peri- hepatite gonocócica relacionada a DIP. Na DIP aguda, observam-se leucocitose e aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS), um sinal inespecífico, embora mais sensível, de inflamação. A apendicite e a diverticulite podem ser confundidas com DIP – laparoscopia. Os achados que respaldam o diagnóstico incluem corrimento mucopurulento cervical ou vaginal, elevação da VHS ou do nível de proteína C reativa (PCR), confirmação laboratorial de gonorreia ou clamídia, temperatura igual ou superior a 38,3ºC ou presença de leucócitos em citologia a fresco de secreções vaginais. ABSCESSO TUBO-OVARIANO Uma complicação da salpingo-ooforite aguda, geralmente são unilaterais e multiloculares. A ruptura de um abscesso tubo-ovariano é uma emergência cirúrgica com risco de vida, uma vez que pode haver rápida instalação de choque endotóxico com bactérias gram-negativas. Sinais vitais indicam febre, taquicardia e hipotensão arterial no paciente séptico. Na maioria dos casos, os abscessos podem ser palpados ao exame bimanual como massas fixas, de consistência firme, extremamente dolorosas e bilaterais. Exame diagnóstico de escolha é a ultrassonografia, pode-se usar TC com e sem contraste para confirmar diagnóstico. O tratamento deve ser feito com internação hospitalar, e pode-se tentar tratamento clínico 4 Prova 1I - AIS conservador com antibióticos de amplo espectro (sucesso 75%0. Caso haja persistência da febre, deve-se proceder à drenagem dos abscessos associada a antibióticos intravenosos. A ruptura causa rapidamente peritonite difusa, indicada por taquicardia e dor à descompressão súbita em todos os quadrantes do abdome. No choque endotóxico, há hipotensão e oligúria, e o desfecho pode ser fatal. Laparotomia exploradora com ressecção do tecido infectado é obrigatória. LE IOMIOMAS São tumores do músculo liso uterino. Em geral, o desconforto é descrito como pressõa ou dor acíclica e, com menor frequência, polaciúria, dismenorreia, dispareunia ou constipação intestinal. Não há associação entre o grau de dor e o volume ou o número de leiomiomas. Dor pélvica aguda por esse motivo é rara, mas pode ocorrer em caso de degeneração ou torção do mioma. Em mulher não grávida, a semelhança do quadro clinico com salpingo-ooforite subaguda com frequência dificulta o diagnóstico de degeneração de um leiomioma uterino. Com frequência, os sinais vitais estão normais, embora possa haver febre baixa e taquicardia leve em caso de degeneração. O exame abdominal ou bimanual e a USG mostram uma ou mais massas sólidas irregulares que se originam no útero. Em geral, há leucocitose em caso de degeneração. A US distingue se uma massa é de etiologia anexial ou uterina. Se ainda não houver certeza do diagnóstico, a RM pélvica tem maior acurácia. Leiomioma pode ser excisado por laparoscopia, mas cirurgia não é obrigatória. ENDOMETRIOSE Em mulheres com endometriose, as glândulas e o estroma endometriais implantam-se fora da cavidade uterina, na maioria das vezes no fundo de saco, nos ovários ou no peritônio pélvico. A dor aguda atribuível à endometriose geralmente é pré-menstrual e menstrual; em caso de dor generalizada aguda não menstrual, deve-se considerar a possibilidade de ruptura de endometrioma. É muito comum a dor à palpação abdominal, em um ou nos dois quadrantes inferiores. Os exames bimanual e retovaginal podem mostrar útero fixo, retrovertido com nódulos dolorosos na região dos ligamentos uterossacros ou espessamento do fundo de saco. A acurácia de diagnóstico clínico é de 50%. O diagnóstico definitivo é feito por laparoscopia ou laparotomia. No caso de dor crônica, com exacerbação aguda, deve-se suspeitar do extravasamento do conteúdo do endometrioma. CAUSAS S ISTEMA GASTRINTEST INAL APENDIC ITE Causa intestinal mais comum de dor pélvica aguda. Os sinais e sintomas de apendicite podem ser semelhantes aos da DIP, mas náuseas e vômito costumam ser mais proeminentes na apendicite. Em geral, o primeiro sintoma é a dor abdominal difusa, sobretudo dor periumbilical, seguida por anorexia, náuseas e vômito. Dentro de algumas horas, a dor costuma migrar para quadrante inferior direito. Em seguida, pode haver febre, calafrios, vômito e constipação intestinal. Na maioria das vezes, há febre baixa, mas a temperatura pode ser normal. Febre alta é comum quando há perfuração do apêndice. Em geral, há dor à palpação do quadrante inferior direito (ponto de McBurney). A presença de defesa muscular generalizada intensa, rigidez abdominal, dor à descompressão súbita, dor ao exame retal, sinal do psoas positivo e sinais do obturador indica apendicite. Muitas têm contagem normal de leucócitos, mas geralmente há desvio para esquerda. US pélvica é normal, mas pode-se observar anormalidade do apêndice à US ou TC com contraste Tratamento inicial consiste na administração intravenosa de líquidos, restrição rigorosa de ingestão oral e antibióticos pré-operatórios. A cirurgia com uma taxa de falso-positivo de 15% é aceitável e preferível à observação prolongada com risco de ruptura e peritonite. A ruptura ameaça vida e fertilidade do apêndice não ameaça só a vida, mas pode ter consequências para fertilidade de mulheres em idade reprodutiva. 5 Prova 1I - AIS D IVERT ICUL ITE AGUDA Distúrbio no qual há inflamação de um divertículo ou evaginação da parede do cólon, em geral, com acometimento do cólon sigmoide. Costuma acometer mulheres entre 30 e 49. A dor intensa no quadrante inferior esquerdo da diverticulite pode suceder uma longa história de sintomas da SII (distensão, constipação e diarreia), embora, na maioria dos casos diverticulose seja assintomática. Probabilidade de perfuração e peritonite é menor na diverticulite que na apendicite. Ruídos hidroaéreos estão hipoativos e muito diminuídos. Exame abdominal ostra distensão com dor à palpação do quadrante inferior esquerdo e dor localizadaà descompressão súbita. A TC é importante auxiliar da anamnese e do exame físico. Mostra o edema do intestino e pode excluir abscesso. Tratamento inicial da diverticulite é clinico, com administração intravenosa de líquidos, restrição rigorosa da ingestão de antibióticos de amplo espectro intravenoso OBSTRUÇÃO INTEST INAL As causas mais comuns são aderências pós— cirúrgicas, encarceramento de hérnia, doença intestinal inflamatória e carcinoma do intestino ou ovário. Início de dor abdominal tipo cólica, seguida por distensão abdominal, vômito, constipação e obstrução. A obstrução mais alta e mais aguda causa vômito precoce. Enquanto, obstrução do cólon provoca maior grau de distensão abdominal e obstrução intestinal. A princípio, vomito é de conteúdo gástrico, seguido por bile e depois material fecaloide. Febre é frequente em estágios avançados. No início, ruídos intestinais são agudos e intensos durante episódio de dor em cólica. À medida que obstrução avança, ruídos intestinais diminuem e, quando ausentes, sugerem isquemia intestinal. Radiografia abdominal (rotina abdome agudo) mostra um padrão gasoso característico, alças intestinais distendidas e níveis hidroaéreos; exame ajuda a identificar se a obstrução é parcial ou completa. Se houver leucocitose, indica isquemia. Obstrução completa requer cirurgia, enquanto obstrução parcial pode ser tratada com hidratação, restrição de alimentos e uso seletivo de aspiração nasogástrica. Causa deve ser identificada e tratada. CAUSAS S ISTEMA URINÁRIO A dor da litíase costuma ser intensa e em cólica, hematúria é frequente. A IU abrange infecção vesical ou renal. A cistite está associada a dor suprapúbica vaga, polaciúria, urgência, disúria e hematúria. Pielonefrite está associada a dor no flanco, embora às vezes haja dor abdominal baixa com irradiação lateral. Diagnóstico de litíase pode ser feito através de exame de urina, que mostra hemácias, e por demonstração do cálculo por US, urografia por T ou pielografia IV. Já o diagnóstico baseia-se na detecção de bactérias e leucócitos no exame de urina de rotina. Tratamento clínico expectante consiste em hidratação, antibióticos para infecção urinária e controle da dor. O tratamento cirúrgico é uma opção na litíase. Tratamento de pielonefrite e cistite pode ser ambulatorial. Crônica Dor pélvica crônica (DPC) tem várias definições, podendo ser caracterizada como dor contínua ou intermitente no abdome inferior durante período mínimo de 6 meses, relacionada ou não ao período menstrual e/ou relação sexual. Definição prática clínica: dor cíclica ou não cíclica de duração de 6 meses ou mais, localizada na pelve, na parede abdominal anterior, abaixo da cicatriz umbilical ou ainda nas nádegas, de intensidade suficiente para alterar realização de atividades diárias. Nem sempre a causa da DPC é determinada e, muitas vezes, uma patologia encontrada pode, na verdade, ser um achado ocasional e não causal. Tem sido associada a um aumento de custos e investimentos no sistema de saúde e a absenteísmo escolar e laboral. Reais origens patogênicas da DPC não são conhecidas, dessa forma, avaliações por diferentes 6 Prova 1I - AIS especialistas com diferentes métodos diagnósticos são empregadas, muitas vezes sem revelar a real causa da DPC, o que contribui para baixa eficácia de tratamentos. DOR CRÔN ICA V ISCERAL ET IOPATOGEN IA Dor é um alarme de dano tecidual iminente ou em curso. A lesão tecidual provoca liberação de substâncias ativadoras da reação inflamatória, que transmite sinal pelos terminais nervosos aferentes periféricos até corno dorsal da medula, e daí até o córtex, onde sinal é reconhecido como dor Fibras nervosas que transmitem o sinal doloroso são pouco ou não mielinizadas. Um tipo particular dessas fibras é chamado de “silente” porque só transmite sinais dolorosos quando estimulada muito intensamente ou por tempo prolongado Cerca de 30-80% dos aferentes nervosos originados nas vísceras são do tipo “silente” Quando essas fibras são ativadas, corno dorsal da medula é subitamente inundado por onda de estímulos dolorosos que, com o tempo, promove uma série de modificações neuropáticas Diminuição no limiar de percepção dos nervos receptores de estímulos nociceptivos faz com que menos estímulo seja necessário para desencadear percepção da dor. Estímulo nocivo prolongado pode provocar pode provocar reação inflamatória neurogênica quando o corno dorsal da medula, com seu limiar à percepção já reduzido, induz a liberação de substâncias inflamatórias de volta à periferia, com ativação local dos mastócitos e liberação de histamina e outras proteínas pró-inflamatórias. Outra resposta neuropática é o reflexo visceromuscular, com instabilidade e hipertonia dos músculos do assoalho pélvico, que pode resultar em perda urinária atípica, disfunção miccional e desenvolvimento de pontos de dor miofascial. ET IOLOGIA Diagnóstico definitivo por causa da DPC não é encontrado em até 61% dos casos. Provavelmente é multifatorial, com possíveis localizações de dor no trato reprodutivo, urinário, gastrintestinal, nas estruturas musculoesqueléticas ou no. SNC. Assim, o manejo multidisciplinar é mais efetivo na avaliação e no tratamento dessas pacientes. Em grande estudo britânico, causas da DPC foram distribuídas em patologias gastrintestinais (37%), patologias urológicas (31%), patologias ginecológicas (20%) e patologias musculoesqueléticas (12%). Entre as doenças ginecológicas, endometriose foi a patologia isolada mais frequente É comum haver mais de uma causa ou fator contribuindo para a dor: entre 40 e 70% dos casos de DPC, mais de uma causa de dor foi encontrada. CONDIÇÕES MAIS PREVALENTES Endometriose: achados de endometriose peritoneal e as queixas de dor não guardam relação direta, e não há associação entre a extensão da doença e a intensidade da dor. Aderências pélvicas: papel não está bem estabelecido – definidas como conexões entre superfícies serosas opostas, entre órgãos ou parede abdominal, nas quais normalmente não haveria ligação. Dismenorreia: magnificação sintomas crônicos no período perimenstrual ocorre em mais de metade das mulheres com dor pélvica crônica. Dismenorreia e dor ovulatória têm a mesma frequência em mulheres com e sem dor crônica Patogênese da dor parece associar-se à liberação de prostaglandinas no fluído menstrual, que provoca contrações uterinas e dor – vasopressina também parece estar associada com o aumento de contratilidade uterina e, possivelmente, também cause dor isquêmica, por vasoconstrição. Distúrbios funcionais do intestino: síndrome do cólon irritável é um dos diagnósticos mais 7 Prova 1I - AIS frequentes em mulheres com DPC, provável que secundária à distensão excessiva da parede intestinal por conteúdo fecal ou gás estimulando os receptores nociceptivos. Não há alterações estruturais ou anatômicos que possam ser responsabilizadas pelos sintomas. Distúrbios urológicos: uretrite crônica, cistite intersticial, instabilidade do detrusor e cistites recorrentes são 2º diagnóstico mais frequente nas mulheres com dor pélvica crônica, após a síndrome do cólon irritável. Distúrbios musculoesqueléticos: condição mais conhecida é a hiperestesias de áreas bem localizadas, frequentemente adjacentes a incisões cirúrgicas prévias, chamadas de pontos de gatilho da dor. Encarceramento de fibras nervosas cutâneas e de tecido conjuntivo denso em incisões cirúrgicas já foi demonstrado como possível causa de dor. Diagnósticos psicológicos: evidenciados em até 60% das mulheres com DPC. Ausência de achados anormais, carência de evidências de infecção ou causas oncológicas ou alérgicas podem sugerir componente psicológico associado a dor. Transtornos de afeto, incluindo depressãomaior, são os mais frequentes. Foi demonstrado que quadro de DPC está associado a grande número de alterações em escalas de ansiedade, depressão e qualidade de vida. Em algumas situações, transtorno psicológico pode ser considerado reativo ou resultado dos sintomas crônicos; no entanto, na maioria das vezes, a dor, a incapacidade e as alterações do humor fazem parte do “círculo vicioso” em que cada fator reforça os demais Abuso físico e sexual: disfunção dos músculos do assoalho pélvico pode ter várias origens, como patologias envolvendo estruturas do assoalho pélvico ou experiências traumáticas (abuso sexual ou físico, privação de afeto) EP IDEMIOLOGIA E FATORES Difícil identificar fatores de risco para DPC, pois se trata de uma síndrome possivelmente decorrente de várias patologias que podem ser sobrepostas. Os fatores de risco associados à endometriose, por exemplo, não são os mesmos da síndrome de cólon irritável. Assim, perfil único de risco é muito pouco provável. Estudo recente, demonstrou que prevalência de dismenorreia nas pacientes com DPC variou entre 1,7 e 97%; a prevalência de dispareunia variou entre 1,3 e 45,7%, e a prevalência de dor pélvica não cíclica, de 4 a 43,4%, não caracterizando um perfil típico da DPC. Média da duração dos sintomas é de 2,5 anos. Número de gestações, paridade, abortamentos provocados, distribuição racial e escolaridade são similares às de mulheres sem dor, pareadas por idade. Dismenorreia é associada a alguns fatores de risco, como idade menor do que 20 anos, tentativa de perda de peso, depressão, ansiedade, menorragia, nuliparidade e fumo. Endometriose tem como fatores de risco baixo IMC, menorragia, idade entre 30 e 45 anos, nuliparidade e infertilidade. Foi demonstrado que pacientes com DPC foram submetidas mais frequentemente a procedimentos cirúrgicos e apresentavam maior número de sintomas somáticos não relacionados à DPC. Preditores de desfecho em dor crônica, como artrite e lombalgia, incluem estado geral de saúde, humor, crenças sobre dor, foco de atenção na dor, ansiedade, apoio familiar e social, situação no emprego e compensação por invalidez, além de modelos familiares com dor crônica. AVALIAÇÃO D IAGNÓST ICA Na avaliação e um paciente com DPC, anamnese detalhada e exame físico serão os norteadores da investigação e irão direcionar a realização de exames complementares. Cerca de 40% das mulheres com DPC avaliadas em serviços de atenção primária têm mais de um diagnóstico. Assim, é importante investigação de todos os fatores que possam estar envolvidos ou contribuir para a dor, incluindo fatores psicológicos, comportamentais e ambientais. Questionários são de grande auxílio na avaliação de mulheres com dor pélvica crônica e deem ser usados como complemento, e não substitutos da anamnese. 8 Prova 1I - AIS Perguntas devem ser centrada nas características da dor, incluindo qualidade, duração e fatores modificadores da dor, como menstruação, atividade sexual, micção, defecação e radioterapia prévia. Como história de abuso físico ou sexual pode estar associada à DPC, tais fatos devem ser pesquisados. Sintomas importantes que sempre devem ser pesquisados em todas as pacientes são perda de peso, hematoquezia, sangramento irregular perimenstrual, sangramento pós-menopáusico ou pós-coito, com exclusão de patologias malignas ou sistêmicas. Sintomas de ansiedade/depressão podem estar associados. Outras características podem auxiliar diagnóstico: dor secundária a alterações hormonais pode estar associada à endometriose ou adenomiose, enquanto um padrão não hormonal leva a pensar em causas musculoesqueléticas, aderências ou cistite. No entanto, dor de padrão hormonal também pode ser causada por situações como síndrome do cólon irritável ou cistite intersticial História de cirurgia pélvica, infecção ou uso de dispositivo intrauterino pode levantar suspeita de aderência pélvica. Solicitar que a paciente marque os pontos dolorosos em um diagrama pode ser útil, assim como pontuar a dor em uma escala de intensidade crescente, principalmente para a monitoração e o seguimento dos tratamentos instituídos. Dor de origem nos órgãos reprodutores pode ser sentida na região ventral e dorsal. Na zona ventral, ela não se estende acima do nível das espinhas ilíacas anterossuperiores; na zona dorsal, localiza- se na metade superior do sacro e estende-se lateralmente às regiões glúteas. É importante que dor seja corretamente localizada, pois se não se situa nas áreas descritas ou se inicia dentro de uma dessas áreas, mas se estende para zonas superiores, ela mais provavelmente não tem origem ginecológica. Exame físico pode identificar áreas dolorosas e presença de massas ou outras alterações anatômicas. No entanto, ausência de achados não exclui uma patologia intra-abdominal como causa. Exame físico na DPC, ao contrário dos quadros abdominais agudos, pode ser muito inespecífico. Primeiro objetivo do exame físico é exclusão de doenças graves, como neoplasias, de modo que o exame do abdome deve ser minucioso. Pesquisar pontos álgicos na pele e do abdome à palpação superficial, principalmente se existir uma cicatriz cirúrgica. Palpar de forma profunda à procura de massas intra-abdominais. Observar contratura voluntária do abdome; sinais de irritação peritoneal não são esperados em quadros de dor pélvica crônica, devendo, todavia, ser investigados. Palpar coluna vertebral, o sacro e musculatura paravertebral à procura de pontos que desencadeiam dor ou anomalias anatômicas. Examinar de forma completa as mamas e genitais, com coleta de citologia cervical, culturas e exame direto do conteúdo vaginal; colposcopia, vagino e vulvoscopia devem fazer parte. Toque vaginal unimanual (sem a mão abdominal) deve preceder o exame bimanual tradicional, explorando os músculos elevadores do ânus e as paredes vaginais desde o vestíbulo até os fundos de saco, anterior (uretra/bexiga) e posteriormente (reto). Estruturas devem ser palpadas individualmente, na tentativa de discriminar pontos dolorosos. Fazer toque vaginal bimanual à procura de massas pélvicas ou órgãos aumentados de volume; comumente, esse exame provoca dor, mesmo sem nenhum achado positivo. O toque retal faz parte do exame físico completo. Testes complementares podem auxiliar processo diagnóstico de pacientes com DPC. Em alguns casos, pode ser necessária exclusão de quadro gestacional 9 Prova 1I - AIS Citologia ecto e endocervical; pesquisa cervical para micoplasma, Ureaplasma, gonococo e clamídia; hemograma; exame de urina e cultura, pesquisa de hemoglobina humana nas fezes. Ultrassonografia transvaginal raramente detecta alguma patologia pélvica. Entretanto, alguns pacientes podem ter melhora sintomática após um exame negativo tranquilizador. Não há indicação para uso rotineiro de TC ou RM, no entanto, podem ser úteis na avaliação de alguns pacientes selecionados. Laparoscopia diagnóstica é o padrão-ouro para investigação da dor pélvica crônica, apesar da ausência de diferença nos achados laparoscópicos entre mulheres com/sem dor pélvica. Laparoscopia pode ser mais útil nos casos de exame físico anormal ou quando manejo inicial não melhora a dor. Apesar de não ser exame ideal, acaba sendo o mais útil, principalmente para diagnóstico diferencial e na exclusão de possíveis patologias pélvicas. MANEJO É essencial que o médico mantenha o poder de discriminar entre o desejo de uma “solução rápida” e a necessidade real de intervenção cirúrgica. Apesar de não sabermos o porquê, depois de 4 a 6 meses de duração, a dor, por si só, torna-se uma doença e não mais um sintoma. Tratamento da dor crônica, ao contrário do que ocorre na dor aguda, geralmente exige aceitar o conceito de manejar a dor maisdo que curá-la. Tratamento deve ser direcionado à causa da DPC, quando identificável. Em pacientes sem diagnóstico específico, o manejo multidisciplinar deve ser buscado – a associação de medicação analgésica com modificações de dieta, estilo de vida e tratamento de fatores psicológicos têm demonstrado melhorar qualidade de vida. Principais objetivos são tanto o alívio do sofrimento, pelo tratamento causas identificáveis, restaurando função normal e minimizando incapacidade Ara pacientes com dor de característica cíclica, tratamentos hormonais como anticoncepcional oral de baixa dosagem, progestágenos ou análogos do GnRH podem ser considerados. Analgésicos orais como paracetamol, AINEs e analgésicos opioides são habitualmente utilizados no tratamento de DPC; no entanto, não há estudos controlados prospectivos sobre sua eficácia nessa situação. Uso “se necessário” da analgesia deve ser desencorajado, por que os analgésicos são mais efetivos quando os sintomas são leves, e o foco de atenção na dor para monitorar a intensidade pode aumentar sensação de dor. Analgésicos do grupo dos narcóticos não devem ser utilizados rotineiramente na DPC, pois têm um potente efeito de relaxamento da musculatura lisa, o que pode exacerbar a dor provocada por distúrbios de motilidade intestinal, além de provocarem sedação, o que limita o retorno às funções habituais. Além disso, os narcóticos têm um alto potencial de abuso e adição. No entanto, quando utilizados, os de longa ação em esquemas programados são os recomendados Utilização de antidepressivos no manejo da DPC tem e mostrado benéficas. Antidepressivos tricíclicos podem aliviar a dor por meio de bloqueio nervoso periférico, elevando o limiar à dor, e por estímulo central. Além disso, podem diminuir sintomas depressivos concomitantes. Amitriptilina, antidepressivo com efeito sedativo, é uma das primeiras escolhas, respeitadas as suas contraindicações, como o uso concomitante de inibidores da monoaminoxidase ou distúrbios cardiovasculares, como arritmias cardíacas. As doses iniciam em 25 mg ao deitar e podem ser aumentadas para até 150 mg/dia. Outros antidepressivos tricíclicos como a imipramina e nortriptilina têm sido usadas Sertralina e fluoxetina não se mostraram eficazes no tratamento da DPC. CONDIÇÕES ASSOCIADAS À DPC DOR FUNCIONAL ATÍP ICA Dismenorreia primária é diagnosticada com os dados da anamnese: inicia, em geral, meses após a menarca, caracteristicamente quando os ciclos ovulatórios se estabelecem. Tem caráter cíclico, com duração máxima de 72 horas, iniciando pouco antes ou simultaneamente ao fluxo menstrual. Dor 10 Prova 1I - AIS é tipo cólica, primariamente suprapúbica, mas com irradiação frequente para região lombar. Exame físico não contribui com nenhum achado Dismenorreia que surge muitos anos após a menarca e cuja dor se estende por todo o período menstrual, com intensidade crescente ao longo tempo, é forte indicativo de causa secundária. Causas secundárias mais frequentes são uso de DIU, endometriose, hematometra por estenose cervical, hímen imperfurado ou septo vaginal transversal, sequelas da DIP, miomas uterinos submucosos, adenomiose e pólipos endometriais Dismenorreia primária e secundária ao uso de DIU respondem bem aos AINEs. Tratamento deve se iniciar tão logo paciente perceba a dor e se prolongar durante as próximas 48 a 72 horas, baseado na observação da liberação das prostaglandinas pelo endométrio, cujo pico é atingido nas primeiras 48 horas após o início do fluxo sanguíneo menstrual Todos os AINEs (ibuprofeno, naproxeno, ácido mefenâmico e ácido acetilsalicílico) testados apresentam maior eficácia do que paracetamol Supressão ovariana por meio de anticoncepcional oral pode ser uma das primeiras escolhas no manejo da dor cíclica. Uso de vitamina B6 e do magnésio oral tem mostrado benefício em pacientes com dismenorreia, mas não há estudos que avaliam efetividade em dor pélvica não relacionada à menstruação. ENDOMETRIOSE Patologia ginecológica mais frequente associada à dor pélvica crônica Sintomas associados à endometriose podem não ser percebidos como cíclicos nem limitados ao período de fluxo menstrual. Associa-se a quadros dolorosos muito variados desde típica dismenorreia, a dor pélvica persistente até absoluta ausência de dor. Olha no caderno S ÍNDROME CÓLON IRR ITÁVEL Estima-se que 7-60% das mulheres que procuram o ginecologista por dor pélvica crônica tenham a dor de origem gastrintestinal, principalmente síndrome do cólon irritável. Como consequência da inervação visceral, é muitas vezes difícil discriminar dor abdominal baixa de origem ginecológica daquela origem intraperitoneal. Dispareunia é frequente nessas mulheres, assim como a piora dos sintomas durante menstruação e o período pré-menstrual, tornando ainda mais difícil o diagnóstico diferencial. Avaliação pode incluir sigmoidoscopia e exames radiológicos adicionais, a critério do especialista. Há uma interessante similaridade entre o perfil psicossocial das mulheres com DPC sem etiologia determinada e o das mulheres com síndrome do cólon irritável – ansiedade, depressão, vários sintomas não gastrintestinais, comportamento de doente crônico, uso de vários medicamentos e tranquilizantes e história de abuso físico ou sexual na infância – indicando necessidade de manejo integrador dessas duas condições. Em estudo de prevalência da DPC e da síndrome do cólon irritável, não foi encontrada associação dessas condições com idade, paridade, estado marital, raça, renda ou grau de instrução das mulheres estudadas Manejo da síndrome do cólon irritável inclui alterações na dieta, como diminuir a ingestão de 11 Prova 1I - AIS cafeína e de alimentos que a paciente julgue associados aos sintomas abdominais. Reduzir teor de gorduras nos alimentos e suspender a lactose são medidas que podem ser úteis principalmente nos casos em que a diarreia é o sintoma principal Em mulheres com constipação, a suplementação alimentar com fibras de psyllium aumenta o volume fecal, diminuindo o tempo de trânsito intestinal e a frequência de movimentos intestinais. Resultados exigem certo tempo de uso e doses de no mínimo 6g (1 colher de sopa) ao dia. Relata-se até 90% de resposta sintomática, principalmente se à dieta integra-se um plano de manejo mais amplo, com educação sobre o mecanismo de ação e benefícios da suplementação de fibras, atividade física regular e psicoterapia dirigida à redução de estresse Pacientes com síndrome do cólon irritável podem beneficiar-se da supressão da ovulação, quando os sintomas da síndrome são influenciados de maneira significativa pelo ciclo Tratamento farmacológico com antidepressivos tricíclicos pode reduzir a dor, mesmo sem a ação antidepressiva plena. Mulheres sem diagnóstico de depressão também se beneficiam após 2 semanas de uso doses baixas de antidepressivos tricíclicos; no entanto, o tratamento com doses plenas de inibidores da recaptação da serotonina não trouxe o mesmo alívio. DOR MUSCULOESQUELÉT ICA Dor “puntiforme”, em geral, é secundária à incisão cirúrgica disfuncional preexistente. Suspeita é levantada na avaliação característica da dor: restrita a uma área bem localizada, pode ser reproduzida ou exacerbada pela palpação da parede abdominal durante contratura voluntária dos músculos abdominais. Etiologia é provável fibrose disfuncional e retração de incisão cirúrgica prévia ou bandas musculares ou nervosas que servem de “gatilho” para a dor. Diagnóstico é confirmado pelo sucesso do teste terapêutico: injeção ponto doloroso de anestésico de longa duração – respostas de 80 a 90% no alívio sintomático após 3 a 4 aplicações. Em alguns casos, revisão cirúrgica da incisão disfuncional leva ao alívio permanente dador. Em outros, são encontradas patologias como endometriose na parede abdominal ou granulomas por fio de sutura. Significativamente, mais da metade dessas pacientes têm evidência de psicopatologia associada Há especulações sobre se a sensação usual de uma incisão cirúrgica poderia ser interpretada como dor por mulheres psicologicamente predispostas. Uso de acupuntura, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e, alguns casos, fisioterapia podem ser de grande ajuda nas dores musculoesqueléticas de causa postural ou tensional. Outra opção mais recente é a injeção de toxina botulínica na musculatura pélvica; estudos têm demonstrado resultados encorajadores INFECÇÕES G INECOLÓGICAS Infecções genitais por clamídia ou micoplasma não provocam, uniformemente, dor nas pacientes atingidas. Tratamento adequado com doxiciclina ou azitromicina leva ao desaparecimento dos sintomas em algumas pacientes. Achado de endometrite crônica à histologia por biópsia endometrial ou curetagem uterina é comum em mulheres usuárias de DIU. Grande maioria dessas mulheres é assintomática, mas algumas pacientes com DPC portadoras de DIU têm alivio da dor com retirada do dispositivo seguida de dilatação, curetagem e tratamento com doxiciclina CONGESTÃO PÉLV ICA Existência da síndrome da congestão pélvica, causadora de dor pélvica, é controversa. Achado de varizes pélvicas, durante laparoscopia tem a mesma frequência em mulheres com e sem dor pélvica. Dilatação e a incompetência das veias ovarianas em mulheres com duas ou mais gestações seriam as responsáveis pelos sintomas de peso no baixo- ventre e dor, que se exacerbam no período pré- menstrual, durante o coito e após ortostatismo prolongado. Tratamento sugerido por alguns autores é a ligadura das veias ovarianas e do máximo possível de veias colaterais, por via transabdominal. Congestão pélvica sintomática é um processo vascular dinâmico, semelhante à enxaqueca, na qual 12 Prova 1I - AIS dilatação vascular ativa é evidente radiologicamente e revertida pela administração intravenosa de ergotamina. Tratamento sugerido é de medroxiprogesterona 30 mg/dia por 6 meses, acreditando que o estrogênio seja o venodilatador. Observa, no entanto, que é frequente o retorno da dor após a suspensão do tratamento e que a concomitância de transtorno emocional grave atinge até 60% das pacientes com essa síndrome Ausência de critérios diagnósticos uniformes acaba por conferir dificuldade na definição e comparação entre resultados terapêuticos. ADERÊNCIAS PÉLV ICAS Papel das aderências na gênese da DPC também é controverso, sendo presente em 25% das pacientes com DPC. Evidências existentes não demonstram benefício na lise de aderência em mulheres com DPC. Em revisão sistemática, somente mulheres com aderências firmes e vascularizadas relatam alívio com adesiólise. No entanto, estudo de mapeamento da dor utilizando laparoscopia em mulheres conscientes concluiu que as aderências finas que permitem movimento entre 2 estruturas seriam as mais associadas a dor. NEOPLAS IAS Neoplasias ginecológicas dificilmente causam DPC, mas o tratamento cirúrgico ou radioterápico das neoplasias pode causar sequelas de dor crônica. Também a progressão e as metástases de neoplasias malignas podem ser causa de dor. D ISFUNÇÃO UROLÓGICA Estima-se que aproximadamente 38% das mulheres com DPC tenham diagnóstico de cistite intersticial. Definição e o diagnóstico dessa síndrome são pouco precisos, mas costumam incluir frequência (>7 micções na vigília), urgência urinária, noctúria (2 ou mais micções por noite) e dor pélvica na ausência de infecção, carcinoma vesical, cistite actínica ou medicamentosa. Classicamente, diagnóstico baseado na combinação de sintomas e achados citoscópicos (glomerulação, úlceras de Hunner ou fibrose). Sintomas podem incluir dispareunia e ardência e dor localizadas na vagina, na pelve, na área suprapúbica ou lombar baixa e nas fossas ilíacas. Menstruação e relação sexual aumentam os sintomas. Apesar de considerada padrão-ouro para o diagnóstico da cistite intersticial, os achados à cistoscopia não se correlacionam com a intensidade dos sintomas, nem a biópsia é diagnóstica. Cistoscopia deve ser usada para afastar neoplasia em casos de hematúria (micro ou macroscópica) ou em mulheres acima dos 50 anos com início recente dos sintomas. Frequentemente, componente vesical para DPC é desvendado em mulheres com queixas ginecológicas 82% das mulheres com DPC, 79% das mulheres com vulvodinia, 91% das mulheres com dispareunia e 86% das mulheres com endometriose tiveram o teste de sensibilidade intravesical ao potássio positivo. Portanto, um alto grau de suspeição é necessário para o diagnóstico. Única medicação oral aprovada para uso é pentosan polisulfato sódico, heparinoide semissintético, altamente sulfonado com similaridades químicas e estruturais com as glucosaminaglicanas naturais que protegem o urotélio. A dose indicada é de 300 mg/dia, divididos em três tomadas de 100 mg pelo período mínimo de 2 a 4 meses ou mais. Alimentos ácidos, bebidas carbonatadas, cafeína e álcool costumam aumentar os sintomas vesicais; evitar ou restringir uso pode ter papel importante no controle sintomático. CAUSAS NÃO SOMÁTICAS Resultado terapêutico é inequivocamente melhor nas pacientes tratadas globalmente – revisão sistemática de estudos de manejo multidisciplinar mostrou redução na intensidade da dor, melhora do humor e maior retorno ao trabalho, além de diminuição no uso de serviços de saúde. Em estudo prospectivo, terapia multidisciplinar mostrou larga vantagem sobre o tratamento tradicional, tanto na diminuição dos sintomas quanto no retorno ao trabalho e na satisfação geral das pacientes. Tratamento cognitivo-comportamental aplica intervenções específicas para cada dimensão da dor crônica. Fases do tratamento incluem educação, 13 Prova 1I - AIS aquisição capacidades, modificação comportamental e manutenção. Técnicas de relaxamento e mentalização diminuem a contratura muscular e excitação. Técnicas cognitivas e comportamentais são usadas par diminuir a preocupação e a atenção da paciente à dor – o que pode requerer persuasão, pois muitas acreditam que dor é sinal de perigo e não deve ser ignorada. Algumas pacientes com DPC são resistentes a qualquer sugestão de que seus sintomas dolorosos tenham uma explicação não somática. Essa resistência pode ser um grande obstáculo aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos psicológicos, principalmente considerando que, na nossa sociedade, a tendência ainda predominante é a de não conferir status de doença legítima aos problemas emocionais TRATAMENTO C IRÚRGICO Entre as cirurgias para DPC, apenas a lise de aderências tem demonstrado algum benefício. A laparoscopia diagnóstica ou operatória, não demonstrou benefício no manejo da paciente com dor pélvica crônica, exceção feita às pacientes com exame ginecológico anormal. DPC é a 3ª causa informada de histerectomia no EUA. No Brasil, não há estatística publicada a respeito Apesar de a eficácia da histerectomia no tratamento dessa condição ser pouco clara, estudos recentes têm tentado avaliar sua eficácia a longo prazo no alívio dos sintomas de dor pélvica. Alguns estudos observacionais e de coorte mostraram alguma eficácia da histerectomia em DPC. Foi eficaz na melhora dos sintomas a curto prazo, mas menos eficaz na sua resolução. Cerca de 25% das mulheres referiram dor persistente 1 ano após a cirurgia. O mesmo índice de alívio da dor é obtido pela laparoscopia sem achados patológicos, em torno de 60%. A explicação mais razoável parece ser a orientação a respeito da normalidade dos órgãos pélvicos. De qualquer modo, mulheres com dor pélvica crônica sem doença específica identificávele que não se beneficiaram das medidas conservadoras, inclusive acompanhamento psicológico, podem obter algum resultado no tratamento cirúrgico. Em resumo, o tratamento cirúrgico da DPC sem lesão identificável não tem evidência de benefício; além disso, o tratamento da paciente deve iniciar por medidas menos invasivas e mais eficazes, deixando cirurgias para falhas de tratamento, visto que todos os tratamentos têm altas taxas de recorrência da DPC. 14 Prova 1I - AIS 15 Prova 1I - AIS Toda mulher sexualmente ativa que se apresente com sangramento vaginal e/ou dor abdominal deve ser avaliada para gestação. 30 a 40% das mulheres grávidas apresentam sangramento de proporções variadas que podem ou não representar complicação gestacional. No entanto, todo sangramento genital durante gestação é preocupante e, deve, em princípio, ser considerado anormal. 1o trimestre No 1º trimestre, os problemas mais importantes e que mais geralmente determinam sangramento são o abortamento, a gravidez ectópica e a doença trofoblástica gestacional. Outras complicações, menos frequente, que podem gerar sangramento são doenças que afetam o colo uterino (pólipos, cervicites e câncer), traumatismos genitais e perfuração ou rotura uterina. A investigação do sangramento deve incluir: História clínica: características sangramento, ciclos menstruais (DUM) e sintomas associados (dor, cólica, tontura, taquicardia). Exame ginecológico: realizar avaliação objetiva do sangramento e órgãos pélvicos. Exames complementares: B-HCG e ecografia transvaginal. Importante analisar B-HCG especialmente no 1º trimestre, pois em uma gestação normal a quantidade deve pelo menos dobrar a cada 48h. ABORTAMENTO Interrupção da gravidez antes da viabilidade fetal. Consideram-se inviáveis fetos com menos de 20 semanas de idade gestacional ou peso inferior a 500 gramas. Até 30% das gestações terminam em aborto espontâneo, sendo que 2/3 são clinicamente silenciosas, ou seja, gestação não é nem diagnosticada. A maioria das perdas ocorre antes de 8 semanas, cerca de 3% das gestações são perdidas após 9 semanas e apenas 1% após 16. Abortamento pode ser espontâneo, se ocorrer sem ação deliberada de qualquer natureza, ou induzido (provocado), caso interrupção da gestação seja resultante da interferência intencional. Precoce se a perda gestacional ocorrer até 12 semanas e tardio se ocorrer entre 12 e 20 semanas de gestação. CAUSAS A maioria dos abortamentos ocorre nas primeiras 12 semanas de gravidez e 50 a 80% apresentam alterações cromossômicas. Trissomia autossômica é alteração mais frequente ligada ao abortamento espontâneo de 1º trimestre e representa 50% dos abortamentos de causa genética. As mais relacionadas ao abortamento são, em ordem decrescente de frequência, dos cromossomos 16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14. Uma outra causa cromossômica envolvida na gênese do abortamento habitual é a presença de aneuploidia recorrente em conceptos de casai com cariótipo normal. Entretanto, é possível que em muitos casos esse evento esteja diretamente ligado à idade materna e não seja uma ocorrência aleatória em casais predispostos. Adiamento idade materna para a 1ª gestação está relacionado a maior taxa de abortamentos espontâneos, com cariótipos anormais. 51-54% das mulheres até 35 anos e 74-76% nas mais velhas Sangramento na gestação 16 Prova 1I - AIS As causas imunológicas relacionam-se com abortamentos de repetição e têm sido estudadas nos últimos anos. Podem ser divididas em autoimunes e aloimune (diferenças genéticas entre indivíduos da mesma espécie). Uterinas: malformações uterinas, aderências, alterações mullerianas e grandes miomas. Alterações endócrinas: defeitos da fase lútea, diabetes mellitus não controlada, tireopatias e síndrome ovários policísticos. Trombofilia é um termo utilizado para descrever alterações que predispõem à ocorrência de trombose. Existem vários estudos retrospectivos relacionando a presença de trombofilias hereditárias com abortamento recorrente. Acredita-se que as causas infecciosas sejam frequentes em abortos esporádicos: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia. Mulheres que fumam mais que 10 cigarros/dia apresentam maior risco de abortamento. Vasoconstrição e danos placentários podem estar implicados na gênese do abortamento em fumantes Estudos observacionais têm relatado, ainda que de forma inconsistente, que o consumo moderado ou excessivo de álcool na gestação se relaciona com maior risco de abortamento. As gestantes devem evitar o consumo habitual de álcool por seu efeito teratogênico e pelo pouco conhecimento a respeito do nível de segurança da ingestão de álcool na gestação. Alguns estudos relatam que mulheres que consomem pelo menos 500 mg/dia de cafeína apresentam maior risco de abortamento. Outros afirmam que não se pode estabelecer uma relação causal entre a cafeína e a ocorrência de abortamentos. AMEAÇA Complicação frequente e ocorre em 15 a 20% das gestações clinicamente diagnosticadas. Quadro clínico: sangramento vaginal em pequena quantidade, acompanhado ou não de dor em cólica na região hipogástrica e hemodinamicamente estável. Exame físico: colo uterino fechado e tamanho do útero compatível com atraso menstrual. Exames laboratoriais: B-HCG deve estar entre 1500-2000mUl/Ml Ultrassonografia: atividade cardíaca do produto conceptual ou, se a idade gestacional for inferior a 6 semanas, a presença de saco gestacional regular denota boa evolução da gestação Hematoma subcoriônico é observado entre 4 e 40% dos casos – aqueles que envolvem mais de 50% do saco gestacional estão relacionados com maior risco de perda fetal. Ainda que muito utilizada na prática clínica, não há evidências de que a recomendação de repouso no leito, abstinência sexual, antiespasmódicos e analgésicos e melhorem o prognóstico das gestações com ameaça de abortamento. Alguns estudos sugerem que os prostágenos são provavelmente eficazes no tratamento de aborto ameaçado, mas podem ter pouco ou nenhum efeito na taxa de nascimentos prematuros. Já a evidência sobre anormalidades congênitas é incerta. Utilização de imunoglobulina anti-D, na prevenção de aloimunização Rh, para mulheres com fator Rh negativos e não sensibilizadas, e que apresentam abortamento, deve fazer parte da prática clínica. RET IDO Morte embrionária ou fetal antes de 20 semanas de gravidez, associada à retenção do produto conceptual por período prolongado de tempo, por vezes dias ou semanas. Quadro clínico: pode ocorrer sangramento vaginal em pequena quantidade e cessação dos sintomas associados à gravidez (ingurgitamento mamário, náuseas e vômitos). Exame físico: volume uterino é menor que o esperado para a idade gestacional e o colo uterino encontra-se fechado ao exame de toque. Ultrassonografia: morte do produto conceptual se dá pela ausência de atividade cardíaca em embriões com comprimento cabeça-nádegas superior a 5mm. Podem ser conduzidos de maneira expectante (28- 76%) ou tratados de forma medicamentosa (Misoprostol – 80-92%) ou cirúrgica (curetagem). O tratamento expectante levou a um risco maior de aborto incompleto, necessidade de esvaziamento cirúrgico não planejado (ou adicional) do útero, sangramento e necessidade de transfusão. Risco de infecção e resultados psicológicos são iguais em todos os tratamentos. 17 Prova 1I - AIS Dado não superioridade de qualquer uma das abordagens, a preferência da mulher deve ser importante na tomada de decisões Em alguns casos, ocorre a reabsorção do embrião antes da confirmação ultrassonográfica ou o desenvolvimento deste não chega a ocorrer. Para confirmação diagnóstica, tanto nos casos de aborto retido quanto de gestaçãoanembrionária, torna-se necessária repetição da US no prazo de uma semana. Utilização de imunoglobulina anti-D, na prevenção de aloimunização Rh, para mulheres com fator Rh negativos e não sensibilizadas, e que apresentam abortamento, deve fazer parte da prática clínica INEV ITÁVEL/ INCOMPLETO É mais frequente após 10 semanas de gravidez. Nesses casos, ocorre eliminação parcial dos produtos da concepção. No aborto inevitável não há eliminação do tecido feto-placentário. Já no incompleto há eliminação parcial dos tecidos feto-placentários. Quadro clínico: sangramento vaginal persiste e, por vezes, torna-se intermitente. Exame físico: volume uterino menor que o esperado para idade gestacional e, no exame de toque, o orifício interno do colo uterino geralmente encontra-se pérvio. Ultrassonografia: presença conteúdo intrauterino de aspecto amorfo e heterogêneo, com presença ou não de líquido – caso necessário confirmação. Medida da espessura endometrial ao corte longitudinal mediano do útero acima de 15 mm tem sido considerada indicativa de abortamento incompleto. Classicamente, o tratamento de escolha é o esvaziamento cirúrgico do conteúdo uterino, por curetagem ou aspiração manual intrauterina. As evidências disponíveis sugerem que o tratamento médico, com misoprostol e atendimento expectante, são alternativas aceitáveis à evacuação cirúrgica de rotina, dada a disponibilidade de recursos dos serviços de saúde para apoiar as três abordagens. Utilização de imunoglobulina anti-D, na prevenção de aloimunização Rh, para mulheres com fator Rh negativos e não sensibilizadas, e que apresentam abortamento, deve fazer parte da prática clínica COMPLETO Quando o abortamento ocorre no primeiro trimestre da gravidez, principalmente nas 10 semanas inicias, é comum a expulsão completa dos produtos da concepção. Quadro clínico: rapidamente útero se contrai e o sangramento, junto com cólicas, diminui intensidade. Exame físico: orifício interno do colo uterino tende a fechar-se em poucas horas. Ultrassonografia: pode não haver evidência de conteúdo uterino; algumas vezes, porém, observa- se mínima quantidade de conteúdo heterogêneo e líquido. Medida da espessura endometrial ao corte longitudinal mediano do útero inferior a 15 mm tem sido considerada indicativa de abortamento completo. Orientações e utilização imunoglobulina anti-D, na prevenção de aloimunização Rh, para mulheres com fator Rh negativos e não sensibilizadas, e que apresentam abortamento, deve fazer parte da prática clínica SÉPT ICO OU INFECTADO Está relacionado com manipulação uterina, muitas vezes ligado à ilegalidade, com práticas em condições inadequadas. Dor Sangramento US Colo do útero Ameaça (-) ou leve Leve Gestação viável Fechado Retido (-) ou leve (-) ou leve Gestação inviável Fechado Incompleto (+) Moderado a intenso Restos ovulares Aberto Completo (-) Discreto a ausente Conteúdo <15mm Fechado 18 Prova 1I - AIS É a maior causa de morte entre os abortos, responsável por 14% das mortes maternas. Bactérias envolvidas no abortamento infectado são aeróbias e anaeróbias, e merecem destaque os estreptococos beta-hemolíticos. Colher cultura e antibiograma da cérvice e do material do aborto. A infecção que se inicia no útero (endomiometrite) pode se propagar para os anexos (anexite), peritônio pélvico (peritonite generalizada) e, ainda, disseminar-se por via hematogênica (sepse). Quadro clínico depende grau de comprometimento da paciente. Nos casos de endomiometrite, observa-se febre, sangramento vaginal discreto com material purulento, dores abdominais em cólica e útero doloroso à palpação. O colo uterino apresenta-se geralmente pérvio e doloroso à mobilização. Nos casos mais graves, paciente pode apresentar peritonite generalizada, sepse, insuficiência renal e coagulopatia. Tratamento clínico e cirúrgico e consiste, em tratar hipovolemia, combater infecção e reparar em cirurgia lesões e lacerações decorrentes do método utilizado para abortamento. Se hipotonia ou atonia uterina, deve-se realizar cateterização de veia calibrosa, administração de altas doses de ocitocina e lergonovina para esvaziamento uterino. Antibioticoterapia deve ser abrangente, uma vez que na maioria das vezes a infecção é polimicrobiana, com bactérias aeróbias e anaeróbias provenientes das floras intestinal e genital. Tratamento cirúrgico indicado em casos de demonstração de restos ovulares pelo US, laceração cervical, perfuração uterina e formas disseminadas ou refratárias ao tratamento clínico. Presença de perfuração uterina com infecção é indicação de histerectomia. Deve ser tratado independentemente da vitalidade fetal. DE REPET IÇÃO Definido como a ocorrência consecutiva de três ou mais abortamentos espontâneos e incide em cerca de 1 a 2% das mulheres. As causas do abortamento habitual são várias e podem ser divididas em genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosa e imunológicas. Cerca de 75% dos casais com abortamentos recorrentes apresentam pelo menos um fator etiológico. Alguns estudos sugerem que somente alterações cromossômicas no casal e presença de anticorpos antifosfolipídicos apresentam forte evidência de relação com abortamento recorrente. CONDUTA Tem aumentado interesse por métodos não cirúrgicos (medicamentoso e expectante) de tratamento do abortamento precoce (até 12 semanas). A conduta expectante tem sido utilizada em casos selecionados de perda gestacional precoce, com taxas variadas de sucesso, dependendo principalmente do tipo de abortamento e sintomas das pacientes. Abortamento incompleto: eliminação completa dos produtos da concepção após 3 dias em 79% dos casos e após 7 dias em 83%. Aborto retido: eliminação completa dos produtos da concepção em 76% dos casos. Gestação anembrionada: eliminação completa dos produtos da concepção em 66% dos casos. As taxas de complicação foram pequenas, com 3% das pacientes apresentando infecção e 5% submetidas a tratamento cirúrgico de emergência, em decorrência de dor ou sangramento excessivo. A conduta expectante tem sido bem tolerada pelas mulheres. Geralmente, a eliminação do produto conceptual ocorre nas primeiras semanas de acompanhamento. Pode gerar grande ansiedade. Conduta expectante é limitada ao 1º trimestre. Tratamento medicamentoso do abortamento, especialmente o de 1º trimestre, representa uma nova alternativa para aquelas mulheres que não querem ser submetidas ao tratamento cirúrgico. Misoprostol, análogo sintético da prostaglandina E1, é utilizado na prática obstétrica em várias ABORTAMENTO INDUZ IDO Terapêutico ou legal: caso de estupro, risco de vida materno, malformações fetais incompatíveis com vida extrauterina. Aquisição ilegal do misoprostol é tarefa masculina, o que é facilitado, uma vez que grande parte das mulheres que desejam abortar vivem relacionamento conjugal estabelecido - 9,3% a 19% sinais de infecção. Atualmente, uso de misoprostol perde para métodos cáusticos e perfurantes 19 Prova 1I - AIS situações, como no esvaecimento cervical pré- curetagem, no tratamento medicamentoso do abortamento e do óbito fetal, na indução do trabalho de parto e na hemorragia pós-parto. Teratogênico: Síndrome de Möebius, defeito sistema límbico, constrição das extremidades distais em anel, artrogriposis, hidrocefalia e extrofia de bexiga. Principais efeitos adversos do misoprostol, que costumam ser dose-dependentes, são náuseas, vômitos, diarreia, hipertermia e tremor. Em gestações de 13 a 17 semanas, são utilizadas 200mg de 6/6 horas (4 doses). Já de 18 a 20 semanas, são utilizadas 100mg de 6/6 horas (4 doses). Uso do misoprostol no tratamento do abortamento de primeiro trimestre tem se mostrado efetivo e seguro. O tratamentoclássico para abortamentos, tanto de primeiro quanto de segundo trimestres, é a curetagem uterina, com eficácia próxima de 100%. Complicação mais frequente é a infecção, atingindo até 10% dos casos, seguida de esvaziamento uterino incompleto (2 a 3%). Conduta cirúrgica está indicada nas situações da emergência, como nos casos de sangramento moderado ou intenso, na presença de infecção e ainda para aquelas mulheres que não desejam esperar eliminação espontânea ou medicamentosa dos produtos da concepção. Aspiração elétrica a vácuo, tem-se preconizado a aspiração manual intrauterina em casos de abortamento de 1º trimestre. Método diminui necessidade de internação hospitalar e custos envolvidos no tratamento. Eleição em gestações até 12 semanas Abortamentos legais e gestação molar GRAV IDEZ ECTÓPICA Gravidez ectópica é a gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade corporal do útero. Conceito mais amplo que gravidez extrauterina, pois inclui gravidez cervical, intersticial e em cicatriz de cesárea. 20 Prova 1I - AIS É a principal causa de morte materna no 1º trimestre da gravidez nos EUA, sendo 90% em decorrência de choque hemorrágico. Maior incidência nos dias atuais devido aumento da prevalência dos fatores de risco e melhora dos métodos diagnósticos (US transvaginal e B-HCG). Tuba uterina representa local mais frequente de ocorrência de gravidez ectópica, sendo responsável por cerca de 95-98% dos casos. Nessas gravidezes tubárias, implantação ocorre na região ampular entre 70-80% das vezes; no istmo em 12%; na região infundibular de 6-11% e na porção intersticial acontece 2-3% Gravidez ectópica de localização extratubária é uma entidade rara: somente 1 a 3% é ovariana e outros locais, como abdome, cérvix uterina e cicatriz de cesárea, representam menos de 1%. Geralmente se encontra associada a fatores de risco que causam lesão tubária ou alteração no transporte ovular. Infecções genitais (DIP) causadas por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae acarretam alterações significativas nas tubas e, além de causar obstrução tubária com grande frequência, geram diminuição no número e movimento dos cílios, estreitamento da luz tubária, destruição das fímbrias e formação de microdivertículos. Aumenta risco de gravidez ectópica em 2 a 7,5 vezes em gestações futuras. Alguns estudos consideram o DIU um dos principais fatores de risco para desenvolvimento da gravidez ectópica, embora não esteja firmada a exata causa. Usuárias de DIU apresentam chances de 6,4 para gravidez ectópica se comparadas ao grupo-controle. Vários autores reportam maior incidência de gravidez ectópica em pacientes submetidas a cirurgias tubárias. Após esse tipo de cirurgia, probabilidade de gravidez ectópica é 4 a 5 vezes maior se comparada ao grupo-controle. Mulheres com antecedente de gravidez ectópica têm risco 6 a 8 vezes maior de nova gravidez ectópica. Gravidezes decorrentes de reprodução assistida apresentam risco de ser ectópica em 2 a 10% dos casos. O aumento dos valores sanguíneos de estrógeno, produto do efeito das drogas indutoras de ovulação, pode interferir no mecanismo de transporte tubário por alterar motilidade nas tubas, facilitando retenção do ovo em sua extensão. Vários estudos têm relacionado a anticoncepção de emergência com levonorgestrel com aumento da probabilidade de gravidez ectópica. O mecanismo provável é a alteração da motilidade tubária, que causa retardo na chegada do ovo á cavidade endometrial. Outros fatores de risco, de menor relevância, estão ligados ao estilo de vida das pacientes: início precoce da atividade sexual, antecedentes de múltiplos parceiros sexuais; e o tabagismo, por causa dos efeitos da nicotina na atividade ciliar e motilidade tubária. Tuba uterina tem vascularização insuficiente, não suportando o crescimento do trofoblasto e fazendo com que corpo lúteo não se desenvolva corretamente devido falta de sinalização hormonal (queda progesterona). Assim, desenvolvimento embrionário pode parar ou continuar levando à ruptura da tuba uterina. D IAGNÓST ICO Fundamental pensar na possibilidade de gravidez ectópica – manifestações clínicas, fatores de risco, exame físico e exames subsidiários. Tríade clássica: dor abdominal, sangramento vaginal e atraso ou irregularidade menstrual. Se apresentam simultaneamente em 50-60% dos casos, pelo menos um deles está presente em todas as ocorrências. Queixa de dor abdominal é sintoma mais frequente, presente em quase todas as pacientes, mas com características variáveis – quadro vago de dor em cólica até presença de dor sincopal lancinante. 50% das pacientes relatam dor no lado da tuba acometida, 25% dor difusa e 25% lado oposto 21 Prova 1I - AIS Sangramento vaginal ocorre em 60-90% dos casos em virtude da descamação endometrial decorrente da produção irregular de HCG. Geralmente, discreto e acompanhado de dor abdominal. Pacientes relatam sangramento brando, vermelho escuro ou acastanhado. 15% relatam sangramento vaginal abundante semelhante ao encontrado no abortamento incompleto. A incidência de atraso menstrual varia de 75-95%. Cerca de 5 a 25% das pacientes não relatam atraso da menstruação, contudo apresentam irregularidade menstrual. Atraso/irregularidade menstrual acompanhada de dor abdominal em mulher com vida sexual. Outros sintomas observados com frequência em pacientes com gravidez ectópica também são encontrados na gestação tópica, como aumento do volume e da sensibilidade nas mamas, náuseas, vômitos, alterações intestinais e síncope. Achados ao exame físico variam de acordo com o estado hemodinâmico da paciente – desde exame físico normal até instabilidade hemodinâmica. Em casos de rotura tubária, identifica-se palidez progressiva incompatível com sangramento vaginal. Geralmente, à palpação do abdome, verifica-se dor localizada em um dos quadrantes em caso de gravidez ectópica íntegra, ou generalizada, após rotura tubária. Outros achados abdominais também dependem da integridade e são indicadores de irritação peritoneal, manifestando-se por distensão abdominal, descompressão brusca dolorosa e diminuição dos ruídos hidroaéreos. Exame ginecológico pode revelar presença de sangramento vaginal, geralmente em pequena quantidade, escuro, acompanhado de coágulos. O colo uterino em geral se encontra amolecido. Devido acúmulo de sangue e coágulos na pelve, exame do fundo de saco posterior pode ser extremamente doloroso (sinal de Proust). Em cerca de 50% dos casos, pode-se palpar massa anexial dolorosa, de consistência e tamanho variados. 1° passo após suspeita clínica é estabelecer o diagnóstico de gravidez. A detecção de HCG, urinária ou sanguínea, constitui o exame primordial para se avaliar atividade do trofoblasto. Positividade da beta-HCG sérica coincide com o estabelecimento da circulação uteroplacentária e pode ser detectada 10 dias após ovulação. Concentração sérica d B-HCG em casos de gestação ectópica tende a ser menor do que a observada na gestação tópica evolutiva de mesma idade. Assim, conhecimento do tempo de duplicação do valor da B-HCG é útil na diferenciação entre gravidez normal e ectópica. C 85% das gestações inviáveis apresentam tempo de duplicação da B-HCG superior a 2,7 dias; enquanto 13% das gestações ectópicas a duplicam em 48 horas. Dosagem sérica de progesterona é utilizado em casos de dúvida diagnóstica. A concentração sérica desse hormônio reflete sua produção pelo corpo lúteo e pouco se modifica durante 1º trimestre da gravidez. Valores inferiores a 10ng/mL estão associados a gestação não evolutiva. Já concentrações superiores a 20ng/mL são consistentes com gestações viáveis. Se inferior a 5ng/mL apresenta 99,8% de especificidade na confirmaçãode gravidez anormal. Ultrassonografia tornou possível identificação precoce da gestação tópica e maior definição dos órgãos da pelve, com melhor caracterização das imagens associadas à gravidez ectópica. Espessura endometrial em pacientes com gravidez ectópica é significativamente menor do que a observada em mulheres com gestação tópica. Identificação da gestação uterina diminui a probabilidade de gravidez ectópica, em função da raridade da gestação heterotópica, que acontece mais frequentemente após reprodução assistida. Saco gestacional pode ser visto por US transvaginal a partir de 2,5 a 3 semanas após implantação (4,5 a 5 semanas após DUM) Zona discriminatória de B-HCG sérica compreendida entre 1.000 e 2.0000 Mui/mL, acima da qual saco gestacional tópico pode ser identificado no US. Sensibilidade da US transvaginal no diagnóstico da gravidez ectópica varia de 54 a 92%. A visualização do embrião com atividade cardíaca e situado em saco gestacional fora da cavidade corporal do útero ! 22 Prova 1I - AIS é sinal de certeza de gravidez ectópica, embora ocorra apenas em 15-28% dos casos. Uso combinado de B-HCG e ecografia permite diagnosticar praticamente 100% dos casos, evitando utilização de técnicas invasivas. Apesar do grande destaque dos métodos diagnósticos não invasivos, importante lembrar a possibilidade do emprego de exames invasivos, como curetagem uterina, laparoscopia e culdocentese A culdocentese permite avaliar conteúdo líquido presente na pelve. Laparoscopia representa importante recurso diagnóstico, sobretudo nos casos em que os métodos não invasivos suscitam dúvidas. Em geral, permite excelente exploração da pelve, possibilitando certeza no diagnóstico da gravidez ectópica e, ainda, averiguação das condições da tuba contralateral, presença de aderências pélvicas e de lesões de endometriose. Diagnóstico diferencial: rotura de cisto ovariano, abortamento (ameaça ou incompleto), salpingite e afecções gastrointestinais. TRATAMENTO Tratamento pode ser cirúrgico (conservador ou radical) ou clínico (medicamentoso ou expectante), porém, a escolha deve ser individualizada e depende fundamentalmente da integridade ou não da gravidez ectópica, estado hemodinâmico da paciente, desejo reprodutivo, do local e tamanho da gravidez ectópica e da experiência do médico. Salpingectomia, geralmente por via laparoscópica, está indicada naquelas pacientes que não manifestam desejo reprodutivo, quando há gravidez tubária rota (via de regra), recidiva na mesma tuba ou presença de lesão tubária acentuada, e se exceder 5cm no maior diâmetro. Para que se possa indicar uma cirurgia conservadora em casos de gravidez ectópica, alguns critérios devem ser respeitados. A paciente deve manifestar desejo reprodutivo, tamanho da massa anexial não deve exceder 5cm no maior diâmetro, gravidez ectópica deve ser íntegra e é preciso haver estabilidade hemodinâmica. A salpingostomia por laparoscopia é considerada o padrão-ouro no tratamento de pacientes com gravidez ectópica íntegra que desejam preservar o futuro reprodutivo. Consiste na realização de uma incisão na porção mais distendida da borda tubária livre, em que se introduz aspirador fazendo sucessivas sucções e irrigações até que tecido trofoblástico seja removido. O prognóstico de uma futura gestação após episódio de gravidez ectópica parece depender principalmente dos antecedentes da paciente e do estado da tuba contralateral – se outra tuba uterina presente e saudável salpingectomia, se a 23 Prova 1I - AIS outra tuba não estiver presente ou estiver acometida salpingostomia Apesar de a laparotomia ser mais efetiva na retirada do tecido trofoblástico em casos de gravidez tubária íntegra, a laparoscopia parece ser o tratamento de escolha, por ser técnica fácil, segura e de baixo custo. As contraindicações da laparoscopia são instabilidade hemodinâmica (absoluta), gravidez ectópica intersticial, massa com diâmetro superior a 5cm, B-HCG superior a 20.000 mUI/mL e obesidade. Metotrexato é a droga mais utilizada no tratamento medicamentoso da gravidez ectópica íntegra, devido reconhecida atividade antitrofoblástica. É um quimioterápico antimetabólico antagonista do ácido fólico que exerce sua ação por meio da inibição, bloqueando produção de purina e timidina e, dessa forma, interfere na síntese do DNA e, consequentemente, na divisão celular. Toxicidade relacionada ao metotrexato depende da via de administração, dose empregada e duração do tratamento. Depressão da medula óssea é o principal fator limitante, porém outros efeitos tóxicos são observados, como estomatites, náuseas, vômitos, enterorragia, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, neurotoxicidade, dermatite, alopecia, serosite e pneumonite intersticial. Efeitos tóxicos podem ser atenuados pelo citrovorum (ácido folínico). Indicado se paciente estável, ausência de dor abdominal severa ou persistente, capacidade de seguir tratamento recomendado até o final e funções renais e hepáticas normais. Tratamento com metotrexato deve ser restrito para casos de tuba íntegra, estabilidade hemodinâmica e desejo reprodutivo, os demais critérios de seleção, como tamanho da gravidez ectópica, concentração de B-HCG e progesterona, quantidade de líquido livre e atividade cardíaca do produto conceptual, variam substancialmente. Concentração inicial de B-HCG: sucesso em 98% dos casos com valores abaixo de 1.000 mUI/mL; 92% se entre 1.000 e 4.999 mUI/mL e 81% se superiores a 5.000 mUI/mL. Na evolução natural da gravidez ectópica, alguns casos podem terminar em abortamento tubário ou em reabsorção completa do tecido trofoblástico. As pacientes com gravidez ectópica de pequeno tamanho e baixas concentrações séricas de B-HCG (ou em declínio) – taxa sucesso varia de 48-98% Após conduta clínica, conduta expectante ou tratamento medicamentoso, paciente deve receber acompanhamento rigoroso, com dosagens semanais da B-HCG sérica até sua negativação. ECTÓPICA NÃO TUBÁRIA Gravidez ectópica cornual corresponde a 2,2% da mortalidade materna, possui altos níveis de B-HCG e histerectomia emergencial pode ser necessária. Gravidez ovariana é a forma mais comum de gravidez ectópica localizada fora do oviduto e corresponde a 0,5-3% das gestações ectópicas. A maioria das gestações ovarianas tem rompimento precoce, pois ovário apresenta pouca capacidade de distensão. Em geral, diagnóstico é feito apenas durante a cirurgia (muitas vezes confundido com corpo lúteo roto). Classicamente, a conduta é ooforectomia. Gravidez intersticial ocorre em 2-4,7% das gestações ectópicas, sendo responsável por 2,5% das mortes maternas. Em virtude da grande capacidade de distensão miometrial, rotura uterina em geral ocorre entre a 9ª e 12ª semana de gravidez. Isoladamente, o único fator de risco é salpingectomia anterior (25% dos casos). Gravidade cervical é aquela cuja implantação ocorre no canal endocervical. Representa menos de 1% das gestações ectópicas e tem sido associada a alta 24 Prova 1I - AIS morbidade e resultados adversos para futuro reprodutivo. Principal fator predisponente é a curetagem uterina. Gravidez abdominal representa 0,15 a 1,4% das gestações ectópicas. Pode ser classificada em primária, se a implantação acontece diretamente sobre o peritônio ou em secundária, se a nidação abdominal ocorre após abortamento tubário ou extensão intraligamentar. Mortalidade materna alta. Gravidez heterotópica/combinada é a coexistência de gravidez ectópica e tópica. Geralmente, relacionada a reprodução assistida (1%), decorre da associação entre fator tubário como causa de esterilidade, uso de drogas indutoras de ovulação e transferência de vários embriões – 50% se apresentam com rotura tubária. A gravidez em cicatriz de cesárea é a forma
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