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Prova II - AIS

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1 Prova 1I - AIS 
 Dor aguda é intensa e caracterizada por início 
súbito, aumento abrupto e curta duração. 
 Dor cíclica é aquela definidamente associada ao ciclo 
menstrual. Enquanto, a dismenorreia é a dor cíclica 
mais comum, classificada em primária ou secundária 
de acordo com a patologia associada. 
 Dor pélvica crônica é a dor com duração maior que 
6 meses, localizada na pelve e intensa o bastante 
para causar incapacidade funcional ou exigir 
cuidados médicos. 
 A dor aguda está associada, em geral, a reflexos 
autônomos profundos (náuseas, vômito, apreensão 
e transpiração) e sinais de inflamação e infecção, 
como febre e leucocitose – ausentes em estados 
de dor crônica. 
 A fisiopatologia da dor pélvica aguda conta com 
participação de mediadores da inflamação 
presentes em alta concentração em virtude de 
infecção, isquemia ou irritação química. Por outro 
lado, etiologia da crônica muitas vezes está 
associada a alterações na modulação ou à 
“intensificação” de estímulos normalmente 
indolores – dor desproporcional ao grau de lesão 
 A dor crônica é caracterizada por respostas 
fisiológicas, afetivas e comportamentais e 
diferentes daquelas associadas à dor aguda. 
Aguda 
 A dor pélvica aguda tem início rápido, muitas vezes 
associado à instabilidade dos sinais vitais e a 
anormalidades tanto ao exame físico quanto à 
avaliação laboratorial. O diagnóstico errado pode 
acarretar considerável morbidade e mortalidade. 
 O início rápido da dor é mais compatível com 
perfuração ou ruptura de alguma víscera oca ou 
isquemia após torção de pedículo vascular. 
 A dor tipo cólica ou espasmódica intensa está 
muitas vezes associada à contração muscular ou à 
obstrução de alguma víscera oca, como intestino, 
ureter ou útero. 
 Dor em todo o abdome sugere reação generalizada 
a um líquido irritante na cavidade peritoneal, como 
sangue, um líquido purulento ou o conteúdo de algum 
cisto ovariano. 
Complicações da gravidez 
Gravidez ectópica 
Ameaça de aborto ou aborto incompleto 
Infecções agudas 
Endometrite 
DIP aguda ou salpingo-ooforite 
Abscesso tubo-ovariano 
Distúrbios anexiais 
Cisto ovariano funcional hemorrágico 
Torção dos anexos 
Ruptura de cisto ovariano funcional, neoplásico 
ou inflamatório 
 A localização da dor referida possibilita vislumbrar 
a localização da patologia primária. A primeira 
percepção de dor visceral é uma sensação vaga, 
profunda e mal localizada, a qual está associada a 
respostas reflexas autônomas A dor na região da 
parede abdominal é denominada referida. É bem 
localizada e mais superficial; ocorre na distribuição 
do nervo ou dermátomo do segmento da medula 
espinal que inerva víscera acometida. 
 A parte superior da vagina, o colo do útero, o útero 
e os anexos compartilham inervação visceral com 
intestino grosso, reto, bexiga, parte inferior do 
ureter e intestino delgado. 
Dor pélvica 
 
 
2 Prova 1I - AIS 
 Portanto, dor oriunda dos órgãos reprodutivas 
e dos sistemas geniturinário e gastrintestinal 
são referidas no mesmo dermátomo. 
 O diagnóstico precoce é fundamental, uma vez que 
um grande atraso aumenta a morbidade e a 
mortalidade. 
 Anamnese: perguntar data e características dos 
dois últimos períodos menstruais, bem como se 
apresentou sangramento anormal ou corrimento, 
história menstrual, sexual e contraceptiva, DSTs e 
distúrbios ginecológicos prévios. 
 Anamnese da dor inclui circunstâncias e 
momento, bem como sinais de infecção. 
 Sintomas relacionados a gravidez: amenorreia, 
sangramento irregular, náuseas e mamas 
doloridas. 
 Sintomas gastrintestinais: anorexia, náuseas, 
vômito, constipação intestinal, não estar 
evacuando, ausência de flatos e hematoquezia. 
 Sintomas urinários: disúria, urgência, polaciúria, 
hesitação e hematúria. 
 Sintomas de hemoperitônio: distensão abdominal 
hipotensão ortostática e dor no quadrante 
superior direito ou no ombro. 
 Exames laboratoriais: hemograma completo com 
contagem diferencial, exame de urina, teste de 
gravidez, pesquisa de gonorreia e clamídia e US 
pélvica transvaginal. 
 
CAUSAS S ISTEMA REPRODUT IVO 
GRAV IDEZ ECTÓPICA 
 Implantação do feto local fora da cavidade uterina. 
 Deve-se fazer teste de gravidez em todas as 
mulheres em idade reprodutiva om dor aguda. 
 A implantação do feto na tuba uterina somente 
causa dor quando há dilatação aguda na tuba. Se 
houver ruptura tubária, a dor abdominal localizada 
tende a ser temporariamente aliviada e substituída 
por dor pélvica e abdominal generalizada como por 
tontura devido à ocorrência de hemoperitônio. 
 Tríade clássica: amenorreia, sangramento irregular 
e início agudo de dor. 
 Dor referida no ombro direito se sangue acumulado 
no abdome atravessar o sulco paracólico direito e 
irritar o diafragma (inerva C3 a C5). 
 Sinais vitais indicam alterações ortostáticas em 
caso de ruptura de gravidez ectópica. 
 Exame abdominal é notável para dor à palpação e 
defesa abdominal em um ou ambos os quadrantes 
inferiores. Em geral, o exame pélvico mostra leve 
dor à manobra de mobilização do colo. A palpação 
dos anexos causa dor, a qual costuma ser mais 
intensa no lado da gravidez ectópica, e palpa-se 
uma massa. 
 Com a ocorrência de hemoperitônio, a distensão 
abdominal generalizada e a dor à descompressão 
súbita são proeminentes e há diminuição dos ruídos 
hidroaéreos. 
RUPTURA DE C ISTO OVARIANO 
 Os cistos funcionais (folicular ou do corpo lúteo) são 
os cistos ovarianos mais comuns e estão mais 
propensos à ruptura que neoplasias benignas ou 
malignas. 
 Dor associada à ruptura do folículo ovariano no 
momento da ovulação é denominada mittelschmerz. 
A pequena quantidade de sangue que extravasa 
para cavidade peritoneal e alta concentração de 
prostaglandinas no líquido folicular poderiam 
contribuir para dor pélvica no meio do ciclo. 
 Dor varia de leve a moderada e é autolimitada; 
hemoperitônio é improvável se sistema de 
coagulação estiver intacto. 
 Há indicação de exploração cirúrgica se ruptura do 
cisto causar hemoperitônio ou peritonite química 
consideráveis, que poderiam comprometer a 
fertilidade no futuro, ou abdome agudo. 
 Na maioria dos casos, o cisto ovariano que não 
sofra torção, expansão rápida, infecção ou 
extravasamento não causa dor aguda. 
 Cisto do corpo lúteo é aquele que, com maior 
frequência, sofre ruptura e causa hemoperitônio. 
Os sintomas de ruptura de um cisto de corpo lúteo 
são semelhantes aos da ruptura de uma gravidez 
ectópica. Em geral, a dor tem início súbito e está 
associada à dor pélvica crescente e, depois, à dor 
abdominal generalizada e à tontura ou síncope, com 
hemoperitônio considerável. 
 O sinal mais importante é a dor intensa à palpação 
do abdome, frequentemente associada à dor à 
descompressão súbita no quadrante inferior 
localizada ou generalizada, provocada por irritação 
peritoneal. 
 Diagnóstico e tipo de cisto roto são identificados 
por exames de sangue e US transvaginal. É preciso 
 
 
3 Prova 1I - AIS 
solicitar teste de gravidez, hemograma completo e, 
em casos de hipotensão ortostática, tipagem 
sanguínea e pesquisa de anticorpos irregulares. 
 Hematócrito diminuído indica sangramento ativo. 
 Se não houver hipotensão ortostática e o 
hematócrito no sangue periférico for normal, é 
improvável hemoperitônio com repercussão 
clínica. 
 A presença de hipotensão ortostática, anemia 
considerável, hematócrito acima de 16% ou grande 
quantidade de líquido peritoneal livre à US sugere 
hemoperitônio importante e, em geral, requer 
tratamento cirúrgico por laparoscopia/ laparotomia 
TORÇÃO DOS ANEXOS 
 A torção do pedículo vascular de um ovário, de um 
ovário com cisto, de uma tuba uterina, de um cisto 
paratubário ou raramente de um mioma uterino 
pediculado provoca isquemia das estruturas distais 
ao pedículo torcido e início agudo da dor. 
 Teratoma cístico benigno é neoplasia mais comum a 
sofrer torção. 
 O diagnóstico de torção dos anexos é difícil,deve 
basear-se na anamnese, no exame clínico e em 
outros exames, como a US transvaginal. 
 A dor ocasionada pela torção costuma ser intensa 
e constante ou pode ser intermitente, caso a 
torção seja parcial ou intermitente. 
 Início da torção e a dor abdominal subsequente 
muitas vezes coincidem com atividades físicas ou 
relação sexual. Em geral, há respostas reflexas 
autonômicas (ex: náuseas, vomito e agitação). 
 Pequena elevação da temperatura, taquicardia e 
leucocitose podem acompanhar necrose tecidual. 
Dor localizada local e dor à descompressão súbita 
nos quadrantes inferiores. Outro sinal importante é 
a presença de grande massa pélvica ao exame 
bimanual. 
 Deve-se suspeitar do diagnóstico em qualquer 
mulher com dor abdominal aguda e massa anexial 
unilateral. O processo de torção oclui a drenagem 
linfática e venosa dos anexos acometidos; portanto, 
a víscera acometida aumenta rapidamente de 
tamanho e pode ser palpada com facilidade. 
 Deve ser tratada com cirurgia, pode-se desfazer 
a torção e proceder à cistectomia se necessário. 
Mesmo aparentemente tendo havido necrose, há 
evidências de que o ovário se mantém funcionante 
e a preservação dos anexos pode resguardar sua 
função hormonal e reprodutiva. 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLV ICA 
 Todos os casos de DIP são polimicrobianos, causados 
por bactérias aeróbicas e anaeróbicas gram-
negativas e positivas; porém, a DIP iniciada por 
Neisseria gonorrhoeae ou clamídia provoca início 
agudo de dor pélvica, que se intensifica com 
movimento, febre, corrimento vaginal purulento e, 
às vezes, náuseas e vômito. 
 A elevação da temperatura e taquicardia são 
típicas. O exame abdominal pode mostrar distensão 
e diminuição dos ruídos hidroaéreos em razão do 
íleo paralítico secundário. A dor à palpação direta e 
à descompressão brusca são acentuadas. A dor no 
quadrante superior direito pode ser sinal de peri-
hepatite gonocócica relacionada a DIP. 
 Na DIP aguda, observam-se leucocitose e aumento 
da velocidade de hemossedimentação (VHS), um sinal 
inespecífico, embora mais sensível, de inflamação. 
 A apendicite e a diverticulite podem ser 
confundidas com DIP – laparoscopia. 
 Os achados que respaldam o diagnóstico incluem 
corrimento mucopurulento cervical ou vaginal, 
elevação da VHS ou do nível de proteína C reativa 
(PCR), confirmação laboratorial de gonorreia ou 
clamídia, temperatura igual ou superior a 38,3ºC ou 
presença de leucócitos em citologia a fresco de 
secreções vaginais. 
ABSCESSO TUBO-OVARIANO 
 Uma complicação da salpingo-ooforite aguda, 
geralmente são unilaterais e multiloculares. 
 A ruptura de um abscesso tubo-ovariano é uma 
emergência cirúrgica com risco de vida, uma vez 
que pode haver rápida instalação de choque 
endotóxico com bactérias gram-negativas. 
 Sinais vitais indicam febre, taquicardia e hipotensão 
arterial no paciente séptico. Na maioria dos casos, 
os abscessos podem ser palpados ao exame 
bimanual como massas fixas, de consistência firme, 
extremamente dolorosas e bilaterais. 
 Exame diagnóstico de escolha é a ultrassonografia, 
pode-se usar TC com e sem contraste para 
confirmar diagnóstico. 
 O tratamento deve ser feito com internação 
hospitalar, e pode-se tentar tratamento clínico 
 
 
4 Prova 1I - AIS 
conservador com antibióticos de amplo espectro 
(sucesso 75%0. Caso haja persistência da febre, 
deve-se proceder à drenagem dos abscessos 
associada a antibióticos intravenosos. 
 A ruptura causa rapidamente peritonite difusa, 
indicada por taquicardia e dor à descompressão 
súbita em todos os quadrantes do abdome. No 
choque endotóxico, há hipotensão e oligúria, e o 
desfecho pode ser fatal. 
 Laparotomia exploradora com ressecção do tecido 
infectado é obrigatória. 
LE IOMIOMAS 
 São tumores do músculo liso uterino. 
 Em geral, o desconforto é descrito como pressõa 
ou dor acíclica e, com menor frequência, polaciúria, 
dismenorreia, dispareunia ou constipação intestinal. 
 Não há associação entre o grau de dor e o 
volume ou o número de leiomiomas. 
 Dor pélvica aguda por esse motivo é rara, mas pode 
ocorrer em caso de degeneração ou torção do 
mioma. 
 Em mulher não grávida, a semelhança do quadro 
clinico com salpingo-ooforite subaguda com 
frequência dificulta o diagnóstico de degeneração 
de um leiomioma uterino. 
 Com frequência, os sinais vitais estão normais, 
embora possa haver febre baixa e taquicardia leve 
em caso de degeneração. O exame abdominal ou 
bimanual e a USG mostram uma ou mais massas 
sólidas irregulares que se originam no útero. 
 Em geral, há leucocitose em caso de degeneração. 
 A US distingue se uma massa é de etiologia anexial 
ou uterina. Se ainda não houver certeza do 
diagnóstico, a RM pélvica tem maior acurácia. 
 Leiomioma pode ser excisado por laparoscopia, mas 
cirurgia não é obrigatória. 
ENDOMETRIOSE 
 Em mulheres com endometriose, as glândulas e o 
estroma endometriais implantam-se fora da 
cavidade uterina, na maioria das vezes no fundo de 
saco, nos ovários ou no peritônio pélvico. 
 A dor aguda atribuível à endometriose geralmente 
é pré-menstrual e menstrual; em caso de dor 
generalizada aguda não menstrual, deve-se 
considerar a possibilidade de ruptura de 
endometrioma. 
 É muito comum a dor à palpação abdominal, em um 
ou nos dois quadrantes inferiores. Os exames 
bimanual e retovaginal podem mostrar útero fixo, 
retrovertido com nódulos dolorosos na região dos 
ligamentos uterossacros ou espessamento do 
fundo de saco. 
 A acurácia de diagnóstico clínico é de 50%. O 
diagnóstico definitivo é feito por laparoscopia ou 
laparotomia. No caso de dor crônica, com 
exacerbação aguda, deve-se suspeitar do 
extravasamento do conteúdo do endometrioma. 
 
CAUSAS S ISTEMA GASTRINTEST INAL 
APENDIC ITE 
 Causa intestinal mais comum de dor pélvica aguda. 
 Os sinais e sintomas de apendicite podem ser 
semelhantes aos da DIP, mas náuseas e vômito 
costumam ser mais proeminentes na apendicite. 
 Em geral, o primeiro sintoma é a dor abdominal 
difusa, sobretudo dor periumbilical, seguida por 
anorexia, náuseas e vômito. Dentro de algumas 
horas, a dor costuma migrar para quadrante 
inferior direito. Em seguida, pode haver febre, 
calafrios, vômito e constipação intestinal. 
 Na maioria das vezes, há febre baixa, mas a 
temperatura pode ser normal. Febre alta é comum 
quando há perfuração do apêndice. 
 Em geral, há dor à palpação do quadrante inferior 
direito (ponto de McBurney). A presença de defesa 
muscular generalizada intensa, rigidez abdominal, 
dor à descompressão súbita, dor ao exame retal, 
sinal do psoas positivo e sinais do obturador indica 
apendicite. 
 Muitas têm contagem normal de leucócitos, mas 
geralmente há desvio para esquerda. 
 US pélvica é normal, mas pode-se observar 
anormalidade do apêndice à US ou TC com contraste 
 Tratamento inicial consiste na administração 
intravenosa de líquidos, restrição rigorosa de 
ingestão oral e antibióticos pré-operatórios. 
 A cirurgia com uma taxa de falso-positivo de 15% 
é aceitável e preferível à observação prolongada 
com risco de ruptura e peritonite. 
 A ruptura ameaça vida e fertilidade do apêndice 
não ameaça só a vida, mas pode ter consequências 
para fertilidade de mulheres em idade reprodutiva. 
 
 
 
5 Prova 1I - AIS 
D IVERT ICUL ITE AGUDA 
 Distúrbio no qual há inflamação de um divertículo ou 
evaginação da parede do cólon, em geral, com 
acometimento do cólon sigmoide. 
 Costuma acometer mulheres entre 30 e 49. 
 A dor intensa no quadrante inferior esquerdo da 
diverticulite pode suceder uma longa história de 
sintomas da SII (distensão, constipação e diarreia), 
embora, na maioria dos casos diverticulose seja 
assintomática. 
 Probabilidade de perfuração e peritonite é menor 
na diverticulite que na apendicite. 
 Ruídos hidroaéreos estão hipoativos e muito 
diminuídos. Exame abdominal ostra distensão com 
dor à palpação do quadrante inferior esquerdo e 
dor localizadaà descompressão súbita. 
 A TC é importante auxiliar da anamnese e do exame 
físico. Mostra o edema do intestino e pode excluir 
abscesso. 
 Tratamento inicial da diverticulite é clinico, com 
administração intravenosa de líquidos, restrição 
rigorosa da ingestão de antibióticos de amplo 
espectro intravenoso 
OBSTRUÇÃO INTEST INAL 
 As causas mais comuns são aderências pós—
cirúrgicas, encarceramento de hérnia, doença 
intestinal inflamatória e carcinoma do intestino ou 
ovário. 
 Início de dor abdominal tipo cólica, seguida por 
distensão abdominal, vômito, constipação e 
obstrução. A obstrução mais alta e mais aguda 
causa vômito precoce. Enquanto, obstrução do 
cólon provoca maior grau de distensão abdominal e 
obstrução intestinal. 
 A princípio, vomito é de conteúdo gástrico, 
seguido por bile e depois material fecaloide. 
 Febre é frequente em estágios avançados. 
 No início, ruídos intestinais são agudos e intensos 
durante episódio de dor em cólica. À medida que 
obstrução avança, ruídos intestinais diminuem e, 
quando ausentes, sugerem isquemia intestinal. 
 Radiografia abdominal (rotina abdome agudo) 
mostra um padrão gasoso característico, alças 
intestinais distendidas e níveis hidroaéreos; exame 
ajuda a identificar se a obstrução é parcial ou 
completa. Se houver leucocitose, indica isquemia. 
 Obstrução completa requer cirurgia, enquanto 
obstrução parcial pode ser tratada com hidratação, 
restrição de alimentos e uso seletivo de aspiração 
nasogástrica. Causa deve ser identificada e tratada. 
 
CAUSAS S ISTEMA URINÁRIO 
 A dor da litíase costuma ser intensa e em cólica, 
hematúria é frequente. A IU abrange infecção 
vesical ou renal. A cistite está associada a dor 
suprapúbica vaga, polaciúria, urgência, disúria e 
hematúria. Pielonefrite está associada a dor no 
flanco, embora às vezes haja dor abdominal baixa 
com irradiação lateral. 
 Diagnóstico de litíase pode ser feito através de 
exame de urina, que mostra hemácias, e por 
demonstração do cálculo por US, urografia por T ou 
pielografia IV. Já o diagnóstico baseia-se na 
detecção de bactérias e leucócitos no exame de 
urina de rotina. 
 Tratamento clínico expectante consiste em 
hidratação, antibióticos para infecção urinária e 
controle da dor. O tratamento cirúrgico é uma 
opção na litíase. Tratamento de pielonefrite e cistite 
pode ser ambulatorial. 
Crônica 
 Dor pélvica crônica (DPC) tem várias definições, 
podendo ser caracterizada como dor contínua ou 
intermitente no abdome inferior durante período 
mínimo de 6 meses, relacionada ou não ao período 
menstrual e/ou relação sexual. 
 Definição prática clínica: dor cíclica ou não cíclica 
de duração de 6 meses ou mais, localizada na 
pelve, na parede abdominal anterior, abaixo da 
cicatriz umbilical ou ainda nas nádegas, de 
intensidade suficiente para alterar realização 
de atividades diárias. 
 Nem sempre a causa da DPC é determinada e, 
muitas vezes, uma patologia encontrada pode, na 
verdade, ser um achado ocasional e não causal. 
 Tem sido associada a um aumento de custos e 
investimentos no sistema de saúde e a absenteísmo 
escolar e laboral. 
 Reais origens patogênicas da DPC não são 
conhecidas, dessa forma, avaliações por diferentes 
 
 
6 Prova 1I - AIS 
especialistas com diferentes métodos diagnósticos 
são empregadas, muitas vezes sem revelar a real 
causa da DPC, o que contribui para baixa eficácia 
de tratamentos. 
 
DOR CRÔN ICA V ISCERAL 
ET IOPATOGEN IA 
 Dor é um alarme de dano tecidual iminente ou em 
curso. A lesão tecidual provoca liberação de 
substâncias ativadoras da reação inflamatória, que 
transmite sinal pelos terminais nervosos aferentes 
periféricos até corno dorsal da medula, e daí até o 
córtex, onde sinal é reconhecido como dor 
 Fibras nervosas que transmitem o sinal doloroso 
são pouco ou não mielinizadas. Um tipo particular 
dessas fibras é chamado de “silente” porque só 
transmite sinais dolorosos quando estimulada muito 
intensamente ou por tempo prolongado 
 Cerca de 30-80% dos aferentes nervosos 
originados nas vísceras são do tipo “silente” 
 Quando essas fibras são ativadas, corno dorsal da 
medula é subitamente inundado por onda de 
estímulos dolorosos que, com o tempo, promove 
uma série de modificações neuropáticas 
 Diminuição no limiar de percepção dos nervos 
receptores de estímulos nociceptivos faz com que 
menos estímulo seja necessário para desencadear 
percepção da dor. 
 Estímulo nocivo prolongado pode provocar pode 
provocar reação inflamatória neurogênica quando o 
corno dorsal da medula, com seu limiar à percepção 
já reduzido, induz a liberação de substâncias 
inflamatórias de volta à periferia, com ativação local 
dos mastócitos e liberação de histamina e outras 
proteínas pró-inflamatórias. 
 Outra resposta neuropática é o reflexo 
visceromuscular, com instabilidade e hipertonia dos 
músculos do assoalho pélvico, que pode resultar em 
perda urinária atípica, disfunção miccional e 
desenvolvimento de pontos de dor miofascial. 
ET IOLOGIA 
 Diagnóstico definitivo por causa da DPC não é 
encontrado em até 61% dos casos. 
 Provavelmente é multifatorial, com possíveis 
localizações de dor no trato reprodutivo, urinário, 
gastrintestinal, nas estruturas musculoesqueléticas 
ou no. SNC. Assim, o manejo multidisciplinar é mais 
efetivo na avaliação e no tratamento dessas 
pacientes. 
 Em grande estudo britânico, causas da DPC foram 
distribuídas em patologias gastrintestinais (37%), 
patologias urológicas (31%), patologias ginecológicas 
(20%) e patologias musculoesqueléticas (12%). 
 Entre as doenças ginecológicas, endometriose 
foi a patologia isolada mais frequente 
 É comum haver mais de uma causa ou fator 
contribuindo para a dor: entre 40 e 70% dos casos 
de DPC, mais de uma causa de dor foi encontrada. 
 CONDIÇÕES MAIS PREVALENTES 
 Endometriose: achados de endometriose 
peritoneal e as queixas de dor não guardam 
relação direta, e não há associação entre a 
extensão da doença e a intensidade da dor. 
 Aderências pélvicas: papel não está bem 
estabelecido – definidas como conexões entre 
superfícies serosas opostas, entre órgãos ou 
parede abdominal, nas quais normalmente não 
haveria ligação. 
 Dismenorreia: magnificação sintomas crônicos 
no período perimenstrual ocorre em mais de 
metade das mulheres com dor pélvica crônica. 
Dismenorreia e dor ovulatória têm a mesma 
frequência em mulheres com e sem dor crônica 
 Patogênese da dor parece associar-se à 
liberação de prostaglandinas no fluído 
menstrual, que provoca contrações uterinas 
e dor – vasopressina também parece estar 
associada com o aumento de contratilidade 
uterina e, possivelmente, também cause dor 
isquêmica, por vasoconstrição. 
 Distúrbios funcionais do intestino: síndrome do 
cólon irritável é um dos diagnósticos mais 
 
 
7 Prova 1I - AIS 
frequentes em mulheres com DPC, provável 
que secundária à distensão excessiva da parede 
intestinal por conteúdo fecal ou gás estimulando 
os receptores nociceptivos. Não há alterações 
estruturais ou anatômicos que possam ser 
responsabilizadas pelos sintomas. 
 Distúrbios urológicos: uretrite crônica, cistite 
intersticial, instabilidade do detrusor e cistites 
recorrentes são 2º diagnóstico mais frequente 
nas mulheres com dor pélvica crônica, após a 
síndrome do cólon irritável. 
 Distúrbios musculoesqueléticos: condição mais 
conhecida é a hiperestesias de áreas bem 
localizadas, frequentemente adjacentes a 
incisões cirúrgicas prévias, chamadas de pontos 
de gatilho da dor. Encarceramento de fibras 
nervosas cutâneas e de tecido conjuntivo denso 
em incisões cirúrgicas já foi demonstrado como 
possível causa de dor. 
 Diagnósticos psicológicos: evidenciados em até 
60% das mulheres com DPC. Ausência de 
achados anormais, carência de evidências de 
infecção ou causas oncológicas ou alérgicas 
podem sugerir componente psicológico 
associado a dor. Transtornos de afeto, incluindo 
depressãomaior, são os mais frequentes. Foi 
demonstrado que quadro de DPC está associado 
a grande número de alterações em escalas de 
ansiedade, depressão e qualidade de vida. 
 Em algumas situações, transtorno psicológico 
pode ser considerado reativo ou resultado 
dos sintomas crônicos; no entanto, na 
maioria das vezes, a dor, a incapacidade e as 
alterações do humor fazem parte do 
“círculo vicioso” em que cada fator reforça 
os demais 
 Abuso físico e sexual: disfunção dos músculos 
do assoalho pélvico pode ter várias origens, 
como patologias envolvendo estruturas do 
assoalho pélvico ou experiências traumáticas 
(abuso sexual ou físico, privação de afeto) 
EP IDEMIOLOGIA E FATORES 
 Difícil identificar fatores de risco para DPC, pois se 
trata de uma síndrome possivelmente decorrente 
de várias patologias que podem ser sobrepostas. 
 Os fatores de risco associados à endometriose, por 
exemplo, não são os mesmos da síndrome de cólon 
irritável. Assim, perfil único de risco é muito pouco 
provável. 
 Estudo recente, demonstrou que prevalência de 
dismenorreia nas pacientes com DPC variou entre 
1,7 e 97%; a prevalência de dispareunia variou 
entre 1,3 e 45,7%, e a prevalência de dor pélvica 
não cíclica, de 4 a 43,4%, não caracterizando um 
perfil típico da DPC. 
 Média da duração dos sintomas é de 2,5 anos. 
 Número de gestações, paridade, abortamentos 
provocados, distribuição racial e escolaridade são 
similares às de mulheres sem dor, pareadas por 
idade. 
 Dismenorreia é associada a alguns fatores de risco, 
como idade menor do que 20 anos, tentativa de 
perda de peso, depressão, ansiedade, menorragia, 
nuliparidade e fumo. 
 Endometriose tem como fatores de risco baixo IMC, 
menorragia, idade entre 30 e 45 anos, nuliparidade 
e infertilidade. 
 Foi demonstrado que pacientes com DPC foram 
submetidas mais frequentemente a procedimentos 
cirúrgicos e apresentavam maior número de 
sintomas somáticos não relacionados à DPC. 
 Preditores de desfecho em dor crônica, como 
artrite e lombalgia, incluem estado geral de saúde, 
humor, crenças sobre dor, foco de atenção na dor, 
ansiedade, apoio familiar e social, situação no 
emprego e compensação por invalidez, além de 
modelos familiares com dor crônica. 
 
AVALIAÇÃO D IAGNÓST ICA 
 Na avaliação e um paciente com DPC, anamnese 
detalhada e exame físico serão os norteadores da 
investigação e irão direcionar a realização de 
exames complementares. 
 Cerca de 40% das mulheres com DPC avaliadas em 
serviços de atenção primária têm mais de um 
diagnóstico. Assim, é importante investigação de 
todos os fatores que possam estar envolvidos ou 
contribuir para a dor, incluindo fatores psicológicos, 
comportamentais e ambientais. 
 Questionários são de grande auxílio na avaliação de 
mulheres com dor pélvica crônica e deem ser 
usados como complemento, e não substitutos da 
anamnese. 
 
 
8 Prova 1I - AIS 
 Perguntas devem ser centrada nas características 
da dor, incluindo qualidade, duração e fatores 
modificadores da dor, como menstruação, atividade 
sexual, micção, defecação e radioterapia prévia. 
 
 Como história de abuso físico ou sexual pode estar 
associada à DPC, tais fatos devem ser pesquisados. 
 Sintomas importantes que sempre devem ser 
pesquisados em todas as pacientes são perda de 
peso, hematoquezia, sangramento irregular 
perimenstrual, sangramento pós-menopáusico ou 
pós-coito, com exclusão de patologias malignas ou 
sistêmicas. 
 Sintomas de ansiedade/depressão podem 
estar associados. 
 Outras características podem auxiliar diagnóstico: 
dor secundária a alterações hormonais pode estar 
associada à endometriose ou adenomiose, enquanto 
um padrão não hormonal leva a pensar em causas 
musculoesqueléticas, aderências ou cistite. 
 No entanto, dor de padrão hormonal também 
pode ser causada por situações como síndrome 
do cólon irritável ou cistite intersticial 
 História de cirurgia pélvica, infecção ou uso de 
dispositivo intrauterino pode levantar suspeita de 
aderência pélvica. 
 Solicitar que a paciente marque os pontos dolorosos 
em um diagrama pode ser útil, assim como pontuar 
a dor em uma escala de intensidade crescente, 
principalmente para a monitoração e o seguimento 
dos tratamentos instituídos. 
 Dor de origem nos órgãos reprodutores pode ser 
sentida na região ventral e dorsal. Na zona ventral, 
ela não se estende acima do nível das espinhas 
ilíacas anterossuperiores; na zona dorsal, localiza-
se na metade superior do sacro e estende-se 
lateralmente às regiões glúteas. É importante que 
dor seja corretamente localizada, pois se não se 
situa nas áreas descritas ou se inicia dentro de uma 
dessas áreas, mas se estende para zonas 
superiores, ela mais provavelmente não tem origem 
ginecológica. 
 Exame físico pode identificar áreas dolorosas e 
presença de massas ou outras alterações 
anatômicas. No entanto, ausência de achados não 
exclui uma patologia intra-abdominal como causa. 
 Exame físico na DPC, ao contrário dos quadros 
abdominais agudos, pode ser muito inespecífico. 
 Primeiro objetivo do exame físico é exclusão de 
doenças graves, como neoplasias, de modo que o 
exame do abdome deve ser minucioso. 
 Pesquisar pontos álgicos na pele e do abdome à 
palpação superficial, principalmente se existir uma 
cicatriz cirúrgica. 
 Palpar de forma profunda à procura de massas 
intra-abdominais. 
 Observar contratura voluntária do abdome; sinais 
de irritação peritoneal não são esperados em 
quadros de dor pélvica crônica, devendo, todavia, 
ser investigados. 
 Palpar coluna vertebral, o sacro e musculatura 
paravertebral à procura de pontos que 
desencadeiam dor ou anomalias anatômicas. 
 Examinar de forma completa as mamas e genitais, 
com coleta de citologia cervical, culturas e exame 
direto do conteúdo vaginal; colposcopia, vagino e 
vulvoscopia devem fazer parte. 
 Toque vaginal unimanual (sem a mão abdominal) deve 
preceder o exame bimanual tradicional, explorando 
os músculos elevadores do ânus e as paredes 
vaginais desde o vestíbulo até os fundos de saco, 
anterior (uretra/bexiga) e posteriormente (reto). 
Estruturas devem ser palpadas individualmente, na 
tentativa de discriminar pontos dolorosos. 
 Fazer toque vaginal bimanual à procura de massas 
pélvicas ou órgãos aumentados de volume; 
comumente, esse exame provoca dor, mesmo sem 
nenhum achado positivo. O toque retal faz parte do 
exame físico completo. 
 Testes complementares podem auxiliar processo 
diagnóstico de pacientes com DPC. Em alguns casos, 
pode ser necessária exclusão de quadro gestacional 
 
 
9 Prova 1I - AIS 
 Citologia ecto e endocervical; pesquisa cervical 
para micoplasma, Ureaplasma, gonococo e 
clamídia; hemograma; exame de urina e cultura, 
pesquisa de hemoglobina humana nas fezes. 
 Ultrassonografia transvaginal raramente detecta 
alguma patologia pélvica. Entretanto, alguns 
pacientes podem ter melhora sintomática após um 
exame negativo tranquilizador. 
 Não há indicação para uso rotineiro de TC ou RM, 
no entanto, podem ser úteis na avaliação de alguns 
pacientes selecionados. 
 Laparoscopia diagnóstica é o padrão-ouro para 
investigação da dor pélvica crônica, apesar da 
ausência de diferença nos achados laparoscópicos 
entre mulheres com/sem dor pélvica. Laparoscopia 
pode ser mais útil nos casos de exame físico 
anormal ou quando manejo inicial não melhora a dor. 
 Apesar de não ser exame ideal, acaba sendo o 
mais útil, principalmente para diagnóstico 
diferencial e na exclusão de possíveis patologias 
pélvicas. 
 
MANEJO 
 É essencial que o médico mantenha o poder de 
discriminar entre o desejo de uma “solução rápida” 
e a necessidade real de intervenção cirúrgica. 
 Apesar de não sabermos o porquê, depois de 4 a 
6 meses de duração, a dor, por si só, torna-se uma 
doença e não mais um sintoma. 
 Tratamento da dor crônica, ao contrário do que 
ocorre na dor aguda, geralmente exige aceitar o 
conceito de manejar a dor maisdo que curá-la. 
 Tratamento deve ser direcionado à causa da DPC, 
quando identificável. 
 Em pacientes sem diagnóstico específico, o manejo 
multidisciplinar deve ser buscado – a associação de 
medicação analgésica com modificações de dieta, 
estilo de vida e tratamento de fatores psicológicos 
têm demonstrado melhorar qualidade de vida. 
 Principais objetivos são tanto o alívio do sofrimento, 
pelo tratamento causas identificáveis, restaurando 
função normal e minimizando incapacidade 
 Ara pacientes com dor de característica cíclica, 
tratamentos hormonais como anticoncepcional oral 
de baixa dosagem, progestágenos ou análogos do 
GnRH podem ser considerados. 
 Analgésicos orais como paracetamol, AINEs e 
analgésicos opioides são habitualmente utilizados no 
tratamento de DPC; no entanto, não há estudos 
controlados prospectivos sobre sua eficácia nessa 
situação. 
 Uso “se necessário” da analgesia deve ser 
desencorajado, por que os analgésicos são mais 
efetivos quando os sintomas são leves, e o foco de 
atenção na dor para monitorar a intensidade pode 
aumentar sensação de dor. 
 Analgésicos do grupo dos narcóticos não devem 
ser utilizados rotineiramente na DPC, pois têm um 
potente efeito de relaxamento da musculatura lisa, 
o que pode exacerbar a dor provocada por 
distúrbios de motilidade intestinal, além de 
provocarem sedação, o que limita o retorno às 
funções habituais. Além disso, os narcóticos têm um 
alto potencial de abuso e adição. No entanto, quando 
utilizados, os de longa ação em esquemas 
programados são os recomendados 
 Utilização de antidepressivos no manejo da DPC tem 
e mostrado benéficas. Antidepressivos tricíclicos 
podem aliviar a dor por meio de bloqueio nervoso 
periférico, elevando o limiar à dor, e por estímulo 
central. Além disso, podem diminuir sintomas 
depressivos concomitantes. 
 Amitriptilina, antidepressivo com efeito sedativo, é 
uma das primeiras escolhas, respeitadas as suas 
contraindicações, como o uso concomitante de 
inibidores da monoaminoxidase ou distúrbios 
cardiovasculares, como arritmias cardíacas. As 
doses iniciam em 25 mg ao deitar e podem ser 
aumentadas para até 150 mg/dia. 
 Outros antidepressivos tricíclicos como a 
imipramina e nortriptilina têm sido usadas 
 Sertralina e fluoxetina não se mostraram eficazes 
no tratamento da DPC. 
 
CONDIÇÕES ASSOCIADAS À DPC 
DOR FUNCIONAL ATÍP ICA 
 Dismenorreia primária é diagnosticada com os 
dados da anamnese: inicia, em geral, meses após a 
menarca, caracteristicamente quando os ciclos 
ovulatórios se estabelecem. Tem caráter cíclico, 
com duração máxima de 72 horas, iniciando pouco 
antes ou simultaneamente ao fluxo menstrual. Dor 
 
 
10 Prova 1I - AIS 
é tipo cólica, primariamente suprapúbica, mas com 
irradiação frequente para região lombar. 
 Exame físico não contribui com nenhum achado 
 Dismenorreia que surge muitos anos após a 
menarca e cuja dor se estende por todo o período 
menstrual, com intensidade crescente ao longo 
tempo, é forte indicativo de causa secundária. 
 Causas secundárias mais frequentes são uso de 
DIU, endometriose, hematometra por estenose 
cervical, hímen imperfurado ou septo vaginal 
transversal, sequelas da DIP, miomas uterinos 
submucosos, adenomiose e pólipos endometriais 
 Dismenorreia primária e secundária ao uso de DIU 
respondem bem aos AINEs. Tratamento deve se 
iniciar tão logo paciente perceba a dor e se 
prolongar durante as próximas 48 a 72 horas, 
baseado na observação da liberação das 
prostaglandinas pelo endométrio, cujo pico é 
atingido nas primeiras 48 horas após o início do 
fluxo sanguíneo menstrual 
 Todos os AINEs (ibuprofeno, naproxeno, ácido 
mefenâmico e ácido acetilsalicílico) testados 
apresentam maior eficácia do que paracetamol 
 Supressão ovariana por meio de anticoncepcional 
oral pode ser uma das primeiras escolhas no 
manejo da dor cíclica. Uso de vitamina B6 e do 
magnésio oral tem mostrado benefício em 
pacientes com dismenorreia, mas não há estudos 
que avaliam efetividade em dor pélvica não 
relacionada à menstruação. 
ENDOMETRIOSE 
 Patologia ginecológica mais frequente associada à 
dor pélvica crônica 
 Sintomas associados à endometriose podem não 
ser percebidos como cíclicos nem limitados ao 
período de fluxo menstrual. 
 Associa-se a quadros dolorosos muito variados 
desde típica dismenorreia, a dor pélvica persistente 
até absoluta ausência de dor. 
 Olha no caderno 
S ÍNDROME CÓLON IRR ITÁVEL 
 Estima-se que 7-60% das mulheres que procuram 
o ginecologista por dor pélvica crônica tenham a dor 
de origem gastrintestinal, principalmente síndrome 
do cólon irritável. 
 Como consequência da inervação visceral, é muitas 
vezes difícil discriminar dor abdominal baixa de 
origem ginecológica daquela origem intraperitoneal. 
 Dispareunia é frequente nessas mulheres, assim 
como a piora dos sintomas durante menstruação e 
o período pré-menstrual, tornando ainda mais difícil 
o diagnóstico diferencial. 
 
 Avaliação pode incluir sigmoidoscopia e exames 
radiológicos adicionais, a critério do especialista. 
 Há uma interessante similaridade entre o perfil 
psicossocial das mulheres com DPC sem etiologia 
determinada e o das mulheres com síndrome do 
cólon irritável – ansiedade, depressão, vários 
sintomas não gastrintestinais, comportamento de 
doente crônico, uso de vários medicamentos e 
tranquilizantes e história de abuso físico ou sexual 
na infância – indicando necessidade de manejo 
integrador dessas duas condições. 
 Em estudo de prevalência da DPC e da síndrome do 
cólon irritável, não foi encontrada associação 
dessas condições com idade, paridade, estado 
marital, raça, renda ou grau de instrução das 
mulheres estudadas 
 Manejo da síndrome do cólon irritável inclui 
alterações na dieta, como diminuir a ingestão de 
 
 
11 Prova 1I - AIS 
cafeína e de alimentos que a paciente julgue 
associados aos sintomas abdominais. 
 Reduzir teor de gorduras nos alimentos e 
suspender a lactose são medidas que podem 
ser úteis principalmente nos casos em que a 
diarreia é o sintoma principal 
 Em mulheres com constipação, a suplementação 
alimentar com fibras de psyllium aumenta o volume 
fecal, diminuindo o tempo de trânsito intestinal e a 
frequência de movimentos intestinais. Resultados 
exigem certo tempo de uso e doses de no mínimo 
6g (1 colher de sopa) ao dia. 
 Relata-se até 90% de resposta sintomática, 
principalmente se à dieta integra-se um plano de 
manejo mais amplo, com educação sobre o 
mecanismo de ação e benefícios da suplementação 
de fibras, atividade física regular e psicoterapia 
dirigida à redução de estresse 
 Pacientes com síndrome do cólon irritável podem 
beneficiar-se da supressão da ovulação, quando os 
sintomas da síndrome são influenciados de maneira 
significativa pelo ciclo 
 Tratamento farmacológico com antidepressivos 
tricíclicos pode reduzir a dor, mesmo sem a ação 
antidepressiva plena. Mulheres sem diagnóstico de 
depressão também se beneficiam após 2 semanas 
de uso doses baixas de antidepressivos tricíclicos; 
no entanto, o tratamento com doses plenas de 
inibidores da recaptação da serotonina não trouxe 
o mesmo alívio. 
DOR MUSCULOESQUELÉT ICA 
 Dor “puntiforme”, em geral, é secundária à incisão 
cirúrgica disfuncional preexistente. 
 Suspeita é levantada na avaliação característica da 
dor: restrita a uma área bem localizada, pode ser 
reproduzida ou exacerbada pela palpação da 
parede abdominal durante contratura voluntária 
dos músculos abdominais. 
 Etiologia é provável fibrose disfuncional e retração 
de incisão cirúrgica prévia ou bandas musculares ou 
nervosas que servem de “gatilho” para a dor. 
 Diagnóstico é confirmado pelo sucesso do teste 
terapêutico: injeção ponto doloroso de anestésico 
de longa duração – respostas de 80 a 90% no 
alívio sintomático após 3 a 4 aplicações. 
 Em alguns casos, revisão cirúrgica da incisão 
disfuncional leva ao alívio permanente dador. Em 
outros, são encontradas patologias como 
endometriose na parede abdominal ou granulomas 
por fio de sutura. 
 Significativamente, mais da metade dessas 
pacientes têm evidência de psicopatologia associada 
 Há especulações sobre se a sensação usual de 
uma incisão cirúrgica poderia ser interpretada 
como dor por mulheres psicologicamente 
predispostas. 
 Uso de acupuntura, estimulação elétrica nervosa 
transcutânea (TENS) e, alguns casos, fisioterapia 
podem ser de grande ajuda nas dores 
musculoesqueléticas de causa postural ou tensional. 
Outra opção mais recente é a injeção de toxina 
botulínica na musculatura pélvica; estudos têm 
demonstrado resultados encorajadores 
INFECÇÕES G INECOLÓGICAS 
 Infecções genitais por clamídia ou micoplasma não 
provocam, uniformemente, dor nas pacientes 
atingidas. Tratamento adequado com doxiciclina ou 
azitromicina leva ao desaparecimento dos sintomas 
em algumas pacientes. 
 Achado de endometrite crônica à histologia por 
biópsia endometrial ou curetagem uterina é comum 
em mulheres usuárias de DIU. Grande maioria 
dessas mulheres é assintomática, mas algumas 
pacientes com DPC portadoras de DIU têm alivio da 
dor com retirada do dispositivo seguida de dilatação, 
curetagem e tratamento com doxiciclina 
CONGESTÃO PÉLV ICA 
 Existência da síndrome da congestão pélvica, 
causadora de dor pélvica, é controversa. 
 Achado de varizes pélvicas, durante laparoscopia 
tem a mesma frequência em mulheres com e sem 
dor pélvica. 
 Dilatação e a incompetência das veias ovarianas em 
mulheres com duas ou mais gestações seriam as 
responsáveis pelos sintomas de peso no baixo-
ventre e dor, que se exacerbam no período pré-
menstrual, durante o coito e após ortostatismo 
prolongado. 
 Tratamento sugerido por alguns autores é a 
ligadura das veias ovarianas e do máximo possível 
de veias colaterais, por via transabdominal. 
 Congestão pélvica sintomática é um processo 
vascular dinâmico, semelhante à enxaqueca, na qual 
 
 
12 Prova 1I - AIS 
dilatação vascular ativa é evidente radiologicamente 
e revertida pela administração intravenosa de 
ergotamina. 
 Tratamento sugerido é de medroxiprogesterona 30 
mg/dia por 6 meses, acreditando que o estrogênio 
seja o venodilatador. Observa, no entanto, que é 
frequente o retorno da dor após a suspensão do 
tratamento e que a concomitância de transtorno 
emocional grave atinge até 60% das pacientes com 
essa síndrome 
 Ausência de critérios diagnósticos uniformes acaba 
por conferir dificuldade na definição e comparação 
entre resultados terapêuticos. 
ADERÊNCIAS PÉLV ICAS 
 Papel das aderências na gênese da DPC também é 
controverso, sendo presente em 25% das 
pacientes com DPC. 
 Evidências existentes não demonstram benefício na 
lise de aderência em mulheres com DPC. 
 Em revisão sistemática, somente mulheres com 
aderências firmes e vascularizadas relatam alívio 
com adesiólise. No entanto, estudo de mapeamento 
da dor utilizando laparoscopia em mulheres 
conscientes concluiu que as aderências finas que 
permitem movimento entre 2 estruturas seriam as 
mais associadas a dor. 
NEOPLAS IAS 
 Neoplasias ginecológicas dificilmente causam DPC, 
mas o tratamento cirúrgico ou radioterápico das 
neoplasias pode causar sequelas de dor crônica. 
Também a progressão e as metástases de 
neoplasias malignas podem ser causa de dor. 
D ISFUNÇÃO UROLÓGICA 
 Estima-se que aproximadamente 38% das 
mulheres com DPC tenham diagnóstico de cistite 
intersticial. 
 Definição e o diagnóstico dessa síndrome são pouco 
precisos, mas costumam incluir frequência (>7 
micções na vigília), urgência urinária, noctúria (2 ou 
mais micções por noite) e dor pélvica na ausência 
de infecção, carcinoma vesical, cistite actínica ou 
medicamentosa. 
 Classicamente, diagnóstico baseado na combinação 
de sintomas e achados citoscópicos (glomerulação, 
úlceras de Hunner ou fibrose). 
 Sintomas podem incluir dispareunia e ardência e dor 
localizadas na vagina, na pelve, na área suprapúbica 
ou lombar baixa e nas fossas ilíacas. Menstruação 
e relação sexual aumentam os sintomas. 
 Apesar de considerada padrão-ouro para o 
diagnóstico da cistite intersticial, os achados à 
cistoscopia não se correlacionam com a intensidade 
dos sintomas, nem a biópsia é diagnóstica. 
 Cistoscopia deve ser usada para afastar 
neoplasia em casos de hematúria (micro ou 
macroscópica) ou em mulheres acima dos 50 
anos com início recente dos sintomas. 
 Frequentemente, componente vesical para DPC é 
desvendado em mulheres com queixas ginecológicas 
82% das mulheres com DPC, 79% das mulheres 
com vulvodinia, 91% das mulheres com dispareunia 
e 86% das mulheres com endometriose tiveram o 
teste de sensibilidade intravesical ao potássio 
positivo. Portanto, um alto grau de suspeição é 
necessário para o diagnóstico. 
 Única medicação oral aprovada para uso é pentosan 
polisulfato sódico, heparinoide semissintético, 
altamente sulfonado com similaridades químicas e 
estruturais com as glucosaminaglicanas naturais 
que protegem o urotélio. A dose indicada é de 300 
mg/dia, divididos em três tomadas de 100 mg pelo 
período mínimo de 2 a 4 meses ou mais. 
 Alimentos ácidos, bebidas carbonatadas, cafeína e 
álcool costumam aumentar os sintomas vesicais; 
evitar ou restringir uso pode ter papel importante 
no controle sintomático. 
 
CAUSAS NÃO SOMÁTICAS 
 Resultado terapêutico é inequivocamente melhor 
nas pacientes tratadas globalmente – revisão 
sistemática de estudos de manejo multidisciplinar 
mostrou redução na intensidade da dor, melhora do 
humor e maior retorno ao trabalho, além de 
diminuição no uso de serviços de saúde. 
 Em estudo prospectivo, terapia multidisciplinar 
mostrou larga vantagem sobre o tratamento 
tradicional, tanto na diminuição dos sintomas quanto 
no retorno ao trabalho e na satisfação geral das 
pacientes. 
 Tratamento cognitivo-comportamental aplica 
intervenções específicas para cada dimensão da 
dor crônica. Fases do tratamento incluem educação, 
 
 
13 Prova 1I - AIS 
aquisição capacidades, modificação comportamental 
e manutenção. 
 Técnicas de relaxamento e mentalização 
diminuem a contratura muscular e excitação. 
 Técnicas cognitivas e comportamentais são usadas 
par diminuir a preocupação e a atenção da paciente 
à dor – o que pode requerer persuasão, pois 
muitas acreditam que dor é sinal de perigo e não 
deve ser ignorada. 
 Algumas pacientes com DPC são resistentes a 
qualquer sugestão de que seus sintomas dolorosos 
tenham uma explicação não somática. Essa 
resistência pode ser um grande obstáculo aos 
procedimentos diagnósticos e terapêuticos 
psicológicos, principalmente considerando que, na 
nossa sociedade, a tendência ainda predominante é 
a de não conferir status de doença legítima aos 
problemas emocionais 
 
TRATAMENTO C IRÚRGICO 
 Entre as cirurgias para DPC, apenas a lise de 
aderências tem demonstrado algum benefício. A 
laparoscopia diagnóstica ou operatória, não 
demonstrou benefício no manejo da paciente com 
dor pélvica crônica, exceção feita às pacientes com 
exame ginecológico anormal. 
 DPC é a 3ª causa informada de histerectomia no 
EUA. No Brasil, não há estatística publicada a 
respeito 
 Apesar de a eficácia da histerectomia no 
tratamento dessa condição ser pouco clara, 
estudos recentes têm tentado avaliar sua eficácia 
a longo prazo no alívio dos sintomas de dor pélvica. 
 Alguns estudos observacionais e de coorte 
mostraram alguma eficácia da histerectomia em 
DPC. Foi eficaz na melhora dos sintomas a curto 
prazo, mas menos eficaz na sua resolução. Cerca 
de 25% das mulheres referiram dor persistente 1 
ano após a cirurgia. 
 O mesmo índice de alívio da dor é obtido pela 
laparoscopia sem achados patológicos, em torno de 
60%. A explicação mais razoável parece ser a 
orientação a respeito da normalidade dos órgãos 
pélvicos. 
 De qualquer modo, mulheres com dor pélvica 
crônica sem doença específica identificávele que 
não se beneficiaram das medidas conservadoras, 
inclusive acompanhamento psicológico, podem obter 
algum resultado no tratamento cirúrgico. 
 Em resumo, o tratamento cirúrgico da DPC sem 
lesão identificável não tem evidência de benefício; 
além disso, o tratamento da paciente deve iniciar 
por medidas menos invasivas e mais eficazes, 
deixando cirurgias para falhas de tratamento, visto 
que todos os tratamentos têm altas taxas de 
recorrência da DPC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 Prova 1I - AIS 
 
 
 
 
15 Prova 1I - AIS 
 Toda mulher sexualmente ativa que se apresente 
com sangramento vaginal e/ou dor abdominal deve 
ser avaliada para gestação. 
 30 a 40% das mulheres grávidas apresentam 
sangramento de proporções variadas que podem 
ou não representar complicação gestacional. No 
entanto, todo sangramento genital durante 
gestação é preocupante e, deve, em princípio, ser 
considerado anormal. 
1o trimestre 
 No 1º trimestre, os problemas mais importantes e 
que mais geralmente determinam sangramento são 
o abortamento, a gravidez ectópica e a doença 
trofoblástica gestacional. 
 Outras complicações, menos frequente, que podem 
gerar sangramento são doenças que afetam o colo 
uterino (pólipos, cervicites e câncer), traumatismos 
genitais e perfuração ou rotura uterina. 
 A investigação do sangramento deve incluir: 
 História clínica: características sangramento, 
ciclos menstruais (DUM) e sintomas associados 
(dor, cólica, tontura, taquicardia). 
 Exame ginecológico: realizar avaliação objetiva 
do sangramento e órgãos pélvicos. 
 Exames complementares: B-HCG e ecografia 
transvaginal. 
 Importante analisar B-HCG especialmente no 1º 
trimestre, pois em uma gestação normal a 
quantidade deve pelo menos dobrar a cada 48h. 
ABORTAMENTO 
 Interrupção da gravidez antes da viabilidade fetal. 
Consideram-se inviáveis fetos com menos de 20 
semanas de idade gestacional ou peso inferior a 
500 gramas. 
 Até 30% das gestações terminam em aborto 
espontâneo, sendo que 2/3 são clinicamente 
silenciosas, ou seja, gestação não é nem 
diagnosticada. 
 A maioria das perdas ocorre antes de 8 
semanas, cerca de 3% das gestações são 
perdidas após 9 semanas e apenas 1% após 16. 
 Abortamento pode ser espontâneo, se ocorrer 
sem ação deliberada de qualquer natureza, ou 
induzido (provocado), caso interrupção da gestação 
seja resultante da interferência intencional. 
 Precoce se a perda gestacional ocorrer até 12 
semanas e tardio se ocorrer entre 12 e 20 
semanas de gestação. 
CAUSAS 
 A maioria dos abortamentos ocorre nas primeiras 
12 semanas de gravidez e 50 a 80% apresentam 
alterações cromossômicas. 
 Trissomia autossômica é alteração mais frequente 
ligada ao abortamento espontâneo de 1º trimestre 
e representa 50% dos abortamentos de causa 
genética. As mais relacionadas ao abortamento são, 
em ordem decrescente de frequência, dos 
cromossomos 16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14. 
 Uma outra causa cromossômica envolvida na 
gênese do abortamento habitual é a presença de 
aneuploidia recorrente em conceptos de casai com 
cariótipo normal. Entretanto, é possível que em 
muitos casos esse evento esteja diretamente ligado 
à idade materna e não seja uma ocorrência 
aleatória em casais predispostos. 
 Adiamento idade materna para a 1ª gestação 
está relacionado a maior taxa de abortamentos 
espontâneos, com cariótipos anormais. 
 51-54% das mulheres até 35 anos e 74-76% 
nas mais velhas 
Sangramento na gestação 
 
 
16 Prova 1I - AIS 
 As causas imunológicas relacionam-se com 
abortamentos de repetição e têm sido estudadas 
nos últimos anos. Podem ser divididas em 
autoimunes e aloimune (diferenças genéticas entre 
indivíduos da mesma espécie). 
 Uterinas: malformações uterinas, aderências, 
alterações mullerianas e grandes miomas. 
 Alterações endócrinas: defeitos da fase lútea, 
diabetes mellitus não controlada, tireopatias e 
síndrome ovários policísticos. 
 Trombofilia é um termo utilizado para descrever 
alterações que predispõem à ocorrência de 
trombose. Existem vários estudos retrospectivos 
relacionando a presença de trombofilias 
hereditárias com abortamento recorrente. 
 Acredita-se que as causas infecciosas sejam 
frequentes em abortos esporádicos: Ureaplasma 
urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia. 
 Mulheres que fumam mais que 10 cigarros/dia 
apresentam maior risco de abortamento. 
Vasoconstrição e danos placentários podem estar 
implicados na gênese do abortamento em fumantes 
 Estudos observacionais têm relatado, ainda que de 
forma inconsistente, que o consumo moderado ou 
excessivo de álcool na gestação se relaciona com 
maior risco de abortamento. As gestantes devem 
evitar o consumo habitual de álcool por seu efeito 
teratogênico e pelo pouco conhecimento a respeito 
do nível de segurança da ingestão de álcool na 
gestação. 
 Alguns estudos relatam que mulheres que 
consomem pelo menos 500 mg/dia de cafeína 
apresentam maior risco de abortamento. Outros 
afirmam que não se pode estabelecer uma relação 
causal entre a cafeína e a ocorrência de 
abortamentos. 
AMEAÇA 
 Complicação frequente e ocorre em 15 a 20% das 
gestações clinicamente diagnosticadas. 
 Quadro clínico: sangramento vaginal em pequena 
quantidade, acompanhado ou não de dor em cólica 
na região hipogástrica e hemodinamicamente 
estável. 
 Exame físico: colo uterino fechado e tamanho do 
útero compatível com atraso menstrual. 
 Exames laboratoriais: B-HCG deve estar entre 
1500-2000mUl/Ml 
 Ultrassonografia: atividade cardíaca do produto 
conceptual ou, se a idade gestacional for inferior a 
6 semanas, a presença de saco gestacional regular 
denota boa evolução da gestação 
 Hematoma subcoriônico é observado entre 4 e 
40% dos casos – aqueles que envolvem mais 
de 50% do saco gestacional estão relacionados 
com maior risco de perda fetal. 
 Ainda que muito utilizada na prática clínica, não há 
evidências de que a recomendação de repouso no 
leito, abstinência sexual, antiespasmódicos e 
analgésicos e melhorem o prognóstico das 
gestações com ameaça de abortamento. 
 Alguns estudos sugerem que os prostágenos são 
provavelmente eficazes no tratamento de aborto 
ameaçado, mas podem ter pouco ou nenhum efeito 
na taxa de nascimentos prematuros. Já a evidência 
sobre anormalidades congênitas é incerta. 
 Utilização de imunoglobulina anti-D, na prevenção de 
aloimunização Rh, para mulheres com fator Rh 
negativos e não sensibilizadas, e que apresentam 
abortamento, deve fazer parte da prática clínica. 
RET IDO 
 Morte embrionária ou fetal antes de 20 semanas 
de gravidez, associada à retenção do produto 
conceptual por período prolongado de tempo, por 
vezes dias ou semanas. 
 Quadro clínico: pode ocorrer sangramento vaginal 
em pequena quantidade e cessação dos sintomas 
associados à gravidez (ingurgitamento mamário, 
náuseas e vômitos). 
 Exame físico: volume uterino é menor que o 
esperado para a idade gestacional e o colo uterino 
encontra-se fechado ao exame de toque. 
Ultrassonografia: morte do produto conceptual se 
dá pela ausência de atividade cardíaca em embriões 
com comprimento cabeça-nádegas superior a 5mm. 
 Podem ser conduzidos de maneira expectante (28-
76%) ou tratados de forma medicamentosa 
(Misoprostol – 80-92%) ou cirúrgica (curetagem). 
 O tratamento expectante levou a um risco 
maior de aborto incompleto, necessidade de 
esvaziamento cirúrgico não planejado (ou 
adicional) do útero, sangramento e necessidade 
de transfusão. 
 Risco de infecção e resultados psicológicos são 
iguais em todos os tratamentos. 
 
 
17 Prova 1I - AIS 
 Dado não superioridade de qualquer uma das 
abordagens, a preferência da mulher deve ser 
importante na tomada de decisões 
 Em alguns casos, ocorre a reabsorção do embrião 
antes da confirmação ultrassonográfica ou o 
desenvolvimento deste não chega a ocorrer. 
 Para confirmação diagnóstica, tanto nos casos de 
aborto retido quanto de gestaçãoanembrionária, 
torna-se necessária repetição da US no prazo de 
uma semana. 
 Utilização de imunoglobulina anti-D, na prevenção de 
aloimunização Rh, para mulheres com fator Rh 
negativos e não sensibilizadas, e que apresentam 
abortamento, deve fazer parte da prática clínica 
INEV ITÁVEL/ INCOMPLETO 
 É mais frequente após 10 semanas de gravidez. 
Nesses casos, ocorre eliminação parcial dos 
produtos da concepção. 
 No aborto inevitável não há eliminação do tecido 
feto-placentário. Já no incompleto há eliminação 
parcial dos tecidos feto-placentários. 
 Quadro clínico: sangramento vaginal persiste e, por 
vezes, torna-se intermitente. 
 Exame físico: volume uterino menor que o esperado 
para idade gestacional e, no exame de toque, o 
orifício interno do colo uterino geralmente 
encontra-se pérvio. 
 Ultrassonografia: presença conteúdo intrauterino 
de aspecto amorfo e heterogêneo, com presença 
ou não de líquido – caso necessário confirmação. 
 Medida da espessura endometrial ao corte 
longitudinal mediano do útero acima de 15 mm 
tem sido considerada indicativa de abortamento 
incompleto. 
 Classicamente, o tratamento de escolha é o 
esvaziamento cirúrgico do conteúdo uterino, por 
curetagem ou aspiração manual intrauterina. 
 As evidências disponíveis sugerem que o 
tratamento médico, com misoprostol e atendimento 
expectante, são alternativas aceitáveis à 
evacuação cirúrgica de rotina, dada a disponibilidade 
de recursos dos serviços de saúde para apoiar as 
três abordagens. 
 Utilização de imunoglobulina anti-D, na prevenção de 
aloimunização Rh, para mulheres com fator Rh 
negativos e não sensibilizadas, e que apresentam 
abortamento, deve fazer parte da prática clínica 
COMPLETO 
 Quando o abortamento ocorre no primeiro 
trimestre da gravidez, principalmente nas 10 
semanas inicias, é comum a expulsão completa dos 
produtos da concepção. 
 Quadro clínico: rapidamente útero se contrai e o 
sangramento, junto com cólicas, diminui intensidade. 
 Exame físico: orifício interno do colo uterino tende 
a fechar-se em poucas horas. 
 Ultrassonografia: pode não haver evidência de 
conteúdo uterino; algumas vezes, porém, observa-
se mínima quantidade de conteúdo heterogêneo e 
líquido. 
 Medida da espessura endometrial ao corte 
longitudinal mediano do útero inferior a 15 mm 
tem sido considerada indicativa de abortamento 
completo. 
 Orientações e utilização imunoglobulina anti-D, na 
prevenção de aloimunização Rh, para mulheres com 
fator Rh negativos e não sensibilizadas, e que 
apresentam abortamento, deve fazer parte da 
prática clínica 
 
SÉPT ICO OU INFECTADO 
 Está relacionado com manipulação uterina, muitas 
vezes ligado à ilegalidade, com práticas em 
condições inadequadas. 
 Dor Sangramento US Colo do útero 
Ameaça (-) ou leve Leve Gestação viável Fechado 
Retido (-) ou leve (-) ou leve Gestação inviável Fechado 
Incompleto (+) Moderado a intenso Restos ovulares Aberto 
Completo (-) Discreto a ausente Conteúdo <15mm Fechado 
 
 
18 Prova 1I - AIS 
 É a maior causa de morte entre os abortos, 
responsável por 14% das mortes maternas. 
 Bactérias envolvidas no abortamento infectado são 
aeróbias e anaeróbias, e merecem destaque os 
estreptococos beta-hemolíticos. 
 Colher cultura e antibiograma da cérvice e do 
material do aborto. 
 A infecção que se inicia no útero (endomiometrite) 
pode se propagar para os anexos (anexite), 
peritônio pélvico (peritonite generalizada) e, ainda, 
disseminar-se por via hematogênica (sepse). 
 Quadro clínico depende grau de comprometimento 
da paciente. Nos casos de endomiometrite, 
observa-se febre, sangramento vaginal discreto 
com material purulento, dores abdominais em cólica 
e útero doloroso à palpação. O colo uterino 
apresenta-se geralmente pérvio e doloroso à 
mobilização. Nos casos mais graves, paciente pode 
apresentar peritonite generalizada, sepse, 
insuficiência renal e coagulopatia. 
 Tratamento clínico e cirúrgico e consiste, em tratar 
hipovolemia, combater infecção e reparar em 
cirurgia lesões e lacerações decorrentes do 
método utilizado para abortamento. 
 Se hipotonia ou atonia uterina, deve-se realizar 
cateterização de veia calibrosa, administração de 
altas doses de ocitocina e lergonovina para 
esvaziamento uterino. 
 Antibioticoterapia deve ser abrangente, uma vez 
que na maioria das vezes a infecção é 
polimicrobiana, com bactérias aeróbias e anaeróbias 
provenientes das floras intestinal e genital. 
 Tratamento cirúrgico indicado em casos de 
demonstração de restos ovulares pelo US, 
laceração cervical, perfuração uterina e formas 
disseminadas ou refratárias ao tratamento clínico. 
 Presença de perfuração uterina com infecção 
é indicação de histerectomia. 
 Deve ser tratado independentemente da 
vitalidade fetal. 
DE REPET IÇÃO 
 Definido como a ocorrência consecutiva de três ou 
mais abortamentos espontâneos e incide em cerca 
de 1 a 2% das mulheres. 
 As causas do abortamento habitual são várias e 
podem ser divididas em genéticas, anatômicas, 
endócrinas, infecciosa e imunológicas. 
 Cerca de 75% dos casais com abortamentos 
recorrentes apresentam pelo menos um fator 
etiológico. 
 Alguns estudos sugerem que somente alterações 
cromossômicas no casal e presença de anticorpos 
antifosfolipídicos apresentam forte evidência de 
relação com abortamento recorrente. 
CONDUTA 
 Tem aumentado interesse por métodos não 
cirúrgicos (medicamentoso e expectante) de 
tratamento do abortamento precoce (até 12 
semanas). 
 A conduta expectante tem sido utilizada em casos 
selecionados de perda gestacional precoce, com 
taxas variadas de sucesso, dependendo 
principalmente do tipo de abortamento e sintomas 
das pacientes. 
 Abortamento incompleto: eliminação completa 
dos produtos da concepção após 3 dias em 
79% dos casos e após 7 dias em 83%. 
 Aborto retido: eliminação completa dos 
produtos da concepção em 76% dos casos. 
 Gestação anembrionada: eliminação completa 
dos produtos da concepção em 66% dos casos. 
 As taxas de complicação foram pequenas, com 3% 
das pacientes apresentando infecção e 5% 
submetidas a tratamento cirúrgico de emergência, 
em decorrência de dor ou sangramento excessivo. 
 A conduta expectante tem sido bem tolerada pelas 
mulheres. Geralmente, a eliminação do produto 
conceptual ocorre nas primeiras semanas de 
acompanhamento. 
 Pode gerar grande ansiedade. 
 Conduta expectante é limitada ao 1º trimestre. 
 Tratamento medicamentoso do abortamento, 
especialmente o de 1º trimestre, representa uma 
nova alternativa para aquelas mulheres que não 
querem ser submetidas ao tratamento cirúrgico. 
 Misoprostol, análogo sintético da prostaglandina E1, 
é utilizado na prática obstétrica em várias 
ABORTAMENTO INDUZ IDO 
 Terapêutico ou legal: caso de estupro, risco de vida 
materno, malformações fetais incompatíveis com vida 
extrauterina. 
 Aquisição ilegal do misoprostol é tarefa masculina, o que 
é facilitado, uma vez que grande parte das mulheres 
que desejam abortar vivem relacionamento conjugal 
estabelecido - 9,3% a 19% sinais de infecção. 
 Atualmente, uso de misoprostol perde para métodos 
cáusticos e perfurantes 
 
 
 
19 Prova 1I - AIS 
situações, como no esvaecimento cervical pré-
curetagem, no tratamento medicamentoso do 
abortamento e do óbito fetal, na indução do 
trabalho de parto e na hemorragia pós-parto. 
 Teratogênico: Síndrome de Möebius, defeito 
sistema límbico, constrição das extremidades 
distais em anel, artrogriposis, hidrocefalia e 
extrofia de bexiga. 
 Principais efeitos adversos do misoprostol, que 
costumam ser dose-dependentes, são náuseas, 
vômitos, diarreia, hipertermia e tremor. 
 Em gestações de 13 a 17 semanas, são utilizadas 
200mg de 6/6 horas (4 doses). Já de 18 a 20 
semanas, são utilizadas 100mg de 6/6 horas (4 
doses). 
 
 Uso do misoprostol no tratamento do abortamento 
de primeiro trimestre tem se mostrado efetivo e 
seguro. 
 O tratamentoclássico para abortamentos, tanto de 
primeiro quanto de segundo trimestres, é a 
curetagem uterina, com eficácia próxima de 100%. 
 Complicação mais frequente é a infecção, atingindo 
até 10% dos casos, seguida de esvaziamento 
uterino incompleto (2 a 3%). 
 Conduta cirúrgica está indicada nas situações da 
emergência, como nos casos de sangramento 
moderado ou intenso, na presença de infecção e 
ainda para aquelas mulheres que não desejam 
esperar eliminação espontânea ou medicamentosa 
dos produtos da concepção. 
 Aspiração elétrica a vácuo, tem-se preconizado a 
aspiração manual intrauterina em casos de 
abortamento de 1º trimestre. Método diminui 
necessidade de internação hospitalar e custos 
envolvidos no tratamento. 
 Eleição em gestações até 12 semanas 
 Abortamentos legais e gestação molar 
 
GRAV IDEZ ECTÓPICA 
 Gravidez ectópica é a gestação cuja implantação e 
desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade 
corporal do útero. 
 Conceito mais amplo que gravidez extrauterina, 
pois inclui gravidez cervical, intersticial e em 
cicatriz de cesárea. 
 
 
20 Prova 1I - AIS 
 É a principal causa de morte materna no 1º 
trimestre da gravidez nos EUA, sendo 90% em 
decorrência de choque hemorrágico. 
 Maior incidência nos dias atuais devido aumento da 
prevalência dos fatores de risco e melhora dos 
métodos diagnósticos (US transvaginal e B-HCG). 
 Tuba uterina representa local mais frequente de 
ocorrência de gravidez ectópica, sendo responsável 
por cerca de 95-98% dos casos. Nessas 
gravidezes tubárias, implantação ocorre na região 
ampular entre 70-80% das vezes; no istmo em 
12%; na região infundibular de 6-11% e na porção 
intersticial acontece 2-3% 
 
 Gravidez ectópica de localização extratubária é uma 
entidade rara: somente 1 a 3% é ovariana e outros 
locais, como abdome, cérvix uterina e cicatriz de 
cesárea, representam menos de 1%. 
 Geralmente se encontra associada a fatores de 
risco que causam lesão tubária ou alteração no 
transporte ovular. 
 Infecções genitais (DIP) causadas por Chlamydia 
trachomatis e Neisseria gonorrhoeae acarretam 
alterações significativas nas tubas e, além de 
causar obstrução tubária com grande frequência, 
geram diminuição no número e movimento dos cílios, 
estreitamento da luz tubária, destruição das 
fímbrias e formação de microdivertículos. 
 Aumenta risco de gravidez ectópica em 2 a 7,5 
vezes em gestações futuras. 
 Alguns estudos consideram o DIU um dos principais 
fatores de risco para desenvolvimento da gravidez 
ectópica, embora não esteja firmada a exata causa. 
 Usuárias de DIU apresentam chances de 6,4 
para gravidez ectópica se comparadas ao 
grupo-controle. 
 Vários autores reportam maior incidência de 
gravidez ectópica em pacientes submetidas a 
cirurgias tubárias. Após esse tipo de cirurgia, 
probabilidade de gravidez ectópica é 4 a 5 vezes 
maior se comparada ao grupo-controle. 
 Mulheres com antecedente de gravidez ectópica 
têm risco 6 a 8 vezes maior de nova gravidez 
ectópica. 
 Gravidezes decorrentes de reprodução assistida 
apresentam risco de ser ectópica em 2 a 10% dos 
casos. O aumento dos valores sanguíneos de 
estrógeno, produto do efeito das drogas indutoras 
de ovulação, pode interferir no mecanismo de 
transporte tubário por alterar motilidade nas tubas, 
facilitando retenção do ovo em sua extensão. 
 Vários estudos têm relacionado a anticoncepção de 
emergência com levonorgestrel com aumento da 
probabilidade de gravidez ectópica. O mecanismo 
provável é a alteração da motilidade tubária, que 
causa retardo na chegada do ovo á cavidade 
endometrial. 
 Outros fatores de risco, de menor relevância, 
estão ligados ao estilo de vida das pacientes: início 
precoce da atividade sexual, antecedentes de 
múltiplos parceiros sexuais; e o tabagismo, por 
causa dos efeitos da nicotina na atividade ciliar e 
motilidade tubária. 
 Tuba uterina tem vascularização insuficiente, não 
suportando o crescimento do trofoblasto e 
fazendo com que corpo lúteo não se desenvolva 
corretamente devido falta de sinalização hormonal 
(queda progesterona). Assim, desenvolvimento 
embrionário pode parar ou continuar levando à 
ruptura da tuba uterina. 
D IAGNÓST ICO 
 Fundamental pensar na possibilidade de gravidez 
ectópica – manifestações clínicas, fatores de 
risco, exame físico e exames subsidiários. 
 Tríade clássica: dor abdominal, sangramento vaginal 
e atraso ou irregularidade menstrual. 
 Se apresentam simultaneamente em 50-60% 
dos casos, pelo menos um deles está presente 
em todas as ocorrências. 
 Queixa de dor abdominal é sintoma mais frequente, 
presente em quase todas as pacientes, mas com 
características variáveis – quadro vago de dor em 
cólica até presença de dor sincopal lancinante. 
 50% das pacientes relatam dor no lado da tuba 
acometida, 25% dor difusa e 25% lado oposto 
 
 
21 Prova 1I - AIS 
 Sangramento vaginal ocorre em 60-90% dos casos 
em virtude da descamação endometrial decorrente 
da produção irregular de HCG. Geralmente, discreto 
e acompanhado de dor abdominal. Pacientes 
relatam sangramento brando, vermelho escuro ou 
acastanhado. 
 15% relatam sangramento vaginal abundante 
semelhante ao encontrado no abortamento 
incompleto. 
 A incidência de atraso menstrual varia de 75-95%. 
Cerca de 5 a 25% das pacientes não relatam 
atraso da menstruação, contudo apresentam 
irregularidade menstrual. 
Atraso/irregularidade menstrual acompanhada 
de dor abdominal em mulher com vida sexual. 
 Outros sintomas observados com frequência em 
pacientes com gravidez ectópica também são 
encontrados na gestação tópica, como aumento do 
volume e da sensibilidade nas mamas, náuseas, 
vômitos, alterações intestinais e síncope. 
 Achados ao exame físico variam de acordo com o 
estado hemodinâmico da paciente – desde exame 
físico normal até instabilidade hemodinâmica. 
 Em casos de rotura tubária, identifica-se palidez 
progressiva incompatível com sangramento vaginal. 
 Geralmente, à palpação do abdome, verifica-se dor 
localizada em um dos quadrantes em caso de 
gravidez ectópica íntegra, ou generalizada, após 
rotura tubária. Outros achados abdominais também 
dependem da integridade e são indicadores de 
irritação peritoneal, manifestando-se por distensão 
abdominal, descompressão brusca dolorosa e 
diminuição dos ruídos hidroaéreos. 
 Exame ginecológico pode revelar presença de 
sangramento vaginal, geralmente em pequena 
quantidade, escuro, acompanhado de coágulos. O 
colo uterino em geral se encontra amolecido. Devido 
acúmulo de sangue e coágulos na pelve, exame do 
fundo de saco posterior pode ser extremamente 
doloroso (sinal de Proust). Em cerca de 50% dos 
casos, pode-se palpar massa anexial dolorosa, de 
consistência e tamanho variados. 
 1° passo após suspeita clínica é estabelecer o 
diagnóstico de gravidez. A detecção de HCG, urinária 
ou sanguínea, constitui o exame primordial para se 
avaliar atividade do trofoblasto. 
 Positividade da beta-HCG sérica coincide com o 
estabelecimento da circulação uteroplacentária e 
pode ser detectada 10 dias após ovulação. 
 Concentração sérica d B-HCG em casos de 
gestação ectópica tende a ser menor do que a 
observada na gestação tópica evolutiva de mesma 
idade. Assim, conhecimento do tempo de duplicação 
do valor da B-HCG é útil na diferenciação entre 
gravidez normal e ectópica. C 
 85% das gestações inviáveis apresentam 
tempo de duplicação da B-HCG superior a 2,7 
dias; enquanto 13% das gestações ectópicas a 
duplicam em 48 horas. 
 Dosagem sérica de progesterona é utilizado em 
casos de dúvida diagnóstica. A concentração sérica 
desse hormônio reflete sua produção pelo corpo 
lúteo e pouco se modifica durante 1º trimestre da 
gravidez. 
 Valores inferiores a 10ng/mL estão associados 
a gestação não evolutiva. Já concentrações 
superiores a 20ng/mL são consistentes com 
gestações viáveis. 
 Se inferior a 5ng/mL apresenta 99,8% de 
especificidade na confirmaçãode gravidez 
anormal. 
 Ultrassonografia tornou possível identificação 
precoce da gestação tópica e maior definição dos 
órgãos da pelve, com melhor caracterização das 
imagens associadas à gravidez ectópica. 
 Espessura endometrial em pacientes com gravidez 
ectópica é significativamente menor do que a 
observada em mulheres com gestação tópica. 
 Identificação da gestação uterina diminui a 
probabilidade de gravidez ectópica, em função da 
raridade da gestação heterotópica, que acontece 
mais frequentemente após reprodução assistida. 
 Saco gestacional pode ser visto por US 
transvaginal a partir de 2,5 a 3 semanas após 
implantação (4,5 a 5 semanas após DUM) 
 Zona discriminatória de B-HCG sérica 
compreendida entre 1.000 e 2.0000 Mui/mL, 
acima da qual saco gestacional tópico pode ser 
identificado no US. 
 Sensibilidade da US transvaginal no diagnóstico da 
gravidez ectópica varia de 54 a 92%. A visualização 
do embrião com atividade cardíaca e situado em 
saco gestacional fora da cavidade corporal do útero 
 ! 
 
 
22 Prova 1I - AIS 
é sinal de certeza de gravidez ectópica, embora 
ocorra apenas em 15-28% dos casos. 
 Uso combinado de B-HCG e ecografia permite 
diagnosticar praticamente 100% dos casos, 
evitando utilização de técnicas invasivas. 
 Apesar do grande destaque dos métodos 
diagnósticos não invasivos, importante lembrar a 
possibilidade do emprego de exames invasivos, como 
curetagem uterina, laparoscopia e culdocentese 
 A culdocentese permite avaliar conteúdo líquido 
presente na pelve. 
 Laparoscopia representa importante recurso 
diagnóstico, sobretudo nos casos em que os 
métodos não invasivos suscitam dúvidas. Em geral, 
permite excelente exploração da pelve, 
possibilitando certeza no diagnóstico da gravidez 
ectópica e, ainda, averiguação das condições da 
tuba contralateral, presença de aderências pélvicas 
e de lesões de endometriose. 
 Diagnóstico diferencial: rotura de cisto ovariano, 
abortamento (ameaça ou incompleto), salpingite e 
afecções gastrointestinais. 
TRATAMENTO 
 Tratamento pode ser cirúrgico (conservador ou 
radical) ou clínico (medicamentoso ou expectante), 
porém, a escolha deve ser individualizada e depende 
fundamentalmente da integridade ou não da 
gravidez ectópica, estado hemodinâmico da 
paciente, desejo reprodutivo, do local e tamanho da 
gravidez ectópica e da experiência do médico. 
 Salpingectomia, geralmente por via laparoscópica, 
está indicada naquelas pacientes que não 
manifestam desejo reprodutivo, quando há gravidez 
tubária rota (via de regra), recidiva na mesma tuba 
ou presença de lesão tubária acentuada, e se 
exceder 5cm no maior diâmetro. 
 Para que se possa indicar uma cirurgia 
conservadora em casos de gravidez ectópica, 
alguns critérios devem ser respeitados. A paciente 
deve manifestar desejo reprodutivo, tamanho da 
massa anexial não deve exceder 5cm no maior 
diâmetro, gravidez ectópica deve ser íntegra e é 
preciso haver estabilidade hemodinâmica. 
 A salpingostomia por laparoscopia é considerada o 
padrão-ouro no tratamento de pacientes com 
gravidez ectópica íntegra que desejam preservar 
o futuro reprodutivo. Consiste na realização de uma 
incisão na porção mais distendida da borda tubária 
livre, em que se introduz aspirador fazendo 
sucessivas sucções e irrigações até que tecido 
trofoblástico seja removido. 
 O prognóstico de uma futura gestação após 
episódio de gravidez ectópica parece depender 
principalmente dos antecedentes da paciente e do 
estado da tuba contralateral – se outra tuba 
uterina presente e saudável salpingectomia, se a 
 
 
23 Prova 1I - AIS 
outra tuba não estiver presente ou estiver 
acometida salpingostomia 
 
 Apesar de a laparotomia ser mais efetiva na 
retirada do tecido trofoblástico em casos de 
gravidez tubária íntegra, a laparoscopia parece ser 
o tratamento de escolha, por ser técnica fácil, 
segura e de baixo custo. 
 As contraindicações da laparoscopia são 
instabilidade hemodinâmica (absoluta), gravidez 
ectópica intersticial, massa com diâmetro 
superior a 5cm, B-HCG superior a 20.000 
mUI/mL e obesidade. 
 Metotrexato é a droga mais utilizada no tratamento 
medicamentoso da gravidez ectópica íntegra, 
devido reconhecida atividade antitrofoblástica. É um 
quimioterápico antimetabólico antagonista do ácido 
fólico que exerce sua ação por meio da inibição, 
bloqueando produção de purina e timidina e, dessa 
forma, interfere na síntese do DNA e, 
consequentemente, na divisão celular. 
 Toxicidade relacionada ao metotrexato depende da 
via de administração, dose empregada e duração do 
tratamento. Depressão da medula óssea é o 
principal fator limitante, porém outros efeitos 
tóxicos são observados, como estomatites, 
náuseas, vômitos, enterorragia, hepatotoxicidade, 
nefrotoxicidade, neurotoxicidade, dermatite, 
alopecia, serosite e pneumonite intersticial. 
 Efeitos tóxicos podem ser atenuados pelo 
citrovorum (ácido folínico). 
 Indicado se paciente estável, ausência de dor 
abdominal severa ou persistente, capacidade de 
seguir tratamento recomendado até o final e 
funções renais e hepáticas normais. 
 Tratamento com metotrexato deve ser restrito 
para casos de tuba íntegra, estabilidade 
hemodinâmica e desejo reprodutivo, os demais 
critérios de seleção, como tamanho da gravidez 
ectópica, concentração de B-HCG e progesterona, 
quantidade de líquido livre e atividade cardíaca do 
produto conceptual, variam substancialmente. 
 
 Concentração inicial de B-HCG: sucesso em 98% 
dos casos com valores abaixo de 1.000 mUI/mL; 
92% se entre 1.000 e 4.999 mUI/mL e 81% 
se superiores a 5.000 mUI/mL. 
 Na evolução natural da gravidez ectópica, alguns 
casos podem terminar em abortamento tubário ou 
em reabsorção completa do tecido trofoblástico. As 
pacientes com gravidez ectópica de pequeno 
tamanho e baixas concentrações séricas de B-HCG 
(ou em declínio) – taxa sucesso varia de 48-98% 
 Após conduta clínica, conduta expectante ou 
tratamento medicamentoso, paciente deve 
receber acompanhamento rigoroso, com dosagens 
semanais da B-HCG sérica até sua negativação. 
ECTÓPICA NÃO TUBÁRIA 
 Gravidez ectópica cornual corresponde a 2,2% da 
mortalidade materna, possui altos níveis de B-HCG 
e histerectomia emergencial pode ser necessária. 
 Gravidez ovariana é a forma mais comum de 
gravidez ectópica localizada fora do oviduto e 
corresponde a 0,5-3% das gestações ectópicas. A 
maioria das gestações ovarianas tem rompimento 
precoce, pois ovário apresenta pouca capacidade 
de distensão. Em geral, diagnóstico é feito apenas 
durante a cirurgia (muitas vezes confundido com 
corpo lúteo roto). Classicamente, a conduta é 
ooforectomia. 
 Gravidez intersticial ocorre em 2-4,7% das 
gestações ectópicas, sendo responsável por 2,5% 
das mortes maternas. Em virtude da grande 
capacidade de distensão miometrial, rotura uterina 
em geral ocorre entre a 9ª e 12ª semana de 
gravidez. Isoladamente, o único fator de risco é 
salpingectomia anterior (25% dos casos). 
 Gravidade cervical é aquela cuja implantação ocorre 
no canal endocervical. Representa menos de 1% 
das gestações ectópicas e tem sido associada a alta 
 
 
24 Prova 1I - AIS 
morbidade e resultados adversos para futuro 
reprodutivo. Principal fator predisponente é a 
curetagem uterina. 
 Gravidez abdominal representa 0,15 a 1,4% das 
gestações ectópicas. Pode ser classificada em 
primária, se a implantação acontece diretamente 
sobre o peritônio ou em secundária, se a nidação 
abdominal ocorre após abortamento tubário ou 
extensão intraligamentar. Mortalidade materna alta. 
 Gravidez heterotópica/combinada é a coexistência 
de gravidez ectópica e tópica. Geralmente, 
relacionada a reprodução assistida (1%), decorre da 
associação entre fator tubário como causa de 
esterilidade, uso de drogas indutoras de ovulação e 
transferência de vários embriões – 50% se 
apresentam com rotura tubária. 
 A gravidez em cicatriz de cesárea é a forma

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