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Estética Corporal Material Teórico Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Esp. Paula de França Carmo da Silva Revisão Textual: Prof.ª Esp. Claudio Pereira do Nascimento Lipodistrofia Localizada • Definição e Classificação; • Avaliação; • Alteração Postural x Lipodistrofia Localizada; • Massagem Modeladora; • Cosmetologia Aplicada ao Tratamento de Lipodistrofia Localizada; • Eletrotermofototerapia Aplicada a Lipodistrofia Localizada; • Orientações aos Clientes. • Avaliar LDL determinando tipo, densidade e localização; • Selecionar recursos de tratamento adequados seguros e efi cazes de modo individual e personalizado; • Tratar de modo seguro e efi caz a LDL; • Indicar cosméticos para home care; • Orientar sobre práticas de vida diária que contribuem para o sucesso do tratamento. OBJETIVOS DE APRENDIZADO Lipodistrofi a Localizada Orientações de estudo Para que o conteúdo desta Disciplina seja bem aproveitado e haja maior aplicabilidade na sua formação acadêmica e atuação profissional, siga algumas recomendações básicas: Assim: Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua rotina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixos como seu “momento do estudo”; Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma alimentação saudável pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo; No material de cada Unidade, há leituras indicadas e, entre elas, artigos científicos, livros, vídeos e sites para aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da Unidade. Além disso, você tam- bém encontrará sugestões de conteúdo extra no item Material Complementar, que ampliarão sua interpretação e auxiliarão no pleno entendimento dos temas abordados; Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de discus- são, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e de aprendizagem. Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Determine um horário fixo para estudar. Aproveite as indicações de Material Complementar. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma Não se esqueça de se alimentar e de se manter hidratado. Aproveite as Conserve seu material e local de estudos sempre organizados. Procure manter contato com seus colegas e tutores para trocar ideias! Isso amplia a aprendizagem. Seja original! Nunca plagie trabalhos. UNIDADE Lipodistrofia Localizada Definição e Classificação Tecido Adiposo O tecido adiposo, também denominado tecido subcutâneo, é um tipo especial de tecido conjuntivo onde predominam células adiposas e localiza-se logo abaixo da derme. É o maior depósito de energia (sob a forma de triglicerídeos) do corpo e apresenta uma intensa atividade metabólica denominada Lipossíntese / Lipogênese, que é a formação e reserva de triglicerídeos. A Lipólise efetua a decomposição dos triglicerídeos, ou seja, a hidrólise do triglice- rídeo em ácido graxo e glicerol. Lipodistrofia Localizada Lipo: gordura Distrofia: alteração Alteração na distribuição da gordura corporal que se acumula em maior quantida- de em algumas áreas. Adiposidade localizada é o termo utilizado quando encontramos um excesso de tecido adiposo em determinadas regiões específicas do corpo (Figura 1) que pode não trazer riscos à saúde, mas gera desconfortos estéticos. Localiza-se acima da musculatura e sob a pele. Redução através de tratamento estético, emagrecimento e/ou lipoaspiração. O cliente/paciente deve estar dentro do peso ideal para obter resultados satisfatórios nos tratamentos de redução de medidas, que é o que trata lipodistrofia localizada. Figura 1 - Lipodistrofia localizada ou adiposidade localizada Fonte: GettyImages 8 9 Gordura visceral (Figura 2), localiza-se entre os órgãos e vísceras. Redução atra- vés de atividade física aeróbica e/ou dieta. Figura 2 – Gordura Visceral Fonte: GettyImages Tipos (formas) da distribuição do tecido adiposo no organismo A distribuição do tecido adiposo no organismo pode ser observada geralmente de duas formas: Biotipo Androide Tem sido observado o predomínio de adipócitos na região abdominal e peitoral. Maior frequência nos homens. A adiposidade localizada na região abdominal acarreta sérios riscos à saúde de um modo geral. Estudos comprovam uma relação direta com a hipertensão arterial, perturbações cardiovasculares, hiperinsulinismo e diabetes mellitus, estando asso- ciada a maior mortalidade. Biotipo Ginoide Acúmulo dos adipócitos nas regiões femorais, glúteas, infraumbilicais, quadris e coxas. Maior frequência nas mulheres. Figura 3 - Biotipo Androide e Biotipo Ginoide Fonte: GettyImages 9 UNIDADE Lipodistrofia Localizada Gordura Compacta Uma gordura mais rígida e mais difícil de realizar a prega. Não é acompanhada por flacidez de pele e é predominante no biotipo androide. Gordura Flácida Gordura mais amolecida, com consistência de gelatina. Fácil de realizar prega. Geralmente vem acompanhada de flacidez de pele e ou flacidez muscular. Mais pre- dominante em biotipo ginoide. Avaliação Cálculo de Índice de Massa Corpórea – IMC Calcula-se o índice de massa corporal sem diferenciar massa gorda de massa magra. Através desse cálculo, é possível ter uma base se o cliente/paciente está abaixo do peso, com peso ideal, em sobrepeso, obeso ou obeso mórbido. Fórmula IMC: Peso = IMC Altura2 Exemplo: 80 Kg e 1,70m, 80/3,4=23,52 - levemente acima do peso, conforme referências do Quadro 1. Quadro 1 – IMC IMC Classificação abaixo de 18,5 abaixo do peso entre 18,6 e 24,9 peso ideal (parabéns) entre 25,0 e 29,9 levemente acima do peso entre 30,0 e 34,9 Obesidade grau I entre 35,0 e 39,9 Obesidade grau II (severa) acima de 40 Obersidade III (mórbida) Perimetria Realizada com fita métrica, afere-se a circunferência do segmento corporal a ser avaliada, conforme figura 4. A perimetria deve ser realizada bilateralmente nos membros e sempre com a mesma fita métrica; o mesmo profissional deverá fazer todas as medições, no início do tratamento e no final. 10 11 Figura 4 - Perimetria Segmento Abdominal Fonte: GettyImages Demarcação dos segmentos: • Braço: medir do acrômio ao olécrano, dividir por 2 e nesse ponto realizar a medida da circunferência. • Abdômen: o ponto de partida é o umbigo, realizar a circunferência 5 cm para baixo e 5 cm para cima. • Glúteo: realizar a circunferência na parte mais proeminente. • Coxa: partir da cabeça do fêmur até a patela, dividir esse valor por 3 e realizar a circunferência nos três pontos correspondentes. Adipometria Mensura dobras cutâneas através de um instrumento de avaliação denominado adipômetro. Dobra Cutânea Triciptal É medida na face posterior do braço, paralelamente ao eixo longitudinal, no ponto que compreende a metade da distância entre a borda superolateral do acrô- mio e o olécrano. Dobra Cutânea da Coxa É medida paralelamente ao eixo longitudinal sobre o músculo reto femoral, a um terço da distância do ligamento inguinal e a borda superior da patela. Para facilitar o pinçamento desta dobra, o avaliado deverá deslocar o membro inferior direito à frente, com uma semiflexão do joelho e manter o peso do corpo no membro infe- rior esquerdo. 11 UNIDADE Lipodistrofia Localizada Dobra Cutânea Abdominal É medida aproximadamente a dois centímetros à direita da cicatriz umbilical paralelamente ao eixo longitudinal. Figura 5 - Adipometria abdominal Fonte: GettyImages Alteração Postural x Lipodistrofia Localizada Manter posturas erradas por tempo prolongado pode acarretar alterações posturais, ocasionando enrijecimento das articulações vertebrais e encurtamento dos músculos, além de causaralterações nas partes moles: pele e tecido adiposo. Esses defeitos estruturais causam alterações das curvaturas normais da coluna vertebral, tornando-a mais vulnerável a tensões mecânicas e traumas. Alterações Posturais Ombro: Anteriorização (ombros para frente) ou Hiperextensão (ombros para trás): acúmulo de gordura na região abdominal. Alterações Posturais Coluna: • Hipercifose torácica (corcunda): gordura localizada na região abdominal e flacidez muscular de abdômen; • Hiperlordose Lombar: gordura localizada em região lombar; • Retificação da Cifose Torácica: gordura localizada infraescapular; • Retificação da Lordose Lombar: gordura em região infraglútea. Alteração Postural Joelhos: • Hiperextensão de Joelhos: acúmulo de gordura na região superior do joelho; • Joelho Valgo: gordura na região interna da coxa, em região superior de joeho; • Joelho Varo: gordura na região lateral da coxa. 12 13 Massagem Modeladora A massagem modeladora atua como recurso manual auxiliar ao tratamento de redução de medidas. A massagem é realizada com movimentos rápidos e vigorosos, aumentado a per- meação dos princípios ativos, assim promove vasodilatação. Também tem como ação a modificação do formato da gordura de cilíndrico para achatado. Não promove lipólise, pois ela só ocorrerá se a massagem for realizada após alguns recursos de eletroterapia associada a cosméticos lipolíticos. Pode ser realizada com as mãos, com recursos auxiliares como, por exemplo, bambu e rolo de massagem com ventosas. Cosmetologia Aplicada ao Tratamento de Lipodistrofia Localizada Princípios Ativos Princípios ativos são as matérias primas responsáveis pelo efeito do produto quan- do aplicado corretamente. Podemos dizer que são os responsáveis pelo tratamento. Cabe ressaltar que na maior parte dos casos, a eficiência de um princípio ativo depende da sua capacidade de permear a pele e atingir seu local de ação. Tal ca- pacidade depende de fatores relacionados à estrutura da pele, ao próprio princípio ativo e o veículo adequado. Sendo assim, podemos concluir que os princípios ativos são misturados aos veícu- los para a obtenção do produto final desejado, o qual vai ter uma indicação específica. Princípios Ativos Lipolíticos São substâncias coadjuvantes que atuam na lipólise. Agem através de receptores específicos localizados na membrana celular. Os lipolíticos desencadeiam as seguintes ações na célula adipócita: aumento do nível de AMP cíclico intracelular, favorecendo a lipólise nos adipócitos; inibição da atividade da fosfodiesterase, favorecendo o sistema adenilciclase AMP cíclico dos adipócitos; permissão para que o AMP cíclico atue por mais tempo, ativando os triglicerídeos a se transformarem em ácidos graxos livres numa velocidade maior. Exemplos de lipolíticos: Cafeisilane (complexo cafeína-silício), Theophyllisilane C (complexo metilsilanol teofilina), Cafeína, Triac, Argisil L (arginina combinada ao silício orgânico), Xantalgosil (acefilina combinada ao silício orgânico). 13 UNIDADE Lipodistrofia Localizada Enzimas A função das enzimas é diminuir a energia de ativação necessária para que as reações metabólicas ocorram e aumentem a velocidade das reações químicas. Confira a seguir alguns exemplos de enzimas utilizadas na estética. Exemplos: hia- luronidase e thiomucase (aumento da atividade metabólica). Ativadores da Microcirculação São substâncias que tem como finalidade desencadear o aumento da temperatu- ra do organismo em local predeterminado. Podem ser: • Crioterápicos: Possuem a capacidade de aumentar a circulação e a tempe- ratura no local da aplicação após um resfriamento. Ação dos crioterápicos: desencadeia um esfriamento local e contração dos vasos sanguíneos periféri- cos, aumenta o fluxo sanguíneo, descongestionando os tecidos e diminuindo a retenção de água. Devem ser aplicados e o cliente/paciente deve ficar em repouso sem fazer atividade física durante 2 horas pós-aplicação. Exemplo: Cânfora / Mentol; • Termogênicos: São substâncias que possuem a capacidade de aumentar a circulação e a temperatura no local da aplicação. Ação dos Termogênicos: au- mento da oxigenação e nutrição dos tecidos; aumento das trocas metabólicas do meio; aumento da permeabilidade cutânea (em nível celular); aumento da oxigenação e nutrição dos tecidos; aumento das trocas metabólicas do meio; aumento da permeabilidade cutânea (amento da circulação). Exemplo: Nicoti- nato de Metila, pimenta negra, gengibre, canela. Eletrotermofototerapia Aplicada a Lipodistrofia Localizada Eletrolipólise ou Eletrolipoforese A eletrolipólise é uma técnica que se destina fundamentalmente ao tratamento de acúmulo de gordura nos procedimentos de adiposidade localizada, produzindo um incremento da lipólise no tecido adiposo. O estímulo elétrico, que ocorre no tecido, provoca em nível local um conjunto de alterações de natureza fisiológica que são responsáveis pelo fenômeno da lipólise. 14 15 Efeito Joule A corrente elétrica, ao circular por um condutor eletrolítico, realiza um trabalho que produz calor nos tecidos, desencadeando os seguintes efeitos: contribui para a instauração de uma vasodilatação e, consequentemente, aumento do fluxo sanguí- neo; melhora a nutrição e a oxigenação dos tecidos; estimula o metabolismo celular local, facilitando o gasto energético. Efeito Eletrolítico O campo elétrico gerado pela corrente induz a movimentação iônica que de- sencadeia alteração na polaridade da membrana celular. Esta tende a manter o seu potencial elétrico, promovendo um consumo de energia em nível celular. Efeito de Estímulo Circulatório Experiências demonstram que a corrente variável com parâmetros em micros de intensidade e a frequência 25 Hz estimula diretamente nervos vasomotores, provo- cando ativação da microcirculação local. Efeito Neuro-Hormonal no Tecido Adiposo Estudos comprovam que a utilização de microcorrente de baixa frequência pro- duz estimulação do sistema nervoso autônomo simpático, liberando catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), aumentando assim o AMP cíclico intradipocitário e hidrolisando os triglicerídeos. Parâmetros para aplicação: a pele deve estar limpa e sem qualquer tipo de lesão. Os eletrodos deverão formar um campo elétrico no local a tratar e a intensidade deve ser aumentada em função da sensibilidade individual. Onda trapezoidal, tem- po de 60 minutos, 25 Hz. Pode ser aplicada uma a duas vezes por semana. Endermoterapia Conjugação da Pressão Negativa (vácuo) com a Pressão Positiva (massagem) sobre uma área da superfície corporal produzindo o movimento de apalpar e rolar da massagem. Atua sobre a pele e sobre os tecidos situados imediatamente por debaixo dela, realizando uma massagem de dentro para fora, o que a diferencia das massagens tradicionais que pressionam os tecidos de fora para dentro. 15 UNIDADE Lipodistrofia Localizada Os efeitos fisiológicos vão depender de dois fatores principais: das manobras e da potência da sucção emitida pelo equipamento. Utiliza-se pressões negativas que variam entre 100 e 200 mmHg. Os movimentos são ascendentes e devem ser realizados com fluído lipolítico. Ultrassom e ultracavitação O ultrassom terapêutico é um equipamento que gera ondas sonoras em uma frequência inaudível ao ouvido humano. Estas ondas se propagam através do tecido biológico por condução terapêutica de um meio aquoso. Na estética, utiliza-se ul- trassom em uma frequência de 3 MHz. Para tratamento de lipodistrofia localizada, utiliza-se o modo contínuo que tem uma ação térmica. Todo ultrassom tem o efeito de cavitação. O que diferencia o ultrassom terapêu- tico 3 Mhz da ultracavitação é o tipo de cavitação. O Ultrassom de 3 MHz promove uma cavitação estável, a agitação das molé- culas de gás e ar do tecido biológico, que aumenta a temperatura interna e através disso acelera o metabolismo local. Os estudos, ainda, questionam o efeito lipolítico do ultrassom de 3 Mhz. Ele é amplamente utilizado no tratamentode lipodistrofia localizada para potencializar o efeito dos ativos cosméticos (lipolíticos, enzimas, termogênicos) e isso ocorre por- que promove vasodilatação e potencializa a ação dos cosméticos. Já os ultracavita- dores promovem uma cavitação instável, pois além de agitar as moléculas de gás e ar do tecido biológico, faz com que elas se rompam e se choquem contra a parede do adipócito, promovendo lipólise e causando uma ruptura da membrana celular com lesão do núcleo da célula e posterior apoptose celular. O ultrassom de 3 MHz pode ser aplicado até 3 vezes por semana, já os ultra- cavitadores só podem ser aplicados semanalmente devido à sobrecarga do fígado. Todo processo de lipólise é metabolizado no fígado, portanto, indivíduos com níveis de co- lesterol e triglicérides elevados e disfunção hepática não devem ser submetidos à tratamen- tos que promovam lipólise. Ex pl or O ultrassom precisa de um meio denso para se propagar. Ele é incapaz de atra- vessar o ar, necessita de um meio para acoplamento de condução e, para que isso ocorra, aplicamos um gel a base de água entre o transdutor e a pele. 16 17 Intensidade para Tratamento de Lipodistrofia Localizada A potência de saída de um equipamento gerador de ultrassom é medida em watts (W) e representa a quantidade de energia produzida por um transdutor. As doses de tratamento variam de 1,2 a 3,0 W/cm², isso dependerá da quantidade e densidade da gordura a ser tratada. O meio de acoplamento entre o transdutor e a pele é através de gel a base de água, aplicando uma camada consistente e sem grandes bolhas de ar. O equipa- mento só deve ser ativado após o contato adequado entre o transdutor com a pele, sobre um meio de acoplamento ideal (gel). Os movimentos com o transdutor devem ser suaves, lentos e rítmicos, com suave pressão do transdutor sobre a pele. Criolipólise A criolipólise é baseada no conceito de criólise, conceito este que consiste em destruição de células e tecidos desencadeados pelo frio. Técnica não invasiva que consiste no resfriamento controlado e localizado do adipócito com temperaturas acima do congelamento, porém abaixo da temperatura corporal normal. Sendo o tecido adiposo extremante sensível ao frio, os resultados são obtidos de forma que não se tenha agressão de epiderme e derme, desde que a técnica seja aplicada de maneira adequada, com manta adequada, pressão negativa adequada e que se tenha uma prega cutânea maior que 3 centímetros. Sendo o tecido adiposo extremamente sensível ao frio, desenvolve-se a panicu- lite lobular que é a justificativa para a redução da gordura localizada que está em torno de 25 a 30%, se indicada adequadamente. A de indução de criólise seletiva com destruição específica da camada de gordu- ra subcutânea de forma não invasiva, se dá o nome de CRIOLIPÓLISE. O congelamento leva a cristalização dos lipídios encontrados dentro do citoplas- ma dos adipócitos, o que causa uma paniculite localizada, ou seja, uma inflamação do tecido adiposo e a apoptose (morte celular programada), no qual os macrófagos são responsáveis pela limpeza do sítio (digestão e remoção das células lesadas) sem provocar alteração do microambiente celular. 17 UNIDADE Lipodistrofia Localizada Com a exposição ao frio, o corpo aumenta a necessidade de produção de calor a fim de promover a homeotermia através da liberação de hormônios pelo hipotála- mo, que induzem a utilização de ácidos graxos livres como substratos energéticos nas mitocôndrias, aumentando o metabolismo energético. Isso justifica algo que ainda é controvérsia científica sobre a lipólise. A lipólise aconteceria nas células que não foram congeladas e com o intuito de homeotermia ocorreria a lipólise. Com essa teoria, a metabolização da gordura que sofre o processo de lipólise será metabolizada no fígado, mas vale ressaltar que isso está em controvérsia científica e necessita de estudos para validação da teoria. A técnica, quando aplicada de forma adequada, promove uma redução da gordu- ra localizada de 25 a 30%. O resfriamento localizado no tecido adiposo subcutâneo trabalha com tempera- turas em torno de -5 a -15°C. O equipamento utilizado é composto de uma manopla em forma de ventosa que utiliza um vácuo moderado para fazer uma prega cutânea (pele e gordura) dentro do aplicador, posicionando-a entre duas placas de arrefecimento. Os painéis de resfriamento extraem o calor do local de aplicação, diminuindo a temperatura. A associação da radiofrequência nos aparelhos de criolipólise vem com a proposta de reperfundir o tecido e não evitar ou tratar flacidez tissular como muitos divulgam. Importante! Este não é um tratamento destinado a obesidade, mas somente para gordura localizada. Importante! Iniciamos o processo com a exposição do tecido adiposo ao frio (-5 a -15°C) associado a uma pressão negativa que varia de 30 a 80 kPas o kPa (unidade de medida internacional para vacuoterapia), será calculado dependendo da prega cutâ- nea e flacidez tissular; quanto mais flacidez tissular, menor a quantidade de pressão negativa utilizada. Segundo autores, com a exposição do tecido adiposo ao frio, ocorre o congelamento/resfriamento (este acontecerá apenas na área de contato com a placa de resfriamento), com a manutenção deste congelamento/resfriamento entre 30 a 60 minutos, temos a cristalização dos adipócitos. Após a cristalização dos lipídeos encontrados no citoplasma dos adipócitos, inicia- -se o processo inflamatório e com ele a atuação dos macrófagos que tem a função de limpeza do sítio inflamatório (fagocitose); o pico do processo inflamatório se dá em torno do 14º dia, após a resolução total do processo inflamatório, inicia-se o processo de apoptose (morte celular programada - que pode perdurar por até 90 dias quando chegamos ao resultado final do procedimento). A eliminação dos metabólitos acontece via sistema linfático através da atuação dos Linfócitos T. A metabolização no fígado ainda é controvérsia científica. 18 19 O início da resposta inflamatória a partir de marcadores histológicos ainda é discutido, acredita-se que acontece após 24 horas de submissão do paciente ao procedimento. Para alguns autores, a grande maioria considera seu início dentro de 3 dias, com picos em torno de 14 dias e fagocitose de até 30 dias. Os restos do processo inflamatório, bem como os lipídeos, são seguramente metabolizados no prazo de 90 dias Recomenda-se o intervalo de sessões de doze semanas, em média, três meses. Não há tratamento estético milagroso para redução de medidas. Deve haver compro- metimento do profissional e adesão séria do cliente/paciente ao tratamento proposto. A associação de recursos eletrotermoterápicos, cosméticos e manuais se faz ne- cessária e potencializa o resultado dos tratamentos. Quando for realizar a junção de recursos, relembre os mecanismos de ação e os efeitos fisiológicos de cada um deles. Não há um porquê de se utilizar muitos equi- pamentos em uma mesma sessão. Para resultados eficazes e satisfatórios, o programa de tratamento deve ser persona- lizado. Sendo assim, devemos levar em consideração a rotina e as particularidades de cada cliente/paciente para a elaboração do programa de tratamento. Orientações aos Clientes Atividade física aeróbica deve ser associada ao tratamento para redução de lipo- distrofia localizada. A alimentação deve ser balanceada e preferencialmente com acompanhamento de um profissional nutricionista. Cosméticos com ação lipolítica e termogênica devem ser indicados para uso doméstico. Estes cosméticos devem ser aplicados na região acometida 2 vezes ao dia, preferencialmente após o banho. A ingesta de água também deve ser adequada para cada composição e peso corporal. 19 UNIDADE Lipodistrofia Localizada Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Livros Lasers in Surgery and Medicine Boey, G. E.; Wasilenchuk, J. L. Enhanced clinical outcome with manual massage following cryolipolysistreatment: A 4-month study of safety and efficacy. Lasers in Surgery and Medicine. 2014; 46(1): 20–26. Fundamentos de Criolipólise Borges, F. C.; Scorza F. A. Fundamentos de criolipólise. Fisioterapia Ser. vol. 9 - nº 4. 2014. Intensity Focused Ultrasound Charles, S. Noninvasive Body Sculpting Technologies with an Emphasis on High- Intensity Focused Ultrasound. Aesth Plast Surg. 35:901–912, 2011. Noninvasive, external ultrasonic lipolysis Coleman, K. M.; Coleman, W. P. III; Benchetrit, A. Noninvasive, external ultrasonic lipolysis. Semin Cutan Med Surg. 28:263–267, 2009. 20 21 Referências FONSECA, Aureliano da; PRISTA, L. Nogueira. Manual de Terapêutica Derma- tológica e Cosmetológica. Editora Roca, 2000. BORGES, Fábio Santos. Dermato Funcional - Modalidades Terapêuticas nas Dis- funções Estéticas. Editora Phorte, 2006. CUCÉ, Luiz Carlos; NETO, Ciro Festa. Manual de Dermatologia. Ed. Atheneu, 2001. 21
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