FISIO EM DOR

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Fisioterapia em Dor
Conceito de Dor como Experiência Multidimensional
(AULA 1)
A DOR ACONTECE QUANDO O INDIVÍDUO É INFORMADO QUE SUA INTEGRIDADE FÍSICA, POR MEIO DE UMA SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL, PASSA POR ALGUM TIPO DE PERIGO REAL OU POTENCIAL.
> TIPOS DE DOR:
DOR PATOLÓGICA: RESPOSTA EXAGERADA, MUITO ALÉM DE SUA UTILIDADE PROTETORA. A DOR PATOLÓGICA É RESULTADO DE UM PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO, COMO ARTRITE E CÂNCER, OU DE LESÃO AGUDA, COMO TRAUMATISMO E CIRURGIA. TEM UM EFEITO PROTETOR MENOS CLARO AO INDIVÍDUO E, SEMPRE QUE POSSÍVEL, DEVE SER TRATADA.
DOR FISIOLÓGICA: AGE COMO MECANISMO PROTETOR, PARA INCITAR O INDIVÍDUO A SE AFASTAR DE UMA POSSÍVEL FONTE DE LESÃO, EVITAR MOVIMENTOS OU CONTATO COM ESTÍMULOS EXTERNOS DURANTE A FASE DE REPARAÇÃO DE UMA INJÚRIA.
A DOR É DEFINIDA PELA ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL PARA O ESTUDO DA DOR (IASP) COMO “UMA EXPERIÊNCIA SENSORIAL E EMOCIONAL DESAGRADÁVEL ASSOCIADA A LESÕES REAIS OU POTENCIAIS OU DESCRITA EM TERMOS DE TAIS LESÕES. 
A DOR É SEMPRE SUBJETIVA, E CADA INDIVÍDUO APRENDE A UTILIZAR ESTE TERMO POR MEIO DE SUAS EXPERIÊNCIAS”.
ASSOCIANDO A CONCEITOS DE BRENA E MERSKEY (SUBJETIVIDADE E PARTE PSICOLÓGICA), PODEMOS ENTENDER A DOR COMO “UMA EXPERIÊNCIA SUBJETIVA, AVERSIVA, A UM ESTÍMULO NOCIVO, EXTERNO OU INTERNO, RELACIONADA A UMA LESÃO TECIDUAL REAL OU POTENCIAL, E CARACTERIZADA POR RESPOSTAS VOLUNTÁRIAS, REFLEXAS E PSICOLÓGICAS”.
> DIMENSÕES DA DOR: AS DEFINIÇÕES PROPOSTAS DEMONSTRAM AS VÁRIAS DIMENSÕES DA EXPERIÊNCIA DA DOR E QUE TANTO ASPECTOS FÍSICOS COMO EMOCIONAIS DEVEM SER AVALIADOS NO PACIENTE.
 A DOR NÃO SE PODE “VER” E, DEVIDO A SUA SUBJETIVIDADE, MCCAFFERY E BEEBE, EM 1989, DEFINIRAM QUE A DOR “É O QUE O INDIVÍDUO QUE A SENTE DIZ SER E EXISTE QUANDO A PESSOA QUE A SENTE DIZ EXISTIR”.
A DOR É COMO UM ALARME PARA O CORPO: INFORMA QUE ALGO MACHUCA. FAZ COM QUE O INDIVÍDUO BUSQUE AJUDA, OU SEJA, A DOR MOBILIZA PARA A CURA. 
 ELA É UM RECURSO DE PROTEÇÃO DOS ANIMAIS CONTRA O DANO FÍSICO IMINENTE, BEM COMO A RECUPERAÇÃO DO DANO JÁ EXISTENTE.
> MECANISMOS ORGÂNICOS DA DOR:
DANO IMINENTE: OS MECANISMOS ORGÂNICOS DA DOR CONTRA O DANO IMINENTE SÃO PERCEBIDOS NA PELE E NAS PARTES OSTEOMIOARTICULARES, COMO UMA QUEIMADURA, UMA ENTORSE OU UMA LESÃO MUSCULAR NO FUTEBOL.
DANO JÁ EXISTENTE: OS DISPOSITIVOS DA DOR DO DANO JÁ EXISTENTE ESTÃO SITUADOS, ALÉM DAS PARTES JÁ CITADAS, TAMBÉM NAS CAVIDADES ABDOMINAL, TORÁCICA E CEFÁLICA, COMO UM TUMOR OU UM PROCESSO INFLAMATÓRIO.
ESTA MODALIDADE DE DOR TEM A FUNÇÃO DE LEVAR O ORGANISMO AO REPOUSO, OU MAIS ESPECIFICAMENTE, À POSTURA PROPÍCIA PARA O REPARO DO DANO.
DOR AGUDA E DOR CRÔNICA
ENQUANTO A DOR AGUDA É UM SINTOMA DE ALGUMA DOENÇA, A DOR CRÔNICA É UMA DOENÇA PROPRIAMENTE DITA, SENDO NOCIVA E INDEPENDENTE DO ESTÍMULO QUE A GEROU.
A CRIANÇA, QUANDO PERCEBE A DOR, DIZ: “DÓI”; E PREVENTIVAMENTE RESTRINGE SEUS MOVIMENTOS PARA DAR O REPOUSO NECESSÁRIO PARA SUA RECUPERAÇÃO.
OS PACIENTES ADULTOS NÃO SE APERCEBEM DISSO E VERIFICA-SE QUE NÃO DÃO O REPOUSO NECESSÁRIO PARA A RECUPERAÇÃO DO TECIDO. É COMUM VÊ-LOS FAZENDO O MOVIMENTO QUE LEVA À DOR, DIZENDO: “DEIXA EU VER SE MELHOROU”.
> SINAL VITAL: A DOR É UM SINTOMA E UMA DAS CAUSAS MAIS FREQUENTES DA PROCURA POR AUXÍLIO MÉDICO. ALGUNS AUTORES JÁ AFIRMAM QUE ELA DEVERIA SER CONSIDERADA COMO UM SINAL VITAL, DEVIDO À SUA IMPORTÂNCIA. A NECESSIDADE DE A DOR SER RECONHECIDA COMO O 5° SINAL VITAL FOI CITADA PELA PRIMEIRA VEZ EM 1996 PELO PRESIDENTE DA SOCIEDADE AMERICANA DE DOR, JAMES CAMPBELL. 
SEU OBJETIVO FOI ELEVAR A CONSCIENTIZAÇÃO ENTRE OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE O TRATAMENTO DA DOR.
CAMPBELL (1996) AFIRMA QUE “SE A DOR FOSSE ALIVIADA COM O MESMO ZELO QUE OS OUTROS SINAIS VITAIS, HAVERIA UMA MELHOR CHANCE DE PROMOVER O TRATAMENTO ADEQUADO”. 
NO ENTANTO, É DIFÍCIL PROMOVER UM TRATAMENTO ADEQUADO, DEVIDO À SUBJETIVIDADE DA DOR, À SUA MULTICAUSALIDADE (MÚLTIPLAS CAUSAS) E ÀS EXPERIÊNCIAS MULTIDIMENSIONAIS.
> ASPECTOS DA DOR: A DOR É MAIS QUE UM FENÔMENO FÍSICO E NEM SEMPRE OS ASPECTOS PSICOLÓGICOS, SOCIAIS E ESPIRITUAIS SÃO CONSIDERADOS.
É FUNDAMENTAL O CONHECIMENTO DO CONCEITO DE DOR TOTAL SOB QUATRO ASPECTOS:
ESPIRITUAL: PROBLEMAS RELACIONADOS COM MORTE, LIBERDADE E AMOR.
SOMÁTICO: NEOPLASIAS (RELACIONADAS À DOENÇA E AO TRATAMENTO), LESÕES IATROGÊNICAS E PATOLOGIA PREEXISTENTE.
PSICOLÓGICO: ANSIEDADE, MEDO, DEPRESSÃO E SENTIMENTOS DE CULPA.
SOCIAL: RELACIONAMENTOS FAMILIARES (CUIDADOS E SEXUALIDADE), MEDO DE DEPENDÊNCIAS, RELACIONAMENTO COM AMIGOS E PROBLEMAS FINANCEIROS.
> TOLERÂNCIA À DOR: A TOLERÂNCIA À DOR DIFERE CONSIDERAVELMENTE DE UMA PESSOA PARA OUTRA. UMAS SENTEM UMA DOR INTOLERÁVEL COM UM PEQUENO CORTE OU PANCADA, ENQUANTO OUTRAS TOLERARÃO UM TRAUMATISMO MAIOR OU UMA FERIDA POR ARMA BRANCA QUASE SEM SE QUEIXAR.
 
A CAPACIDADE PARA SUPORTAR A DOR VARIA SEGUNDO O ESTADO DE ÂNIMO, A PERSONALIDADE, A CULTURA, SUAS EXPERIÊNCIAS E AS CIRCUNSTÂNCIAS.
Anatomia e Fisiologia da dor
(AULA 2)
 
> SENSAÇÃO E PERCEPÇÃO DE DOR: A DOR É UMA SENSAÇÃO AUTÔNOMA, INDEPENDENTE, COMO OS SENTIDOS DO TATO, DA VISÃO E DA AUDIÇÃO. ELA ACONTECE A PARTIR DE UMA SEQUÊNCIA DE EVENTOS DO FENÔMENO DOLOROSO. ENTENDA MELHOR DE FORMA SIMPLIFICADA:
1 – ESTÍMULO (LIBERAÇÃO PELAS CÉLULAS LESADAS DE SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS.
2 – CONDUÇÃO
3 – MODULAÇÃO
4 – SENSAÇÃO
5 – PERCEPÇÃO E AVALIAÇÃO
6 – REAÇÃO (RESPOSTA)
> NOCICEPÇÃO: O COMPONENTE FISIOLÓGICO DA DOR É CHAMADO DE NOCICEPÇÃO. ESTE CONSISTE NOS PROCESSOS DE TRANSDUÇÃO, TRANSMISSÃO E MODULAÇÃO DE SINAIS NEURAIS, GERADOS EM RESPOSTA A UM ESTÍMULO NOCIVO EXTERNO.
O NEURÔNIO DE PRIMEIRA ORDEM É ORIGINADO NA PERIFERIA E PROJETA-SE PARA A MEDULA ESPINHAL.
O NEURÔNIO DE SEGUNDA ORDEM ASCENDE PELA MEDULA ESPINHAL.
O DE TERCEIRA ORDEM SE PROJETA PARA O CÓRTEX CEREBRAL.
> NOCICEPTORES: JÁ OS NOCICEPTORES SÃO TERMINAÇÕES NERVOSAS LIVRES DOS NEURÔNIOS, QUE FAZEM A DETECÇÃO DA LESÃO TECIDUAL.
EXISTEM CLASSSES DE RECEPTORES PERIFÉRICOS:
MECANONOCICEPTORES OU MECANORRECEPTORES E TERMONOCICEPTORES OU TERMORRECEPTORES: SÃO TERMINAÇÕES NERVOSAS LIVRES OU RECEPTORES ENCAPSULADOS. ALGUNS EXEMPLOS SÃO OS CORPÚSCULOS DE RUFFINI (CALOR), OS CORPÚSCULOS DE PACCINI (PRESSÃO), OS CORPÚSCULOS DE MEISSNER (TATO), OS CORPÚSCULOS DE KRAUSE (FRIO), OS DISCOS DE MERKEL (TATO), O ÓRGÃO TENDINOSO DE GOLGI (PRESSÃO) E OS DO FUSO NEUROMUSCULAR (PROPRIOCEPÇÃO – NOÇÃO DA POSIÇÃO ESPACIAL E DO MOVIMENTO ARTICULAR). SÃO TERMINAÇÕES DE FIBRAS ALFA-A E BETA (FIBRAS GROSSAS, MIELINIZADAS E DE LIMIAR BAIXO AO ESTÍMULO, EXIBINDO ADAPTAÇÃO).
NOCICEPTORES POLIMODAIS: SÃO FORMADOS DE TERMINAÇÕES LIVRES (DOR), SENDO CONSTITUÍDOS POR FIBRAS DELTA A (FINAMENTE MIELINIZADAS) E DELTA-C (SEM MIELINA), COM LIMIAR ALTO E SEM EXIBIR ADAPTAÇÃO.
RESPONDEM TANTO A ESTÍMULOS NOCICEPTIVOS MECÂNICOS INTENSOS COMO TÉRMICOS E QUÍMICOS.
> ESCLERÓTOMO: O ESCLERÓTOMO É UM TECIDO SOMÁTICO PROFUNDO, INERVADO POR UMA RAIZ POSTERIOR DO NERVO ESPINHAL.
TIPO DE DOR: A DOR ESCLEROTÔMICA É PROFUNDA, SURDA, PROLONGADA, DIFUSA, MAL LOCALIZADA. TEM CARACTERÍSTICAS SEMELHANTES À DOR VISCERAL. AMBAS VÊM DE ESTRUTURAS PROFUNDAS E SÃO MEDIADAS POR FIBRAS C.
> DERMÁTOMO: JÁ O DERMÁTOMO É UM TECIDO SUPERFICIAL. 
 
TIPO DE DOR: A DOR DERMATÔMICA TEM CARACTERÍSTICA AGUDA, BEM LOCALIZADA, ÀS VEZES EM AGULHADAS NA PELE, SENDO MEDIADAS POR FIBRAS DELTA A.
CONCEITOS:
DOR SOMÁTICA: TEM ORIGEM NAS ESTRUTURAS SOMÁTICAS.
 
DOR VISCERAL: TEM ORIGEM NAS VÍSCERAS.
LIMIAR DE DOR: A MENOR INTENSIDADE DE ESTÍMULO QUE PERMITE AO INDIVÍDUO PERCEBER A DOR. ELA VARIA DE INDIVÍDUO PARA INDIVÍDUO.
 
LIMIAR DE TOLERÂNCIA: DEFINIDO COMO O PONTO EM QUE O ESTÍMULO DOLOROSO ALCANÇA TAL INTENSIDADE QUE NÃO PODE MAIS SER SUPORTADO.
MODULAÇÃO: CONSISTE NOS MECANISMOS DE AMPLIFICAÇÃO OU INIBIÇÃO DAS INFORMAÇÕES DOLOROSAS REALIZADAS POR MEIO DE SUBSTÂNCIAS NEUROQUÍMICAS. DESTAS SUBSTÂNCIAS, PODEMOS DESTACAR AS TAQUICININAS (SUBSTÂNCIA P), OS OPIOIDES ENDÓGENOS (ENDORFINA E ENCEFALINA) E OS SISTEMAS ADRENÉRGICO E SEROTONINÉRGICO. ESSAS SUBSTÂNCIAS SÃO RESPONSÁVEIS PELA TRANSMISSÃO, AMPLIAÇÃO, ATENUAÇÃO OU INIBIÇÃO DA NOCICEPÇÃO.PERCEPÇÃO OU COGNIÇÃO: ENVOLVE OS PROCESSOS DE ENTENDIMENTO DO SIGNIFICADO DO ESTÍMULO DOLOROSO.
RESISTÊNCIA À DOR: É A DIFERENÇA ENTRE OS LIMIARES DE DOR E O LIMIAR DE TOLERÂNCIA. DEMONSTRA A AMPLITUDE DE UMA ESTIMULAÇÃO DOLOROSA QUE O INDIVÍDUO POSSA CONSIDERAR COMO ACEITÁVEL.
TRANSDUÇÃO: REFERE-SE À TRANSFORMAÇÃO DE ESÍMULOS NOCIVOS, RECONHECIDOS PELOS NOCICEPTORES, EM POTENCIAIS DE AÇÃO.
TRASMISSÃO: É A CONDUÇÃO DO ESTÍMULO DOLOROSO PELAS VIAS SENSITIVAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. VALE SALIENTAR QUE EXISTEM OS SEGUINTES TIPOS DE FIBRAS SENSITIVAS CAPAZES DE TRANSMITIR AS SENSAÇÕES DOLOROSAS:
1 – AS FIBRAS DE TRANSMISSÃO LENTA, CHAMADAS DE FIBRAS C5 NÃO MIELINIZADAS.
2 – AS FIBRAS DE TRANSMISSÃO RÁPIDA, COMO AS FIBRAS A-DELTA6 E FIBRAS GROSSAS A-BETA7.
> FIBRAS NERVOSAS:
FIBRAS A:
• ALFA – BEM MIELINIZADAS, DE FUNÇÃO MOTORA: MOVIMENTO E PROPRIOCEPÇÃO.
• BETA – PARA O TATO, PRESSÃO E VIBRAÇÃO.
• GAMA - PARA O TÔNUS DO FUSO MUSCULAR.
• DELTA – FINALMENTE MIELINIZADAS, COM CERCA DE 20% PARA DOR E ALERTA DE LESÃO TISSULAR, E CERCA DE 80% PARA A TEMPERATURA, TATO E ESTÍMULO QUÍMICO.
FIBRAS B: SÃO FIBRAS PRÉ-GANGLIONARES SIMPÁTICAS.
FIBRAS C: SEM MIELINA, PARA AS DORES PÓS-GANGLIONARES SIMPÁTICAS E, ALGUMAS FIBRAS PARA RECEPTORES MECÂNICOS E RECEPTORES TÉRMICOS.
COMPONENTES DA DOR
A DOR É UM PROCESSO MULTIDIMENSIONAL, E POR ISSO, TEMOS QUE PENSAR NUM PROCESSAMENTO CENTRAL CONSISTINDO DE TRÊS COMPONENTES:
COMPONENTE SENSÓRIO-DISCRIMINATIVO: ESSE COMPONENTE É CARACTERIZADO PELO ESTÍMULO DOLOROSO EM TERMOS DE INTENSIDADE, LOCALIZAÇÃO E DURAÇÃO. É ELE QUE NOS PERMITE DISTINGUIR A TEMPERATURA AGRADÁVEL DA TEMPERATURA QUEIMANTE, DOLOROSA. PERMITE TAMBÉM A LOCALIZAÇÃO DO ESTÍMULO. INICIA-SE COM UM ESTÍMULO NOCIVO OU POTENCIALMENTE NOCIVO, COMO POR EXEMPLO: ESTÍMULO TÉRMICO, QUÍMICO, MECÂNICO. ESSE ESTÍMULO LIBERA SUBSTÂNCIAS CAPAZES DE ATIVAR RECEPTORES (NOCICEPTORES), PRESENTES NAS TERMINAÇÕES NERVOSAS DE FIBRAS SENSITIVAS, QUE TRANSMITEM ESSAS INFORMAÇÕES AO CORNO POSTERIOR DA MEDULA ESPINHAL.
COMPONENTE MOTIVACIONAL-AFETIVO: ASSOCIADO A ATRIBUTOS COMPORTAMENTAIS COMPLEXOS, DE RESPOSTAS EMOCIONAIS. ELE ESTÁ RELACIONADO ÀS REAÇÕES NEUROVEGETATIVAS (SUDORESE, TAQUICARDIA, HIPOTENSÃO), AFETANDO TAMBÉM O COMPORTAMENTO (DEPRESSÃO, ANSIEDADE).
COMPONENTE COGNITIVO-AVALIATIVO: RELACIONA A EXPERIÊNCIA DOLOROSA COM O SEU CONTEXTO AMBIENTAL, SOCIAL, CULTURAL E OS COMPARA COM EXPERIÊNCIAS ANTERIORES SEMELHANTES.
> PROCESSO DA DOR: A DOR NORMALMENTE COMEÇA QUANDO ALGUM TECIDO DO NOSSO CORPO SOFRE DANO. QUANDO ISTO ACONTECE, ALGUMAS CÉLULAS MORREM E LIBERAM SUBSTÂNCIAS (PROSTAGLANDINA, LEUKOTRIENES, SEROTONINA E IONS K+), QUE EXCITAM NEURÔNIOS ESPECIALIZADOS NA TRANSMISSÃO DA DOR, QUE ESTÃO DISTRIBUÍDOS POR TODO O CORPO.
COMO ACONTECE O PROCESSO DA DOR: HÁ UM SINAL DE ALERTA (FERIMENTO) QUE FAZ CONTATO COM TERMINAÇÕES NERVOSAS LIVRES (NOCICEPTORES). OCORRE A LIBERAÇÃO DE MEDIADORES QUÍMICOS, COMO SEROTONINA E HISTAMINA (PROMOVEM A VASODILATAÇÃO E AUMENTO DA PERMEABILIDADE), BRADICININA E PROSTAGLANDINA (PROMOVEM A VASODILATAÇÃO, AUMENTO DA PERMEABILIDADE E A ATRAÇÃO DE LEUCÓCITOS PARA ÁREA ATINGIDA).
 
ESTES MEDIADORES ATIVAM RECEPTORES POLIMODAIS QUE TRANSMITEM O IMPULSO ATRAVÉS DAS FIBRAS C5 (TRANSMISSÃO LENTA) E A-DELTA6 E A-BETA7 (TRANSMISSÃO RÁPIDA) PARA A MEDULA ESPINHAL.
ESSAS FIBRAS NERVOSAS FAZEM SINAPSES COM NEURÔNIOS SECUNDÁRIOS DA MEDULA ESPINHAL. O CORNO DORSAL É A REGIÃO DA MEDULA ESPINHAL QUE RECEBE O ESTÍMULO AFERENTE E MODIFICA O SINAL DE ENTRADA DE ACORDO COM AS INFLUÊNCIAS DESCENDENTES DOS CENTROS CEREBRAIS SUPERIORES.
FAZEM SINAPSE COM UM TERCEIRO NEURÔNIO, COM ASCENSÃO DO ESTÍMULO ÀS ESTRUTURAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL PARA CONTINUAR O PROCESSO DE COMPREENSÃO DA DOR E DO LOCAL DA LESÃO.
> VIAS DE CONDUÇÃO DA DOR: NA MEDULA ESPINHAL, EXISTEM BASICAMENTE DUAS VIAS ASCENDENTES PARA A CONDUÇÃO DA DOR ATÉ O CÉREBRO – UMA PARA A DOR RÁPIDA E OUTRA PARA A DOR LENTA.
SÃO ELAS:
VIA NEOESPINOTALÂMICA: É A MAIS RECENTE EVOLUTIVAMENTE. É CONSTITUÍDA PELO TRACTO ESPINO-TALÂMICO LATERAL E É INICIADA PRINCIPALMENTE POR ESTÍMULOS MECÂNICOS OU TÉRMICOS. CONDUZ A DOR SOMÁTICA, BEM LOCALIZADA.
 
ESTA VIA UTILIZA NEURÔNIOS DE AXÔNIOS RÁPIDOS (POSSUEM GRANDES DIÂMETROS) E AS FIBRAS A-DELTA (12-30 METROS POR SEGUNDO). É A VIA MAIS RÁPIDA, QUE PRODUZ A SENSAÇÃO DA DOR AGUDA E BEM LOCALIZADA.
 
SEU NEURÔNIO OCUPA A LÂMINA I DA MEDULA ESPINHAL E CRUZA IMEDIATAMENTE PARA O LADO CONTRÁRIO. AÍ, ASCENDE NA SUBSTÂNCIA BRANCA NA REGIÃO ANTEROLATERAL ATÉ FAZER SINAPSE PRINCIPALMENTE NO TÁLAMO (NÚCLEOS PÓSTERO-LATERAL-VENTRAIS), MAS TAMBÉM NA FORMAÇÃO RETICULAR.
VIA PALIOESPINOTALÂMICA: É A MAIS PRIMITIVA EM TERMOS EVOLUTIVOS. É CONSTITUÍDA PELO TRACTO ESPINO-RETICULAR E PELAS FIBRAS RETICULO-TALÂMICA E CONDUZ A DOR VISCERAL, DE LOCALIZAÇÃO PRECÁRIA.
 
É UMA VIA LENTA, QUE É INICIADA PELOS FATORES QUÍMICOS.
 
ELA UTILIZA AXÔNIOS LENTOS DE DIÂMETRO REDUZIDO E VELOCIDADES DE CONDUÇÃO DE APENAS 0,5 A 2 M/S. PRODUZ DOR CONTÍNUA E MAL LOCALIZADA PELO INDIVÍDUO.
 
SEU NEURÔNIO OCUPA A LÂMINA V DA MEDULA ESPINHAL E ASCENDE DEPOIS DE CRUZAR PARA O LADO OPOSTO NO TRATO ANTEROLATERAL, ÀS VEZES NÃO CRUZANDO. FAZEM SINAPSE NA FORMAÇÃO RETICULAR, NO COLÍCULO SUPERIOR E NA SUBSTÂNCIA CINZENTA PERIAQUEDUCTAL.
VIAS PARA CONDUÇÃO DA DOR: SE UM INDIVÍDUO SOFRER UM GOLPE, A SENSAÇÃO DE DOR IMEDIATA É RÁPIDA, DEVIDO ÀS FORÇAS MECÂNICAS QUE ESTIRAM O TECIDO CONJUNTIVO ONDE SE LOCALIZAM RECEPTORES DE DOR. A DURAÇÃO DESSA DOR É MUITO LIMITADA.
MAS À MEDIDA QUE O TECIDO MORRE E EXTRAVASA O CONTEÚDO CELULAR COM DIVERSAS SUBSTÂNCIAS, E CHEGAM À REGIÃO DANIFICADA AS CÉLULAS INFLAMATÓRIAS, A DOR QUE PERMANECE É LENTA.
O MÉTODO QUE USAMOS PARA EXPLICAR A ORIGEM DA DOR INFLUENCIA MUITO O MODO COMO PENSAMOS E ORGANIZAMOS OS PLANOS DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. DESDE A ÉPOCA EM QUE A DOR PASSOU A SER CONSIDERADA UM PROBLEMA DE LESÃO OU DOENÇA, E NÃO MAIS RELACIONADO À RELIGIÃO OU À ALMA, MUITAS TEORIAS TÊM SIDO DESENVOLVIDAS.
 
ELAS FORAM EVOLUINDO PARA EXPLICAR O PROCESSO RELACIONADO AO MECANISMO DA DOR. ESSAS TEORIAS SURGIRAM À MEDIDA QUE O CONHECIMENTO CIENTÍFICO FOI SE DESENVOLVENDO. SÃO TAMBÉM NECESSÁRIAS PARA ENTENDERMOS AS INFLUÊNCIAS HISTÓRICAS DE COMO A DOR TEM SIDO TRATADA.
Classificação Temporal e Tipos de dor.
(AULA 3)
DOR AGUDA: AQUELA QUE DURA UM CURTO PERÍODO DE TEMPO, GERALMENTE MENOS DE UM MÊS. POR EXEMPLO: A DOR ASSOCIADA À EXTRAÇÃO DE UM DENTE, CIRURGIA ORTOPÉDICA OU À CÓLICA MENSTRUAL.
DOR CRÔNICA: QUANDO PERSISTE POR MAIS DE TRÊS MESES.
DOR RECORRENTE: QUE APRESENTA PERÍODOS DE CURTA DURAÇÃO, MAS QUE SE REPETE COM FREQUÊNCIA.
TEORIAS DA DOR
A DOR TEM SIDO TRATADA DE FORMAS DIFERENTES NO DECORRER DA HISTÓRIA.
À MEDIDA QUE O CONHECIMENTO CIENTÍFICO FOI SENDO DESENVOLVIDO, VÁRIAS TEORIAS FORAM SENDO ORGANIZADAS. CONHEÇA ALGUMAS:
TEORIA DA ESPECIFICIDADE (BELL; MULLER, 1816-1826) 
SEGUNDO ESSA TEORIA, OS RECEPTORES SERIAM TERMINAÇÕES LIVRES QUE LEVARIAM OS IMPULSOS DA DOR ATRAVÉS DAS FIBRAS DELTA-A E DELTA-C DOS NERVOS PERIFÉRICOS ATÉ A MEDULA, ONDE ALCANÇARIAM UM CENTRO DE DOR NO TÁLAMO, PELO FEIXE ESPINO-TALÂMICO LATERAL. SOMENTE ESTÍMULOS DOLOROSOS SERIAM LEVADOS POR ESSAS FIBRAS. SERIA UMA CONEXÃO PERIFERIA-CÉREBRO DIRETA.
Teoria do padrão (Goldscheider, 1894; Weddel, 1955; Sinclair, 1947-1955)
A DOR PODERIA RESULTAR DA ATIVAÇÃO DE VÁRIOS RECEPTORES INESPECÍFICOS. ASSIM, A ESTIMULAÇÃO LEVE DE RECEPTORES DE TATO, CALOR, FRIO E DOR PRODUZIRIAM A PERCEPÇÃO DESSAS SENSAÇÕES. MAS SE O ESTÍMULO FOSSE FORTE, A PERCEPÇÃO EM QUALQUER CASO SERIA DE DOR. HAVERIA UMA CONVERGÊNCIA PARA O CORNO DORSAL, COM UM PADRÃO DE ESTIMULAÇÃO PARA O CÉREBRO, O QUAL ASSOCIARIA FENÔMENOS DE SOMAÇÃO TEMPOROESPACIAL (EXPERIÊNCIAS PRÉVIAS, CULTURAS, MOTIVAÇÃO, ATENÇÃO-DISTRAÇÃO). TAMBÉM NESSA TEORIA NÃO HOUVE A VALORIZAÇÃO ADEQUADA DA MODULAÇÃO CENTRAL.
QUARTA TEORIA DA DOR (DÉCADA DE 1940 – HARDY, WOLFF; GOODELL)
SUGERE QUE HÁ UMA RELAÇÃO DE UM PARA UM ENTRE A INTENSIDADE DO ESTÍMULO E A EXPERIÊNCIA DA DOR. ESSA TEORIA SUGERE QUE,SE DOIS INDIVÍDUOS EXPERIMENTASSEM O MESMO ESTÍMULO (COMO, POR EXEMPLO, UMA PERNA FRATURADA), ELES TERIAM EXATAMENTE A MESMA QUANTIDADE DE RESPOSTA À DOR. ELA NEGA O QUE ATUALMENTE SABEMOS, COMO A INFLUÊNCIA DE FATORES CULTURAIS, AMBIENTAIS E DE PERSONALIDADE.
TEORIA DA COMPORTA (MELZACK; WALL, 1965)
ORIGINALMENTE APRESENTADA POR MELZACK E WALL EM 1965, E MODIFICADA EM 1982, ESSA TEORIA CONCILIATÓRIA INTEGRA RESPOSTAS FISIOLÓGICAS E PSICOLÓGICAS NA DEFINIÇÃO DE DOR. SEGUNDO ELA, HAVERIA TERMINAÇÕES ESPECIALIZADAS NA RECEPÇÃO E CONDUÇÃO DO ESTÍMULO DOLOROSO.
ENTENDENDO A TEORIA DA COMPORTA: A MEDULA É BOMBARDEADA CONTINUAMENTE POR IMPULSOS NERVOSOS PERIFÉRICOS, QUE CHEGAM TANTO PELAS FIBRAS DESMIENILIZADAS COMO PELAS FINAMENTE MIELINIZADAS, MAIS GROSSAS. HAVERIA, PORTANTO, UMA ATIVIDADE FISIOLÓGICA BASAL, CONSTANTE, EXERCIDA PRINCIPALMENTE PELAS FIBRAS C, DEIXANDO A COMPORTA SEMIABERTA, MAS SEM HAVER O DISPARO. ISSO PORQUE OS IMPULSOS DAS FIBRAS GROSSAS, EMBORA EM MENOR QUANTIDADE, VIAJAM MAIS RAPIDAMENTE, ALCANÇANDO PRIMEIRO AS CÉLULAS DA SG (SUBSTÂNCIA GELATINOSA). ESTAS CÉLULAS AUMENTAM A INIBIÇÃO E NÃO PERMITEM A AÇÃO SOBRE AS CÉLULAS T, QUE PROVOCAM O DISPARO QUE ABRE A COMPORTA, PERMANECENDO A MESMA SEMIFECHADA. NO ENTANTO, SE CERTO LIMIAR E FREQUÊNCIA DE IMPULSOS DOLOROSOS SÃO ULTRAPASSADOS, AS CÉLULAS T SÃO ESTIMULADAS E HÁ O DISPARO DO SISTEMA DE AÇÃO, COM A SENSAÇÃO DOLOROSA. DE UMA FORMA GERAL, PODE-SE DIZER QUE AS TERMINAÇÕES SOFRERIAM UMA MODULAÇÃO EM NÍVEIS MEDULAR E CEREBRAL, SOB A INFLUÊNCIA DE OUTRAS MODALIDADES SENSORIAIS, COMO TATO, PRESSÃO, TEMPERATURA, VIBRAÇÃO ETC., ANTES DE INFLUENCIAREM AS CÉLULAS T. O CÉREBRO ENTÃO AVALIARIA E DECODIFICARIA TUDO, COMO UM COMPUTADOR, E DECIDIRIA A RESPOSTA. EMBORA A TEORIA DA COMPORTA POSSA SER CRITICADA EM ALGUNS ASPECTOS, ELA É ACEITA PORQUE EXPLICA OS FENÔMENOS DE ALGUMAS NEUROPATIAS (DIABÉTICA, PÓSHERPÉTICA, ALCOÓLICA), ASSIM COMO A AÇÃO INIBITÓRIA DE CERTAS TÉCNICAS (MANIPULAÇÕES, USO DE VIBRADORES, TENS ETC.).
APROFUNDANDO OS CONHECIMENTOS EM CADA TIPO DE DOR
DOR AGUDA
O QUE É?
SE MANIFESTA TRANSITORIAMENTE DURANTE UM PERÍODO RELATIVAMENTE CURTO, DE MINUTOS A ALGUMAS SEMANAS. NORMALMENTE DESAPARECE QUANDO A CAUSA É CORRETAMENTE DIAGNOSTICADA E O TRATAMENTO RECOMENDADO PELO ESPECIALISTA É SEGUIDO ADEQUADAMENTE PELO PACIENTE.
ONDE?
ASSOCIADA A LESÕES EM TECIDOS OU ÓRGÃOS, OCASIONADAS POR INFLAMAÇÃO, INFECÇÃO, TRAUMATISMO OU OUTRAS CAUSAS.
EXEMPLOS:
• DOR PÓS-OPERATÓRIA;
• A DOR QUE OCORRE APÓS UM
   TRAUMATISMO;
• DOR DURANTE O TRABALHO DE PARTO;
• A DOR DE DENTE;
• CÓLICAS EM GERAL, COMO O
   PROCESSO DA OVULAÇÃO E DA
   MENSTRUAÇÃO NA MULHER.
OBS: HÁ REAÇÕES PSICOLÓGICAS À DOR AGUDA, COMO ANSIEDADE, DESESPERANÇA, ESCAPE/ FUGA, ISOLAMENTO SOCIAL, QUE SERÃO ELIMINADAS COM A REMOÇÃO DA CAUSA FÍSICA. ESTE É UM DADO IMPORTANTE, QUE DEVERÁ SER OBSERVADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE.
DOR CRÔNICA
O QUE É?
É UMA DOR QUE PERSISTE DEPOIS DE TER OCORRIDO A CICATRIZAÇÃO.
DURAÇÃO:
TEM DURAÇÃO PROLONGADA, QUE PODE SE ESTENDER DE VÁRIOS MESES A ANOS, E ESTÁ QUASE SEMPRE ASSOCIADA A UM PROCESSO DE DOENÇA CRÔNICA. A ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL PARA O ESTUDO DA DOR ESTIPULOU UM TEMPO ARBITRÁRIO DE TRÊS MESES APÓS A LESÃO PARA QUE A DOR, CASO AINDA ESTEJA PRESENTE, SEJA CONSIDERADA CRÔNICA.
EXEMPLOS:
• DOR OCASIONADA PELA ARTRITE
   REUMATOIDE;
• DOR ONCOLÓGICA (CÂNCER);
• DOR RELACIONADA A ESFORÇOS
   REPETITIVOS DURANTE O TRABALHO
   (DORTS);
• LOMBALGIA, CERVICALGIAS, DENTRE
   OUTRAS.
DOR NOCICEPTIVA E DOR NEUROPÁTICA
OS DIFERENTES TIPOS DE DOR TAMBÉM PODEM SER CLASSIFICADOS EM RELAÇÃO À SUA NATUREZA OU ORIGEM NEUROFISIOLÓGICA. ESSA CLASSIFICAÇÃO SE BASEIA NOS MECANISMOS DOLOROSOS DESENCADEANTES, E DIFERENCIA AS DORES EM:
DOR NOCICEPTIVA: É CAUSADA POR UM ESTÍMULO CONTÍNUO DE NOCICEPTORES (MECÂNICOS, TÉRMICOS, QUÍMICOS), SENDO ALIVIADA PELO BLOQUEIO DESSE ESTÍMULO OU DE SUAS VIAS DE TRANSMISSÃO. PODE SER:
• SOMÁTICA;
• VISCERAL.
DOR NEUROPÁTICA: A DOR NEUROPÁTICA (NEVRALGIA) PODE OCORRER COMO RESULTADO DE UM FERIMENTO OU DOENÇA DO TECIDO NERVOSO PROPRIAMENTE DITO. ESSA SENSAÇÃO PODE AFETAR A CAPACIDADE DOS NERVOS SENSORIAIS DE TRANSMITIR INFORMAÇÕES CORRETAS PARA O TÁLAMO, CAUSANDO UMA INTERPRETAÇÃO ERRADA DOS ESTÍMULOS DOLOROSOS. A DOR É DESCRITA COMO QUEIMADURA, CORTANTE E TIPO CHOQUE. OS FATORES QUE PROVOCAM A DOR NEUROPÁTICA INCLUEM PERTURBAÇÕES METABÓLICAS COMO A DIABETES OU DOENÇAS INFECCIOSAS COMO A ZONA.
EXEMPLOS: SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO, SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO E POLINEUROPATIA DIABÉTICA.
A DIFERENCIAÇÃO DAS FORMAS DIVERSAS DE MANIFESTAÇÃO DA DOR É CRUCIAL PARA O TRATAMENTO, POIS PROVIDENCIA PISTAS ACERCA DA CAUSA DA DOR E DO LOCAL ONDE TEM ORIGEM.
OUTRAS MANIFESTAÇÕES DE DOR
DOR REFERIDA
OCORRE QUANDO A DOR DE UMA ESTRUTURA SOMÁTICA OU VISCERAL É EXIBIDA EM OUTRO LOCAL QUE NÃO SEJA A SUA ORIGEM, MAS INERVADO PELO MESMO NERVO. POR EXEMPLO: DOR DO INFARTO DO MIOCÁRDIO SENDO REFERIDA NO OMBRO OU BRAÇO ESQUERDO. A DOR REFERIDA DE VÍSCERAS SEGUE UMA DISTRIBUIÇÃO POR DERMÁTOMOS, ENQUANTO QUE A DOR REFERIDA DE ESTRUTURAS SOMÁTICAS PROFUNDAS NÃO SEGUE ESSA DISTRIBUIÇÃO.
DOR IRRADIADA
É A DOR QUE SE DISTRIBUI SEGUNDO O TERRITÓRIO DE INERVAÇÃO DA RAIZ NERVOSA LESADA, COMO POR EXEMPLO, NA HÉRNIA DE DISCO. É UMA DOR NEUROPÁTICA.
DOR REFLETIDA
É UMA DOR REFERIDA, DO LADO OPOSTO (CONTRALATERAL) À REGIÃO ORIGINALMENTE DOLOROSA. APARECE EM PACIENTES CORDOTOMIZADOS UNILATERALMENTE, PARECENDO SER CAUSADA POR IMPULSOS NOCICEPTIVOS DA REGIÃO INICIALMENTE AFETADA. HAVERIA IMPULSOS QUE ASCENDERIAM POR UMA VIA SECUNDÁRIA DA REGIÃO ORIGINALMENTE DOLOROSA E QUE SE CONECTARIAM AOS NEURÔNIOS DA NOVA REGIÃO.
CORDOTOMIA: DIZ-SE DE CIRURGIA QUE FAZ O DESLIGAMENTO DE FIBRAS NERVOSAS DA MEDULA ESPINHAL COM O OBJETIVO DE ALIVIAR DOR
DOR PSICOSSOMÁTICA (PSICOGÊNICA)
POR FIM, FALAREMOS DE UMA DAS DORES MAIS DIFÍCEIS DE DETECTAR: A DOR PSICOSSOMÁTICA. ELA OCORRE QUANDO UM ESTADO PSICOLÓGICO LEVA A UM PROBLEMA DOLOROSO SOMÁTICO. ESTA FORMA DE DOR NÃO É BASEADA EM CAUSAS ORGÂNICAS, MAS O PACIENTE SENTE A DOR REALMENTE.
 MAS COMO FAZER O DIAGNÓSTICO? ANTES DE FECHAR UM DIAGNÓSTICO, TODAS AS CAUSAS ORGÂNICAS (ISTO É, TODAS AS CAUSAS FISICAMENTE DETECTÁVEIS) DEVEM SER PRIMEIRAMENTE EXCLUÍDAS. PARA O DOENTE, ISTO SIGNIFICA FREQUENTEMENTE UM PERCURSO LONGO E FRUSTRANTE ATÉ O DIAGNÓSTICO CORRETO E, ASSIM, UM LONGO PERCURSO ATÉ O TRATAMENTO DA DOR.
CONTROLE DA DOR
NA PRÁTICA CLÍNICA, AS INTERVENÇÕES PARA O CONTROLE DA DOR ACONTECEM DA SEGUINTE FORMA: PRODUÇÃO DE ESTÍMULOS CONDUZIDOS POR FIBRA A, PARA BLOQUEAR OS ESTÍMULOS DE DOR CONDUZIDOS POR FIBRAS C. ISSO PORQUE AS FIBRAS A E C TERMINAM NA SUBSTÂNCIA GELATINOSA E FICAM SUJEITAS A INFLUÊNCIAS EXCITATÓRIAS E INIBITÓRIAS. OS NEUROTRANSMISSORES ESPECÍFICOS FUNCIONAM NA INIBIÇÃO DA DOR. A ENDORFINA E OS RECEPTORES OPIÁCEOS SÃO INFLUÊNCIAS INIBITÓRIAS NA PERCEPÇÃO OU EXPERIÊNCIA DA DOR.
OS OPIÁCEOS SÃO SUBSTÂNCIAS DERIVADAS DO ÓPIO E, PORTANTO, ESTÃO INCLUÍDOS NA CLASSE DOS OPIOIDES - GRUPO DE FÁRMACOS QUE ATUAM NOS RECEPTORES OPIOIDES NEURONAIS. ELES PRODUZEM AÇÕES DE INSENSIBILIDADE À DOR (ANALGESIA) E SÃO USADOS PRINCIPALMENTE NA TERAPIA DA DOR CRÔNICA E DA DOR AGUDA DE ALTA INTENSIDADE. EFEITO SIMILAR AO DA MORFINA.
EXEMPLOS DE DOR: DOR NOCICEPTIVA (DOR INFLAMATÓRIA, OSTEOARTRITE), DOR NEUROPÁTICA (NEURALGIA DO TRIGÊMIO, SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO, DOR PÓS-AVC) E DOR PSICOSSOMÁTICA (GASTRITE, ENXAQUECA).
Avaliação Clínica e Mensuração da Dor.
(AULA 4)
A AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA É MUITO IMPORTANTE EM UMA PROPOSTA DE TRATAMENTO DA DOR. A FORMA MAIS SIMPLES DE AVALIÁ-LA SERIA FAZÊ-LO QUALITATIVAMENTE, PERGUNTANDO AO PACIENTE SE A DOR ESTÁ AUSENTE OU PRESENTE. É PRECISO QUANTIFICAR A DOR.
OS FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA HORA DA AVALIAÇÃO DA DOR SÃO:
• INTENSIDADE
PODE SER FEITA ATRAVÉS DE UMA ESCALA DE NOTA DE 0 A 10. QUANTO MAIOR FOR A NOTA, MAIOR É A DOR DO PACIENTE.
• REGULAÇÃO TEMPORAL
QUANDO A DOR COMEÇOU; SE ELA ESTÁ MAIS INTENSA ALGUMA HORA ESPECÍFICA DO DIA; SE ALIVIA OU NÃO COM ANALGÉSICOS; SE VOLTAREGULARMENTE.
• QUALIDADE
COMO É A DOR. PEDIR AO PACIENTE QUE A DESCREVA EM DETALHES. POR EXEMPLO: SE É EM FORMA DE QUEIMAÇÃO, ARDÊNCIA, PONTADA.
• SIGNIFICADO PESSOAL
COMO A DOR AFETA A VIDA DA PESSOA.
• COMPORTAMENTOS DA DOR
AVALIAR EXPRESSÕES NÃO VERBAIS DA DOR NA FACE E NO COMPORTAMENTO DO PACIENTE, QUE PODE CHORAR, FAZER CARETAS, ESFREGAR A ÁREA DOLORIDA, PROTEGÊ-LA OU IMOBILIZÁ-LA.
• SINAIS FISIOLÓGICOS
AUMENTO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA (PULSO ACELERADO); HIPERTENSÃO; PALIDEZ; SUDORESE; TÔNUS MUSCULAR AUMENTADO (CONTRAÇÃO MUSCULAR).
• OUTROS
LOCALIZAÇÃO E FATORES ALIVIADORES OU AGRAVANTES.
MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DA DOR
EXISTEM VÁRIOS MÉTODOS PARA AVALIAR A PERCEPÇÃO/ SENSAÇÃO DE DOR. PODEM-SE DIVIDIR ESSES MÉTODOS EM:
INSTRUMENTOS UNIDIMENSIONAIS: APLICADOS PARA QUANTIFICAR APENAS A SEVERIDADE OU A INTENSIDADE DA DOR E USADOS FREQUENTEMENTE EM AMBIENTE CLÍNICO PARA OBTER INFORMAÇÕES RÁPIDAS, NÃO INVASIVAS E VÁLIDAS SOBRE A DOR E A ANALGESIA. PODEM SER DE TRÊS TIPOS:
ESCALA CATEGÓRITA (DESCRITORES VERBAIS): O PACIENTE CLASSIFICA SUA DOR, COMO AUSENTE, LEVE, MODERADA OU INSUPORTÁVEL.
ESCALA VISUAL ANALÓGICA: O PACIENTE ATRAVÉS DE UMA RÉGUA, INDICA A INTENSIDADE DE SUA DOR. EM UMA EXTREMIDADE TEM-SE ''AUSÊNCIA DE DOR'' E NA OUTRA ''A PIOR DOR POSSÍVEL''.
AVALIAÇÃO DA DOR EM CRIANÇAS: NORMALMENTE, PARA AVALIAÇÃO DA DOR EM CRIANÇAS, UTILIZA-SE A ESCALA DE FACES WONG BAKER. COM ESSA ESCALA, ELAS PODEM SINALIZAR COM MAIS FACILIDADE.
INSTRUMENTOS MULTIDIMENSIONAIS: SÃO APLICADOS PARA AVALIAR E MEDIR AS DIFERENTES DIMENSÕES DA DOR, A PARTIR DE DIFERENTES INDICADORES DE RESPOSTAS E SUAS INTERAÇÕES. AS PRINCIPAIS DIMENSÕES AVALIADAS SÃO A SENSORIAL, A AFETIVA E A AVALIATIVA. ALGUMAS ESCALAS MULTIDIMENSIONAIS INCLUEM INDICADORES FISIOLÓGICOS, COMPORTAMENTAIS, CONTEXTUAIS E TAMBÉM OS AUTORREGISTOS POR PARTE DO PACIENTE. EXEMPLOS DESSES INSTRUMENTOS SÃO A ESCALA DE DESCRITORES VERBAIS DIFERENCIAIS, COMO O QUESTIONÁRIO MCGILL DE AVALIAÇÃO DA DOR
SEM A MEDIDA DA DOR, TORNA-SE DIFÍCIL DETERMINAR SE UM TRATAMENTO É NECESSÁRIO, SE O TRATAMENTO PRESCRITO É EFICAZ OU MESMO QUANDO DEVE SER INTERROMPIDO UM DADO TRATAMENTO.
DOR E EXPERIÊNCIAS DE VIDA
COMO JÁ MENCIONAMOS, A RESPOSTA DE UM INDIVÍDUO À DOR É PRODUTO DE EXPERIÊNCIAS DE VIDA. ESSAS RESPOSTAS PROVAVELMENTE OCORREM QUANDO SÃO IMPOSTOS ESTRESSORES SIGNIFICANTES (POR EX. PREOCUPAÇÕES SOBRE SEGURO TRABALHISTA, PROBLEMAS NO LAR, RELAÇÕES FAMILIARES).
TEM-SE SUGERIDO QUE OS NÍVEIS ALTOS DE INCAPACIDADES FUNCIONAIS, GERALMENTE ENCONTRADOS NA DOR CRÔNICA, SURGEM DE OUTROS FATORES, COMO REQUISIÇÃO DE COMPENSAÇÃO TRABALHISTA, SEGURO APÓS ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO OU OUTROS.
IMAGINE A SITUAÇÃO DO CASO EXPOSTO A SEGUIR:
D. MARIA GERTRUDES, 83 ANOS, É ENCAMINHADA PARA O AMBULATÓRIO DE FISIOTERAPIA COM DISFUNÇÕES NA MARCHA E EM MOVIMENTOS ATIVOS DO MEMBRO INFERIOR DIREITO, APÓS FRATURAR O COLO DE FÊMUR À DIREITA.
D. MARIA VIVE SOZINHA, EMBORA SEU FILHO, PAULO, MORE A QUATRO QUARTEIRÕES DE DISTÂNCIA. ELE NÃO A VISITA PORQUE O TRABALHO TOMA-LHE TODO O TEMPO.
 
COMO D. MARIA ESTÁ NECESSITANDO DE AJUDA PARA SEU TRANSPORTE ATÉ A CLÍNICA, PAULO TEM LEVADO SUA MÃE AOS ATENDIMENTOS DE FISIOTERAPIA TRÊS VEZES POR SEMANA, E QUANDO NÃO PODE, SEU FILHO (NETO QUE D. MARIA NÃO VIA HÁ MAIS DE ANO) A LEVA.
QUANDO DONA MARIA IRÁ SE RECUPERAR?
ELA ESTÁ TENDO ATENÇÃO DA FISIOTERAPEUTA, DO FILHO E DO NETO. 
SÃO MUITOS “GANHOS” POR FICAR DOENTE. 
PRECISAMOS FICAR ATENTOS A ISSO, POIS ELA PODERÁ FICAR COM UMA DISFUNÇÃO NA MARCHA, OU DORES PERMANENTES, PARA NÃO PERDER ESSES “GANHOS”.
AVALIAÇÃO E MENSURAÇÃO: OS TERMOS AVALIAÇÃO E MENSURAÇÃO DA DOR SÃO FREQUENTEMENTE USADOS COMO SINÔNIMOS, MAS É IMPORTANTE DISTINGUI-LOS:
MENSURAÇÃO: É UMA TENTATIVA DE QUANTIFICAR A EXPERIÊNCIA INDIVIDUAL EM COMPARAÇÃO COM OUTROS.
AVALIAÇÃO: É PARTE DE UM PROCESSO GLOBAL; É MUITO MAIS AMPLO QUE UMA SIMPLES MENSURAÇÃO.
UMA SIMPLES MEDIDA DA DOR NÃO É SUFICIENTE QUANDO SE CONSIDERAM AS MÚLTIPLAS FACETAS DA EXPERIÊNCIA DA DOR.
NA INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA, A AVALIAÇÃO ENGLOBA A INSPEÇÃO, A PALPAÇÃO, A GONIOMETRIA, OS TESTES ESPECÍFICOS, ALÉM DA ANAMNESE E A QUANTIFICAÇÃO DA DOR.
 
É POSSÍVEL VERIFICAR NA INSPEÇÃO, JUNTO À AVALIAÇÃO POSTURAL, POSTURAS ANTÁLGICAS, QUE SERÃO CORRIGIDAS AO ELIMINARMOS O QUADRO ÁLGICO.
AS MEDIDAS DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO TAMBÉM PODERÃO ESTAR COMPROMETIDAS PELA DOR, E O FISIOTERAPEUTA DEVERÁ ESTAR ATENTO A ESSES MECANISMOS, POIS GRANDES DISFUNÇÕES APRESENTADAS EM NOSSOS CONSULTÓRIOS ESTÃO RELACIONADAS A QUADROS ÁLGICOS.
PROCESSOS DE AVALIAÇÃO PARA O FECHAMENTO DE UM DIAGNÓSTICO CINESIOLÓGICO-FUNCIONAL: ANAMNESE, INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, GONIOMETRIA, PROVA DE FUNÇÃO MUSCULAR, TESTES ESPECÍFICOS, SINAIS VITAIS.
Abordagem multidisciplinar da Dor 
As clínicas de dor e o papel do Fisioterapeuta
(AULA 5)
NA DÉCADA DE 50, BONICA (1953) ESTABELECEU OS ALICERCES DO QUE SERIA A PRIMEIRA CLÍNICA DE DOR DO MUNDO.
A PARTIR DAÍ, OCORREU UMA MULTIPLICAÇÃO DESTE TIPO DE CLÍNICA, TANTO NOS ESTADOS UNIDOS COMO EM OUTROS PAÍSES, PRINCIPALMENTE COM A IMPLANTAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL PARA O ESTUDO DA DOR (IASP). NO BRASIL, ESSAS CLÍNICAS COMEÇARAM A SURGIR APÓS OS ANOS 1970.
 
O OBJETIVO DAS CLÍNICAS DE DOR É ABORDAR DE FORMA MULTIDISCIPLINAR O FENÔMENO DOLOROSO. 
INSTITUIÇÕES DE TRATAMENTO DA DOR: SEGUNDO O IASP (1990), AS INSTITUIÇÕES DIRECIONADAS AO TRATAMENTO DA DOR DIVIDEM-SE EM CENTROS E CLÍNICAS DE DOR. VAMOS VER A DIFERENÇA ENTRE ESSAS INSTITUIÇÕES:
CENTRO MULTIDISCIPLINAR DE TRATAMENTO DA DOR: É UMA ORGANIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE QUE SE DEDICAM À PESQUISA, ENSINO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES COM DOR AGUDA OU CRÔNICA. GERALMENTE ESTÁ ASSOCIADO A UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO OU FACULDADE COM CURSOS DE SAÚDE. É A UNIDADE MAIS COMPLEXA.
 
DEVE HAVER UM DIRETOR, NÃO NECESSARIAMENTE MÉDICO, FAMILIARIZADO COM A TERAPIA DA DOR, PARA SUPERVISIONAR E COORDENAR O ATENDIMENTO DE DIVERSOS PROFISSIONAIS. ESSES PROFISSIONAIS PODEM SER: MÉDICOS DE DIVERSAS ESPECIALIDADES, FISIOTERAPEUTAS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS, PSICÓLOGOS, FARMACÊUTICOS, MUSICOTERAPEUTAS, DENTRE OUTROS. CADA PACIENTE TEM SEU DIAGNÓSTICO DISCUTIDO POR UM GRUPO, QUE SE REÚNE REGULARMENTE. O TRATAMENTO PODERÁ SER EXECUTADO POR UMA EQUIPE DE MÉDICOS OU POR APENAS UM MÉDICO E OUTROS PROFISSIONAIS. ESSE TIPO DE UNIDADE TRATA PACIENTES AMBULATORIAIS OU INTERNADOS. OS PRONTUÁRIOS DOS PACIENTES DEVERÃO ESTAR DISPONÍVEIS PARA PESQUISA E ENSINO.
CLÍNICA DE DOR MULTIDISCIPLINAR: É SEMELHANTE À ANTERIOR, SEM CONTUDO INCLUIR OBRIGATORIAMENTE A PESQUISA E O ENSINO. REUNIÕES REGULARES TAMBÉM SÃO REALIZADAS PARA A DISCUSSÃO DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA, DAS QUAIS DEVEM PARTICIPAR ESPECIALISTAS DE TRÊS ÁREAS, PELO MENOS.
 
DEVERÁ HAVER SEMPRE A PRESENÇA DE UM PSIQUIATRA OU PSICÓLOGO CLÍNICO, PARA PROPICIAR UM OLHAR BIOPSICOSSOCIAL DO PACIENTE. O OBJETIVO É TER UMA MAIOR VISÃO CLÍNICA DOS PROBLEMAS APRESENTADOS PELOS PACIENTES COM DORES CRÔNICAS.
IMPORTÂNCIA DA EQUIPE DE PROFISSIONAIS: UMA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR, COMO AQUELA UTILIZADA EM UM CENTRO MULTIDISCIPLINAR DA DOR, PERMITE A CONSTRUÇÃO DESSAS PONTES, INTEGRANDO AS RECOMENDAÇÕES DOS VÁRIOS PROFISSIONAIS DA DOR, COM O PACIENTE EXERCENDO UM PAPEL ATIVO NA SUA TERAPIA.
 
ESSA RELAÇÃO TEM ASPECTOS MUITO POSITIVOS, MAS TAMBÉM, É MUITO DIFÍCIL, POIS DEVERÁ EXISTIR UM GRANDE RESPEITO POR TODOS OS CONHECIMENTOS. E PODE-SE AFIRMAR QUE ESTE É UM APRENDIZADO DIÁRIO.
PLANO DE ASSITÊNCIA ABRANGENTE
É IMPORTANTE ENTENDER QUE A AVALIAÇÃO DESSES PACIENTES SERÁ MUITO MAIS ABRANGENTE, COM DIVERSOS OLHARES. AS SEGUINTES INFORMAÇÕES POSSIBILITAM À EQUIPE UM INTERVENÇÃO MUITO MAIS EFICAZ:
- ENTREVISTA COM O PACIENTE
- DIAGRAMAS E ESCALAS DE DOR
- AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL
- AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL
- ESTUDOS ELETROMIOGRÁFICOS
- EXAMES COMPLEMENTARES
É NECESSÁRIA A COORDENAÇÃO DAS INFORMAÇÕES OBTIDAS DE CADA MEMBRO DA EQUIPE, PARA ASSEGURAR UM PLANO DE ASSISTÊNCIA ABRANGENTE. SURGE UM PROBLEMA QUANDO A EQUIPE IDENTIFICA UM COMPROMETIMENTO INDIRETO QUE NÃO SE CORRELACIONACOM UM NÍVEL MAIS ELEVADO DE INCAPACIDADE FUNCIONAL.
O OLHAR INICIAL DO MÉDICO É DE QUE OS SINTOMAS SÃO COMPROMETIMENTOS E ANORMALIDADES ANATÔMICAS, FISIOLÓGICAS OU BIOQUÍMICAS INDICATIVAS DE UM PROCESSO DE ENFERMIDADE. OS PACIENTES COM DOR CRÔNICA FREQUENTEMENTE NÃO SE ENCAIXAM NESSE MODELO, POIS SEU NÍVEL DE INCAPACIDADE EXCEDE DE LONGE A PATOLOGIA E OS SINTOMAS CONHECIDOS.
QUESTÕES MÉDICAS E LEGAIS: AS QUESTÕES MÉDICAS E LEGAIS SE TORNAM INSEPARÁVEIS, POIS É SOLICITADO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE DETERMINEM SE ALGUÉM DEVE RECEBER COMPENSAÇÕES, COMO SEGURO PREVIDENCIÁRIO, POR SUA DOR, QUE PODE EXISTIR SEM EXPLICAÇÃO PATOLÓGICA OBJETIVA SUFICIENTE.
 
O OBJETIVO GERAL COM ESSES PACIENTES É RESTAURAR A HOMEOSTASE, OU A ESTABILIDADE E O EQUILÍBRIO INTERNO, ATÉ O MÁXIMO POSSÍVEL DE SER CONSEGUIDO. O PACIENTE DEVE PARTICIPAR DO SEU PROCESSO DE RESTAURAÇÃO DE EQUILÍBRIO.
HOMEOSTASE: SE A META É HOMEOSTASE, VEJAMOS COMO DIRECIONAR ESSE TRABALHO. APRESENTAMOS AQUI UMA PROPOSTA DE TRABALHO COM OS DIVERSOS OLHARES:
- AUMENTO DA FUNÇÃO
NORMALIZAR AS ESTRATÉGIAS DE MOVIMENTO, AUMENTAR AS HABILIDADES MUSCULARES, A PERCEPÇÃO DO MOVIMENTO, A FORÇA E A FLEXIBILIDADE.
- HOMEOSTASE AUTONÔMICA
TREINAMENTO PSICOFISIOLÓGICO, RELAXAMENTO E BIOFEEDBACK.
- MANEJO DA DOR
CENTRAL: COM EXERCÍCIOS PARA AUMENTAR A ENDORFINA, MEDICAMENTOS PARA AUMENTAR A SEROTONINA, DESSENSIBILIZAÇÃO, ELETROESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA (TENS).
LOCALIZADA NOS TECIDOS: COM MOBILIZAÇÃO TISSULAR E ARTICULAR, DESATIVAÇÃO DE PONTOS DESENCADEADORES (PONTOS GATILHOS MIOFACIAIS), DENTRE OUTRAS TÉCNICAS.
- ESTABILIDADE PSICOSSOCIAL
 GRUPO DE APOIO, REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA, MODELO AUTOEFICÁCIA, ACONSELHAMENTO VOCACIONAL, MANEJO DO ESTRESSE, EDUCAÇÃO SOBRE A DOR, ACONSELHAMENTO.
- EGO
ACONSELHAMENTO, AUTOEFICÁCIA, LUTO E PERDA DO TRABALHO, AUMENTO DAS HABILIDADES DE ENFRENTAMENTO, ADAPTAÇÃO ATIVA.
FISIOTERAPEUTA NO COMBATE À DOR: VOCÊ PODE OBSERVAR QUE APENAS UM PROFISSIONAL NÃO DARÁ CONTA DE TODO ESSE PROCESSO. O FISIOTERAPEUTA ESTARÁ PRESENTE NESSA EQUIPE, E FARÁ USO DE TODOS OS PROCEDIMENTOS PARA ANALGESIA.
Recursos Fisioterapêuticos
(cinesioterapia, massagem, mobilização, manipulação e tração.)
(AULA 6)
O TRATAMENTO DA DOR É COMPLEXO, PRECISO E MINUCIOSO QUANDO COMPARADO À MAIORIA DOS TRATAMENTOS, SENDO A FISIOTERAPIA UM RECURSO ESSENCIAL PARA A RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DO PACIENTE. PROGRAMAS DE RECUPERAÇÃO FUNCIONAL QUE TENHAM COMO OBJETIVO TRATAR PACIENTES VÍTIMAS DE DORES AGUDAS OU CRÔNICAS, NA SUA MAIORIA, ENGLOBAM ASSOCIAÇÃO DE MEIOS FÍSICOS, COMO ELETROTERMOFOTOTERAPIA, CINESIOTERAPIA, ADAPTAÇÕES PARA AS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA E AINDA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS ADEQUADOS PARA CADA CASO.
CINESIOTERAPIA: A PRESCRIÇÃO DA CINESIOTERAPIA É TÃO IMPORTANTE QUANTO A DE MEDICAMENTOS, POIS QUANDO AQUELA É EXECUTADA ADEQUADAMENTE, TORNA-SE UM AGENTE TERAPÊUTICO MUITO EFICAZ NA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DOS PACIENTES COM DOR MUSCULOESQUELÉTICA.
AVALIAÇÃO PERSONALIZADA E MODULADA:
OS REQUISITOS BÁSICOS PARA UM PROGRAMA DE CINESIOTERAPIA SÃO:
• CRITÉRIOS;
• ADAPTAÇÕES;
• ADEQUAÇÕES.
ALÉM DISSO, É NECESSÁRIO:
• AVALIAÇÃO;
AVALIAR O CORPO COMO UM TODO, DURANTE A AVALIAÇÃO ESTÁTICA E A DINÂMICA, PERMITE REALIZAR O DIAGNÓSTICO CINESIOLÓGICO FUNCIONAL, E A PARTIR DESTE, ESTABELECER OS OBJETIVOS DO TRATAMENTO E OS RECURSOS A SEREM EMPREGADOS.
• IDENTIFICAÇÃO.
ALÉM DISSO, É PRECISO IDENTIFICAR AS ESTRUTURAS QUE ESTÃO COMPROMETIDAS, ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE AS QUEIXAS DOLOROSAS, OS MECANISMOS CAUSAIS E/OU PERPETUANTES E OS ENCONTRADOS NO EXAME FÍSICO.
EXEMPLIFICANDO UM CASO DE LOMBALGIA: VAMOS ENTENDER MELHOR ATRAVÉS DO SEGUINTE EXEMPLO: UM DESEQUILÍBRIO DA AÇÃO MUSCULAR NA PELVE, NAS ATIVIDADES DIÁRIAS, PODE SER A PRINCIPAL CAUSA DE LOMBALGIA.
NESSES CASOS, É PRECISO DAR ÊNFASE À REEDUCAÇÃO MUSCULAR E ARTICULAR, EM BUSCA DE EQUILÍBRIO E HARMONIA DOS MOVIMENTOS
DEVE-SE INTERVIR NAS ARTICULAÇÕES VIZINHAS À PELVE, POIS ELAS POSSUEM PAPEL IMPORTANTE NA MANUTENÇÃO DA DINÂMICA MUSCULOESQUELÉTICA, COM UMA VISÃO SOBRE OS MÚSCULOS QUADRADO LOMBAR, ILIOPSOAS, GLÚTEOS MÍNIMO E MÉDIO, ADUTORES DO QUADRIL E PIRIFORME. ESTES FREQUENTEMENTE APRESENTAM-SE EM ESTADO DE TENSÃO EXCESSIVA, ENCURTADOS, RETRAÍDOS, E CONSEQUENTEMENTE, OCASIONAM DISFUNÇÃO.
AS CONDUTAS COMUMENTE REALIZADAS NESSES PACIENTES SÃO O RESTABELECIMENTO DO COMPRIMENTO DESSES MÚSCULOS POR MEIO DO ALONGAMENTO E RESTAURAÇÃO DA FORÇA E TROFISMO MUSCULAR PELO FORTALECIMENTO. NO ENTANTO, É NECESSÁRIO VERIFICAR SE HOUVE MELHORA DA FUNÇÃO APÓS ESSA INTERVENÇÃO, POIS ESSES MÚSCULOS ENCONTRAM-SE NESSE ESTADO POR SEREM HIPERSOLICITADOS, HIPERPROGRAMADOS E REATIVOS.
APÓS O RESTABELECIMENTO DO COMPRIMENTO, DA FORÇA E DO TROFISMO, SE ESSES MÚSCULOS CONTINUAREM A SER SOLICITADOS DE FORMA INADEQUADA, O QUADRO DOLOROSO PERMANECERÁ. ORIENTAÇÕES POSTURAIS TAMBÉM SÃO CONTEMPLADAS NA PRESCRIÇÃO DE FISIOTERAPIA.
MOVIMENTOS PASSIVOS
CLASSIFICAÇÕES:
• MOVIMENTOS PASSIVOS RELAXADOS;
• MOVIMENTOS ACESSÓRIOS;
• TÉCNICAS DE MOBILIZAÇÃO MANUAL PASSIVA;
• MOBILIZAÇÕES ARTICULARES;
• MANIPULAÇÕES ARTICULARES;
• ESTIRAMENTO SUSTENTADO CONTROLADO.
AÇÕES:
AÇÕES DOS MOVIMENTOS PASSIVOS RELAXADOS:
• IMPEDIR A FORMAÇÃO DE ADERÊNCIAS;
•MANUTENÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM);
• PRESERVAÇÃO DA LEMBRANÇA DOS PADRÕES DE MOVIMENTO E ESTÍMULO DOS RECEPTORES CINESTÉSICOS QUANDO HÁ IMPOSSIBILIDADE EM REALIZAR
MOVIMENTOS ATIVOS;
• MANUTENÇÃO DA ELASTICIDADE MUSCULAR COM IMPEDIMENTO DA REDUÇÃO
ADAPTATIVA;
• AUXÍLIO DO RETORNO VENOSO E LINFÁTICO;
• RELAXAMENTO DO PACIENTE.
EFEITOS:
EFEITO DOS MOVIMENTOS ACESSÓRIOS:
• MANUTENÇÃO DAS FUNÇÕES NORMAIS DAS ARTICULAÇÕES SOBRE AS QUAIS ATUAM E ARTICULAÇÕES VIZINHAS;
• AUMENTO DA AMPLITUDE PERDIDA;
• DIMINUIÇÃO DO QUADRO ÁLGICO;
• MANUTENÇÃO DA MOBILIDADE ARTICULAR.
EFEITOS DO ESTIRAMENTO SUSTENTADO CONTROLADO:
• SUPERAR PADRÕES DE ESPASTICIDADE NOS MEMBROS;
• ALONGAMENTO DE LIGAMENTOS, BAINHAS DE MÚSCULOS FIBROSOS E FÁSCIAS.
RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS:
MASSOTERAPIA: DEFINE-SE COMO A MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS MOLES DO CORPO, EXECUTADA COM AS MÃOS, COM O OBJETIVO DE PRODUZIR EFEITOS SOBRE OS SISTEMAS VASCULAR, MUSCULAR E NERVOSO, PRODUZINDO A ESTIMULAÇÃO MECÂNICA DOS TECIDOS ATRAVÉS DA APLICAÇÃO RÍTMICA DE PRESSÃO E ESTIRAMENTO.
QUANDO EXERCIDA NOS TECIDOS, ESTIMULA OS RECEPTORES SENSORIAIS, PRODUZINDO SENSAÇÃO DE PRAZER OU BEM-ESTAR; POR OUTRO LADO, O ESTIRAMENTO REDUZ A TENSÃO SOBRE OS MÚSCULOS E PRODUZ RELAXAMENTO MUSCULAR. DESTA FORMA, A MASSAGEM INDUZ O RELAXAMENTO MUSCULAR E, CONSEQUENTEMENTE, O ALÍVIO DA DOR. OS BENEFÍCIOS FINAIS SÃO A MELHORA DA QUALIDADE DO SONO E DA QUALIDADE DE VIDA.
LIBERAÇÃO MIOFASCIAL: A LIBERAÇÃO MIOFASCIAL TEM POR OBJETIVO LIBERAR RESTRIÇÕES NOS TECIDOS QUE IMPEDEM O LIVRE MOVIMENTO DO CORPO. AS RESTRIÇÕES CAUSAM RIGIDEZ E LIMITAÇÃO MOTORA COM DISFUNÇÕES, POR EXEMPLO, NAS ATIVIDADES DO DIA-A-DIA, E PARA A SAÚDE DO ORGANISMO. ESSAS RESTRIÇÕES ESTÃO ASSOCIADAS AO APARECIMENTO DE SINTOMAS INDESEJÁVEIS, COMO A DOR.
AS TÉCNICAS DE LIBERAÇÃO MIOFASCIAL ESTIMULAM AS ÁREAS QUE POSSAM APRESENTAR TECIDOS CONDENSADOS LIMITANDO O DE MOVIMENTO. UTILIZANDO PRESSÃO, ALONGAMENTOS ESPECIAIS E ENVOLVIMENTO CONSCIENTE DO PACIENTE, É POSSÍVEL MODIFICAR A ORGANIZAÇÃO MOLECULAR DOS COMPONENTES LÍQUIDOS DOS TECIDOS, GERANDO UMA NOVA ORGANIZAÇÃO. A RIGIDEZ DOS TECIDOS E RESTRIÇÕES DESAPARECE, PERMITINDO A MODULAÇÃO DE TÔNUS NECESSÁRIA NA ACELERAÇÃO DOS PROCESSOS DE REABILITAÇÃO, FACILITANDO A REEDUCAÇÃO DOS MOVIMENTOS.
IDA ROLF, DOUTORA EM BIOQUÍMICA PELA UNIVERSIDADE DE COLUMBIA, AO LONGO DAS SUAS PESQUISAS CIENTÍFICAS, FEZ UMA DESCOBERTA MUITO IMPORTANTE SOBRE A CONSTITUIÇÃO DO CORPO HUMANO. SEGUNDO ELA, A REDE DE TECIDO CONJUNTIVO, QUE ENVOLVE E CONECTA O TECIDO MUSCULAR, TEM PROPRIEDADES PLÁSTICAS E ELÁSTICAS QUE POSSIBILITA ALTERAR A FORMA E A RELAÇÃO DESSE SISTEMA (MÚSCULO/TECIDO CONJUNTIVO) NOS DIVERSOS SEGMENTOS CORPORAIS, EM QUALQUER ÉPOCA DA VIDA. O CORPO É UMA UNIDADE UNIDA PELO SISTEMA DE FÁSCIAS, FORMANDO UMA SÓ FÁSCIA. ESSE SISTEMA TRANSMITE ESFORÇOS MECÂNICOSAO LONGO DE TODO O CORPO. QUANDO UMA PARTE DO CORPO SE MOVIMENTA, TODO O CORPO SE MOVIMENTA. 
FÁSCIA: MEMBRANA OU LÂMINA FIBROSA QUE ENVOLVE OS MÚSCULOS OU REGIÕES ANATÔMICAS. 
SEGUNDO MARCEL BIENFAIT, OUTRO GRANDE ESTUDIOSO, SOBRE AS FÁSCIAS: O CONCEITO MÚSCULO-OSSO APRESENTADO NA DESCRIÇÃO ANATÔMICA USUAL RESULTA EM UM MODELO PURAMENTE MECÂNICO DE MOVIMENTO. SEPARA MOVIMENTO EM FUNÇÕES DISCRETAS, SEM DAR UMA VISÃO DA PERFEITA INTEGRAÇÃO VISTA EM UM CORPO VIVO. QUANDO UMA PARTE SE MOVIMENTA, O CORPO RESPONDE COMO UM TODO. FUNCIONALMENTE, O ÚNICO TECIDO AO QUAL SE PODE ATRIBUIR TAL RESPOSTA É O TECIDO CONJUNTIVO.
DESATIVAÇÃO DE TRIGGER POITNS POR DIGITOPRESSÃO: OS TRIGGER POINTS SÃO NÓDULOS SENSÍVEIS E PALPÁVEIS QUE PODEM PRODUZIR DOR À DISTÂNCIA (DOR REFERIDA) QUANDO PRESSIONADOS (TRIGGER POINT LATENTE). A DOR REFERIDA PODE SE MANIFESTAR MESMO SEM A DIGITOPRESSÃO, QUANDO SE DIZ QUE O TRIGGER POINT ESTÁ ATIVO. ALGUMAS DAS TÉCNICAS USADAS SÃO OSTEOPÁTICAS: MUSCLE ENERGY, COMPRESSÃO ISQUÊMICA E POSITIONAL RELEASE. UMA DAS TÉCNICAS MAIS UTILIZADAS E EFICAZES É A DE COMPRESSÃO ISQUÊMICA, QUE CONSISTE EM COMPRIMIR ISQUEMICAMENTE O PONTO-GATILHO, ATÉ SUA ELIMINAÇÃO. UMA VARIANTE DESSA TÉCNICA É A COMPRESSÃO PROGRESSIVA, MAIS SUPORTÁVEL PELO PACIENTE.
ATUALMENTE EXISTEM APARELHOS PARA ESSE TIPO DE TERAPIA, DENOMINADOS DE DESATIVADORES DE TRIGGER POINTS. A MUSCLE ENERGY TAMBÉM É UMA TÉCNICA MUITO EFICAZ, JUNTAMENTE COM O POSITIONAL RELEASE, POIS SÃO CAPAZES DE RESTAURAR O TÔNUS NORMAL DO MÚSCULO.
A QUIROPRAXIA É CAPAZ DE REMOVER OS COMPLEXOS DE SUBLUXAÇÃO VERTEBRAL QUE POSSIVELMENTE ESTEJAM INTERFERINDO NA COMUNICAÇÃO NORMAL DE EFERÊNCIA E AFERÊNCIA, BEM COMO DEVOLVER OS MOVIMENTOS ARTROCINEMÁTICOS NORMAIS, JUNTAMENTE COM A MOBILIZAÇÃO ARTICULAR.
CRIOTERAPIA: A CRIOTERAPIA É UMA MODALIDADE DE TERMOTERAPIA POR SUBTRAÇÃO, ONDE UTILIZA-SE A TEMPERATURA FRIA COMO TRATAMENTO. A BAIXA TEMPERATURA APLICADA AOS TECIDOS TEM COMO EFEITOS A REDUÇÃO DE EDEMA, DA HEMORRAGIA E DA INFLAMAÇÃO, BEM COMO RESTRIÇÃO DA LESÃO E HIPÓXIA TECIDUAL, ESTA ÚLTIMA DECORRENTE DA DIMINUIÇÃO DA ATIVIDADE MUSCULAR REFLEXA E DO FUSO MUSCULAR ENVOLVIDO.
MODOS DE APLICAÇÃO: IMERSÃO EM ÁGUA GELADA, PACOTES OU COMPRESSAS DE GELO, SPRAYS GELADOS.
NESTE PROCEDIMENTO, OBTÉM-SE CONSIDERÁVEL EFEITO ANALGÉSICO GRAÇAS À VASOCONSTRICÇÃO ATIVADA REFLEXAMENTE POR FIBRAS SIMPÁTICAS E PELA AÇÃO DIRETA NOS VASOS SANGUÍNEOS, COM REDUÇÃO DE ESPASMOS MUSCULARES, DA ESPASTICIDADE, DA INFLAMAÇÃO E DO EDEMA. OBSERVA-SE AINDA, O EFEITO CONTRAIRRITANTE, POR AÇÃO DIRETA SOBRE AS TERMINAÇÕES SENSITIVAS AFERENTES, PRINCIPALMENTE AS DO TIPO A.
INDICAÇÕES DA CRIOTERAPIA:
• EM TRAUMATISMOS MUSCULOESQUELÉTICOS AGUDOS LEVES;
• EM PONTOS GATILHOS EM SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL.
CONTRAINDICAÇÕES DA CRIOTERAPIA:
EM RELAÇÃO AOS EFEITOS INDESEJADOS, OBSERVA-SE O AUMENTO DA RIGIDEZ ARTICULAR, O QUE IMPEDE ALGUNS OBJETIVOS DE FISIOTERAPIA DE SEREM ALCANÇADOS. PORTANTO, REFLITA SOBRE ISSO! É CONTRAINDICADA PARA PACIENTES COM INTOLERÂNCIA AO FRIO, COM FENÔMENO OU DOENÇA DE RAYNOUD, ÁREAS INSENSÍVEIS E/OU ISQUEMIA TECIDUAL E PARA PORTADORES DE ESTADO CONFUSIONAL OU PSIQUIÁTRICOS.
CALOR: SOBRE A SUPERFÍCIE CORPORAL, O CALOR LEVA A ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO CELULAR, DECORRENTES DA PRODUÇÃO DE METABÓLITOS E DIÓXIDO DE CARBONO, PELA REDUÇÃO DE TENSÃO DE OXIGÊNIO E PELA PRODUÇÃO DE BRADICININA E ANÁLOGOS HISTAMÍNICOS.
VEJA SEUS PRINCIPAIS EFEITOS FISIOLÓGICOS:
• AUMENTO DA EXTENSIBILIDADE DO TECIDO COLÁGENO;
• REDUÇÃO DO ESPASMO MUSCULAR;
• AUMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO NA ÁREA;
• ANALGESIA.
O CALOR CAUSA ANALGESIA, FENÔMENO QUE PODE SER EXPLICADO PELA TEORIA DA COMPORTA, OU PELA AÇÃO DAS ENDORFINAS LIBERADAS NESSE PROCESSO.
INDICAÇÕES DA TERMOTERAPIA POR CALOR:
• DIMINUIÇÃO DA CONTRATURA MUSCULAR;
• DIMINUIÇÃO DA RIGIDEZ ARTICULAR;
• MIALGIAS LOCALIZADAS E/OU GENERALIZADAS;
• RESOLUÇÃO DE HEMATOMAS;
• ANALGESIA.
CONTRAINDICAÇÕES DA TERMOTERAPIA POR CALOR:
• PROCESSOS INFLAMATÓRIOS AGUDOS;
• HEMORRAGIA;
• ALTERAÇÕES DE COAGULAÇÃO IDIOPÁTICA;
• INSENSIBILIDADE AO CALOR;
• PACIENTES OBNUBILADOS;
• COMPROMETIMENTO DA REGULAÇÃO TÉRMICA;
• ÁREAS COM INSUFICIÊNCIA VASCULAR OU ISQUÊMICA;
• SUSPEITA DE TUMORAÇÃO MALIGNA;
• REGIÕES GONADAIS E GESTAÇÃO.
CLASSIFICAÇÃO DE PROFUNDIDADE:
A APLICAÇÃO DO CALOR EM TERMOTERAPIA POR ADIÇÃO CLASSIFICA-SE EM:
SUPERFICIAL: A APLICAÇÃO DE CALOR ATINGE 1 A 3 MM DE PENETRAÇÃO. EXEMPLOS DE CALOR SUPERFICIAL: BOLSAS E COMPRESSAS DE ÁGUA QUENTE, IMERSÃO EM ÁGUA QUENTE (HIDROTERMOTERAPIA), FORNO DE BIER, RADIAÇÃO INFRAVERMELHA, BANHO DE PARAFINA.
PROFUNDA: A APLICAÇÃO DE CALOR ATINGE DE 10 A 30 MM. EXEMPLOS DE CALOR PROFUNDO: DIATERMIA POR ONDAS CURTAS, DIATERMIA POR MICRO-ONDAS, ULTRASSOM CONTÍNUO.
TIPOS DE CALOR:
POR CONDUÇÃO: É REGIDO PELO PRINCÍPIO DE TRANSFERÊNCIA DE CALOR ENTRE DUAS SUPERFÍCIES DE TEMPERATURAS DIFERENTES. 
EX: BANHO DE PARAFINA, COMPRESSAS QUENTES.
POR CONVECÇÃO: É CONSEGUIDO PELA TROCA DE CALOR ENTRE O MEIO LÍQUIDO OU O AR QUENTE, APLICADO NA REGIÃO DESEJADA. 
EX: TANQUE DE TURBILHÃO, TANQUE DE HUBBARD, HIDROTERMOTERAPIA, FORNO DE BIER.
POR CONVERSÃO: OBTÉM-SE PELA TRANSFORMAÇÃO DE UM TIPO DE ENERGIA ESPECÍFICO EM CALOR. 
EX: RADIAÇÃO INFRAVERMELHA, ULTRASSOM, MICRO-ONDAS E DIATERMIA POR ONDAS CURTAS.
Recursos Fisioterapêuticos
(Tens e outros protocolos elétricos, laserterapia e biofeedback)
(AULA 7)
FREQUENTEMENTE EXISTE UM DESEQUILÍBRIO ENTRE AS ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS PERIFÉRICAS EM SÍNDROMES DE DOR CRÔNICA E DA GRAVIDADE DA DOR, QUE PODE SER EXPLICADA PELA PLASTICIDADE DOS NEURÔNIOS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL.
O SUCESSO DO TRATAMENTO DE PACIENTES COM CONDIÇÕES DE DOR CRÔNICA É UM DESAFIO PARA TODOS OS CLÍNICOS, INCLUINDO FISIOTERAPEUTAS. DENTRE OS PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PELA FISIOTERAPIA PARA COMBATER A DOR, TEMOS A ELETROTERAPIA E A FOTOTERAPIA, DENTRE OUTRAS.
ELETROTERAPIA – TENS: A TENS (ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA) É UM PROCEDIMENTO CUJA FINALIDADE É PROPORCIONAR ANALGESIA. SEU MECANISMO DE AÇÃO É DEFENDIDO COMO UMA TEORIA DE QUE NESSA MODALIDADE TERAPÊUTICA HAVERIA ALTERAÇÃO NOS SISTEMAS MODULARES DA DOR ATIVANDO O SISTEMA SUPRESSOR, ENVOLVENDO A TEORIA DAS COMPORTAS DESCRITA POR MELZACH E WALL, EM 1965.
ASSIM, ESTÍMULOS DE BAIXA INTENSIDADE, ALTA FREQUÊNCIA E BAIXA AMPLITUDE, CONDUZIDOS ATRAVÉS DAS FIBRAS PERIFÉRICAS MIELINIZADAS DE GROSSO CALIBRE PARA O CORNO POSTERIOR DA MEDULA, OCASIONAM INIBIÇÃO DO SISTEMA EXCITATÓRIO PELAS FIBRAS DE FINO CALIBRE.
CARACTERÍSTICAS DA TENS: OS ESTÍMULOS DA TENS, PREFERENCIALMENTE UTILIZADOS PARA ANALGESIA, UTILIZAM FREQUÊNCIAS DE 80 E 150 HZ, COM COMPRIMENTO DE PULSO DE 60 A 150 MICROSSEGUNDOS E AMPLITUDE DE 12 A 20 MA. CONHEÇA AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS:
ANALGESIA: ESTÍMULOS COM ALTA INTENSIDADE E BAIXA FREQUÊNCIA PROVOCAM LIBERAÇÃO DE ENDORFINA, COM CONSEQUENTE ANALGESIA MAIS DURADOURA. AS FREQUÊNCIAS UTILIZADAS FICAM ENTRE 1 E 50 HZ, COM PULSO DE DURAÇÃO ENTRE 200 E 500 MICROSSEGUNDOS, NÃO DEVENDO EXCEDER 30 MIN DE APLICAÇÃO.
ANALGESIA E FORTALECIMENTO: COM FREQUÊNCIA INTERMEDIÁRIA (50 A 100 HZ), PULSO DE DURAÇÃO DE 75 A 100 MICROSSEGUNDOS E FREQUÊNCIA DE PULSO DE 2 A 4 SEGUNDOS, APLICADA POR 20 A 60 MINUTOS, GERA CERTO ALÍVIO DE DOR E PROVOCA CONTRAÇÃO MUSCULAR, COM CONSEQUENTE FORTALECIMENTO.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES: DOR POR DESAFERENTAÇÃO, NA ARTRITE REUMATOIDE, OSTEOARTROSE E NA SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL.
CONTRAINDICAÇÕES: PACIENTES PORTADORES DE MARCA-PASSO CARDÍACO, DISRITMIAS E GRANDES IMPLANTES METÁLICOS, PRESENÇA DE GRANDES PRÓTESES METÁLICAS E TAMBÉM NA GRAVIDEZ NO PRIMEIRO TRIMESTRE. DEVE-SE EVITAR APLICAÇÃO PRÓXIMA AO SEIO CAROTÍDEO, SOBRE O ABDOME DE GESTANTES, EM PACIENTES QUE APRESENTEM DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS E NAQUELES QUE DESENVOLVEM DERMATITE DE CONTATO E IRRITAÇÃO DA PELE.
SUGESTÕES DE UTILIZAÇÃO DA TENS
DENTRE OS VÁRIOS ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS DURANTE A APLICAÇÃO DA TENS, LOW E REED (2001) DESTACAM A COLOCAÇÃO DOS ELETRODOS COM AS SEGUINTES SUGESTÕES DE UTILIZAÇÃO:
- NO EXATO PONTO DA DOR (OU MAIS PERTO POSSÍVEL DO LOCALDE MAIOR DOR) É A FORMA MAIS COMUM DE COLOCAÇÃO DOS ELETRODOS;
- DENTRO DO MESMO DERMÁTOMO, MIÓTOMO, OS ELETRODOS PODEM SER COLOCADOS FAZENDO PASSAR A CORRENTE ATRAVÉS DO EIXO LONGO DO DERMÁTOMOS;
 
- SOBRE OS PONTOS GATILHO (TRIGGER POINTS) OU DE ACUPUNTURA, CONSIDERADOS LOCAIS DE PREFERÊNCIA.
- NA ESTIMULAÇÃO DE NERVOS PERIFÉRICOS, OS ELETRODOS SÃO COLOCADOS NO EXATO TRAJETO DOS NERVOS EM REGIÕES NAS QUAIS ELES ESTÃO MAIS SUPERFICIAIS.
EXISTEM VÁRIOS TIPOS DE ESTIMULAÇÃO:
• CONVENCIONAL;
• BAIXA FREQUÊNCIA;
• BURST;
• BREVE INTENSA;
• JONHSON.
TERAPIA POR LASER: ESTE MÉTODO TERAPÊUTICO CONSISTE NA UTILIZAÇÃO DE LUZ OBTIDA DE UM FEIXE DE FÓTONS DE MESMA FREQUÊNCIA EM COLUNA, COM O MESMO COMPRIMENTO DE ONDA EM FASE QUE, QUANDO EMITIDOS, GERAM LUZ VERMELHA OU INFRAVERMELHA, COM CONSEQUENTE EFEITO FOTOTÉRMICO E FOTOQUÍMICO LOCAL.
APRESENTA AS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS:
• MONOCROMATICIDADE (COR OU COMPRIMENTO DE ONDA ÚNICO);
• CONGRUÊNCIA;
• ALTA INTENSIDADE (GRANDE POTÊNCIA).
EFEITOS: SEUS EFEITOS BIOLÓGICOS DEPENDEM DO GRAU DE ABSORÇÃO, DA REFLEXÃO, DA TRANSMISSÃO DE ENERGIA E DO COMPRIMENTO DE ONDA.
TIPOS: OS TIPOS DE LASER MAIS UTILIZADOS NA ÁREA DE FISIOTERAPIA SÃO HÉLIO-NEÔNIO (GÁS HENE) E O DE GÁLIO ARSÊNICO (SEMICONDUTOR GAAS).
APLICAÇÃO E INDICAÇÃO DA TERAPIA POR LASER
APLICAÇÃO: ELES TÊM BAIXA POTÊNCIA, E DEVEM SER APLICADOS PELO CONTATO DA LUZ COM A SUPERFÍCIE, DE FORMA PERPENDICULAR À SUPERFÍCIE-ALVO. OS PONTOS GATILHOS OU DE ACUPUNTURA TAMBÉM SÃO TRATADOS NOS TRANSTORNOS DOLOROSOS. O MODO DE EMISSÃO DO FEIXE LASER DEVE SER CONTÍNUO E PULSADO.
ALGUMAS APLICAÇÕES DA TERAPIA POR LASER:
• 2,5HZ - PARA LESÕES AGUDAS;
• 20HZ - PARA CURA DE FERIDAS;
• 150HZ - PARA ALÍVIO DA DOR;
• 2KHZ - PARA LESÕES CRÔNICAS E FERIDAS QUE ESTÃO INFECTADAS OU QUE NÃO FECHAM, EVITANDO TOCAR O LOCAL COM A CANETA.
AÇÃO: NA FISIOTERAPIA, A TERAPIA POR LASER DE BAIXA ENERGIA TEM COMO EFEITOS PRINCIPAIS A AÇÃO ANTI-INFLAMATÓRIA E O AQUECIMENTO TECIDUAL.
INDICAÇÃO: É INDICADA NOS PROCESSOS ÁLGICOS DECORRENTES DE OSTEOARTRITES, NEURALGIAS PERIFÉRICAS, NEURALGIA CIÁTICA E PÓS-HERPÉTICA E SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL.
EFEITOS DA TERAPIA POR LASER:
EFEITOS BIOQUÍMICOS:
• LIBERAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS PRÉ-FORMADAS;
• ESTÍMULO NA PRODUÇÃO DE ATP;
• LIBERAÇÃO DE BETA-ENDORFINAS E SEROTONINA;
• AÇÃO FIBRINOLÍTICA;
• INTERFERÊNCIA NA PRODUÇÃO DE PROSTAGLANDINAS.
EFEITOS BIOESTIMULANTES:
• AUMENTA A MOBILIDADE IÔNICA;
• AUMENTA A PRODUÇÃO DE ATP;
• HIPERESTIMULAÇÃO MITOCONDRIAL;
• AUMENTO DA ATIVIDADE FAGOCÍTICA.
EFEITOS SECUNDÁRIOS:
• AUMENTO DO TECIDO DE GRANULAÇÃO;
• REGENERAÇÃO DE FIBRAS NERVOSAS;
• NEOFORMAÇÃO DE VASOS SANGUÍNEOS;
• AUMENTO DA PRODUÇÃO DE COLÁGENO E DAS LIGAÇÕES CRUZADAS DO COLÁGENO;
• ACELERAÇÃO NO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO;
• AUMENTO DA ATIVIDADE FAGOCITÁRIA DOS MACRÓFAGOS E LINFÓCITOS.
EFEITOS TERAPÊUTICOS:
• ANALGÉSICO;
• ANTI-INFLAMATÓRIO;
• ANTIEDEMATOSO;
• CICATRIZANTE.
CONTRAINDICAÇÕES DO LASER
RELATIVAS:
• PACIENTE EM CORTICOTERAPIA;
• PORTADORES DE MASTOPATIA FIBROCÍSTICA;
• GRAVIDEZ;
• TIREOIDEOPATIAS;
• USO DE MARCA-PASSO CARDÍACO;
• ARRITMIAS CARDÍACAS;
• PACIENTES EM USO DE MEDICAÇÃO COMPROVADAMENTE FOTOSSENSIBILIZANTE.
ABSOLUTAS:
• APLICAÇÕES EM RETINA;
• PORTADORES DE NEOPLASIAS;
• PROCESSOS INFLAMATÓRIOS INFECTADOS EM FASE AGUDA.
BIOFEEDBACK EM REABILITAÇÃO: O BIOFEEDBACK É UM PROCEDIMENTO QUE UTILIZA INSTRUMENTOS ELETRÔNICOS OU ELETROMECÂNICOS PARA MEDIR COM PRECISÃO, PROCESSAR E RETORNAR INFORMAÇÕES DE REFORÇO POR MEIO DE SINAIS AUDITIVOS OU VISUAIS.
É USADO PARA AUXILIAR O PACIENTE A DESENVOLVER MAIOR CONTROLE VOLUNTÁRIO EM TERMOS DE RELAXAMENTO NEUROMUSCULAR OU REEDUCAÇÃO MUSCULAR DEPOIS DA LESÃO.
APLICAÇÕES CLÍNICAS DO BIOFEEDBACK:
• REEDUCAÇÃO MUSCULAR.
• RELAXAMENTO DA PROTEÇÃO MUSCULAR.
• REDUÇÃO DA DOR.
COM CONTROLE DE RELAXAMENTO DO MÚSCULO, HÁ UMA INTERRUPÇÃO DO CICLO “DOR-PROTEÇÃO-DOR”.
• TRATAMENTO DE DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS.
TÉCNICA EFICAZ PARA HEMIPARESIAS APÓS AVE, LESÃO DE MEDULA ESPINAL, ESPASTICIDADE, PARALISIA CEREBRAL, PARALISIA FACIAL, INCONTINÊNCIA URINÁRIA OU FECAL.