Síndrome coronariana aguda

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Síndrome Coronariana Aguda 
Por Tainá Rehem 
1. Introdução 
a. Síndrome coronariana aguda é dividida em: 
i. infarto agudo com supra-desnivelamento do segmento ST 
(IAMCSST) 
 
 
1. Fonte: Cardiopapers (https://cardiopapers.com.br/quais-os-
criterios-eletrocardiograficos-de-infarto-com-
supradesnivelamento-de-st/) 
ii. síndrome coronariana aguda sem supra-desnivelamento do segmento ST 
(SCASSST), que pode ser: 
1. Um Infarto sem supra de ST : que tem elevação de marcadores de 
necrose miocárdica 
2. angina instável : que mantém com enzimas normais 
 
2. Angina Estável 
a. Definição 
i. Dor torácica, na mandíbula, ombros, dorso ou braços, que ocorre e é 
reproduzida com determinado 
nível de esforço físico ou estresse emocional e que alivia com o repouso ou 
nitrato. 
ii. Costuma durar < 20 minutos 
iii. É uma lesão reversível aos miócitos 
iv. Classificação de acordo com Sociedade Cardiovascular Canadense (Canadian 
Cardiovascular Society [CCS]) 
 
b. Exames complementares 
i. ECG indicado para todo mundo 
ii. Prova não invasiva de isquemia 
1. O teste ergométrico deverá ser feito naqueles com sintomas de angina e 
probabilidade "razoável" DAC. 
2. Cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma de estresse 
deverão ser feitos naqueles pacientes com ECG de repouso anormal, nos 
indivíduos com limitações à realização de esforço físico ou nos casos em 
que a probabilidade para DAC for baixa ou intermediária e houver dúvida 
em relação ao diagnóstico. 
iii. Angiocoronariografia - indicações: 
1. Pacientes com angina severa, com probabilidade pré-teste alta para DAC, 
principalmente se houver má resposta ao tratamento clínico. 
2. Sobreviventes de parada cardíaca (PCR). 
3. Pacientes com arritmia ventricular significativa. 
4. Pacientes revascularizados (que fizeram cateterismo) , com recorrência 
precoce de sintomas moderados a graves de angina pectoris (dor no 
peito, em pressão , com irradiação para mandíbula , ou MSE). 
5. Pacientes com ECG, e/ou cintilografia inconclusivas ou conflitantes. 
6. Pacientes com alto risco de reestenose intrastent em vasos com 
importância prognóstica (ou os principais , tipo a descendente anterior, 
circunflexa ou . 
7. Pacientes com ECG/ECO com achados de alto risco. 
c. Tratamento 
i. Medicamentoso 
1. Prevenção de novos eventos 
a. Betabloqueadores 
b. IECA - 
i. Indicação a pacientes com IM prévio e fração de ejeção (FE) 
de ventrículo esquerdo menor que 40% e nos pacientes com 
AE de médio ou alto risco com FE normal, com fatores de 
risco controlado, e que tenham sido submetidos à 
revascularização miocárdica (percutânea ou cirúrgica). 
2. Melhora dos sintomas 
a. Bloqueadores de canal de cálcio 
b. Nitratos 
c. Betabloqueadores 
d. Trimetazidina 
i. inibe a oxidação dos ácidos graxos. Em resposta à isquemia, 
esse fármaco aumenta a utilização da glicose e previne a 
diminuição 
do ATP 
ii. melhora do tempo de infradesnivelamento do segmento ST 
durante o teste de esforço e aumento da tolerância ao 
exercício, diminuição do uso de nitrato de ação rápida e da 
frequência dos episódios anginosos, sem causar mudanças na 
frequência cardíaca e pressão 
arterial. 
e. Ivabradina 
i. Age especificamente no nó sinoatrial, por meio do bloqueio 
dos canais I(f), 
f. Ranolazina (não disponível no Brasil) 
i. impede a sobrecarga de cálcio que favorece a isquemia 
ii. Prolanga QT 
ii. Intervencionista 
1. Indicações 
a. Com sintomas, apesar de uso de melhores doses de medicações, ou 
por opção do paciente para melhora da qualidade de vida 
b. Pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda maior do que 
50%, triarterial (lesão nos três territórios coronarianos) com fração 
de ejeção reduzida e nas situações em que há grande área de 
miocárdio isquêmico sob risco. 
2. Procedimentos disponíveis 
a. Angioplastia transluminal coronariana (ATC) 
i.1 , 2, 3 artérias ruins , com função ventricular normal. 
ii.Jovem que pode precisar de cirurgia mais tarde , ou idoso com 
muita comorbidade impeditiva 
 
b. Cirurgia de revascularização do miocárdio (RM), 
i. Lesão de tronco de coronária esquerda ou descendente 
anterior, especialmente se FE reduzida. Se mais de uma 
artéria acometida, e uma delas for a DA proximal 
ii. Doença arterial junto com disfunção ventricular 
iii. Se tiver muitas artérias danificadas 
iv. Se for diabético, com artérias todas cracadas 
 
3. Atendimento em PS 
a. Laboratório 
i. Dosar troponina e CK-MB na admissão. Se inicialmente o resultado for negativo 
e o paciente estiver com < 12 horas de dor, repetir os marcadores após 6 horas 
e 12 horas da admissão. 
ii. Troponina ultrassensível – Útil para descartar infarto nos pacientes que chegam 
ao pronto-socorro poucas horas após o início da sintomatologia. 
iii. Mioglobina – Descartar infarto agudo do miocárdio em paciente que se 
apresenta no pronto-socorro nas primeiras 4 horas de sintomas. 
b. Tempos de intervenção 
i. Porta-ECG: Alvo 2 minutos 
ii. Porta-Laudo: Alvo 10 minutos 
iii. Porta-Balão: Alvo 90 minutos 
c. Exame físico 
i. sopro sistólico 
a. Insuficiência mitral isquêmica, que está associada a mau prognóstico. 
b. Ruptura do músculo papilar ou comunicação interventricular, (IAM 
subagudo e não detectado). 
c. ICC --> indica intervenção imediata 
d. ECG 
i. Oclusão total de um ramo arterial : alteração do segmento ST eonda T, bloqueio 
atrioventricular, alterações dinâmicas entre ECGs 
ii. Oclusão parcial do ramo arterial (angina instável) 
a. isquemia subendocárdica : pode se manifestar como ondas T altas e 
apiculadas 
a. . A alteração é indistinguível de hipercalemia moderada. 
b. isquemia subepicárdica : ondas T negativas e simétricas 
a. Essa alteração é bastante inespecífica, mas a alteração dinâmica 
apoia a etiologia isquêmica. 
c. lesão subendocárdica - Finalmente o grau maior de isquemia leva a 
infradesnivelamento de segmento ST 
a. Essa alteração também pode ser vista na sobrecarga ventricular 
esquerda e com o uso de digitálico 
e. Protocolo laboratorial - troponina 
i. Troponina começa a aumentar a partir de 2 horas do início da dor torácica 
 
a. Fonte: Protocolo . SCA: síndrome coronariana aguda - De 
<https://www.emergenciausp.com.br/wp-
content/uploads/2019/02/Protocolo-de-SCA-09-11-18.pdf> 
f. Escores de Estratificação de risco . 
a. Possibilita dar alta precoce para os pacientes com baixo risco. Baixo risco 
é definido no escore HEART como 0, 1 ou 2 pontos, no EDACS abaixo de 
15 pontos. 
b. Adianta, já no primeiro atendimento, quem provavelmente vai precisar de 
intervenção precoce 
a. TIMI-RISK 
a. Parâmetros - cada parâmetro vale 1 ponto 
a. Idade ≥ 65 anos 
b. ≥ 3 fatores de risco para DAC 
c. Coronariopatia conhecida com obstrução ≥ 50% 
d. Uso de AAS últimos 7 dias 
e. Angina instável nas últimas 24h 
f. Enzimas cardíacas positivas 
g. InfraST ≥ 0,5mm 
b. Interpretação 
https://www.emergenciausp.com.br/wp-content/uploads/2019/02/Protocolo-de-SCA-09-11-18.pdf
https://www.emergenciausp.com.br/wp-content/uploads/2019/02/Protocolo-de-SCA-09-11-18.pdf
a. TIMI-RISK > 2 --> alto risco = intervenção precoce 
b. GRACE 
 
a. Fonte: GRACE score - Cálculo de Mortalidade -< 
http://tracadosdeecg.blogspot.com/2013/01/grace-score-calculo-
da-mortalidade.html> 
c. HEART 
 
Pontuação
parâmetro 
História descrita pelo 
paciente 
ECG Idade Fatores de 
risco 
Valor da 
troponi
na 
0 Você na verdade não 
acha que é IAM 
Depressão ST <45 
anos 
Nenhum ≤ 
14ng/
L 
1 Tem uma suspeita forte, 
mas o quadro é atípico 
Alteração de 
Repolarização 
inespecífica 
Entre 
45 e 65 
anos 
1 ou dois 
fatores de 
risco 
>14 e 
<42ng
/L 
2 Tem quase certeza que 
é IAM 
Normal > 65 
anos 
3 fatores ou 
mais + 
ateriosclerose 
conecida 
≥ 
42ng/
L 
a. Interpretação 
a. Baixo risco: 0-3 
b. Risco intermediário: 4-6 
c. Alto risco: 7-10 
 
http://tracadosdeecg.blogspot.com/2013/01/grace-score-calculo-da-mortalidade.html
http://tracadosdeecg.blogspot.com/2013/01/grace-score-calculo-da-mortalidade.htmld. EDACS 
 
b. Baixo risco 
• EDACS <16 
• Sem isquemia no ECG 
• Troponina serial negativo 
c. Alto risco 
• EDACS >= 16 
• Isquemia no ECG 
• Troponina serial positiva 
4. Angina instável (IAM sem supra) - terapêutica 
a. Tratamento clínico (não intervencionista) 
a. Para todos 
a. Oxigênio em CN, se SatO2< 90% 
b. Aspirina 300 mg VO 
b. Risco Intermediário 
a. Enoxaparina: 1mg/kg SC 2x/dia. 
a. Se ClCr 15-29 devem receber 1mg/kg SC 1x/dia. (Monitorar função 
anti-Fator Xa) 
b. Pacientes > 75 anos devem receber 0,75mg/kg SC 2x/dia. 
c. Não recomendada para ClCr < 15. 
d. Se cateterismo, até 8h depois, não precisa de uma segunda dose. S 
epassou disso, a dose tem que ser refeirta, na posologia 0,3mg/kg 
IV bolus 
c. Risco alto 
a. Clopidogrel 300 mg VO (ou prasugrel ou ticagrelor) 
a. Se o paciente já faz uso contínuo (e confiável) 75mg é suficiente. 
b. Pacientes acima de 75 anos devem receber 75mg. 
d. Nitrato SL ou Nitrato EV 
a. Contraindicação –infarto de VD e uso de inibidores de fosfodiesterase 
(por exemplo: Viagra) 
e. Betabloqueador 
a. Alvo é FC de 55 a 60bpm 
b. Proibido se a suspeita for vasoespasmo coronariano ou uso de cocaína. 
b. Estratégia invasiva imediata (< 2h): 
a. •Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico 
b. •Taquiarritmia ventricular, 
c. •Angina refratária ao tratamento clínico 
d. •Insuficiência mitral aguda. 
c. Estratégia invasiva precoce (< 24h): 
a. •Curva de troponina compatível com IAM 
b. •Alterações dinâmicas de onda T ou de segmento ST 
c. •GRACE > 140 
d. Estratégia invasiva (< 72h) 
a. Diabetes mellitus 
b. Doença renal crônica (ClCr < 60) 
c. Fração de ejeção < 40% 
d. Escore Timi RISK de 2 ou maior 
e. Angioplastia prévia 
f. Cirurgia de revascularização miocárdica previa 
g. GRACE 109-140 
5. IAM com supra 
a. Definição 
a. A definição de IAM com supradesnivelamento do segmento ST é a elevação em 
1mm do ponto J (Fim do QRS) em duas derivações contíguas 
a. São derivações contíguas 
a. DII, DIII e aVF –parede inferior 
b. V1, V2, V3, V4, V5 e V6 sequencialmente –parede anterior 
c. DI e aVL –parede antero-lateral 
b. Nas derivações V2 e V3, 
a. Mulheres 
a. Maior ou igual a 1,5mm de elevação ; 
b. Homens 
a. < 40 anos --> 2,5mm de elevação 
b. > 40 anos --> 2mm de elevação 
c. Nas derivações V7, V8 e V9 só é necessário 0,5mm (parede posterior). 
d. No bloqueio de ramo esquerdo, o QRS tende a ser invertido em relação a o 
segmento ST. Então qualquer elevação na parte positiva do qrs provavelmente a 
infarto 
b. Tratamento 
a. Se previsão de mais de 90 min para cateterismo 
a. Fibrinolítico: A dose da alteplase é: 15mg EV em bolus seguido de 
0,75mg/kg (máximo de 50mg) em 30 minutos. Finalmente 0,50mg/kg 
(máximo de 35mg) em 60 minuto 
6. Referências 
a. Manual de cardiologia Cardiopapers / editores Eduardo Cavalcanti Lapa Santos...[et 
al.] . -- São Paulo : Editora Atheneu, 2013. 
b. Protocolo de síndrome de coronariana aguda - Divisão de emergências clínicas - ICHC, 
2019 
c. Stopyra, J. P., Miller, C. D., Hiestand, B. C., Lefebvre, C. W., Nicks, B. A., Cline, D. M., 
Askew, K. L., Riley, R. F., Russell, G. B., Hoekstra, J. W., & Mahler, S. A. (2015). 
Performance of the EDACS-accelerated Diagnostic Pathway in a Cohort of US Patients 
with Acute Chest Pain. Critical pathways in cardiology, 14(4), 134–138. 
https://doi.org/10.1097/HPC.0000000000000059 
d. GRACE score - Cálculo de Mortalidade -< 
http://tracadosdeecg.blogspot.com/2013/01/grace-score-calculo-da-
mortalidade.html> 
e. Quais os critérios eletrocardiográficos de infarto com supradesnivelamento de ST?< 
https://cardiopapers.com.br/quais-os-criterios-eletrocardiograficos-de-infarto-com-
supradesnivelamento-de-st/)> 
 
https://doi.org/10.1097/HPC.0000000000000059
http://tracadosdeecg.blogspot.com/2013/01/grace-score-calculo-da-mortalidade.html
http://tracadosdeecg.blogspot.com/2013/01/grace-score-calculo-da-mortalidade.html