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Profª Drª Ana Carolina Araruna Alves @EquipeMySete @JessicaJulioti Fisiologia da Dor e Analgesia @scienceeetc Contexto histórico e embasamento das teorias da dor Aula 1 - Introdução Neurociência “Neurociência é um campo de estudos multidisciplinar que analisa o sistema nervoso para entender as bases biológicas do comportamento.” • possibilidade de compreensão dos mecanismos das emoções, pensamentos e ações, doenças e loucuras, aprendizado e esquecimento, sonhos e imaginação, fenômenos que definem e constituem os seres humanos Ribeiro, 2013 Neurociência Identificar e descrever relações entre Resposta Estímulo Neurociência: integra metodologias e conceitos Psicológicos Farmacológicos Bioquímicos Anatômico Genéticos Neurofisiológicos •Investigação dos mecanismos neurofisiológicos subjacentes ao comportamento Ciências da saúde •Processamento e organização de informações que geram o comportamento Ciências do comportamento Dor - Definição 1979 • Experiência sensitiva e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita nos termos de tal lesão. 2020 • Experiência sensitiva e emocional desagradável, associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial. IASP Dor Entidade sensorial múltipla que envolve aspectos: Devido a tais influências , não se pode traçar uma relação constante e previsível entre a dor e lesão orgânica aprendizado cultural do significado atribuído à situação em experiências anteriores vividas e recordações destas bem como nossa capacidade de compreender suas causas e conseqüências Emocionais Sociais Culturais Ambientais Cognitivos Individualinvoca emoções e fantasias muitas vezes incapacitantes que traduzem • o sofrimento • incerteza • medo da incapacidade • da desfiguração e da morte • preocupação com perdas materiais e sociais Dor: pra quê? Aspectos positivos Escapar, evitar, descansar Sinaliza lesão ou doença Gera comportamentos para finalizar ou trata-la Memórias de dor e sofrimento do passado servem como alerta Após doença ou lesão sérias, nos obriga a descansar, auxiliando o processo de cura WIREs Cogn Sci 2013 Dor: pra quê? Aspectos negativos Sinal de alerta que salva vidas Destrói número incontável de outras vidas • Dores crônicas • não são sinais de alerta para prevenir lesões físicas ou doenças • A PRÓPRIA DOENÇA • resultado de mecanismos neurais que deram errado. WIREs Cogn Sci 2013 Perspectiva histórica Breve Histórico Egipcios • a dor como causada por influências religiosas Aristóteles (384–322 AC) • a dor como emoção – o coração como o centro de percepção sensorial Hipócrates (460 AC – ca. 360 AC) • dor provocada por um desequilíbrio entre os 4 humores: sangue, fleuma, bile amarela e preta Claudio Galeno (130 - 201 DC) • físico e cirurgião –o cérebro como o órgão da sensações e o centro do sistema nervoso conectado a nervos periféricos Avicenna (980–1037 DC) • a dor poderia estar dissociada do reconhecimento de toque e temperatura, especialmente na doença, e propôs que ela seria uma sensação específica. Propôs que a dor era um dos vários sentidos. Teorias da Dor Teoria da Especificidade Teoria do Padrão de Estimulação Teoria das Comportas Teoria da Neuromatriz Preâmbulo da Teoria da Especificidade “As partículas de fogo pequenas, rapidamente movem-se sobre a pele da área afetada fazendo com que um fino fio seja puxado. Isso abre uma pequena válvula no cérebro e através disso o espírito animal é enviado para os músculos que retiram o pé. Tal qual ocorre quando quando se puxa uma corda em um dos seus lados com a intenção de atingir um sino que vai tocar no outro extremo” (Moayedi M, Davis KD., 2012) Teoria da Especificidade Propõe que uma via específica de dor carregaria mensagens de um receptor de dor na pele até o cérebro, sugerindo que cortar essa via aliviaria a dor Dor como uma sensação separada, independente dos outros sentidos e com vias separadas também Dominou a visão sobre a dor por 300 anos! a) Teoria da especificidade. Fibras grandes (L) e pequenas (S) transmitem impulsos de toque e dor, respectivamente, em caminhos específicos e diretos para os centros de toque e dor no cérebro. (Moayedi M, Davis KD., 2012) Teoria da Especificidade Charles Bell (1811) • propôs a existência de diferentes receptores sensoriais e cada um adaptado para um tipo de estímulo Johannes Müller (1839) • propôs que um único estímulo poderia produzir diferentes sensações dependendo do tipo de nervo estimulado Início da era moderna da fisiologia sensorial (Moayedi M, Davis KD., 2012) Outros estudiosos Moritz Schiff (1858) • o primeiro a propor formalmente a teoria da especificidade • demonstrou que o toque e a dor chegavam até o cérebro através de vias medulares separadas: • o caminho ântero-lateral para a dor e temperatura e os feixes posteriores para sensibilidade tátil Magnus Blix (1882) • receptores específicos para cada sensação Maximilian von Frey (1896) • relatou a existência de “locais de dor” na pele de seres humanos (nociceptores) • também descreveu a questão do limiar de estimulação – receptores de baixo limiar estariam relacionados à sensação de toque e receptores de alto limiar à sensação de dor • Ele foi o primeiro a descrever os receptores do tipo terminações nervosas livres Wilhelm Wundt (1879) • primeiro laboratório de Psicologia Experimental • Foi um dos pioneiros da psicofisiologia • Descrevia a interação entre processos mentais e corporais na percepção Outras teorias... Charles Scott Sherrington (1906) • notou que a dor era comum na lesão tecidual e sugeriu dar o nome de estímulo “nocivo” independente da característica física • Ele propôs a sinalização dos eventos nocivos (nocicepção) como função dos órgãos dos sentidos responsáveis pela dor e cunhou o termo nociceptor Spiller e Martin (1912) • descreveu que a secção transversal da parte ventro-lateral da medula espinhal • levou ao desenvolvimento de dor persistente no lado oposto do corpo Edinger (1890) • evidências de que uma via ascendente longa proveniente de neurônios da coluna cruzavam a linha média e ascendiam lateralmente na substância branca até o tronco cerebral Dejerine e Roussy (1906) bem como Head e Holmes (1911) • foram os pioneiros em descrever o papel do tálamo na produção da dor Nem todos eram a favor ... Wilhelm Erb (1874) A dor era causada por qualquer estimulação sensorial que fosse intensa o suficiente –Teoria da intensidade Foi desbancada em 1986 por Maximilian von Frey com a descoberta dos nociceptores Final do século 19 3 teorias competiam: 1. Mecanismo emocional da dor 2. Teoria de especificidade 3. Teoria da ativação intensa dos sistemas aferentes Nem todos eram a favor ... John Paul Nafe (1929) psicólogo americano, propôs que o padrão de descarga é influenciado pelas diferentes formas de estimulação neurônios aferentes individuais respondem a estímulos com diferentes níveis de intensidade O modo e local de estimulação são indicados pelo padrão composto de atividade na população de fibras de uma determinada região do corpo Os neurônios de projeção central codificam a natureza e o local de estimulação pelo padrão e distribuição de suas descargas Nem todos eram a favor ... • A beta - input não nociceptivo • Fibra tipo C - input nociceptivo Isolamento das fibras • no corno dorsal da medula, na substância cinzenta posterior • foi um dos passos que levou a teoria do portão da dor Em 1966 , Mendell e os neurônios wide dynamic range (WRD) Teoria do Portão da dor De acordo com a teoria do controle do portão, o espectro de neurônios aferentes primários tem uma gama de limiares, nociceptores especializados e vias não específicas para dor Fibras aferentes primárias de grande diâmetro (Fibras Abeta) se adaptam mais rapidamente a estímulos contínuos doque as finas (Fibras C) (Melzack & Wall, 1965) Teoria do Portão da dor Uma porta pré-sináptica na substância gelatinosa (SG) do corno dorsal da medula espinhal entre os neurônios aferentes primários e de projeção é controlada pelo equilíbrio da atividade entre as fibras Abeta e as fibras C Quando a entrada de fibra C (fina não mielinizada) supera a das fibras A (grossa mielinizada), o portão se abre, permitindo a ativação de neurônios de projeção Mecanismos do SNC (controle descendente modulador da nocicepção) podem modular o portão Década de 70 – a teoria foi muito difundida. Fisioterapeutas ganharam espaço através do uso de técnicas de modulação sensorial periférica– como a TENS (Melzack & Wall, 1965) Teoria do Portão da dor Origem • Aspectos confirmados das teorias da especificidade e do padrão No SNC e SNP há certo grau de especialização funcional • A somação dos estímulos participa do processamento da dor Contribuição • considerou o papel do gânglio dorsal (raiz dorsal) e do tálamo na produção da dor • também considerou o papel do SNC na modulação da dor Limitações • Ainda não estava localizada de forma precisa os sistemas envolvidos na inibição medular • Faltavam correspondência anatômica, eletrofisiológica, neuroquímica e de achados clínicos que sustentassem a teoria originalmente proposta • o papel e as diferentes áreas do cérebro envolvidas no processamento da experiência de dor, ainda não havia sido descrito (Melzack & Wall, 1965) Teoria da Neuromatriz Afasta-se do conceito cartesiano de dor como sensação produzida por uma lesão, inflamação ou outra lesão ao tecido. Dor é uma experiência multidimensional produzida por múltiplas influências. Reconhece a dor como uma experiência total do corpo, da mente e do espírito. Dor Espiritual Psíquica Social Física Teoria da Neuromatriz O processamento da dor no cérebro envolve uma rede de estruturas que conferem à experiência dolorosa um caráter pessoal, uma assinatura. Córtex anterior cingulado – Centro de ação • estabelecer uma valência emocional de dor • coordenar o seleção e planejamento de uma estratégia de resposta comportamental / motora apropriada Essas áreas têm outras funções além do processamento das ameaças. Teoria da Neuromatriz Sistemas que controlam funções autonômicas e que poder estar envolvidos pela percepção da dor Endócrino: alterações na produção de cortisol (stress); Imunológico: aumento da produção de citocinas inflamatórias na glia (tecido de sustentação do SNC); Simpático: aumento de sensibilidade e alterações na modulação da dor com o aumento da sensibilização; Teoria da Neuromatriz O cérebro é considerado uma massa de redes neurais que evocam as saídas, incluindo a produção motora e a dor Essa teoria sugere que o processamento da dor é amplamente distribuído por toda a neuromatriz e a experiência da dor resulta desse processo Considera que a dor tem 3 dimensões: motivacionais-afetivas, cognitivas-avaliativas e sensório-discriminativas. Combinações desses componentes calibram as respostas corporais ao estresse (Melzack and Casey – 1968) Dor motivacionais- afetivas cognitivas- avaliativas sensório- discriminativas Teoria da Neuromatriz O cérebro é um gerador de respostas baseadas na informação sensorial Uma rede de células (denominada 'neuromatrix'), determinada geneticamente e/ou com base na entrada sensorial, produz uma saída perceptual e motora constante Melzack chamou a rede de neurônios que evocava uma resposta particular de "neurosignature" – assinatura neural para a dor, fruto de influências genéticas e sensoriais (Melzack and Casey – 1968) Teoria da Neuromatriz Estudos de imagem demonstram que não existe um único "centro de dor” Muitas áreas corticais podem ser ativadas durante a dor e existe grande variabilidade intra e inter indivíduos No entanto, algumas áreas corticais estão envolvidas com mais frequência do que outras Teoria da neuromatriz da dor permitiu ... • Reconhece a dor como uma experiência total do corpo, da mente e do espírito • Colocar a dor no contexto biopsicossocial e evoluir o entendimento da experiência O que é o modelo biopsicossocial? Modelos de Atenção à saúde promover a saúde através da consulta outra ação de saúde • porque vai permitir saber, por exemplo, o modo de vida dos sujeitos que interagimos e cuidamos. Conceito de saúde-doença em um contexto pensamentos e práticas diferenciadas, mais ou menos eficientes, mais ou menos científicas, mais ou menos onerosas, fragmentadas ou não. diferentes conceitos que determinam diferentes maneiras de ver o que é ou como se promove a saúde (ou se tratam as doenças). Modelos conceituais Modelos de Atenção à saúde Saúde x Doença Modelos de Atenção à saúde Modelo Biomédico Século 19 Flexneriano explica a doença com base em processos somáticos dentro do corpo – causas apenas biológicas para o seu desenvolvimento desequilíbrios bioquímicos e anormalidades neurofisiológicas Alta tecnologia, altos custos, profissionais altamente especializados nega a saúde pública, a saúde mental e as ciências sociais O conhecimento e a prática de saúde são centralizados no profissional médico. Processos psicológicos e sociais são em grande parte irrelevantes para as doenças biológicas Modelos de Atenção à saúde George Engel (1977) - pai do Modelo Biopsicossocial É contemporâneo a teoria de neuromatriz – dor tem componentes cognitivos, emocionais e sensoriais Se contrapôs ao modelo biomédico vigente centrado na doença e não no paciente O modelo conceitual em que a progressão da Dor decorre inicialmente: problema físico que evolui para angústia/sofrimento desenvolvimento de comportamentos relacionados à doença E finalmente a adoção do papel social de doente. Modelos de Atenção à saúde John Loeser (1982) – adaptação do modelo biopsicossocial de Engel para a dor Os nociceptores - células sensoriais nervosas que respondem a danos no corpo através de um processo chamado nocicepção Tal processo resulta em componentes afetivos, sofrimento e comportamentos de dor (atos utilizados para comunicar sentimentos associados à experiência de dor) O sofrimento refere-se principalmente ao sofrimento emocional causado pela dor Estas emoções manifestam-se tipicamente internamente, e podem ser altamente desagradáveis Modelo Biopsicossocial & Dor Nocicepção & Dor Nocicepção • Refere-se o mecanismo pelo qual o dano tecidual, mecânico, térmico ou químico, excitando um nervo, dá início ao processo que conduz a informação nociceptiva ao sistema nervoso central Dor • é a percepção de uma experiência sensorial nociceptiva (noceo = nocivo), com conotação afetiva aversiva e desagradável, oposta ao prazer (Ferreira 1934-2016) Dor 1974 originou-se a International Association for the Study of Pain – IASP Também foi criado o periódico PAIN A primeira definição de dor da IASP (1979) ‘Experiência sensitiva e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita nos termos de tal lesão.’ • Definição influenciada pela Teoria de Neuromatriz de Melzack ‘Experiência sensitiva e emocional desagradável, associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial.’ (IASP , 2020) Para tratar Dor Entender a dor como um sinalizador, à percepção, da necessidade de proteger os tecidos do corpo. Modelo biopsicossocial em saúde. Em várias situações clínicas, o fenômeno doloroso não é adequadamente controlado pois , frequentemente, muitos dos componentes não-nociceptivos do sofrimento não são enfocados e tratados. Para tratar a dor ‘a dor pode ser modulada por crenças’. A presença de crenças irracionais, catastrofização e cinesiofobia devem ser sempre avaliadas. ‘alfabetizar’ os pacientes na moderna neurociência da dor, de tal modo que eles sejam capazes de modificar suas atitudes, comportamentos, escolhas de tratamentoe de estilo de vida. É desafiador Anatomo- Fisiologia MODELO BIOPSICOSSOCIAL DA DOR Modelo da Biologia Evolutiva Paradigmas da Neurociência Paradigmas Biomédicos Tradicionais Paradigmas Psicológicos Modelo da Casca de Cebola Biomecânica Mecanismos de Dor e de Sensibilização Neuromatrix e Representação da Dor Evitação por Medo Catratrofização Cinesiofobia Patologia dos Tecidos Sobrevivência e Proteção Genética Para tratar Dor Dor é a percepção de uma nocicepção (sinal de alarme contra uma lesão tecidual). Ela pode estar sendo modulada por atitudes e crenças, pelo sofrimento, comportamentos de fuga da dor, e pelo ambiente social. Modelo da Casca de Cebola Para tratar Dor Loeser JD. In: Bonica’s Management of Pain. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins: 2001. Comportamento Doloroso Sofrimento Dor MODELO MULTIDIMENSIONAL DA DOR Nocicepção Teorias Modernas em Dor Teorias Modernas em Dor Neuroplasticidade • O sistema nociceptivo é capaz de sofrer alterações nos mecanismos de percepção e condução dos impulsos, denominados neuroplasticidade. • A neuroplasticidade pode aumentar a magnitude da percepção da dor e pode contribuir para o desenvolvimento de síndromes dolorosas crônicas Condicionamento Operante e Dor • São reações que muitas pessoas adotam quando estão com dor. • A dor como uma resposta e, como consequência, um comportamento: a postura tensa, expressão facial de sofrimento e passar a mão na região dolorida. • Quando ocorre uma resposta do nosso organismo levando a um comportamento e suas consequências, chamamos de Condicionamento Operante. Modelo Medo e evitação • Quando experimentamos dor (seja lá qual for o motivo), usamos nossas experiências passadas e nossas crenças para agir frente a dor. • Normalmente, agimos de forma automática, seguindo 2 caminhos possíveis a partir de uma experiência dolorosa: • encarar de frente ou não encarar, ou seja, encontro ou desencontro, ou melhor, confronto ou medo/evitação. • Se existe confronto, a tendência é se recuperar bem. • Se existe receio, a tendência é evitar a atividade, se sentir vulnerável, reduzir o nível de atividade e ficar potencialmente dolorido. Santos, 2017. Vamos revisar? O que nós conversamos na aula de hoje. Modelos teóricos da Dor A: com base na Teoria da Especificidade da Dor; cada modalidade (toque e dor) é codificada em caminhos separados. Estímulos de toque e dor são codificados por órgãos dos sentidos especializados. Impulsos para cada modalidade são transmitidos ao longo de caminhos distintos, que se projetam para os centros de toque e dor no cérebro, respectivamente. DRG, gânglio da raiz dorsal. (Moayedi M, Davis KD., 2013) Modelos teóricos da Dor B: baseado na Teoria da Intensidade da Dor; não há caminhos distintos para estímulos de limiar baixo e alto. Em vez disso, o número de impulsos nos neurônios determina a intensidade de um estímulo. Os neurônios aferentes primários fazem sinapse com os neurônios de 2ª ordem no corno dorsal da medula espinhal, onde baixos níveis de atividade codificam estímulos inócuos e níveis mais elevados de atividade, codificando os estímulos nocivos. (Moayedi M, Davis KD., 2013) Modelos teóricos da Dor C: a Teoria dos Padrões da dor postula que os órgãos dos sentidos somáticos respondem a uma gama dinâmica de intensidades de estímulo. Diferentes órgãos dos sentidos têm diferentes níveis de responsividade aos estímulos. Não há terminações nervosas específicas para “a dor”. A dor resulta de uma alta estimulação periférica inespecífica que produz um “padrão” temporal e espacial de impulsos nervosos interpretados no cérebro como dor. (Moayedi M, Davis KD., 2013) Modelos teóricos da Dor D:Os sinais produzidos nos aferentes primários da estimulação da pele foram transmitidos a três regiões dentro da medula espinhal: 1) a substância gelatinosa, 2) a coluna dorsal e 3) um grupo de células que eles chamaram células de transmissão. Eles propuseram que o portão na coluna vertebral é a substância gelatinosa no corno dorsal, que modula a transmissão de informações sensoriais do neurônios aferentes primários para células de transmissão na coluna vertebral. Este mecanismo de bloqueio é controlado pela atividade no fibras grandes e pequenas. A atividade da fibra grande inibe (ou fecha) o portão, enquanto a atividade de pequenas fibras facilita (ou abre) o portão. (Moayedi M, Davis KD., 2013) Neuromatriz da dor Modelo biopsicossocial & dor Obrigada! Referências Bibliográficas 1. Chaves, T.C. Modelos teóricos em dor. Mai/2019. 2. De Oliveira, A.S. Neurofisiologia da Nocicepção & Percepção de dor: Mecanismos de Modulação central e periférica. Abr/2019. 3. Chacur, M. Introdução à fisiopatologia da Dor: Histórico da dor e conceitos. 4. KLAUMANN, P. R.; WOUK, A. F. P. F.; SILLAS, T. Patofisiologia da dor. Archives of Veterinary Science, v. 13, n. 1, p. 1-12, 2008. ISSN 1517-784X. 5. Castro, C. Educação Terapêutica em Dor (ETD) baseada na neurociência: explicando a dor aos pacientes. Jan/2019. 6. Santos, S. M. P. "A neuroplasticidade em dor crónica.“ Trabalho de conclusão de curso. Dez/2017. O conteúdo desse curso foi oferecido pelo Centro Educacional Sete de Setembro em parceria com a Profª Drª Ana Carolina Araruna Alves. @EquipeMySete @JessicaJulioti @scienceeetc Profª Drª Ana Carolina Araruna Alves @EquipeMySete @JessicaJulioti Fisiologia da Dor e Analgesia @scienceeetc O que já vimos Modelos teóricos em dor Definições Modelo biopsicossocial Nocicepção e Dor Nocicepção • Refere-se o mecanismo pelo qual o dano tecidual, mecânico, térmico ou químico, excitando um nervo, dá início ao processo que conduz a informação nociceptiva ao sistema nervoso central Dor • é a percepção de uma experiência sensorial nociceptiva (noceo = nocivo), com conotação afetiva aversiva e desagradável, oposta ao prazer Neurofisiologia da Dor Aula 2 – Quem são as estruturas que participam da condução da informação nociceptiva e percepção da dor Neurofisiologia da Dor Dendritos • recebem informações Corpo celular • contém o núcleo e organelas, recebe informações e funções integrativas Axônio • conduz informação que é codificada na forma de potenciais de ação Terminação axônica • finalização da informação • Estrutura do neurônio Neurofisiologia da Dor • conduzem à medula impulsos originados nos receptores situados na superfície (pele) ou no interior (vísceras, músculos e tendões) Neurônio aferente ou sensitivo • São responsáveis por levar uma informação do sistema nervoso central para os músculos e/ou glândulas Neurônios eferente ou motor • Constituem a maior parte dos neurônios. São todos aqueles que estão entre um neurônio aferente e eferente. Corpos estão dentro do SNC (transmitem impulsos de um neurônio ao outro). Neurônio de associação ou interneurônios • Classificação do neurônio quanto à função Neurofisiologia da Dor • Classificação do neurônio quanto à função Neurofisiologia da Dor Receptores sensoriais Respondem a um estímulo externo ou interno Transdutores que fazem a conversão em potenciais de ação Neurofisiologia da Dor • Classificação quanto ao estímulo Neurofisiologia da Dor Neurofisiologia da Dor Nociceptores respondem a vários estímulos nocivos intensos (químico, mecânico ou térmico) que causam ou têm potencial para causar dano tecidual. São encontrados na pele, nas articulações, nos músculos, nos ossos e em vários órgãos internos, mas não no sistema nervoso central Neurofisiologia da Dor Neurônios Aferentes de Primeira Ordem Neurônios de 1ª ordem ou aferentes primários transmitem impulsos dos receptores sensoriais até o corno dorsal da medula espinhal Neurofisiologia da Dor Transmissão do impulso doloroso fibras nervosas sensitivas aferentes primárias corpos celulares nos gânglios sensitivos alcança a medula raízes posteriores Há fibras sensitivas amielínicas alcança a medula pelas raízes anteriores.Fibras aferentes finas ramos ascendente e descendente Trato de Lissauer Projetam-se na substância cinzenta da ME lâminas I,II Substância Gelatinosa Neurônios Aferentes de Primeira Ordem Neurofisiologia da Dor Neurônios Aferentes de Primeira Ordem Neurofisiologia da Dor Neurônios Aferentes de Segunda Ordem Aferentes de 2ª ordem conduzem mensagens sensoriais do corno dorsal para o cérebro, são categorizados como: wide dynamic range/ largo espectro recebem inputs das fibras A beta e A gama e A delta nociceptive specific/ específicos respondem exclusivamente à estimulação nociva, recebem inputs somente das fibras C Neurofisiologia da Dor Neurônios Aferentes de Segunda Ordem Neurofisiologia da Dor Neurônios de terceira ordem Levam as informações aos vários centros cerebrais nos quais as aferências são integradas, interpretadas e influenciadas Nocicepção & Sinapses Neuronais Neurotransmissores A comunicação da informação nociceptiva entre neurônios ocorre por mediadores químicos - neurotransmissores aminoácidos excitatórios ou inibitórios e neuropetídeos são produzidos, armazenados e liberados tanto nas terminações dos nervos aferentes como nos neurônios do corno dorsal. São sintetizados pelos neurônios e armazenados em vesículas Liberados após um estímulo elétrico na fenda sináptica Ligando-se ao sítio receptor do próximo neurônio Podem ser facilitadores ou inibidores Facilitadores: fazendo o neurônio seguinte mais responsivo ou reduzindo a ação de inibição neuronal Inibidores: fazendo o neurônio menos responsivo ou ativando neurônios inibitórios Neurotransmissores Neurotransmissores excitatórios • Glutamato, Ca, Mg, NMDA – alteração do limiar de excitabilidade da célula de transmissão • Cininas (substância P, neurocinina A e neurocinina B) • SP- informa o SNC a ocorrência da lesão, inflamação, modula ações Bombesina - neuropeptídeo age na substância gelationosa Neurotransmissores inibitórios • ácido gamma amino butírico (GABA) Transmissão Neural Trato neoespinotalâmico espinotalâmico lateral Fibras A delta • dor rápida Trato paleoespinotalâmico espino(reticulo)talâmico Fibras C • dor lenta Via espinotalâmica ântero-lateral 1) velocidades de transmissão entre 8 e 40 m/s; 2) o grau de localização espacial dos sinais é pequeno; 3) as gradações de intensidades são também menos precisas; 4) capacidade de transmitir sinais que se alteram e se repetem rapidamente é pequena Áreas de Broadman & somatossensorial Homúnculo de Penfield Neurofisiologia da Dor O “homúnculo de Penfield” é uma representação artística de como diferentes pontos da superfície do corpo estão “mapeados” nos dois hemisférios do cérebro, para indicar que tais partes do corpo têm localização específica em alguma das regiões. A ideia é a de que o cérebro corresponde a um mapa genérico de várias partes do nosso corpo, sendo o homúnculo, portanto, um mapa neural. O mapa cerebral, representado pelo “homúnculo”, reflete a capacidade que o cérebro tem de discriminação sensorial, bem como a importância motriz referente a cada uma das partes de nosso corpo, visto que ele está distribuído ao longo de todo o córtex cerebral nos dois hemisférios. O conteúdo desse curso foi oferecido pelo Centro Educacional Sete de Setembro em parceria com a Professora Ana Carolina Araruna Alves. @EquipeMySete @JessicaJulioti @scienceeetc Neurofisiologia da Dor Aula 3 – Como acontece a condução da informação nociceptiva e percepção da dor? Neurofisiologia da Dor Passo 1 Transdução transformação dos estímulos ambientais, físicos ou químicos intensos em potenciais de ação que são transferidos das fibras nervosas do sistema nervoso periférico (SNP) para o sistema nervoso central (SNC). Neurofisiologia da Dor Estímulo nocivo (E) gera atividade elétrica no nociceptor (despolarização da membrana da terminação sensorial) potencial de ação propaga-se para a ME liberação de neurotransmissores nas terminações aferentes centrais no CDME Transdução Neurônios Aferentes de Primeira Ordem Estímulos térmicos mecânicos químicos elétricos podem ser nociceptivos dependendo da intensidade e frequência Receptores nociceptores Nociceptores termo-sensíveis excitados por temperaturas acima de 45 graus e no congelamento. Nociceptores mecano-sensíveis sensíveis a deformações nocivas. Nociceptores quimio-sensíveis excitados por substâncias químicas Nociceptores polimodais excitados por mais de um tipo de estímulo. Neurofisiologia da Dor Transmissão impulso levado a estruturas do SNC cuja a atividade produz a sensação de dor I. Tavares, et al.: Neurobiologia da Dor: Mecanismos de Transmissão e Modulação da Informação Nociceptiva. Dor (2014) 22. • Quatro Tipos de Neurônios de 1ª Ordem: • Aα • Aβ • Aδ • C Fibras Aα e Aβ = rápidas, de grande diâmetro Fibras Aδ e C = lentas, de pequeno diâmetro Neurofisiologia da Dor Os sinais aferentes dos nociceptores são levados ao SNC por dois tipos de fibras sensoriais primárias: • fibras A (A-delta) • fibras C. A sensação mais comum transmitida por essas vias é percebida como dor Dor rápida & lenta e tipos de Fibras Os neurônios Aδ originam-se dos receptores localizados na pele e transmitem “dor rápida” • A dor rápida, descrita como aguda e localizada Os neurônios C originam-se dos tecidos superficiais (pele) e profundos (ligamentos e músculos) e transmitem “dor lenta” • A dor lenta, descrita como surda e mais difusa. Dor rápida & lenta e tipos de Fibras Transmissão dos sinais dolorosos “pontual rápido” e “crônico lento” para a medula espinal e por ela em direção ao encéfalo. As fibras Ad transmitem a dor rápida aguda, e as fibras C transmitem a dor lenta crônica. Transmissão Neural Entrada dos axônios de neurônios nociceptivos pelas raízes dorsais da ME Fazem sinapse no corno dorsal da ME (origem dos Neurônios de Segunda Ordem) Os Neurônios de Segunda Ordem cruzam a linha média e ascendem contralateralmente até o tálamo no quadrante anterolateral Via Anterolateral Transmissão Neural Neurônios de Segunda Ordem, após cruzarem a linha média, ascendem até o tálamo (Núcleo Ventral Posterior Lateral) – mesma região do tato Neurônios de Terceira Ordem enviam seus axônios em direção ao córtex – Córtex Somatossensorial Primário na região do giro pós-central Esse trato que vai do corno dorsal da ME até o tálamo é chamado de ESPINOTALÂMICO Transmissão Neural Tran sm issão N eu ral SCPA NMR Coluna Dorsal CAMINHOS DA INFORMAÇÃO DE “DOR” ATÉ O CÉREBRO Neurofisiologia da Dor Neurofisiologia da Dor Vias Trato neoespinotalamico Trato paleoespinotamico Neurofisiologia da Dor Modulação Corno posterior da ME→neurônios de segunda ordem. Local de modulação excitatória e inibitória. Transmissão do 2º neurônio Vias ascendentes da Dor →quadrante ântero-lateral ME→ principais: trato espinotalâmico, espinorreticular, espinomesencefálico . Outros: via pós sináptica da coluna dorsal (ipsilateral), trato –hipotalâmico e espinopontoamigdaliano. Percepção Centros Cerebrais Superiores→ formação reticular , sistema límbico, hipotálamo, tálamo e córtex cerebral. Neurofisiologia da Dor • Tálamo somatossensorial (VPL/VPM) e córtex (áreas 3a, 3b, 1 e 2) Neurofisiologia da Dor Representação somatossensorial no corte e plasticidade Plasticidade Longa duração do quadro álgico ou alta intensidade de dor – Sensibilização neuronal, alterando a representação da área de dor a nível talâmico e cortical (Woof & Salter, 2000) Projeções centrais Modulação da Dor: Sensibilização periférica & central Periférica Central Modulação da Dor: Sensibilização periférica Limiar da Dor O estímulo mínimo necessário para ativar um receptor é conhecido como limiar assim como a despolarização mínima necessária para disparar um potencialde ação é chamada também de limiar Corresponde a mínima intensidade de um estímulo que é percebida como dolorosa. Sensibilização Central Lesão Tecidual Aumento da atividade neural “Wind-Up" Despolarização Excessiva Excitotoxidade Diminuição da inibição Aumento da Dor Expansão dos Campos Receptores Hiperexcitabilidade Aumento da Dor Sensibilização Central Transmissão Neural Modulação Ascendente na Medula Estímulos sensoriais suaves (massagem, por exemplo) competem com os estímulos nocivos na medula. Assim, a medula faz parte do nosso sistema de controle interno da dor. Teoria das Comportas da Dor Melzack e Wall (1965) Neurofisiologia da Dor Modulação descendente da Dor A neuroquímica da modulação descendente é complexa mas assenta na libertação de serotonina e noradrenalina na medula espinha Neurofisiologia da Dor Percepção Estímulo Fechamento Como tais mecanismos podem auxiliar no manejo do meu paciente? O conteúdo desse curso foi oferecido pelo Centro Educacional Sete de Setembro em parceria com a Professora Ana Carolina Araruna Alves. @EquipeMySete @JessicaJulioti @scienceeetc Profª Drª Ana Carolina Araruna Alves @EquipeMySete @JessicaJulioti Fisiologia da Dor e Analgesia @scienceeetc Neurofisiologia da Dor Aula 3 – Como acontece a condução da informação nociceptiva e percepção da dor? Neurofisiologia da Dor Passo 1 Transdução transformação dos estímulos ambientais, físicos ou químicos intensos em potenciais de ação que são transferidos das fibras nervosas do sistema nervoso periférico (SNP) para o sistema nervoso central (SNC). Neurofisiologia da Dor Estímulo nocivo (E) gera atividade elétrica no nociceptor (despolarização da membrana da terminação sensorial) potencial de ação propaga-se para a ME liberação de neurotransmissores nas terminações aferentes centrais no CDME Transdução Neurônios Aferentes de Primeira Ordem Estímulos térmicos mecânicos químicos elétricos podem ser nociceptivos dependendo da intensidade e frequência Receptores nociceptores Nociceptores termo-sensíveis excitados por temperaturas acima de 45 graus e no congelamento. Nociceptores mecano-sensíveis sensíveis a deformações nocivas. Nociceptores quimio-sensíveis excitados por substâncias químicas Nociceptores polimodais excitados por mais de um tipo de estímulo. Neurofisiologia da Dor Transmissão impulso levado a estruturas do SNC cuja a atividade produz a sensação de dor I. Tavares, et al.: Neurobiologia da Dor: Mecanismos de Transmissão e Modulação da Informação Nociceptiva. Dor (2014) 22. • Quatro Tipos de Neurônios de 1ª Ordem: • Aα • Aβ • Aδ • C Fibras Aα e Aβ = rápidas, de grande diâmetro Fibras Aδ e C = lentas, de pequeno diâmetro Neurofisiologia da Dor Os sinais aferentes dos nociceptores são levados ao SNC por dois tipos de fibras sensoriais primárias: • fibras A (A-delta) • fibras C. A sensação mais comum transmitida por essas vias é percebida como dor Dor rápida & lenta e tipos de Fibras Os neurônios Aδ originam-se dos receptores localizados na pele e transmitem “dor rápida” • A dor rápida, descrita como aguda e localizada Os neurônios C originam-se dos tecidos superficiais (pele) e profundos (ligamentos e músculos) e transmitem “dor lenta” • A dor lenta, descrita como surda e mais difusa. Dor rápida & lenta e tipos de Fibras Transmissão dos sinais dolorosos “pontual rápido” e “crônico lento” para a medula espinal e por ela em direção ao encéfalo. As fibras Ad transmitem a dor rápida aguda, e as fibras C transmitem a dor lenta crônica. Transmissão Neural Entrada dos axônios de neurônios nociceptivos pelas raízes dorsais da ME Fazem sinapse no corno dorsal da ME (origem dos Neurônios de Segunda Ordem) Os Neurônios de Segunda Ordem cruzam a linha média e ascendem contralateralmente até o tálamo no quadrante anterolateral Via Anterolateral Transmissão Neural Neurônios de Segunda Ordem, após cruzarem a linha média, ascendem até o tálamo (Núcleo Ventral Posterior Lateral) – mesma região do tato Neurônios de Terceira Ordem enviam seus axônios em direção ao córtex – Córtex Somatossensorial Primário na região do giro pós-central Esse trato que vai do corno dorsal da ME até o tálamo é chamado de ESPINOTALÂMICO Transmissão Neural Tran sm issão N eu ral SCPA NMR Coluna Dorsal CAMINHOS DA INFORMAÇÃO DE “DOR” ATÉ O CÉREBRO Neurofisiologia da Dor Neurofisiologia da Dor Vias Trato neoespinotalamico Trato paleoespinotamico Neurofisiologia da Dor Modulação Corno posterior da ME→neurônios de segunda ordem. Local de modulação excitatória e inibitória. Transmissão do 2º neurônio Vias ascendentes da Dor →quadrante ântero-lateral ME→ principais: trato espinotalâmico, espinorreticular, espinomesencefálico . Outros: via pós sináptica da coluna dorsal (ipsilateral), trato –hipotalâmico e espinopontoamigdaliano. Percepção Centros Cerebrais Superiores→ formação reticular , sistema límbico, hipotálamo, tálamo e córtex cerebral. Neurofisiologia da Dor • Tálamo somatossensorial e córtex (áreas 3a, 3b, 1 e 2) Neurofisiologia da Dor Representação somatossensorial no corte e plasticidade Plasticidade Longa duração do quadro álgico ou alta intensidade de dor – Sensibilização neuronal, alterando a representação da área de dor a nível talâmico e cortical (Woof & Salter, 2000) Projeções centrais Modulação da Dor: Sensibilização periférica & central Periférica Central Modulação da Dor: Sensibilização periférica Limiar da Dor O estímulo mínimo necessário para ativar um receptor é conhecido como limiar assim como a despolarização mínima necessária para disparar um potencial de ação é chamada também de limiar Corresponde a mínima intensidade de um estímulo que é percebida como dolorosa. Sensibilização Central Lesão Tecidual Aumento da atividade neural “Wind-Up" Despolarização Excessiva Excitotoxidade Diminuição da inibição Aumento da Dor Expansão dos Campos Receptores Hiperexcitabilidade Aumento da Dor Sensibilização Central Transmissão Neural Modulação Ascendente na Medula Estímulos sensoriais suaves (massagem, por exemplo) competem com os estímulos nocivos na medula. Assim, a medula faz parte do nosso sistema de controle interno da dor. Teoria das Comportas da Dor Melzack e Wall (1965) Neurofisiologia da Dor Modulação descendente da Dor A neuroquímica da modulação descendente é complexa mas assenta na libertação de serotonina e noradrenalina na medula espinha Neurofisiologia da Dor Percepção Estímulo Fechamento Como tais mecanismos podem auxiliar no manejo do meu paciente? O conteúdo desse curso foi oferecido pelo Centro Educacional Sete de Setembro em parceria com a Professora Ana Carolina Araruna Alves. @EquipeMySete @JessicaJulioti @scienceeetc Profª Drª Ana Carolina Araruna Alves @EquipeMySete @JessicaJulioti Fisiologia da Dor e Analgesia @scienceeetc Como classificar a dor? Aula 4 Dor Fisiológica e Patológica Dor fisiológica induz respostas protetoras, como o reflexo de retirada (ou reação de fuga), com intuito de interromper a exposição ao estímulo nocivo. inatividade temporária e o comportamento protetor Sintoma de alguma doença Dor patológica Estados dolorosos prolongados estimulam persistentemente os aferentes nociceptivos induzindo alterações que aumentam os efeitos deletérios da dor é uma doença propriamente dita, sendo nociva independente ao estímulo que a gerou A dor persistente pode ser subdividida segundo sua origem Dor Fisiológica e Patológica Como classificar a dor? Dor Local Periférica Central Visceral Somática Localizada, Difusa, Irradiada, Referida ou Generalizada Tempo Aguda Crônica ou persistente Recorrente Mecanismo Nociceptiva Neuropática Nociplástica Classificação quanto ao tempo DOR AGUDA se manifestatransitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece com a cura dos tecidos DOR CRÔNICA/PERSISTENTE Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos. A dor crônica pode ser resultante de uma condição crônica (como a artrite reumatoide) e também por consequência de uma lesão já previamente tratada ou curada. Exemplos: Dor ocasionada pela artrite reumatoide (inflamação das articulações), fibromialgia ou dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho DOR RECORRENTE Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com frequência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo. Um exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca Características do estado doloroso (Adaptado de Crue & Pinsky, 1984) Classificação quanto ao local Visceral provocada por distensão de víscera oca, mal localizada, profunda, opressiva e constritiva, comumente se associa a náuseas, vômitos e sudorese. Localizada a topografia da dor corresponde à da imagem corporal que o paciente tem da estrutura que julga doente. Periférica por lesão neural, por desaferentação - privação de um neurônio de suas aferências Central quando secundária às lesões do sistema nervoso central Dor referida os sinais transmitidos pela ativação de nociceptores de uma víscera podem ser percebidos como dor em uma região cutânea distante. Classificação quanto ao mecanismo DOR NOCICEPTIVA Compreende dor somática e visceral ocorre diretamente por estimulação química ou física de terminações nervosas normais é resultado de danos teciduais mais comuns e frequentes nas situações inflamatórias, traumáticas e invasivas, ou isquêmicas . “Dor relacionada a lesão real ou ameaça a um tecido não neural devida a ativação de nociceptores” DOR NEUROPÁTICA Resulta de alguma lesão a um nervo ou de função nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmissão neuronal, dos tecidos mais periféricos ao SNC “Dor causada por lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial DOR NOCIPLÁSTICA de plasticidade nociceptiva, que reflete mudança na função das vias nociceptivas “Dor relacionada a nocicepção alterada a despeito da clara evidência de que não há dano tecidual real ou potencial causando de ativação dos nociceptores periféricos ou evidencias de lesão no sistema somatossensório” DOR DE ORIGEM DESCONHECIDA Não há um mecanismo evidenciado Mais de um mecanismo pode estar presente Nociplastia & a melodia da dor Quando a dor persiste, o alarme do sistema de perigo torna se mais sensível Os neurônios mensageiros de perigo (2ª ordem) tornam-se mais excitáveis e produzem mais receptores para as substâncias químicas excitatórias O cérebro começa a ativar neurônios que liberam substâncias químicas excitatórias no corno dorsal da medula O sistema de resposta se tornam mais ativos e começam a contribuir para o problema O Cérebro se adapta tornando mais eficiente em produzir dor (a melodia da dor) os receptores de perigo dos tecidos contribuem cada vez menos para mensagem de perigo que chega ao cérebro Dor Referida Frequentemente, a pessoa sente dor em uma parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor. Essa é a chamada dor referida. Por exemplo, a dor em órgãos viscerais geralmente é referida à área na superfície do corpo Na figura, ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinal, nos mesmos neurônios de segunda ordem (1 e 2) que recebem os sinais dolorosos da pele. Quando as fibras viscerais para a dor são estimuladas, os sinais dolorosos das vísceras são conduzidos pelo menos por alguns dos mesmos neurônios que conduzem os sinais dolorosos da pele, e a pessoa tem a impressão de que as sensações se originam na pele. Dor no membro fantasma O membro não está mais lá mas a via remanescente e o mapa do corpo ainda estão preservados. Evolução da dor nociceptiva Ocorre quando os nociceptores (receptores de perigo) são ativados devido a uma lesão, inflamação ou outro irritante. Os sinais nociceptivos de alarme são transmitidos para a medula espinhal e para o córtex através de vias nociceptivas ascendentes, resultando na percepção da dor. A sensibilização periférica (inflamatória) amplifica a experiência da dor. A dor nociceptiva é aguda e localizada, como em uma entorse de tornozelo. No SNC, os sinais nociceptivos são modulados pelas vias descendentes corticais e do tronco cerebral, que podem ser inibitórias ou facilitadoras. Estes sinais podem também ser modulados pelos componentes emocionais da dor. Processo de Cura dos Tecidos Nas dores nociceptivas, não importa qual tecido tenha sido lesado, sempre ocorre um processo de cura semelhante. A maioria dos tecidos se cura entre 6 semanas a 3 meses. Curou? Acabou a ameaça. Acabou a dor! Normal! Dor normal... Dores nociceptivas , Inflamação & Reparação Tecidual Fases do Processo de Reparação: 1. Fase Inflamatória: Do momento da lesão – 3 (2-5) dias 2. Fase Proliferativa: De 3 a 21 dias 3. Fase de Maturação: De 21 dias a 18-24 meses Considerar Especificidade da Reparação dos Tecidos Tecidos Moles • Epitelial (Pele) • Conjuntivo • Tendões, ligamentos, cartilagem • Musculoesquelético • Nervoso • Cérebro, medula e nervos Tecido Ósseo E se a dor persiste? A nocicepção persistente pode ser um comando para reorganização cortical (neuroplasticidade) Estímulos físicos, cognitivos ou comportamentais repetidos ou intensos causam reorganização por efeito da sensibilização “Falha” de habituação à estimulação prolongada ou de intensidade forte Alterações funcionais e químicas no cérebro com ampliação de receptores, canais iônicos abertos por mais tempo, aumento de campo receptor e envolvimento de mais regiões Redução da modulação inibitória da nocicepção Provável contribuição de células da glia (neuroinflamação) Mudança de comportamento - condicionamento operante Neuroinflamação E se a dor persiste? O aspecto negativo da dor persistente Na maioria das vezes o estímulo nocivo não é transitório e pode estar associado com inflamação e injúria nervosa significativa. •Sob tais circunstâncias, alterações dinâmicas no processamento da informação nociva são evidentes nos sistemas nervoso periférico e central. Envolve desconforto e sensibilidade anormal na sintomatologia clínica do paciente. Pode surgir de diferentes tecidos e pode ser classificada com dor nociceptiva (envolvendo estruturas somáticas ou viscerais) ou neuropática (envolvendo lesões do sistema nervoso). A dor crônica persiste além do período esperado de uma doença ou injúria e tem sido arbitrariamente definida como aquela com duração maior que 3 a 6 meses. Pode manifestar-se espontaneamente ou ser provocada por vários estímulos externos. A resposta é tipicamente exagerada em duração, amplitude, ou ambas Possui um significante impacto sobre a qualidade de vida do paciente e caracteriza-se por uma resposta pobre às terapias analgésicas convencionais Neuroplasticidade Reorganização dos mapas somatotópicos corticais Alterações de campos receptivos e de sinapses Evidências mostram que tanto a arquitetura sináptica quanto a expressão dos neuropeptídeo são modificados por aferências sensoriais, incluindo as nóxicas A representação de uma área especifica do corpo no córtex somatossensorial irá tornar-se mais detalhada em resposta à repetição da transmissão sináptica proveniente de uma área em especial ou ainda pode ser reduzida quando a nocicepção persistente Neuroplasticidade A neuroplasticidade decorrente da dor pode acontecer em diferentes níveisO sistema nociceptivo é capaz de sofrer alterações nos mecanismos de percepção e condução dos impulsos A neuroplasticidade pode aumentar a magnitude da percepção da dor e pode contribuir para o desenvolvimento de síndromes dolorosas crônicas Além do dano tecidual: O que pode influenciar a Sensibilização Periférica? Lesão tecidual Inflamação Problemas no sono Estresse Respostas imunológicas Nociceptores podem sofrer plasticidade e permanecer “sensibilizados” mesmo após o evento inicial ter cessado Reichling e Levine Trends in Neuroscience 2009 Schuh-Hofer et al 2013 McMahon et al Nature Neurosciene 2015 Mecanismos biológicos & fatores psicossociais. Educando o profissional: Mitos Educando o profissional: Mitos Educando o paciente Educando o paciente: Mecanismos de controle da Dor & o Movimento Influência do exercício sobre a modulação descendente Intervir sobre o sistema de movimento ajuda a reduzir as respostas motoras que exacerbam a dor e/ou àquelas que melhoram a função, minimizando os efeitos motores sobre a dor. Educando o paciente: Mecanismos de controle da Dor & o Movimento Da mesma forma que nocicepção não é suficiente ou necessária para a percepção de dor, não deve ser impedimento para o movimento "Considere como é difícil mudar a si mesmo e você vai entender o quanto é difícil tentar mudar os outros.“ (Nick Ng - Editor-in-Chief Massage & Fitness Magazine) Educando o paciente: Comportamento & pensamento Catastrofização Cinesiofobia Somatização Stress Depressão Crenças Pensamentos Crenças Expectativas Sentimentos Emoções Experiências prévias e outros fatores … Principais barreiras no Enfrentamento da dor Adversários & Aliados Por que continuar estudando dor? “Os conhecimentos atuais sobre a fisiopatologia da dor, permitem melhor compreensão de seus aspectos bio-psíquicos, favorecendo a evolução de novas formas de tratamento, para as diversas síndromes e condições dolorosas existentes.” Neuroanatomia Funcional –Angelo e Machado- Ed. Atheneu O conteúdo desse curso foi oferecido pelo Centro Educacional Sete de Setembro em parceria com a Profª Drª Ana Carolina Araruna Alves. @EquipeMySete @JessicaJulioti @scienceeetc
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