AH_Unidade 03

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FERRAMENTAS PARA 
IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO
Professoras:
Esp. Jovelina Guimarães Borges Morante
Esp. Adriana Queiroz Palmieri Ferreira
DIREÇÃO
NEAD - NÚCLEO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA
NEAD - Núcleo de Educação a Distância
Av. Guedner, 1610, Bloco 4 - Jardim Aclimação - Cep 87050-900 
Maringá - Paraná | unicesumar.edu.br | 0800 600 6360
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C397 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ. Núcleo de Educação 
a Distância; MORANTE, Jovelina Guimarães Borges; FERREIRA, Adriana 
Queiroz Palmieri.
 Acreditação Hospitalar I. Jovelina Guimarães Borges Morante; 
Adriana Queiroz Palmieri Ferreira.
 Maringá-Pr.: UniCesumar, 2017. 
 43 p.
“Pós-graduação Universo - EaD”.
 1. Acreditação 2. Hospitalar 3. EaD. I. Título.
CDD - 22 ed. 353.6 
CIP - NBR 12899 - AACR/2
Diretoria de Design Educacional Débora Leite
Diretoria de Pós-graduação e Graduação Kátia Coelho
Diretoria de Permanência Leonardo Spaine 
Head de Produção de Conteúdos Celso Luiz Braga de Souza Filho
Head de Pós-graduação e Extensão Fellipe de Assis Zaremba
Gerência de Produção de Conteúdos Diogo Ribeiro Garcia
Gerência de Projetos Especiais Daniel Fuverki Hey
Supervisão do Núcleo de Produção de Materiais Nádila de Almeida Toledo
Projeto Gráfico Thayla Guimarães 
Designer Educacional Marcus Machado / Rossana Costa Giani 
Editoração Flávia Thaís Pedroso 
Ilustração Marta Kakitani 
Qualidade Textual Silvia Caroline Gonçalves
Reitor Wilson de Matos Silva 
Vice-Reitor Wilson de Matos Silva Filho 
Pró-Reitor de Administração Wilson de Matos Silva Filho 
Pró-Reitor Executivo de EAD William Victor Kendrick de Matos Silva 
Pró-Reitor de EAD Janes Fidélis Tomelin 
Presidente da Mantenedora Cláudio Ferdinandi
01
02
03
04
sumário
06| PROCESSO DE ACREDITAÇÃO
12| DIAGNÓSTICO ORGANIZACIONAL
18| FERRAMENTAS PARA IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO
27| MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
 • Demonstrar as metodologias de acreditação coexistentes no Brasil e os 
fatores de maior relevância para o sucesso da acreditação.
 • Explicar sobre os requisitos e procedimentos envolvidos no processo 
voluntário e solicitar a implantação dos diferentes métodos de acreditação.
 • Explicar o funcionamento e aplicabilidade das ferramentas da qualidade 
para implantação da acreditação.
 • Explicar como os avaliadores de instituições acreditadoras verificam os 
quesitos de qualidade nos serviços de saúde. 
PLANO DE ESTUDO
A seguir, apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 • Processo de Acreditação
 • Diagnóstico Organizacional
 • Ferramentas para Implantação da Acreditação
 • Métodos de Avaliação
FERRAMENTAS PARA IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO
INTRODUÇÃO
introdução
Caro(a) aluno(a), a metodologia de acreditação hospitalar no Brasil não é 
compulsória, mas sim iniciativa voluntária das instituições que demonstram 
maturidade na gestão de seus serviços de saúde. 
Aprenderemos como dar o “start” no processo de acreditação, nas diferentes 
metodologias coexistentes no Brasil, e quais os fatores mais relevantes nesse 
processo. Afinal, um hospital é uma empresa, logo, não se faz sem pessoas. 
Vamos observar como o fator humano influencia a implantação de práticas 
adequadas aos padrões de qualidade e que envolvimento da alta gestão na 
consolidação da acreditação é fundamental.
Sim, os profissionais de saúde de uma organização hospitalar são os agentes 
de mudança para um novo cenário, um novo contexto. Aprenderemos, porém, 
que o processo de mudança precisa ser gerenciado para diminuir a taxa de 
resistência dos colaboradores em relação à metodologia de acreditação. É 
preciso motivá-los, é preciso ouvi-los. E, no contexto de uma cultura justa, é 
essencial que os colaboradores participem das decisões e tenham a liberdade 
para criar soluções.
Após elencados os quesitos de não conformidades em meu hospital, o que 
fazer? Veremos a importância do planejamento para o alcance de metas e a 
aplicabilidade de ferramentas da qualidade para otimizar processos, identificar 
falhas e promover inovação.
Nos transportaremos ao olhar do avaliador e compreenderemos quais 
os requisitos de maior impacto nas visitas de avaliação e como é verificado 
o gerenciamento do risco, além de observarmos o nível de importância em 
acompanhar o paciente em toda a sua cadeia de cuidados.
Ao final de nossos estudos, estaremos capacitados e prontos para assumirmos 
o nosso papel nesta jornada de evolução constante, rumo ao aprimoramento 
dos serviços assistenciais de saúde.
Bons estudos!
Pós-Universo 6
PROCESSO DE 
ACREDITAÇÃO
Pós-Universo 7
Caro(a) aluno(a), no Brasil, a acreditação não é imposta por políticas públicas, mas 
implanta-se nos serviços por ação voluntária da alta gestão, que escolhe uma instituição 
acreditadora e solicita oficialmente uma avaliação do seu sistema de gestão da 
qualidade.
A avaliação externa confrontará os resultados do hospital com os padrões 
correspondentes à metodologia escolhida para certificar a organização como um 
todo. Cada metodologia possui um escopo, foco e objetivo que devem ser alcançados 
pelo hospital para que este obtenha um certificado de qualidade. 
No Brasil, coexistem vários modelos de acreditação além do Sistema Brasileiro de 
Acreditação, que adota a metodologia da ONA. As metodologias disponíveis são da 
Joint Comission International, NIAHO, Accreditation Canada e HIMSS. A metodologia 
da Organização Nacional de Acreditação é a mais difundida no Brasil.
Além de buscar melhorias na assistência e segurança do paciente, a acreditação 
também aprimora a qualidade da gestão hospitalar. Não esqueçamos do atual cenário 
econômico, em que o fator de qualidade, que é um índice de reajuste definido pela 
Agência Nacional de Saúde, influencia os repasses das operadoras de planos de saúde 
aos hospitais credenciados. 
Os fatores citados anteriormente influenciam os gestores na tomada de decisão 
a favor de uma metodologia de Acreditação, que tenha impacto positivo na visão 
crítica da sociedade. O reflexo almejado é o de um hospital com excelência que busca 
incessantemente otimizar seus serviços assistenciais. A escolha pela metodologia 
precisa levar em consideração a realidade local da instituição, para que a implantação 
tenha o máximo de êxito.
Após definição de qual método de Acreditação utilizar, o gestor entra em contato 
com as instituições acreditadoras e solicita uma avaliação externa. Essa primeira 
avaliação não possui o caráter de certificação, e sim de diagnóstico da situação 
organizacional em que se encontra o hospital ou serviço de saúde. Uma equipe de 
avaliadores da IAC é designada para visitar o hospital e avaliar seu status.
A avaliação é in loco e transversal, o que significa dizer que a abordagem sistêmica 
permite analisar os processos de trabalho e as relações com os resultados (ONA, 
2014). Permite o exercício da reflexão sobre os cuidados, resultados, falhas e demais 
aspectos que envolvem a prática profissional, e incita o profissional a discutir para 
encontrar soluções para os problemas da instituição.
Pós-Universo 8
O sucesso de uma organização hospitalar em obter a acreditação repousa no 
gerenciamento da mudança, no investimento em educação, na disseminação assertiva 
de informações e, principalmente, no envolvimento total e determinado da alta gestão. 
A gestão intermediária e todo corpo de profissionais de um hospital precisam, na 
mesma medida, de envolvimento com a meta de gestão da qualidade. Afinal, uma 
empresa não se faz sem pessoas. São as pessoas que tornam uma empresa o que ela 
de fato se propõe a ser, com todas as falhas e acertos que o processo implica.
A acreditação é mais do que avaliar os níveis de qualidade em uma organização 
ou serviço de saúde. Com ela, nasce uma política desenvolvimentista na cadeia 
organizacional que transmuta uma instituição a outro patamar, conquistando um 
espaço não só de excelência, comotambém de compromisso, visando bons resultados 
em saúde, mas sem esquecer dos custos e investimentos. Ela precisa ser encarada 
como um caminho sem retorno, de proatividade e determinação, que leva uma 
instituição de saúde a se tornar um porto seguro para pacientes e colaboradores.
Aqui, prezado(a) aluno(a), faz-se mais do que imprescindível o entendimento 
do que é Acreditação por todos os colaboradores da instituição. Viana et al. (2011) 
realizaram um estudo sobre o processo de acreditação hospitalar e encontraram 
resultados que demonstram o nível de conhecimento e entendimento sobre a 
metodologia de Acreditação. 
Vejamos, a seguir, alguns excertos das respostas dadas pelos entrevistados – as quais 
compõem o trabalho de Viana et al. (2011) – sobre o entendimento e compreensão 
do processo de Acreditação:
[...] Oh, acreditação é, a meu ver, é, um sistema de qualidade que ele vai trazer 
padronização dos procedimentos, pelas instruções normativas que regem os hospitais. 
Olha, eu vejo é, é, é, uma ideia que eu vejo da acreditação é como a ISO. [...]
Sobre a posição da instituição em relação à Acreditação, foi possível perceber que 
pensam ser uma obrigação imposta pelo estado e que a alta gestão de certa 
forma o impõe. 
[...] Temos um grupo gestor, aquele que recebe todas as metas e tenta multiplicar 
todas as informações ou solicitações que vem através do estado, a gente vê com 
muitos benefícios. Só que essa consciência, em minha opinião, não está para todos 
os funcionários. [...]
Pós-Universo 9
Percebem a falta de direcionamento como aspecto dificultador da Acreditação.
[...] E no princípio, desde que a gente começou, é, o que dificultou foi, é, a falta de 
um direcionamento, de alguém que pudesse nos ajudar, nós sentimos que a gente 
precisava fazer, mas não sabia como fazer. Mas eu acho que isso foi o mais difícil! [...]
E também, assimilam como aspecto facilitador a participação e incentivo da 
direção do hospital em buscar, consolidar e manter a Acreditação.
[...] Então eu acho que é, é, o que facilita é quando você tem um apoio da diretoria. 
Então a diretoria quer a acreditação, é, abraçou a causa, então isso é muito importante. 
É, pessoas que estão comprometidas, então a gente tem várias, uma equipe muito 
boa de coordenadores, um pessoal envolvido, que tá, que quer também, que abraçou 
a causa. [...]
Os colaboradores entendem que a participação de todos, a multidisciplinaridade, 
é vital para busca da excelência nos cuidados.
[...] Isso, a gente tem uma equipe interdisciplinar aqui dentro muito bem fundamentada. 
Sempre foi assim, trabalhando em grupo. Então isso é, é, foi interessante! Não tem, 
nunca houve uma busca individualizada, do tipo, cada um recebe seu direcionamento 
e cada um se vira, não! [...]
Compreendem e adotam métodos e ferramentas para a gestão da qualidade.
[...] O hospital hoje trabalha com o 5S, a gente tem, é, é, um processo, um projeto de, 
de incentivo dessas auditorias internas, a gente premia setores. A gente colocou o 
KAIZEN, junto aos indicadores, por quê? Porque nós temos indicadores e, e, aquelas 
informações nos possibilitam é, é, inserir metas. [...]
Não assimilam adequadamente o conceito da pesquisa de satisfação do cliente, 
e não sabem empregar os dados para criação de indicadores. 
[...] Nós temos também que alguns setores definem fazer. Vamos ver como está meu 
setor? Então elas fazem um questionário, às vezes com acompanhante, com o próprio 
paciente, né, às vezes pra ver como está a satisfação do funcionário, com o trabalhador. 
Não é uma coisa da instituição! [...]
Pós-Universo 10
Quanto mais transparente e coerente for a comunicação da alta gestão de um 
hospital prestes a iniciar um processo de acreditação, mais colaboradores se sentirão 
motivados e envolvidos com as mudanças.
Um estudo sobre aceitação e resistência ao processo de acreditação sob a 
perspectiva dos profissionais que atuam em instituições hospitalares, de Bonfim et 
al (2013), trouxe conclusões e considerações interessantes a respeito da gestão dos 
recursos humanos no contexto de implantação da acreditação hospitalar.
1. A pesquisa identificou que o envolvimento da alta gestão na apresentação 
do projeto e o esclarecimento dos objetivos são condicionantes para o êxito 
da sua efetiva implantação.
2. Que o fato dos colaboradores perceberem que o processo de implantação 
envolve MUDANÇA, é um indicador de adesão ou recusa aos processos 
de reorganização.
3. A formação de equipes com autonomia para elaboração do planejamento, 
sugestões, coparticipação nas ações e decisões, promove ADESÃO dos 
colaboradores aos projetos de mudanças nas instituições.
4. Fatores críticos na visão dos colaboradores durante a fase de implantação 
da Acreditação:
4.1. Falta de transparência na divulgação dos benefícios;
4.2. Inabilidade de gestores para ouvir as considerações dos colaboradores 
líderes e operacionais quanto à efetividade de mudanças propostas;
4.3. Interferência da gerência com abuso de autoridade e imposição de 
execução de tarefas;
4.4. Inabilidade dos gestores em estimular a formação de times.
BONFIM et al. (2013) recomendam que a alta gestão dos hospitais elabore um 
planejamento para eliminar ações inadequadas que poderiam ser indicadores de 
resistência, e o envolvimento em todas as etapas do processo que foi identificado 
pelos participantes da pesquisa como indicador de aceitação nos processos de 
mudança na organização.
Pós-Universo 11
Peter Senge (2008) considera que a interpretação das regras e métodos da gestão 
organizacional promove a compreensão sistêmica da organização, por meio da 
visão compartilhada, conduzindo os indivíduos a prepararem ambientes nos quais 
aumentam a capacidade de criar os resultados que realmente desejam, cultivando 
novas formas de pensar, e agindo de forma coletiva. 
Senge (2008) definiu cinco disciplinas essenciais para promover o aprendizado 
de uma organização. São designadas como: domínio pessoal, modelos mentais, visão 
compartilhada, aprendizagem em equipe e pensamento sistêmico. Cada disciplina 
expressa um conjunto de teoria e técnica, que deve ser estudado e dominado para 
atingir o aprendizado organizacional:
 • Domínio Pessoal: o indivíduo vê a vida de forma criativa, e não reativa, 
buscando o aprendizado de forma contínua.
 • Modelos Mentais: são ativos, são generalizações e premissas simples que 
moldam nossas ações.
 • Visão Compartilhada: é uma força no coração das pessoas de impressionante 
poder. Pode ser inspirada por uma ideia. Os objetivos comuns nascem 
sempre dos objetivos pessoais. É desta maneira que usam sua energia 
alavancando seu comprometimento. 
 • Aprendizagem em Equipe: é o alinhamento e desenvolvimento da 
capacidade da equipe de criar os resultados que seus membros realmente 
desejam. 
 • O Pensamento Sistêmico: é a disciplina mais importante, pois sem 
pensamento sistêmico as demais não têm o mesmo efeito. Em uma 
organização de aprendizagem, os membros consideram a organização 
um sistema no qual o trabalho de cada pessoa afeta o trabalho de todas”. 
Vimos que a acreditação é um processo que envolve todos da instituição, desde a 
alta gestão até o técnico de enfermagem. Para conseguir a acreditação o hospital ou 
unidade de saúde precisa passar por um período de adequação, pois provavelmente 
falta alguns fatores que uma empresa acreditada precisa ter. O importante é que 
quando uma empresa vira uma empresa acreditada até sua cultura organizacional 
muda. 
Pós-Universo 12
DIAGNÓSTICO 
ORGANIZACIONAL
Pós-Universo 13
A ONA, por meio da Norma 03 – Avaliação de Diagnóstico Organizacional – 
regula o processo de avaliação da situação organizacional de uma organização de 
saúde que solicita o processo de acreditação. A norma estabelece que o Diagnóstico 
Organizacional é a atividade de avaliação das organizações, serviços e programas da 
saúde, sem fins de certificação, por meio da aplicação da metodologiado Sistema 
Brasileiro de Acreditação e do Manual Brasileiro de Acreditação específico. É atividade 
facultativa e independe da avaliação de certificação. Desenvolvido por avaliadores 
qualificados que compõem a equipe da Instituição Acreditadora Credenciada – IAC, 
que define o tempo de visita conforme a organização. Não obriga a organização 
avaliada a dar continuidade do processo de acreditação com a IAC (ONA, 2014, p. 4).
Para uma organização prestadora de serviço de saúde ou o serviço odontológico 
que pretenda solicitar uma avaliação de diagnóstico organizacional, usado na 
metodologia de Acreditação da ONA, é preciso cumprir alguns requisitos. São eles:
a. A organização, serviço ou programa da saúde manifesta interesse pelo 
processo de diagnóstico organizacional junto às Instituições Acreditadoras 
Credenciadas de sua preferência. 
b. A Instituição Acreditadora Credenciada coleta as informações necessárias 
da organização, serviço ou programa da saúde para formular a proposta.
c. A Instituição Acreditadora Credenciada encaminha a proposta à organização, 
serviço ou programa da saúde. 
d. A organização, serviço ou programa da saúde analisa as propostas recebidas 
e seleciona uma Instituição Acreditadora Credenciada. 
e. É estabelecido um contrato de prestação de serviços entre a IAC e a 
organização. 
f. A Instituição Acreditadora Credenciada realiza a solicitação de pré-inscrição 
da organização, serviço ou programa da saúde junto à ONA, no sistema 
ONA Integrare. Esta solicitação expirará após 15 dias corridos, caso não haja 
a efetivação da inscrição pelo cliente. 
g. A organização, serviço ou programa da saúde a ser avaliado realiza a inscrição 
ou a atualização da inscrição junto à ONA, no Sistema ONA Integrare, a partir 
de solicitação recebida por e-mail. 
Pós-Universo 14
h. A ONA procede a análise da inscrição da organização, serviço ou programa 
da saúde, verificando seu CNPJ e CNES, e a adequação do tipo de Norma 
definida para a condução da avaliação. Esta análise deverá ocorrer em até 02 
dias úteis subsequentes à inscrição feita pelo cliente. Este prazo considera 
os dias e horários de funcionamento da ONA. 
i. A Instituição Acreditadora Credenciada realiza o agendamento da visita via 
sistema ONA Integrare. 
j. A IAC deve anexar junto ao agendamento da visita, o contrato firmado 
com o cliente (contrato IAC - Cliente) no ONA Integrare. É responsabilidade 
da Instituição Acreditadora Credenciada garantir que o contrato anexado 
esteja completo, correto e devidamente assinado, antes da efetivação do 
agendamento da visita. 
k. O número de avaliadores e de dias de avaliação deverá constar no contrato 
inserido no sistema ONA Integrare. A determinação do tempo e equipe 
de avaliação deverá ser estabelecida pela IAC, de acordo com o perfil e 
complexidade da organização a ser avaliada. A ONA não preconiza números 
mínimos e não fará a validação deste agendamento. 
l. A Instituição Acreditadora deverá apresentar previamente a equipe de 
avaliadores e o avaliador líder à organização, serviço ou programa da saúde 
cliente, para conhecimento, verificação de possíveis conflitos de interesse 
e validação. 
m. É permitido à IAC o agendamento retroativo da visita em até 60 dias para 
que haja a emissão da declaração de visita pela ONA. 
n. A emissão da declaração de Diagnóstico Organizacional será realizada 
desde que haja sinalização dessa necessidade pela IAC no momento do 
agendamento da visita. 
o. Havendo solicitação de emissão de declaração de diagnóstico organizacional 
será emitida uma taxa administrativa, com valor definido pela ONA. 
Pós-Universo 15
p. O avaliador líder apresenta e disponibiliza o planejamento da visita para a 
organização, serviço ou programa da saúde até 02 dias corridos antes do 
primeiro dia da visita para adequação e validação.
q. O plano deve incluir: os dados do cliente; a metodologia de avaliação; a data 
de início e fim da avaliação; o avaliador líder e os avaliadores indicados para 
a visita; outras pessoas que acompanharão a visita (se existir); área/unidade/
processo que será avaliado com data, horário e avaliador(es) responsável(is) 
pela visita.
r. Cabe à organização, serviço ou programa da saúde cliente: 
 • Comunicar as equipes envolvidas, os objetivos e propósitos da avaliação 
de diagnóstico organizacional.
 • Apontar os profissionais responsáveis para acompanhar a equipe de 
avaliadores.
 • Prover o acesso às instalações e documentos conforme solicitação dos 
avaliadores. 
 • Cooperar com os avaliadores para permitir que os objetivos do processo 
sejam atingidos. 
 • Disponibilizar sala exclusiva e reservada, com acesso à internet, para uso 
da equipe de avaliadores. 
 • Disponibilizar outros recursos necessários ao processo de avaliação, 
conforme solicitação da equipe de avaliadores.
A Joint Comission International, que aqui no Brasil é conveniada pelo Consórcio 
Brasileiro de Acreditação procede de uma forma um pouco diferente para o pontapé 
inicial com as organizações desejosas de acreditação. Para iniciar o processo, a 
instituição de saúde faz contato com Assessoria de Relações Institucionais do CBA, 
por e-mail ou telefone, ambos disponíveis no site. A partir desse contato, a instituição é 
convidada a preencher um Formulário de Perfil Institucional, a partir do qual o projeto 
será elaborado, com posterior apresentação de proposta para análise. O projeto será 
discutido com a instituição para definirem o conjunto de etapas e atividades para a 
implantação do programa de acreditação. 
Pós-Universo 16
O IQG, instituição acreditadora parceira exclusiva da HSO (Health Standards 
Organization – antiga Accreditation Canada International) disponibiliza às instituições 
brasileiras o acesso a padrões internacionais de excelência e inovação. A Accreditation 
Canada é reconhecida mundialmente, com 50 anos de experiência em acreditação 
no Canadá e no mundo. É detentora da inovadora metodologia de acreditação 
internacional – o Qmentum International. Da mesma forma que as outras metodologias, 
a solicitação é voluntária e um formulário de preenchimento com as informações da 
instituição é enviado para o IQG, que retorna posteriormente com proposta e fluxo 
para implantação do processo.
As outras metodologias de acreditação disponíveis terão fluxo de solicitação 
semelhante às anteriores. Após esse passo, as organizações hospitalares criam 
comissões para conduzir e monitorar as ações de adequação da gestão do Hospital. 
Algumas instituições convidam gestores de instituições já acreditadas no nível em que 
pretendem obter, para palestras motivacionais e expositivas sobre suas experiências 
com o processo de acreditação, pontos positivos, etapas entre outros. O intuito é 
mobilizar e envolver as equipes multidisciplinares.
Em alguns hospitais, o relatório de diagnóstico situacional indica a necessidade 
de criação de Sistema de Gestão da Qualidade e alguns optam por capacitar seus 
colaboradores com os cursos que as Instituições Acreditadoras fornecem. Um sistema 
de gestão da qualidade minimamente precisa definir sua política, missão, visão e 
valores.
Esse é o primeiro passo para mobilizar suas equipes a reagirem de forma produtiva 
e positiva às adequações sugeridas pelo diagnóstico. O segundo é a criação de 
comissão de acreditação com o estabelecimento de Matriz de Responsabilidades, 
com os responsáveis, suas atividades e funções, frequência de reuniões e presença 
de demais colaboradores necessários ao processo de implantação. 
O terceiro passo é adquirir as normas orientadoras da metodologia elencada, ou 
mesmo os manuais que trazem os padrões e requisitos para adequação dos serviços. É 
preciso investimento em educação e capacitação das equipes para que compreendam 
os conceitos envolvidos na acreditação, e possam produzir os resultados necessários. 
Algumas instituições contratam empresas consultoras para o desenvolvimentomais 
amplo das equipes. 
Planejar é preciso! 
Pós-Universo 17
Todo profissional, assim como toda empresa, precisa saber o que fazer, quando fazer 
e como fazer, para atingir os resultados almejados. 
As chances de êxito na obtenção do selo de acreditação diminuem vertiginosamente 
na ausência de planejamento. Muitas organizações já possuem Missão, Visão, Valores 
e Objetivos determinados: umas atingindo suas metas, outras ainda confusas em 
como acessá-las. Para as que ainda não possuem esses parâmetros, como diretriz e 
política de gestão, é possível moldá-las a partir de planejamento estratégico, tático 
e operacional. 
No estratégico, a empresa desenha sua visão de longo prazo (aproximadamente 
6 anos); nele está embutido cumprimento do plano de futuro que é responsável pela 
sobrevivência da empresa. No planejamento tático, constrói-se a visão de curto prazo 
(1 a 2 anos), correspondendo ao período em que o plano estratégico se setorializa 
e o foco é mais específico, com distribuição de tarefas para sua consolidação. No 
operacional, a visão também é de curto prazo, e se manifesta na execução das ações 
dos planos cujas decisões são técnicas e tem abrangência político-social.
Estratégico
Organização como
um todo.
Tático
Aborda cada unidade
separadamente.
Operacional
Aborda cada operação
separadamente.
Figura 1 - Tipos de Planejamentos
Fonte: a autora.
Pós-Universo 18
FERRAMENTAS PARA 
IMPLANTAÇÃO DA 
ACREDITAÇÃO
Pós-Universo 19
Imagine que você é gestor de um hospital, decidiu por uma metodologia de 
acreditação, e o processo de acreditação já se iniciou. Sua instituição possui um 
diagnóstico situacional, sistema de gestão da qualidade e comissão para implantação 
da acreditação. A matriz de responsabilidades já definiu os responsáveis e suas funções, 
como a frequência das reuniões. Certo, e agora?
A partir desse momento, você representa a alta gestão deste hospital, e precisa 
mobilizar sua equipe para atingir o tão sonhado resultado que proporcionará à sua 
instituição a certificação de acreditação. Você já sabe o nível de certificação que sua 
instituição se propõe a atingir? O que almejam é factível com a realidade local? Seus 
colaboradores conhecem a Missão, Visão, Valores e Objetivos de sua instituição? Eles 
sabem o que fazer a partir de agora? 
Se tudo está sob controle e você teve respostas positivas para as perguntas 
acima, parabéns, sua instituição está a um passo de obter o tão sonhado título de 
“acreditado”. Do contrário, você tem bastante trabalho a fazer, começando por definir 
o Planejamento Estratégico de sua instituição, definindo sua Missão, Visão, Valores e 
Objetivos. 
A Missão é o principal motivo de uma organização existir, deve ser clara e objetiva, 
de preferência deve estar exposta na recepção, em conjunto com a visão e os valores.
Na Visão, temos o propósito da empresa e seu direcionamento. Deve ter um 
prazo estipulado para ser atingida, por volta de 5 a 6 anos, no qual aplicam-se ações 
para atingir as metas. Onde queremos estar daqui a 5 anos?
Os Valores são as ações e práticas difundidas em toda instituição pelos 
colaboradores e alta gestão, que refletem como são tratados e valorizados. A conduta 
de gestão aplicada aos colaboradores fará com que reflitam aos pacientes, que são 
os recebedores do cuidado a ser fornecido. Os valores morais e éticos devem ser 
inseridos no cotidiano de todos que compõem a organização, tanto no trato com 
os pacientes com em suas atividades rotineiras.
E, por fim, os Objetivos são norteadores no caminho para se atingir as metas. Podem 
ser vistos como alvos ou etapas de uma meta. Podem ser definidos e classificados 
conforme os prazos curto, médio ou longo. As Metas podem ser entendidas como o 
resultado a ser atingido e são vinculadas a um objetivo, para que se tornem realidade. É 
importante que sejam atingíveis para evitar a desmotivação das equipes. Por exemplo: 
Objetivo: elevar o faturamento.
Meta: fixar um teto mínimo a ser alcançado.
Pós-Universo 20
Após a determinação das diretrizes de seu hospital, sua equipe está envolvida em 
promover mudanças, porque entende com clareza o que a alta gestão espera obter 
com a implantação da acreditação. Então, a seguir, é preciso traçar estratégias para 
alcançar as metas a que seu hospital se propôs e, para isso, você e sua equipe precisarão 
usar ferramentas que auxiliam a avaliação de processos e implementação de melhorias 
nos serviços assistenciais. 
Usadas para desenvolver, implantar, monitorar e melhorar a qualidade nas 
organizações, as técnicas e ferramentas da qualidade representam instrumentos 
necessários para que os sistemas de gestão da qualidade obtenham máxima eficiência 
e eficácia. São ferramentas da qualidade usadas para implementação da acreditação:
 • Brainstorming (Projeto e Plano);
 • Definindo Escopo (Lista de Verificação);
 • Fluxograma;
 • Gráfico de Pareto;
 • Estratificação;
 • 5W2H;
 • 5 Porquês;
 • DMAIC;
 • Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa);
 • Gráfico de Tendências;
 • Medir e Compreender;
 • Sustentar e Compartilhar (PDSA).
O diagnóstico organizacional fornece à instituição os pontos fortes e fracos, e as não 
conformidades que precisam ser modificadas. É nesse contexto que as ferramentas 
da qualidade são acionadas.
As ferramentas mais utilizadas nas instituições acreditadas são procedimento 
operacional padrão, fluxograma, 5W2H, diagrama de causa e efeito e 
brainstorming (RODRIGUES; LAGE, 2015).
Pós-Universo 21
POP
Procedimento Operacional Padrão é um documento que descreve de forma detalhada 
e sequencial como uma atividade deve ser exercida ou realizada. É designada como 
procedimento técnico, sendo uniforme para toda a instituição. Pode sofrer alterações 
e suas edições devem ser registradas. Veja um exemplo de sumário:
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO PARA O
DESCARTE DE LIXOS E MATERIAIS PERFUROCORTANTES
Cód. Versão: 01
Páginas:
02
Anexo:
Elaborado por:
Fabiana Trento de O. Ângelo
Farmacêutica Responsável
Anexo:
Herli Terezinha da Silva
Farmacêutica
Data de Elaboração:
01/11/2010
Data de Revisão:
01/11/2011
1- OBJETIVO
Padronizar o descarte de lixo comum, materiais biológico e não biológico
e perfurocortantes.
2- RESPONSABILIDADES
Farmacêuticos e auxiliares de farmácia que receberam o treinamento.
3- MATERIAIS
Caixa de descarte (descartex®)
Recipiente para lixo seco
Recipiente para lixo orgânico
Saco plástico de cor azul para lixo seco
Saco plástico de cor preta para lixo orgânico
Saco plástico de cor branca (lixo Hospitalar) para lixos contaminados como:
luvas, máscaras, seringas.
4- DEFINIÇÕES
Segundo as legislações sanitárias e ambientais, os objetos perfurocortantes incluem
lâminas de barbear, bisturis, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, vidrarias, lancetas
e outros assemelhados, contaminados ou não por agentes químicos ou biológicos.
Cabe ao pro�ssional a segregação (separação), identi�cação e pré-tratamento de
todos os resíduos gerados.
1. Após utilizar o material perfurocortante descartar imediatamente na caixa
 de descarte (descartex®) que devem estar localizadas o mais próximo possí-
 vel do local de uso:
2. Não quebrar, entortar ou recapear agulhas ou qualquer material perfurocor-
 tante após o uso
3. Não é permitido retirar manualmente a agulha da seringa. Caso seja indis-
 pensável, a sua retirada só é permitida utilizando-se procedimento mecânico;
4. No caso das seringas de vidro, é necessário descartar a seringa juntamente
 com a agulha;
5. Os recipientes devem ser preenchidos somente até dois terços de sua
 capacidade.
5- PROCEDIMENTOS
Figura 2 - Exemplo de sumário
Fonte: a autora.
Pós-Universo 22
1. Objetivo
2. Campo de aplicação
3. Definições
4. Siglas
5. Condições gerais
6. Condições específicas
7. Responsabilidades
8. Referências Bibliográficas
Os POPs, devem ser disponibilizados em todos os setores e ao alcance dos colaboradores. 
É um quesito de avaliação muito analisadopor avaliadores de acreditação. É 
imprescindível que a equipe conheça o POP e saiba onde ele se localiza.
Fluxograma
Existem muitos tipos de gráficos, mas o de processamento para análise administrativa 
é o fluxograma. Caracterizado por um gráfico universal que representa o fluxo ou 
a sequência normal de qualquer trabalho, produto ou documento. As ações de 
um determinado processo poderão ser expostos em um fluxograma, pois essa 
representação geométrica facilita a visualização do todo, e de como os processos 
interagem entre si. 
Também pode ser usado para otimizar tempos e movimentos do processo. Possui 
algumas vantagens:
 • Entendimento facilitado em relação a outros métodos descritivos;
 • Facilidade em localizar as deficiências;
 • Fácil aplicabilidade, encaixa-se em sistemas simples e complexos;
 • Propicia rápido entendimento de modificações introduzidas.
Pós-Universo 23
Roteiro para elaboração:
1. Comunicação
2. Coleta de dados
3. Fluxogramação
4. Análise do fluxograma
5. Relatório da análise
6. Apresentação do trabalho
FLUXOGRAMA DO ACOLHIMENTO
Chegada Emergência
Ficha de
Atendimento
Urgência UrgênciaMaior
Sala de
Atendimento Médico
Urgente - 30 min
Acolhimento
(Consulta de
Enfermagem)
HOSPITAL GERAL
DE IPIAÚ
Avaliação e
Classi�cação
de Risco
Agendamento
em UBS, PSF ou
esperar atendimento
médico - 240min
Sala de
atendimento
Médico
120 min
Sala de
atendimento
Médico Muito
Urgente 10 min
Não
Não Não Sim
Sim
Atendimento
Médico Imediato
Tempo Zero
Sim
SAMU
Figura 3 – Fluxograma do Acolhimento
Fonte: Opinião de Ipiaú (2013, on-line).
Os gráficos de processamento devem retratar a realidade, e não como o chefe diz 
ou pensa que são feitas, nem como está escrito nos POPs. A elaboração exige um 
levantamento dos passos que envolvem o trabalho, do colaborador ao paciente, 
inserindo inclusive formulários e demais documentos.
Pós-Universo 24
Plano de Ação 5W2H
É assim denominado por conter as iniciais de 5 pronomes interrogativos com a letra 
W (What, Why, Where, Who, When) e dois com a letra H (How, How much), conforme a 
cultura inglesa. É um plano muito útil para evitar eventuais enganos ou esquecimentos 
no cumprimento das ações desejadas. Deve ser revisado quinzenalmente ou 
semanalmente, conforme a complexidade das ações ou metas a serem atingidas.
Cada setor deve fazer o seu plano de ação, considerando suas necessidades e 
o gestor deve ter em mãos todos os planos de todos os setores para gerenciá-los. É 
conveniente atualizá-los a cada três dias, com posterior envio de cópia para a chefia 
imediata e diretoria. O responsável do setor de qualidade tem a função de revisar e 
atualizar a versão final dos planos.
O QUE
(What)
PORQUE
(Why)
COMO
(How)
ONDE
(Where)
QUEM
(Who)
QUANDO
(When)
Geralmente
no in�nitivo
Geralmente
no gerúndio
Prazos
Factíveis
1 Pessoa
Descrição da ação a
ser implantada para
eliminação de uma
determinada causa
Razão do
desenvolvi-
mento da
ação
Local de
desenvolvi-
mento da
ação
Responsável
pela execução
da ação
Prazo para
a execução
da ação
Procedimento
para
desenvolvimento
da ação
Figura 4 - Detalhamento dos 5W2H
Fonte: Pessoa (2010, on-line).
Pós-Universo 25
Diagrama de Causa e Efeito
Representa a relação entre o efeito e todas as possibilidades que podem contribuir 
com ele. O efeito é listado do lado direito do gráfico e os agentes contribuidores são 
listados à esquerda. Também conhecido como “espinha de peixe”, facilita a visualização 
dos fatores que causam o problema e seu efeito. Ele é desenhado para ilustrar causas 
que afetam um processo. Para cada efeito existem muitas categorias de causas, que 
devem ser agrupadas em seis grandes grupos, os 6Ms.
 • Máquina: equipamentos e sistemas usados para realizar o trabalho.
 • Método: como o processo analisado é realizado.
 • Mão de obra: a falta de qualificação da mão de obra pode ser a causa de 
muitos problemas.
 • Matéria-prima: insumos para a realização do processo.
 • Meio ambiente: características estruturais do ambiente e a relação entre 
os colaboradores.
 • Medida: como o resultado é medido.
As causas também podem ser classificadas conforme os 4Ps: Políticas, Procedimentos, 
Pessoal e Planta. As ferramentas que apoiam o diagrama de causa e efeito são 
brainstorming e 5W2H.
Grupo de causas
Método Máquina Medida
Efeito
Meio ambiente Mão-de-obra Material
Figura 5 - Diagrama de causa e efeito
Fonte: a autora.
Pós-Universo 26
Brainstorming
É um método de geração coletiva de novas ideias, a partir de livre associação a uma 
palavra-chave, por um grupo de colaboradores comprometidos com o processo 
estudado. A premissa desse método é a de que um grupo de pessoas gera mais 
ideias do que se estiverem isolados. Em uma reunião de brainstorming, é conveniente 
integrar representantes de diferentes setores, e dar-lhes total liberdade de emitir suas 
sugestões e percepções. As ideias devem ser registradas em papéis adesivos coloridos 
ou quadro branco, para posterior análise.
Após avaliadas as concepções e ideias, confrontá-las aos participantes para nutrir 
uma matriz de avaliação, no sentido de evitar erros no julgamento das ideias mais 
aceitas pelo grupo. Cada participante atribui uma nota e após a somatória de todas, 
o score final define as mais importantes em escala de prioridade. 
Escala de Avalição
Ótimo Muito bom Bom Regular Ruim
1 2 3 4 5
Matriz de 
avaliação
Critérios
Critério 1 Critério 2 Critério 3 Critério 4 Etc.
Ideia 1
Ideia 2
Ideia 3
Ideia 4
Etc.
Figura 6 - Matriz de Avaliação
Fonte: Brasão (2011, on-line).
Não é de se estranhar que as empresas acreditadas utilizem essas ferramentas, pois 
todas as empresas privadas de outros ramos que prezam pela excelência as utilizam; 
são ferramentas de alta gestão.
Pós-Universo 27
MÉTODOS DE 
AVALIAÇÃO
Pós-Universo 28
Aguilar e Ander-Egg (1994), ao refletirem sobre os objetivos da avaliação, fizeram 
alguns questionamentos: 
 • Para que avaliar um programa, projeto, intervenção ou processo? 
 • O que se quer conseguir com isso? 
 • Quais os objetivos ou fins da avaliação? 
Para eles, a avaliação é uma apresentação de provas objetivas, sistemáticas e completas 
do grau de resultados atingidos ao fim de um do programa, e do grau em que gerou 
outras consequências imprevistas que, uma vez conhecidas, tornam-se de interesse 
para a organização responsável pelo programa.
A avaliação, no contexto da acreditação, é um processo analítico que, em face de 
um conjunto de atividades, registra, compila, mede, processa e analisa informações 
que revelam o curso ou desenvolvimento das atividades programadas. Funciona 
como um exame contínuo e periódico, requerido por uma unidade administrativa, 
no caso em particular, uma organização hospitalar.
A ONA adota que a tarefa de avaliação de um processo obriga-se a ser realizada 
na presença de avaliadores e profissionais ou responsáveis do serviço de saúde. O 
trabalho realizado dessa forma constrói de forma harmônica o entendimento dos 
pontos que devem ser melhorados. A nova geração de avaliadores torna a avaliação 
mais inclusiva e participativa, projetando-a como um processo de negociação entre 
os atores envolvidos.
Os métodos que os avaliadores adotam para executar uma avaliação são:
 • Observação.
 • Verificação de documentos, dados gerenciais, e indicadores.
 • Entrevista com gestor, colaborador e paciente.
 • Avaliação de prontuário.
 • Avaliação da linha de cuidados.
Pós-Universo 29
Observação
Durante o exercício da avaliação, o avaliador sempre fica atento ao ambiente, aos 
processos e pessoas (pacientes e profissionais). A observação no processo de avaliação 
submete os fatos aos dados observáveis. É o confrontar do que a organização “diz 
que faz” com o que “realmente faz”.
Verificação
Verificar significa conferir se algo é tido como verdadeiro. É um ato intencional que 
investiga a verdade dos fatos e configura-se pela observação, obtenção,análise e 
síntese dos dados do local em questão. Não está restrita à verificação de documentos, 
dados gerenciais e indicadores. É continuamente posta em prática durante a avaliação 
por meio de checagens.
Entrevista com o Gestor
Muito relevante no processo de avaliação, dá visibilidade às ações praticadas pelo 
agente no cargo que ocupa. É um momento em que o gestor é chamado a demonstrar 
como é definida a visão da organização e como os processos devem ser orientados, 
como também as informações de como a instituição aloca recursos. Geralmente, o 
avaliador questiona o gestor sobre como faz para atingir objetivos e manter seus 
processos integrados. Como avaliar o cumprimento das metas, as condições de 
trabalho, se encoraja o crescimento profissional de suas equipes, e ainda como faz 
para assegurar a melhoria contínua dos serviços.
Entrevista com o Colaborador
Fornece ao avaliador o quão distante está o planejamento institucional da sua aplicação 
na base operacional. Alguns questionamentos costumam ser feitos para expor essas 
informações. Perguntas sobre treinamento e desenvolvimento promovidos pela 
instituição, conhecimento sobre protocolos de segurança, como se dá a comunicação 
institucional, analisa os conhecimentos que colaborador possui sobre processos e 
resultados e ainda sobre gestão do risco.
Pós-Universo 30
Entrevista com o Paciente
Abordar o paciente no status de internado fornece ao avaliador a compreensão sobre 
como ele percebe a prestação de serviços da instituição, se eles são chamados a 
participar de seu cuidado, e estimulam os pacientes a responder sobre o conceito de 
segurança. O paciente ou acompanhante deve ser informado sobre o que se trata a 
entrevista, tendo o direito de se abster ao processo. Faz-se necessária a presença de 
um observador da instituição caso o paciente aceite participar da entrevista. Alguns 
itens são obrigatórios à entrevista, como a educação do paciente, o papel dele na 
promoção da segurança, se sabe seus direitos e deveres, se percebe riscos durante 
o período de internação, entre outros.
Avaliação do Prontuário
O Conselho Federal de Medicina define o prontuário como documento único, constituído 
de informações, sinais e imagens geradas, com base em fatos, acontecimentos 
e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, com caráter 
legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe 
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
No contexto da avaliação, é considerado critério de avaliação da qualidade da 
prestação do serviço de saúde. É um ponto que revela informações sobre o processo de 
trabalho. O que o avaliador busca no prontuário é a admissão do paciente, planejamento 
da assistência, implementação da assistência e resultados esperado, comunicação com 
o paciente, comunicação entre a equipe multidisciplinar, continuidade do cuidado 
nas transições e planejamento de alta.
Linhas de Cuidados
Para avaliar as linhas de cuidados, os avaliadores costumam usar a metodologia Tracer, 
que é um processo de avaliação in loco dos sistemas de uma instituição. O avaliador 
acompanha o paciente individualmente na sequência de cuidados que o mesmo 
recebe da instituição. Às vezes, faz-se necessária visitas em múltiplas unidades de 
cuidado para rastrear o cuidado completo fornecido ao paciente. O avaliador foca em 
pacientes que receberam vários serviços ou serviços complexos e pacientes incluídos 
nos principais grupos de diagnóstico do hospital.
Pós-Universo 31
O processo de avaliação é visto com certa angústia por colaboradores, que 
findam por temer que o processo, no fim das contas, tenha o papel de fiscalizar suas 
condutas. Na verdade, temem possíveis desfechos negativos resultantes da avaliação. 
Os gestores devem assegurar as equipes que o processo de avaliação não tem a função 
de fiscalização, mas sim de levantamento de dados que serão usados para o próprio 
fortalecimento das práticas referenciadas como de qualidade dentro da instituição. 
A forma como uma instituição realiza a gestão de riscos também é avaliada no 
processo de acreditação. No mínimo, os seguintes parâmetros são verificados:
1. Núcleo de Segurança do Paciente constituído com equipe multiprofissional, 
de preferência.
2. Ações de melhoria nos processos de cuidado de forma continuada.
3. Como é difundida a cultura de segurança.
4. Integração de processos de gestão de riscos.
5. Fluxo consolidado de notificações de eventos.
6. Metodologia para classificação e gestão dos dados.
7. Análise de eventos com dano grave e óbito.
Para avaliar o status do processo evolutivo da gestão de riscos de uma instituição, os 
seguintes itens são verificados:
1. Como ocorre a priorização de análise e tratamento dos eventos.
2. Padronização de ferramentas de análise.
3. Disseminação da cultura de segurança.
4. Fluxo de comunicação imediata de eventos com dano grave e óbito.
5. Avaliação de risco proativa – mapeamento dos riscos.
Pós-Universo 32
E para mensurar a maturidade de uma instituição na gestão do risco, os avaliadores 
verificam:
1. Avaliação da confiabilidade dos processos internos.
2. Padronização de ferramentas de análise.
3. Amplia as investigações envolvendo paciente/família.
4. Fluxo de comunicação imediata de eventos com dano grave/óbito.
5. Integração da gestão de risco nos processos internos.
Após elencados os tópicos para resolução de não conformidades, provenientes do 
processo de avaliação, a comissão de acreditação hospitalar deve estabelecer em que 
direção o sistema organizacional deve ser conduzido para adequação aos padrões 
de qualidade.
Alástico e Toledo (2013) propuseram um roteiro para implantação da acreditação em 
hospitais brasileiros. O roteiro proposto no estudo foi aplicado apenas em um hospital, 
mas a experiência foi bem-sucedida em planejar a adequação da gestão do hospital 
aos requisitos de acreditação. Também sugere que as equipes de implantação da 
acreditação realizem auditorias internas para envolver e conscientizar os colaboradores 
a assumirem o papel que lhes cabe na construção de práticas mais qualificadas.
O roteiro de Alástico e Toledo (2013) apresenta 5 macrofases e 16 etapas: 
Quadro 1 - Etapas do Roteiro para Implantação da Acreditação em hospitais
Fases do Roteiro 
de implantação
Etapas do Roteiro 
de implantação Tarefas da Etapa Descrição da Tarefa
Macrofase I Etapa 1
Conscientizar e Mobilizar os pro-
fissionais do hospital quanto à 
implantação dos requisitos de 
Acreditação.
A Alta Administração deve iniciar 
o processo de conscientização e 
mobilização dos profissionais do 
hospital para o processo de im-
plantação da Acreditação a ser 
realizado. Para tal, pode-se reali-
zar palestras, reuniões, visitas aos 
setores; trazer profissionais de hos-
pitais Acreditados para que estes 
realizem palestras aos profissionais; 
etc. A etapa 1 busca evidenciar a 
participação da Alta Administração 
no processo de implantação.
Pós-Universo 33
Fases do Roteiro 
de implantação
Etapas do Roteiro 
de implantação Tarefas da Etapa Descrição da Tarefa
Macrofase I
Etapa 2
Formar e Capacitar
Comitê de condução da Adequação da 
gestão aos requisitos de Acreditação.
Um comitê para conduzir a implan-
tação dos requisitos de Acreditação 
deve ser formado, contendo 
membros da Alta Administração 
e chefes de setores.
Etapa 3
Capacitar e Educar os profissionais 
do hospital quanto aos conceitos, 
valores, requisitos e diretrizes da 
Acreditação.
O Comitê deve promover a ca-
pacitação e a educação dos 
profissionais do hospital nos con-
ceitos, requisitos e diretrizes da 
Acreditação, por meio de pales-
tras, vídeos explicativos, palestras 
com profissionais de hospitais 
Acreditados.
Etapa 4
Buscar a Motivação e o Envolvimento 
dos profissionais do hospital para 
com o processo de implantação 
da Acreditação.
Deve-se envolver e motivar os pro-
fissionaisdo hospital no processo 
de implantação da Acreditação por 
meio de cartazes, mensagens de 
incentivos em cada setor, premia-
ções, reuniões de brainstorming 
e participação nas reuniões sobre 
as ações futuras e em andamento 
do processo.
Etapa 5
Iniciar a Adequação da Gestão aos 
requisitos de Acreditação da ONA.
Refere-se ao início das ações de 
Adequação da gestão aos requi-
sitos de Acreditação.
Macrofase II
Etapa 6
Identificar o número de atendi-
mentos mensais prestados por 
tipo de doença, conforme CID-10.
O Hospital deve, inicialmente, 
medir o número de atendimentos 
classificando-os segundo o tipo 
de doença expresso pelo código 
CID-10.
Etapa 7
Determinar Perfil Epidemiológico 
do Hospital.
Distribuir os tipos de doença 
medidos na Etapa 6 em percen-
tuais e focalizar os tipos mais 
frequentes.
Etapa 8
Determinar macrofluxos e mi-
crofluxos dos atendimentos mais 
frequentes.
Identificar, em registros e mapas, o 
fluxo seguido pelos atendimentos 
mais frequentes e o relacionamen-
to entre todos os processos do 
Hospital.
Pós-Universo 34
Fases do Roteiro 
de implantação
Etapas do Roteiro 
de implantação Tarefas da Etapa Descrição da Tarefa
Macrofase II
Etapa 9
Identificar os processos críticos do 
Hospital.
Identificar, entre os processos ma-
peados, aqueles que são críticos. 
Etapa 10
Documentar procedimentos ope-
racionais (protocolos) para os 
processos críticos.
Elaborar procedimentos operacio-
nais (protocolos) associados aos 
processos críticos. 
Macrofase III
Etapa 11
Identificar os riscos inerentes aos 
processos críticos.
Identificar os riscos (ambientais, 
assistenciais, profissionais, clínicos, 
etc.), documentando-os.
Etapa 12
Documentar os riscos críticos: 
registros de notificação, protoco-
los preventivos e dispositivos de 
gestão à vista. 
Identificar os riscos mais críti-
cos aos processos mapeados, 
documentando-os para monito-
ramento e melhoria. 
Etapa 13
Compor Comissão de Gerenciamento 
(Riscos e Qualidade).
Estruturar uma comissão para 
monitoramento e operacionali-
zação das práticas de Gestão da 
Qualidade e de Risco. 
Macrofase IV
Etapa 14
Implantar indicadores aos pro-
cessos críticos, riscos, clientes, 
financeiros e de aprendizado.
As atividades da Gestão recém-im-
plantada devem ser monitoradas 
por meio de indicadores e seu de-
sempenho deve ser analisado e 
melhorado (Gestão por Evidências).
Etapa 15
Monitorar e Melhorar o desem-
penho dos processos críticos e 
de seus indicadores por meio de 
capacitação, análise crítica e in-
vestimentos em sensibilização, 
recursos humanos e infraestrutura.
Realizar, periodicamente, o moni-
toramento dos indicadores para 
avaliação do desempenho das prá-
ticas de gestão implementadas nas 
etapas anteriores desta sistemá-
tica. Melhorar continuamente as 
atividades. 
Comunicar aos profissionais o an-
damento das ações de Adequação 
da Gestão do hospital aos requisi-
tos de Acreditação.
No decorrer do processo de 
Adequação, as ações de implan-
tação devem ser, continuamente, 
comunicadas pelo Comitê aos pro-
fissionais. Isso pode ocorrer por 
meio de reuniões, boletins informa-
tivos, notícias em jornais internos, 
palestras, etc. A Alta Administração 
deve participar de tais reuniões e 
palestras, evidenciando seu envol-
vimento no processo. 
Pós-Universo 35
Fases do Roteiro 
de implantação
Etapas do Roteiro 
de implantação Tarefas da Etapa Descrição da Tarefa
Macrofase V
Etapa 16
Realizar Auditoria Interna em cada 
setor do Hospital como preparação 
à Auditoria Oficial e providenciar 
os eventuais ajustes necessários.
Realizar, em cada setor do Hospital, 
uma Auditoria Interna, checando 
e repassando o cumprimento de 
cada requisito avaliado em uma 
Auditoria Oficial de Acreditação. 
Etapa 17
Agendar a Auditoria Oficial de 
Acreditação e tomar as providên-
cias necessárias
A Alta Administração do Hospital 
deve contatar uma Agência 
Acreditadora, realizando o agen-
damento da Auditoria Oficial de 
Acreditação, acompanhando os 
resultados e providenciando os 
ajustes.
Fonte: Alástico e Toledo (2013, p. 828-829).
Tudo que envolve planejamento e execução precisa ser avaliado, até mesmo para 
comprovar que o que foi pensado foi efetivamente concluído. Com a acreditação 
não é diferente, por ser um processo bem rigoroso e que busca excelência avaliar 
se torna essencial e foi isso que estudamos nesse momento. Espero que tenham 
gostado e aproveitado esses conteúdos.
atividades de estudo
1. A ONA, por meio da Norma 03 – Avaliação de Diagnóstico Organizacional –, 
regula o processo de avaliação da situação organizacional de uma organização de 
saúde que solicita o processo de acreditação. A norma estabelece que o Diagnóstico 
Organizacional é a atividade de avaliação das organizações, serviços e programas da 
saúde, sem fins de certificação, por meio da aplicação da metodologia do Sistema 
Brasileiro de Acreditação e do Manual Brasileiro de Acreditação específico. Com base 
na aula sobre Diagnóstico Organizacional, julgue as sentenças com V para verdadeiro 
e F para falso.
 )( A avaliação de Diagnóstico Organizacional é uma atividade obrigatória e pré-
requisito para avaliação de certificação.
 )( Um hospital precisa manifestar interesse por uma metodologia de acreditação 
para iniciar o processo.
 )( Na metodologia da ONA, após inscrição do hospital junto a IAC, acontece o 
agendamento da visita de avaliação.
 )( A Instituição Acreditadora da ONA deverá apresentar previamente a equipe de 
avaliadores e o avaliador líder à organização, serviço ou programa da saúde cliente, 
para conhecimento, verificação de possíveis conflitos de interesse e validação.
 )( Não é obrigação do hospital designar responsáveis para acompanhar os avaliadores 
da metodologia ONA, porque o intuito da visita é abordar todos os colaboradores.
Assinale a alternativa correta:
a) F, V, V, V, F.
b) V, V, F, F, F.
c) F, F, F, V, V.
d) V, V, V, V, V.
e) F, V, F, V, F.
atividades de estudo
2. Usadas para desenvolver, implantar, monitorar e melhorar a qualidade nas organizações, 
as técnicas e ferramentas da qualidade representam instrumentos necessários para 
que os sistemas de gestão da qualidade obtenham máxima eficiência e eficácia. Com 
base na aula sobre Ferramentas para Implantação da Acreditação, julgue as sentenças 
com V para verdadeiro e F para falso.
 )( As ferramentas mais utilizadas nas instituições acreditadas são procedimento 
operacional padrão, fluxograma, 5W2H, diagrama de causa e efeito e brainstorming.
 )( O diagrama de causa e efeito representa a relação entre o efeito e todas as 
possibilidades que podem contribuir com ele.
 )( O diagrama de causa e efeito não é útil para verificar as causas que influenciam 
processos.
 )( Em uma reunião de brainstorming, é conveniente integrar representantes de 
diferentes setores, mas elencar apenas duas pessoas para gerar as ideias. 
 )( O fluxograma não deve ser usado para otimizar tempos e movimentos do processo.
Assinale a alternativa correta:
a) F, F, V, V, F.
b) V, F, V, F, F.
c) V, V, F, F, F.
d) F, V, F, F, F.
e) V, F, F, V, V.
atividades de estudo
3. A avaliação, no contexto da acreditação é um processo analítico que em face de um 
conjunto de atividades, registra, compila, mede, processa e analisa informações que 
revelam o curso ou desenvolvimento das atividades programadas. Sobre a aula de 
métodos de avaliação, julgue as sentenças com V para verdadeiro e F para falso.
 )( A avaliação funciona como um exame contínuo e periódico, requerido por uma 
unidade administrativa, no caso em particular, uma organização hospitalar.
 )( A ONA adota que a tarefa de avaliação de um processo não vincula a presença 
de avaliadores e profissionais ou responsáveis do serviço de saúde.
 )( A nova geração de avaliadores adota um perfil de autoridade durante a avaliação 
que não permite a participação e inclusão de opiniões dos responsáveis e 
colaboradores.)( Um dos métodos de avaliação adotados por avaliadores é a verificação de 
documentos, dados gerenciais e indicadores.
 )( O Procedimento Operacional Padrão não precisa ser revisado para não perder a 
sua originalidade.
Assinale a alternativa correta:
a) F, F, V, F, V.
b) V, F, F, F, F.
c) F, V, F, V, F.
d) V, F, F, V, F.
e) V, V, V, V, V.
resumo
Prezado(a) aluno(a), vimos que o processo de acreditação implica muitas mudanças e, para tal, as 
instituições precisam ter de forma bem definida sua Missão, Visão, Valor e Objetivos, construtores 
da política de gestão da qualidade nos cuidados prestados.
Aprendemos que a alta gestão precisa se envolver em todos níveis do processo de implantação 
da acreditação, motivando as equipes a se tornarem um “time” que, em vez de resistir, passe a 
aderir às mudanças e até mesmo iniciá-las. Afinal, uma empresa não se faz sem pessoas e não 
atinge suas metas se não houver como defini-las. Planejamento é tudo quando se deseja obter 
êxito na implantação da acreditação.
Absorvemos como proceder para solicitar às instituições acreditadoras a implantação da acreditação 
nos hospitais. Vimos os requisitos indispensáveis de elegibilidade que define os critérios de inclusão 
e exclusão à certificação.
Foi possível aprender sobre o impacto que diagnóstico organizacional causa nas equipes 
operacionais de um hospital, e a necessidade da criação de uma comissão responsável pelas 
iniciativas de consolidar as adequações aos itens de não conformidade do relatório de avaliação. 
Vimos que essa comissão deve ser integrante do setor de qualidade da instituição.
Após os estudos dos métodos de avaliação, foi possível conhecer os itens mais relevantes no 
processo de avaliação assumindo a ótica do avaliador. Como as perguntas são feitas, quais os 
pacientes ideais para a entrevista de avaliação, o que é avaliado na conduta do gestor que dá 
indícios dos valores da instituição.
E, por último, conhecemos uma abordagem interessante sobre a adoção de roteiro para implantação 
da acreditação como ferramenta para melhor gerir as mudanças nos processos de acreditação.
Agora, caro(a) aluno(a), você é detentor de todo o conhecimento necessário para implantar em 
sua instituição a metodologia mais adequada à sua realidade local.
Até a próxima!
material complementar
Gerenciamento pelas Diretrizes
Autor: Vicente Falconi
Ano: 2013
Editora: Falconi
Sinopse: O Gerenciamento pelas Diretrizes representa o lado motivante, 
agressivo e revolucionário da Gestão pela Qualidade Total (GQT) no estilo 
japonês. É um subsistema da GQT voltado para a competição e engloba o 
melhoramento dos produtos e processos existentes e a inovação. O conhecimento humano 
é o seu combustível, e é aqui que a alta administração vai perceber a necessidade de uma 
nova política de recursos humanos para o terceiro milênio.
referências
AGUILAR, M. J.; ANDER-EGG E. Avaliação de serviços e programas sociais. Petrópolis: Vozes, 1994.
ALÁSTICO G. P.; TOLEDO, J. C.; Acreditação Hospitalar: proposição de roteiro para implantação. 
Gest. Prod., São Carlos, v. 20, n. 4, p. 815-831, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/
gp/v20n4/aop_gp128412.pdf>. Acesso em 24 set. 2018.
BONFIM, D. F.; TRIVELLATO, L. P.; HASTENREITER, F. Aceitação e resistência ao processo de acreditação 
hospitalar sob a perspectiva dos profissionais que atuam em instituições hospitalares. Revista 
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resolução de exercícios
1. a) F, V, V, V, F.
2. c) V, V, F, F, F.
3. d) V, F, F, V, F.
	PROCESSO DE ACREDITAÇÃO