04. Cardiopatias - Pacientes Cardiopatas

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Cardiopatias
• Anamnese
– História clínica
– Complicações eventuais da doença cardíaca
– Tipos e doses dos medicamentos em uso
• Exames complementares hematológicos e de 
imagem 
• Identificação (reconhecimento) das cardiopatias
– Hipertensão arterial sistêmica
– Cardiopatia isquêmica
– Arritmias cardíacas
– Insuficiência cardíaca
– Endocardite bacteriana
* Afeta mais de 30 milhões de brasileiros (36% 
dos homens adultos e 30% das mulheres 
adultas. Com alta prevalência e baixa taxa de 
controle, sendo o maior problema da saúde 
pública. A HAS é um fator de risco com grande 
influência no desenvolvimento das doenças 
cardiovasculares, principal maior causa de morte 
no Brasil.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
• Doença crônica, não transmissível, de natureza 
multifatorial, assintomática, que compromete 
fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos 
vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um 
aumento da tensão nos vasos, que compromete 
a irrigação e danifica os tecidos dos órgãos.
• A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma 
condição clínica multifatorial caracterizada por 
níveis elevados e sustentados de pressão arterial 
(PA). Associa-se frequentemente a alterações 
funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo 
(coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a 
alterações metabólicas, com consequente 
aumento do risco de eventos cardiovasculares 
fatais e não-fatais.
 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
• Etiologia
– 90% sem causa identificável
– 10% apresentam uma causa ou condição 
subjacente
• Complicações
– Relação linear entre HAS e aumento nas taxas 
de mortalidade e morbidade por AVC e 
cardiopatia coronariana (estágio pré-
hipertensivo)
– Quanto mais alta a PA maiores a chances de 
IAM, ICC, AVC e doença renal
– Se não tratados:
• 50% dos pacientes hipertensos morrem em 
decorrência de cardiopatia coronariana ou ICC
• 33% de AVC
• 10 a 15% por insuficiência renal
Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
• Fatores de risco
– Idade (>60% na faixa etária acima de 65 anos)
– Sexo (homens até 5a década, mulheres à partir 
da 5a década)
– Etnia (2x mais prevalente em negros)
– Excesso de peso e obesidade
– Ingestão de sal e álcool
– Sedentarismo
– Genética
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
• Situações de PA elevada
– Tabagismo
– Bebidas estimulantes (café, coca-cola, guaraná)
– Medicamentos (estimulantes, 
descongestionantes nasais, anti-gripais)
– Estresse
– Ataque de ansiedade, pânico
– Febre
– Síndrome do jaleco branco (prevalência de 18 a 
60%)
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
• Sinais e sintomas
– Dores de cabeça persistentes – Respiração 
“curta”
– Indisposição geral
– Epistaxes
– Dores no globo ocular
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
• Tratamento não medicamentoso
– Controle de peso
– Dieta rica em frutas, vegetais e alimentos com 
baixa densidade calórica e baixo teor de 
gordurassaturadas e totais
– Redução do consumo de sal (6g/dia)
– Moderação no consumo de álcool
– Atividade física aeróbica regular
• Tratamento medicamentoso
– Estágios 1 e 2
– Reduzir a pressão arterial: <140/90 mmHg
– Hipertensos com diabetes ou doença renal: 
<180/90 mmHg
 
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
• Identificar o paciente com HAS diagnosticada e 
não diagnosticada
• Anamnese: diagnóstico de HAS, forma de 
tratamento, medicamentos, adesão do paciente, 
presença de sintomas, nível de estabilidade da 
doença
• Aferição da PA
• Determinação do risco
PRINCIPAL PREOCUPAÇÃO: elevação aguda 
da PA (crise hipertensiva), que pode 
desencadear consequências graves, como IAM e 
AVC
• O risco de oferecer tratamento odontológico de 
rotina para a maioria dos pacientes com HAS é 
muito baixo
≥180/110
Anestesia local
• 2 tubetes de Lidocaína 2% com epinefrina 
1:100.000
• Noraepinefrina e levonordefrina devem ser 
evitadas (elevação significativa nas pressões 
sistólica e diastólica)
CARDIOPATIA ISQUÊMICA
• Aterosclerose
• Doença coronariana (angina pectoris, IAM) 
•AVC
– Cardiopatia aterosclerótica coronariana: são o 
resultado da privação de oxigênio causada pelo 
fluxo sanguíneo reduzido a uma parte do 
miocárdio
• Outras causas: estenose de óstio coronariano e 
anormalidade congênitas
SÍNDROME METABÓLICA
– conjunto de fatores que aumentam o risco para 
aterosclerose em um indivíduo – obesidade 
abdominal
– diabete melito (hiperglicemia, resistência 
insulínica)
– dislipidimia
– hipertensão arterial sistêmica
– risco aumentado de doença cardiovascular
CARDIOPATIA ISQUÊMICA
– 25% da população possuem doença 
cardiovascular
– Doença cardiovascular é responsável por 40% 
das mortes
– Doença coronariana é a primeira causa de 
morte após os 65 anos
• Etiologia desconhecida 
• Fatores de risco
– Sexo masculino
– Idade avançada
– História familiar de doença cardiovascular – 
Hiperlipidimia
– Hipertensão
– Tabagismo
• Dos 35 a 44 anos: risco 5 vezes maior para 
homens que mulheres 
• Não-caucasianos
– Sedentarismo
– Obesidade
– Resistência à insulina e DM – Estresse mental
– depressão
CARDIOPATIA ISQUÊMICA
• Angina pectoris
– Dor breve (5 a 15 min), aperto, uma pressão 
dolorosa, pesada, constrictiva na região torácica 
central (tamanho do punho).
– Angina estável (dor reproduzível e consistente ao 
longo do tempo)
– Angina instável (dor crescente em frequência, mais 
intensa, ocorre em repouso) 
• IAM
• Taquicardia
• Síncope
• Dispnéia, edema,fadiga, fraqueza, cianose
* Diagnóstico por coronariografia
CARDIOPATIA ISQUÊMICA
• Tratamento da Angina pectoris estável
– Identificação e tratamento de doenças associadas 
que possam desencadear ou piorar a angina (anemia, 
obesidade, hipertireoidismo)
– Redução dos fatores de risco coronarianos (HAS, 
tabagismo, hiperlipidimia)
– Modificação do estilo de vida
– Nitratos (nitroglicerina), betabloqueadores 
(propanolol, atenolol), bloqueadores de canais de 
cálcio (nifedipina, amlodipina), agentes antiplaquetários 
(AAS, clopidogrel)
• Tratamento da Angina pectoris instável
– Revascularização (angioplastia coronariana com uso 
de stents, enxerto com bypass arterial coronariano)
TRATAMENTO DO IAM
– Hospitalização rápida
(homens: dor maxilar; mulheres: dor estomacal)
- Exames laboratorias creatina quinase (CK-MB), a 
mioglobina e a troponina
– AAS (160 a 325 mg)
– Terapia trombolítica precoce
– Revascularização precose: trombólise, angioplastia 
com uso de stents, enxerto com bypass arterial 
coronário
– Medicações
– Oxigênio (aumentar a saturação no sangue e manter 
a sobrecarga cardíaca mínima)
– Drogas antiarrítmicas
– Marcapasso (lesão miocárdica grave e IC)
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
• Angina estável ou história pregressa de IAM – 
Consultas curtas e matinais
– Posição confortável na cadeira
– Aferição de sinais vitais
– Medidas de redução de estresse: boa comunicação, 
sedação oral (triazolam ou midazolam 0,125 a 0,25 mg 
na noite anterior e 1 hora antes da consulta)
– Sedação com oxido nitroso
– Anestesia local excelente
– Profilaxia antibiótica não recomendada para 
pacientes com stents arteriais coronarianos e história 
de enxerto com bypass (derivação) arterial coronário – 
Controle pós-operatório adequado da dor
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
• Angina instável ou IAM recente (30 dias)
– Evitar tratamento eletivo
– Se o tratamento for necessário: consultar o 
médico e limitar ao alívio da dor, tratamento de 
infecção aguda ou controle de sangramento
– Considerar a inclusão de 
• nitroglicerina profilática 
• Acesso EV
• Sedação
• Oxigenação
• Monitoramento eletrocardiográfico contínuo
• Oxímetro de pulso
• Monitoramento frequente da PA
• Uso cauteloso de epinefrina no anestésico local
 
NÃO REALIZAR TRATAMENTO 
ODONTOLÓGICO
• Menos de 6 meses de IAM
• Menos de 6 meses de AVC
• Epsódios diários de angina pectoris
• Arritmias persistentes após tratamento 
cardiológico
* Evitar adrenalina, que pode aumentar a 
arritmia
ANESTESIA LOCAL
• Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 é 
opção segura até 2 tubetes
• Complementação com lidocaína 2% sem VC
ARRITMIAS CARDÍACAS
• Qualquer variação do batimento cardíaco 
normal (60 a 100)
• Distúrbios deritmo, frequência ou do padrão de 
condução cardíaco
• Presentes em grande parcela da população, 
algumas podem causar
sintomas e algumas poucas podem representar 
risco à vida
• Arritmias fatais podem ser desencadeadas por 
emoções fortes(ansiedade, raiva) e por 
substâncias químicas (síndrome do coração 
partido)
* Atleta e usuário de betabloqueadores, são 
bradicárdicos. Pode ser usado o desfibrilador 
quando se tem ritmo chocável.
ARRITMIAS CARDÍACAS
Sintomas:
– palpitações, síncope, pré-síncope, fadiga, 
tontura.
• Sinal:
– pulso muito rápido, muito lento ou irregular
• Achados laboratorias
– ECG: principal instrumento para identificação e 
diagnóstico
– Teste de esforço físico ou estresse, Holter e 
outros testes cardíacos específicos
 
ARRITMIAS CARDÍACAS
• Tratamento
– Drogas antiarrítmicas
– Marca-passo permanente implantável
– Cardioversores-desfibriladores implantáveis 
– Cirurgia
– Cardioversão e desfibrilação
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
• Identificar o paciente com arritmia:
– Tipo de arritmia
– Tratamento (anticoagulante, em geral varfarina)
– Presença de marca-passo ou desfibrilador
– Estabilidade
• Contato com o médico
• Risco aumentado na presença de doença 
cardiovascular ou pulmonar 
• Sinais vitais
• Paciente susceptível a arritmias cardíacas pode 
receber qualquer procedimento odontológico uma 
vez que identificado e as medidas de prevenção 
tenham sido realizadas
• Procedimentos complexos devem ser 
distribuídos em várias consultas para evitar 
estresse excessivo OU REALIZADO EM 
AMBIENTE HOSPITALAR
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
• Redução do estresse e ansiedade
– Relação de confiança, consultas curtas 
matinais, posição confortável da cadeira,
– sedação pré-operatória (benzodiazepínico de 
ação curta na noite anterior e/ou 1 hora antes da 
consulta),
– sedação,
– sinais vitais pré-tratamento,
– anestesia local com técnica correta,
– analgesia pós-operatória adequada
• Anestésico local com vasoconstritor
– Epinefrina 1:100.000: 2 tubetes
– Felipressina é uma opção
– Doses maiores podem ser bem toleradas, mas o 
risco aumenta
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
• Pacientes em uso de varfarina
– Conhecer o INR: até 3,5 não suspender o 
anticoagulante
– Medidas hemostáticas locais
• Pacientes com marca-passo
– Profilaxia antibiótica não é recomendada
– Evitar uso de bisturi elétrico, localizadores 
apicais e estimulação elétrica transcutânea 
(TENS)
– Aparelhos de ultrassom e laser podem ser 
usados
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)
• Síndrome clínica complexa que pode resultar 
de qualquer distúrbio cardíaco estrutural ou 
funcional que prejudique a capacidade do 
ventrículo de se encher de sangue ou de ejetá-lo 
(Diretrizes do American College of Cardiology/
American Heart Association, 2005)
Inchaço dos membros inferiores
• Doença progressiva: deterioração funcional e 
estrutural cardíaca contínua
• Causas
– Doença coronariana crônica (infarto prévio ou 
estenose da a. coronária), hipertensão, doença 
de Chagas, alcoolismo, miocardite (vírus ou 
bactéria), miocardiopatia, doenças valvares, 
endocardite infecciosa, cardiopatia congênita, 
hipertensão pulmonar, embolia pulmonar, 
hipertireoidismo, diabetes melito
• Complicações
– parada cardíaca, AVC, infarto do miocárdio 
(durante o tratamento odontológico)
 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)
– Mais de 5 milhões de pessoas
– Principal causa de morbidade e mortalidade
– Relacionada principalmente com idosos
– 80% dos pacientes hospitalizados com IC 
possuem mais de 65 anos 
– Prognóstico insatisfatório
– Sobrevida de 5 anos após início agudo de IC:
• 35% dos homens
• 50% das mulheres
Sintomas e sinais
– Dispnéia ao esforço, edema vespertino bilateral 
de tornozelo, palpitações, fadiga e fraqueza, 
sensações de desmaio, empachamento 
abdominal, digestão difícil, aumento do volume 
abdominal, dispneia noturna, tosse.
Paciente com IC sintomática pode ter piora 
abrupta dos sintomas e
resultar em insuficiência aguda, arritmia fatal, 
AVC ou IAM
• Fazer a determinação do risco envolvido no 
tratamento odontológico e
decidir se os benefícios do tratamento superam 
os riscos (consulta em conjunto com o médico)
 
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
• Pacientes com IC descompensada
– risco maior para a ocorrência de um evento 
grave (IAM, angina instável, ou morte súbita)
– Não são candidatos a tratamento odontológico 
eletivo, com adiamento até a realização de uma 
consulta médica
• Pacientes com histórico de IC assintomáticos 
(compensados)
– risco intermediário para a ocorrência de um 
evento grave;
– Se apresentam capacidade e reserva funcional 
boas (subir um lance de escadas), geralmente 
podem se submeter a qualquer tratamento 
necessário (pouca probabilidade de problemas)
• Evitar AINE porque podem exacerbar os 
sintomas de IC
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
• Consultas curtas, sem estresse
• Cuidado com posição supina da cadeira
• Evitar epinefrina (pode desencadear arritmias)
– Se necessário: 2 tubetes de lidocaína 2% com 
epinefrina 1:100.000
– Cuidado para evitar injeção intravascular
– Evitar fio de retração gengival impregnado com 
epinefrina
• Toxicidade digitálica: cefaleia, náusea, vomito, 
hipersalivação, visão e percepção de cor 
alteradas, fadiga, mal-estar, sonolência, arritmias 
(taquicardia ou bradicardia)
 
• Efeitos colaterais relacionados com 
medicamentos 
• Boca seca e alterações do paladar
ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI)
• Infecção microbiana da superfície endotelial do 
coração ou das valvas cardíacas, que mais 
frequentemente ocorrem na proximidade de
defeitos cardíacos congênitos ou adquiridos
• Doença de morbidade e mortalidade 
significativas, de difícil tratamento 
• Ênfase na prevenção
• Historicamente, vários procedimentos 
odontológicos têm sido envolvidos como causa 
significativa de EI, porque a flora bucal é 
frequentemente encontrada como sendo o agente 
causador.
Doença grave, com risco de morte
• Afeta mais de 15.000 pacientes/ano
• Taxa de mortalidade se aproxima a 40%
• Relativamente rara, ocorre mais em homens de 
meia idade e idosos
ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI)
Condições predisponentes
• Doença cardíaca reumática
• Prolapso da valva mitral
• Doença valvar aórtica (estenose e regurgitação)
• Cardiopatias congênitas
• Tetralogia de Fallot (doença cardíaca ciânica 
congênita) 
• Endocardite prévia
• Usuários de drogas intravenosas
ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI)
• Etiologia:
– 80-90%dos casos são devidos a estreptococos 
e estafilococos
Série de interações complexas de diversos 
fatores envolvendo o endotélio, bactérias e a 
resposta imune dos hospedeiro
• Início com lesão ou dano a uma superfície 
endotelial, mais frequentemente de um folheto da 
valva cardíaca
• Formação de vegetações com aderência de 
microorgaismos oriundos de bacteremia 
transitória;
Essas bactérias são lenta e continuamente 
liberadas das vegetações causando bacteremia 
contínua
 
•Sinais e sintomas
– Febre, sopro cardíaco e hemocultura positiva 
(apresentação clínica
variável)
– Intervalo entre o suposto início da bacteremia e 
o início dos sintomas de EI é estimado como 
sendo menor que 2 semanas em mais de 80% 
dos pacientes com EI
– Diagnóstico complexo
• Tratamento
– penicilina, gentamicina, ceftriaxona, 
vancomicina
– Intervenção cirúrgica pode ser necessária para 
facilitar a cura da EI ou para reparar dano 
causado pela infecção
PROFILAXIA DA EI
• Recomendações atuais da AHA – 2007
– EI é muito mais provável de resultar da 
exposição frequente à bacteremia aleatória
associada às atividades diárias que da 
bacteremia causada por um procedimento
odontológico
– Profilaxia pode evitar um número 
excessivamente pequeno, se algum, de casos de
EI em indivíduos que se submetem a um 
procedimento odontológico
– O risco de efeitos adversos associados a 
antibióticos excede o benefício da terapia
antibiótica profilática
– A manutenção da saúde bucal e higiene bucal 
adequadas pode reduzir a incidência de 
bacteremia das atividades diárias e é mais 
importante que os antibióticos profiláticos para a 
redução da risco de EI resultante de 
procedimento odontológico•Em quais procedimentos odontológicos???
– Exodontias
– Procedimentos periodontais (cirurgias e 
raspagem)
– Profilaxia quando existe risco de sangramento 
(jato de bicarbonato)
– Pulpotomia, pulpectomia, , penetração 
desinfectante e instrumentação endodôntica
– Grampos subgengivais (isolamento absoluto)
– Cirurgias apicais e demais cirurgias 
odontológicas
– Colocação de bandas ortodônticas
– Anestesia local intraligamentar
– Fio retrator
– Restaurações subgengivais e/ou matriz 
subgengival
– Drenagem de abscesso dental intra ou 
extrabucal e abscesso periodontal
 
MICROBIOTA ORAL - PAPEL NAS INFECÇÕES 
SISTÊMICAS
Boca, orofaringe e nasofaringe.
• As vias aéreas superiores são colonizadas com 
numerosos micro-organismos (flora mista) —> 
concentração chega a alcançar 10¹º a 10¹² UFC/
ml;
• Bactérias anaeróbicas mais comuns:
- Peptostreptococcus, Veillonella, Actinomyces e 
Fusobacterium;
• Bactérias aeróbicas mais comuns:
- Streptococcus, haemophilus e Neisseiria;
Titulo
A A
Titulo
A A