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AULA 3 Manuella Soussa Braga Disciplina de Trauma Dental - 2020/2 Classificação dos Traumatismos Dentários Os traumas dentários podem ser classificados em traumatismos que acometem os tecidos duros e traumatismos que acometem os tecidos de suporte. Os testes de percussão e palpação positivos indicam traumatismos nos tecidos de suporte. Esses traumatismos, por sua vez, podem estar associados ou não a algum trauma de tecido dentário duro. É muito importante que se examine os dentes adjacentes mesmo que não tenha fratura visível, pois esses dentes podem ter sofrido o trauma somente nos tecidos de suporte, por exemplo. TRAUMATISMOS QUE ACOMETEM OS TECIDOS DUROS TRINCA DE ESMALTE A trinca de esmalte é uma fratura incompleta do esmalte em que não há perda de estrutura dentária. Essas trincas podem ser visualizadas quando o feixe de luz é direcionado perpendicularmente ao longo eixo do dente (transiluminação). - testes pulpares e perirradiculares normais - ausência de mobilidade - sem anormalidades radiográficas - normalmente não requerem tratamento Caso a trinca seja muito visível, pode-se selar com resina composta para prevenir a descoloração ou contaminação bacteriana. FRATURA DE ESMALTE Refere-se a perda de estrutura dentária confinada ao esmalte, ou seja, não há sinais visíveis de dentina exposta. A intervenção desses casos é sugerida somente se alterar estética ou função (p. ex. suavização das bordas da fratura, colagem do fragmento ou restauração). - testes pulpares e perirradiculares normais - ausência de mobilidade - sem anormalidades radiográficas Na radiografia, poderá ser notado a perda do esmalte. Caso o fragmento tenha sido perdido, pode-se tentar localizar o fragmento nos tecidos moles pela radiografia. FRATURA DE ESMALTE E DENTINA sem exposição pulpar (não complicada) Refere-se a perda de estrutura dentária, confinada ao esmalte e à dentina, sem exposição pulpar. O teste de sensibilidade pode dar um pouco mais exacerbado devido a dentina exposta e a proximidade com a polpa. - testes pulpares e perirradiculares normais - ausência de mobilidade - perda de estrutura visível na radiografia As alternativas de tratamento são: ● colagem de fragmento O fragmento deve estar hidratado no momento da colagem. O ideal é que o paciente tenha armazenado o fragmento em água ou soro fisiológico. Caso o paciente tenha trazido seco, é preciso reidratar esse fragmento em soro fisiológico por pelo menos 15-20 minutos para que se obtenha sucesso clínico na colagem. ● restauração direta ● restauração indireta ● capeamento pulpar indireto Pode ser realizado caso a fratura esteja próximo da polpa e o profissional julgue necessário. O exame radiográfico pode ser usado para localização de fragmentos. Faz-se o acompanhamento normal da restauração, realizado em algumas semanas e anualmente. Se houver falha na restauração, repara ou substitui a resina. FRATURA DE ESMALTE E DENTINA com exposição pulpar (complicada) Refere-se a perda de estrutura dentária confinada ao esmalte e dentina, com exposição pulpar. O dente se apresenta mais sensível aos estímulos. - testes pulpares e perirradiculares normais - ausência de mobilidade - perda de estrutura visível na radiografia AULA 3 Manuella Soussa Braga Disciplina de Trauma Dental - 2020/2 Nesses casos, a abordagem realizada dependerá do estágio da rizogênese e do diagnóstico pulpar: RIZOGÊNESE INCOMPLETA E VITALIDADE PULPAR tratamentos conservadores Os tratamentos conservadores possuem a finalidade de manter a polpa vital (importante para a continuidade do desenvolvimento da raiz). São eles: capeamento pulpar direto (em exposições menores) ou pulpotomia parcial (principalmente em casos em que o dente ficou muito tempo exposto ou em exposições maiores). RIZOGÊNESE INCOMPLETA E NECROSE PULPAR tratamento endodôntico O tratamento endodôntico é indicado, mas com procedimentos diferenciados para tentar promover o desenvolvimento radicular: apicificação e revascularização. A apicificação induz o fechamento apical ao desenvolver uma barreira de tecido calcificado na porção apical. A raiz não continua crescendo, mas há o estreitamento do forame para que haja o adequado suporte para o material do TE. É feita com várias trocas de medicação intracanal com hidróxido de cálcio ou com um tampão apical de MTA (nos 3 mm apicais). No caso do hidróxido de cálcio, o tratamento endodôntico só é realizado depois que confirmada a deposição de cálcio no ápice. Para o MTA, o TE é feito na mesma sessão. Ambos os materiais estimulam a calcificação apical. Na revascularização , de início, retira-se a polpa e se faz uma descontaminação passiva do canal com baixas concentrações de hipoclorito de sódio e EDTA. Depois, coloca-se a medicação intracanal com hidróxido de cálcio por 1 a 4 semanas. Após remover a medicação, leva-se uma lima 15 ou 20, passando-a além do forame apical, movimentando-a, a fim de promover um sangramento. Esse sangue entra no canal e forma um coágulo. O coágulo permite que células mesenquimais indiferenciadas que vão se diferenciar para depositar tecido calcificado dentro do canal, podendo dar continuidade ao desenvolvimento radicular. Após isso, um material biocerâmico (como o MTA) é colocado por cima e restaura para proteger o canal de contaminações. RIZOGÊNESE COMPLETA tratamento endodôntico O TE é indicado em casos de exposições maiores ou prolongadas. Se a exposição foi pequena ou recente e a polpa estiver vital, prefere-se tratamentos conservadores, como o capeamento pulpar direto ou pulpotomia parcial. Se tiver necessidade decolocar um pino intrarradicular, o tratamento endodôntico deve ser realizado. Pode ser realizada a colagem do fragmento se for indicado ( reidratá-lo sempre). FRATURA RADICULAR Envolve dentina, polpa e cemento. Pode ser vertical, horizontal e oblíqua. A fratura horizontal tem um prognóstico bom, enquanto a oblíqua e vertical geralmente possuem um prognóstico ruim. - fragmento coronário com mobilidade e deslocado - sangramento no sulco gengival - teste de sensibilidade inicial negativo* - sensibilidade à percussão - fratura a qualquer nível da raiz na radiografia A falta de sensibilidade pode ser transitória ou permanente, por isso, há uma necessidade e importância enorme de se acompanhar a condição pulpar desse elemento traumatizado. O tratamento desses casos, a princípio, consiste em reposicionar o fragmento coronário, com o paciente anestesiado, e instalar uma contenção flexível por 4 semanas (terço apical e médio) ou até por 4 meses (terço cervical - em que a cicatrização é mais demorada). Para instalar a contenção, utiliza-se um fio de nylon ou de aço, incluindo na contenção dois dentes para mesial e dois dentes para distal do dente traumatizado. Fixa-se o fio com resina composta. I padrão de cicatrização da fratura INTERPOSIÇÃO DE TECIDO CALCIFICADO Há uma formação de tecido calcificado na linha de fratura fazendo com que os fragmentos se unem e, radiograficamente, não é possível visualizar o traço de fratura. II padrão de cicatrização da fratura INTERPOSIÇÃO DE TECIDO CONJUNTIVO Na linha de fratura, há formação de tecido conjuntivo proveniente do osso e do ligamento periodontal. Os AULA 3 Manuella Soussa Braga Disciplina de Trauma Dental - 2020/2 fragmentos estão separados por um crescimento ósseo. É favorável, geralmente mantém a vitalidade pulpar. Em alguns casos, a interposição do tecido conjuntivo vem somente do ligamento periodontal, sem formação de osso. Nesse caso, os fragmentos estão próximos, mas separados por uma linha radiolúcida. III tipo de cicatrização de fratura INTERPOSIÇÃO DE TECIDO DE GRANULAÇÃO A formação desse tecido na linha de fratura indica a necrose pulpar. É um espaço alargado radiolucente no osso alveolar próximo à fratura e não há resposta ao teste de sensibilidade. O TE geralmente é feito somente na porção coronária até a linha de fratura. CVEK et al., 2001 FRATURAS CORONO-RADICULARES As fraturas corono-radiculares necessitam de um tratamento multidisciplinar. Refere-se a uma fratura que se estende da coroa até a raiz e Podem ser complicadas e não complicadas. - teste de sensibilidade positivo - sensibilidade à percussão - fragmento presente e móvel O fragmento deve ser estabilizado com contenção ou resina até que se converse com outros profissionais para definir o tratamento. TRAUMATISMOS QUE ACOMETEM OS TECIDOS DE SUPORTE CONCUSSÃO Trauma nos tecidos de suporte que não levou ao rompimento das fibras do ligamento periodontal. O teste de percussão mostra grande sensibilidade, até ao toque. - teste de sensibilidade positivo - ausência de mobilidade - sem alteração radiográfica - nenhum tratamento é necessário SUBLUXAÇÃO Trauma nos tecidos de suporte que levou ao rompimento de algumas fibras do ligamento. Pode ser observado sangramento gengival devido a quebra das fibras. - mobilidade aumentada (sem deslocamento) - sensibilidade à palpação e à percussão - teste de sensibilidade positivo (geralmente) - sem alterações radiográficas Nenhum tratamento é necessário. No entanto, caso o dente apresentar mobilidade excessiva, pode-se utilizar uma contenção flexível por 2 semanas. Monitorar a vitalidade da polpa. LUXAÇÃO EXTRUSIVA (EXTRUSÃO) O trauma leva ao deslocamento do dente para fora do alvéolo em uma direção incisal/axial. O dente aparece alongado fora do plano oclusal do paciente. Clinicamente, se parece com a fratura radicular horizontal. - mobilidade aumentada - sem resposta ao teste de sensibilidade - testes de palpação e percussão positivos - rx: aumento do espaço pericementário AULA 3 Manuella Soussa Braga Disciplina de Trauma Dental - 2020/2 Deve-se reposicionar o dente no alvéolo e estabilizar com contenção flexível por 2 semanas. Entre o dente e o ligamento pode formar um coágulo (entre 1h30 ou 2h), impedindo o reposicionamento completo do dente. LUXAÇÃO LATERAL Trauma que leva ao deslocamento do dente em qualquer direção lateral (vestibular ou lingual). Normalmente está associado com uma fratura ou compressão da parede do alvéolo ou osso cortical. Quando o dente deslocado está com fratura alveolar associado pode não apresentar mobilidade, pois o ápice da raiz está travado na fratura óssea. Nesses casos, pode ainda apresentar um som metálico à percussão , sugerindo anquilose. - sem resposta aos testes de sensibilidade - aumento do espaço pericementário ( rx) Faz-se o reposicionamento do dente (digitalmente) apalpando o ápice do dente e recolocando-o suavemente de volta ao alvéolo. Caso tenha fratura de cortical, posiciona-se junto com o dente. Estabiliza-se o dente por 4 semanas com contenção flexível. LUXAÇÃO INTRUSIVA Trauma leva a um deslocamento do dente para dentro do alvéolo em direção apical. A junção cemento-esmalte está mais apicalmente em relação aos dentes adjacentes. - ausência de mobilidade - som metálico à percussão (anquilose) - sem resposta aos testes de sensibilidade Radiograficamente, o espaço do ligamento periodontal pode estar ausente em toda porção radicular (principalmente apical). O manejo altera de acordo com o grau de rizogênese do dente envolvido:RIZOGÊNESE INCOMPLETA reposicionamento e revascularização espontânea Há uma possibilidade de se ter uma reposicionamento espontâneo em que o dente retorna a sua posição natural independente do grau de intrusão. Se nenhuma reerupção for notada dentro de 4 semanas, o tracionamento ortodôntico deve ser feito para evitar a anquilose do dente. RIZOGÊNESE COMPLETA feixe vásculo-nervoso rompido < 3 mm de intrusão Há uma possibilidade de se ter um reposicionamento espontâneo. Caso nenhuma movimentação seja notada dentro de 8 semanas, recorre-se ao tracionamento cirúrgico (seguido de contenção por 4 semanas) ou tracionamento ortodôntico para evitar anquilose do dente. > 3 mm até 7 mm de intrusão Já é melhor reposicionar o dente cirurgicamente (preferível) ou ortodonticamente. > 7 mm de intrusão Faz-se o reposicionamento com tracionamento cirúrgico. É necessário luxar o dente, pois está preso no alvéolo. REFERÊNCIAS BOURGUIGNON, C. et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: Fractures e luxations. Dental Traumatology , v. 36, p. 314-330, 2020. CVEK, M.; ANDREASEN, J. O.; BORUM, M. K. Healing of 208 intra-alveolar root fractures in patients aged 7-17 years. Dental Traumatology . v. 17, n. 2, p. 53-62. 2001.
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