Classificação dos traumatismos dentários

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AULA 3  
Manuella Soussa Braga  
Disciplina de Trauma Dental - 2020/2  
  
Classificação dos Traumatismos Dentários  
  
Os traumas dentários podem ser classificados em              
traumatismos que acometem os tecidos duros e              
traumatismos que acometem os tecidos de suporte.   
  
Os testes de percussão e palpação positivos indicam                
traumatismos nos tecidos de suporte. Esses traumatismos,              
por sua vez, podem estar associados ou não a algum                    
trauma de tecido dentário duro.   
  
É muito importante que se examine os dentes adjacentes                  
mesmo que não tenha fratura visível, pois esses dentes                  
podem ter sofrido o trauma somente nos tecidos de                  
suporte, por exemplo.   
  
TRAUMATISMOS QUE ACOMETEM OS TECIDOS  
DUROS  
  
TRINCA DE ESMALTE  
  
A trinca de esmalte é uma fratura incompleta                
do esmalte em que não há perda de estrutura                  
dentária. Essas trincas podem ser visualizadas            
quando o feixe de luz é direcionado              
perpendicularmente ao longo eixo do dente            
(transiluminação).   
  
- testes pulpares e perirradiculares normais  
- ausência de mobilidade  
- sem anormalidades radiográficas  
- normalmente não requerem tratamento  
  
Caso a trinca seja muito visível, pode-se selar com resina                    
composta para prevenir a descoloração ou contaminação              
bacteriana.   
  
FRATURA DE ESMALTE  
  
Refere-se a perda de estrutura dentária            
confinada ao esmalte, ou seja, não há sinais                
visíveis de dentina exposta. A intervenção            
desses casos é sugerida somente se alterar              
estética ou função (p. ex. suavização das              
bordas da fratura, colagem do fragmento ou              
restauração).  
  
  
  
- testes pulpares e perirradiculares normais  
- ausência de mobilidade  
- sem anormalidades radiográficas  
  
Na radiografia, poderá ser notado a perda do esmalte. Caso                    
o fragmento tenha sido perdido, pode-se tentar localizar o                  
fragmento nos tecidos moles pela radiografia.   
  
FRATURA DE ESMALTE E DENTINA  
sem exposição pulpar (não complicada)  
  
Refere-se a perda de estrutura dentária,            
confinada ao esmalte e à dentina, sem              
exposição pulpar. O teste de sensibilidade            
pode dar um pouco mais exacerbado devido a                
dentina exposta e a proximidade com a polpa.   
  
- testes pulpares e perirradiculares normais  
- ausência de mobilidade  
- perda de estrutura visível na radiografia  
  
As alternativas de tratamento são:  
● colagem de fragmento  
O fragmento deve estar hidratado no momento da colagem. O                    
ideal é que o paciente tenha armazenado o fragmento em água ou                        
soro fisiológico. Caso o paciente tenha trazido seco, é preciso                    
reidratar esse fragmento em soro fisiológico por pelo menos 15-20                    
minutos para que se obtenha sucesso clínico na colagem.   
● restauração direta  
● restauração indireta  
● capeamento pulpar indireto  
Pode ser realizado caso a fratura esteja próximo da polpa e o                        
profissional julgue necessário.  
  
O exame radiográfico pode ser usado para localização de                  
fragmentos. Faz-se o acompanhamento normal da            
restauração, realizado em algumas semanas e anualmente.              
Se houver falha na restauração, repara ou substitui a resina.   
  
FRATURA DE ESMALTE E DENTINA  
com exposição pulpar (complicada)  
  
Refere-se a perda de estrutura dentária            
confinada ao esmalte e dentina, com            
exposição pulpar. O dente se apresenta mais              
sensível aos estímulos.  
  
- testes pulpares e perirradiculares normais  
- ausência de mobilidade  
- perda de estrutura visível na radiografia  
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Nesses casos, a abordagem realizada dependerá do              
estágio da rizogênese e do diagnóstico pulpar:   
  
RIZOGÊNESE INCOMPLETA E VITALIDADE PULPAR  
tratamentos conservadores  
  
Os tratamentos conservadores possuem a finalidade de              
manter a polpa vital (importante para a continuidade do                  
desenvolvimento da raiz). São eles: capeamento pulpar              
direto (em exposições menores) ou pulpotomia parcial              
(principalmente em casos em que o dente ficou muito                  
tempo exposto ou em exposições maiores).   
  
RIZOGÊNESE INCOMPLETA E NECROSE PULPAR  
tratamento endodôntico  
  
O tratamento endodôntico é indicado, mas com              
procedimentos diferenciados para tentar promover o            
desenvolvimento radicular: apicificação e revascularização.   
  
A apicificação induz o fechamento apical ao desenvolver                
uma barreira de tecido calcificado na porção apical. A raiz                    
não continua crescendo, mas há o estreitamento do forame                  
para que haja o adequado suporte para o material do TE. É                        
feita com várias trocas de medicação intracanal com                
hidróxido de cálcio ou com um tampão apical de MTA (nos                      
3 mm apicais). No caso do hidróxido de cálcio, o tratamento                      
endodôntico só é realizado depois que confirmada a                
deposição de cálcio no ápice. Para o MTA, o TE é feito na                          
mesma sessão. Ambos os materiais estimulam a              
calcificação apical.   
  
Na revascularização , de início, retira-se a polpa e se faz                    
uma descontaminação passiva do canal com baixas              
concentrações de hipoclorito de sódio e EDTA. Depois,                
coloca-se a medicação intracanal com hidróxido de cálcio                
por 1 a 4 semanas. Após remover a medicação, leva-se                    
uma lima 15 ou 20, passando-a além do forame apical,                    
movimentando-a, a fim de promover um sangramento.              
Esse sangue entra no canal e forma um coágulo. O coágulo                      
permite que células mesenquimais indiferenciadas que vão              
se diferenciar para depositar tecido calcificado dentro do                
canal, podendo dar continuidade ao desenvolvimento            
radicular. Após isso, um material biocerâmico (como o                
MTA) é colocado por cima e restaura para proteger o canal                      
de contaminações.   
  
RIZOGÊNESE COMPLETA  
tratamento endodôntico  
  
O TE é indicado em casos de exposições maiores ou                    
prolongadas. Se a exposição foi pequena ou recente e a                    
polpa estiver vital, prefere-se tratamentos conservadores,            
como o capeamento pulpar direto ou pulpotomia parcial.   
  
Se tiver necessidade decolocar um pino intrarradicular, o                  
tratamento endodôntico deve ser realizado. Pode ser              
realizada a colagem do fragmento se for indicado                
( reidratá-lo sempre).   
  
FRATURA RADICULAR  
  
Envolve dentina, polpa e cemento. Pode ser              
vertical, horizontal e oblíqua. A fratura            
horizontal tem um prognóstico bom, enquanto a              
oblíqua e vertical geralmente possuem um            
prognóstico ruim.   
  
- fragmento coronário com mobilidade e deslocado  
- sangramento no sulco gengival  
- teste de sensibilidade inicial negativo*  
- sensibilidade à percussão  
- fratura a qualquer nível da raiz na radiografia  
  
A falta de sensibilidade pode ser transitória ou                
permanente, por isso, há uma necessidade e importância                
enorme de se acompanhar a condição pulpar desse                
elemento traumatizado.   
  
O tratamento desses casos, a princípio, consiste em                
reposicionar o fragmento coronário, com o paciente              
anestesiado, e instalar uma contenção flexível por 4                
semanas (terço apical e médio) ou até por 4 meses (terço                      
cervical - em que a cicatrização é mais demorada). Para                    
instalar a contenção, utiliza-se um fio de nylon ou de aço,                      
incluindo na contenção dois dentes para mesial e dois                  
dentes para distal do dente traumatizado. Fixa-se o fio com                    
resina composta.   
  
I padrão de cicatrização da fratura  
INTERPOSIÇÃO DE TECIDO CALCIFICADO  
  
Há uma formação de tecido calcificado na linha de fratura                    
fazendo com que os fragmentos se unem e,                
radiograficamente, não é possível visualizar o traço de                
fratura.   
  
II padrão de cicatrização da fratura  
INTERPOSIÇÃO DE TECIDO CONJUNTIVO  
  
Na linha de fratura, há formação de tecido conjuntivo                  
proveniente do osso e do ligamento periodontal. Os                
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fragmentos estão separados por um crescimento ósseo. É                
favorável, geralmente mantém a vitalidade pulpar.   
  
Em alguns casos, a interposição do tecido conjuntivo vem                  
somente do ligamento periodontal, sem formação de osso.                
Nesse caso, os fragmentos estão próximos, mas separados                
por uma linha radiolúcida.   
  
III tipo de cicatrização de fratura  
INTERPOSIÇÃO DE TECIDO DE GRANULAÇÃO  
  
A formação desse tecido na linha de fratura indica a                    
necrose pulpar. É um espaço alargado radiolucente no osso                  
alveolar próximo à fratura e não há resposta ao teste de                      
sensibilidade. O TE geralmente é feito somente na porção                  
coronária até a linha de fratura.    
  
  
CVEK et al., 2001  
  
FRATURAS CORONO-RADICULARES  
  
As fraturas corono-radiculares      
necessitam de um tratamento        
multidisciplinar. Refere-se a uma        
fratura que se estende da coroa até a                
raiz e Podem ser complicadas e não              
complicadas.  
  
- teste de sensibilidade positivo  
- sensibilidade à percussão  
- fragmento presente e móvel  
  
O fragmento deve ser estabilizado com contenção ou                
resina até que se converse com outros profissionais para                  
definir o tratamento.   
  
  
  
  
  
  
TRAUMATISMOS QUE ACOMETEM OS TECIDOS  
DE SUPORTE  
  
CONCUSSÃO  
  
Trauma nos tecidos de suporte que não levou                
ao rompimento das fibras do ligamento            
periodontal. O teste de percussão mostra            
grande sensibilidade, até ao toque.   
  
  
- teste de sensibilidade positivo  
- ausência de mobilidade  
- sem alteração radiográfica  
- nenhum tratamento é necessário  
  
SUBLUXAÇÃO  
  
Trauma nos tecidos de suporte que levou ao                
rompimento de algumas fibras do ligamento.            
Pode ser observado sangramento gengival          
devido a quebra das fibras.  
  
  
- mobilidade aumentada (sem deslocamento)  
- sensibilidade à palpação e à percussão  
- teste de sensibilidade positivo (geralmente)  
- sem alterações radiográficas  
  
Nenhum tratamento é necessário. No entanto, caso o dente                  
apresentar mobilidade excessiva, pode-se utilizar uma            
contenção flexível por 2 semanas. Monitorar a vitalidade da                  
polpa.   
  
LUXAÇÃO EXTRUSIVA (EXTRUSÃO)  
  
O trauma leva ao deslocamento do dente para                
fora do alvéolo em uma direção incisal/axial. O                
dente aparece alongado fora do plano oclusal              
do paciente. Clinicamente, se parece com a              
fratura radicular horizontal.  
  
- mobilidade aumentada  
- sem resposta ao teste de sensibilidade  
- testes de palpação e percussão positivos  
- rx: aumento do espaço pericementário  
  
  
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Disciplina de Trauma Dental - 2020/2  
  
Deve-se reposicionar o dente no alvéolo e estabilizar com                  
contenção flexível por 2 semanas. Entre o dente e o                    
ligamento pode formar um coágulo (entre 1h30 ou 2h),                  
impedindo o reposicionamento completo do dente.   
  
LUXAÇÃO LATERAL  
  
Trauma que leva ao deslocamento do dente              
em qualquer direção lateral (vestibular ou            
lingual). Normalmente está associado com          
uma fratura ou compressão da parede do              
alvéolo ou osso cortical.   
  
Quando o dente deslocado está com fratura alveolar                
associado pode não apresentar mobilidade, pois o ápice da                  
raiz está travado na fratura óssea. Nesses casos, pode                  
ainda apresentar um som metálico à percussão , sugerindo                
anquilose.   
  
- sem resposta aos testes de sensibilidade  
- aumento do espaço pericementário ( rx)  
  
Faz-se o reposicionamento do dente (digitalmente)            
apalpando o ápice do dente e recolocando-o suavemente                
de volta ao alvéolo. Caso tenha fratura de cortical,                  
posiciona-se junto com o dente. Estabiliza-se o dente por 4                    
semanas com contenção flexível.   
  
LUXAÇÃO INTRUSIVA  
  
Trauma leva a um deslocamento do dente              
para dentro do alvéolo em direção apical. A                
junção cemento-esmalte está mais        
apicalmente em relação aos dentes          
adjacentes.   
  
- ausência de mobilidade  
- som metálico à percussão (anquilose)  
- sem resposta aos testes de sensibilidade  
  
Radiograficamente, o espaço do ligamento periodontal            
pode estar ausente em toda porção radicular              
(principalmente apical). O manejo altera de acordo com o                  
grau de rizogênese do dente envolvido:RIZOGÊNESE INCOMPLETA  
reposicionamento e revascularização espontânea  
Há uma possibilidade de se ter uma reposicionamento                
espontâneo em que o dente retorna a sua posição natural                    
independente do grau de intrusão. Se nenhuma reerupção                
for notada dentro de 4 semanas, o tracionamento                
ortodôntico deve ser feito para evitar a anquilose do dente.  
  
RIZOGÊNESE COMPLETA  
feixe vásculo-nervoso rompido  
  
< 3 mm de intrusão  
Há uma possibilidade de se ter um reposicionamento                
espontâneo. Caso nenhuma movimentação seja notada            
dentro de 8 semanas, recorre-se ao tracionamento              
cirúrgico (seguido de contenção por 4 semanas) ou                
tracionamento ortodôntico para evitar anquilose do dente.   
  
> 3 mm até 7 mm de intrusão  
Já é melhor reposicionar o dente cirurgicamente (preferível)                
ou ortodonticamente.   
  
> 7 mm de intrusão  
Faz-se o reposicionamento com tracionamento cirúrgico. É              
necessário luxar o dente, pois está preso no alvéolo.   
  
REFERÊNCIAS  
  
BOURGUIGNON, C. et al. International Association of              
Dental Traumatology guidelines for the management of              
traumatic dental injuries: Fractures e luxations. Dental              
Traumatology , v. 36, p. 314-330, 2020.  
  
CVEK, M.; ANDREASEN, J. O.; BORUM, M. K. Healing of                    
208 intra-alveolar root fractures in patients aged 7-17                
years. Dental Traumatology . v. 17, n. 2, p. 53-62. 2001.