INFECÇÕES ODONTOGENICAS

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Infecções Odontogênicas
Infecções de natureza polimicrobiana, oriundas dos dentes e com flora característica. Podem disseminar-se além dos dentes para o processo alveolar e os tecidos profundos da face, cavidade oral, cabeça e pescoço. Podem variar de infecções de baixo grau e bem localizadas até infecções graves nos espaços fasciais profundos que causam risco de vida. Conforme a infecção progride mais profundamente, diferentes bactérias encontram melhores condições de crescimento e começam a exceder as espécies dominantes. Cada tipo de infecção possui um tipo de flora e necessita de um tipo de tratamento.
G+ : infecção mais agressiva e de fácil tratamento com antibióticos.
G-: infecção menos agressiva, porém de mais difícil controle.
Principais bactérias: cocos G+ e bastonetes G-. 
ESTÁGIOS DA EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO:
· Inoculação inicial dos tecidos profundos = sensibilidade / dor
· Celulite = enrijecimento da face e dor absurda / resposta inflamatória
· Síntese de hialuronidase e disseminação dos microorganismos pelos tecidos conjuntivos; redução do pH
· Oxirredução da região = ambiente favorável para colonização de anaeróbios G-
· Abcesso = produção de pus
· Necrose de liquefação dos tecidos
· Predomínio de anaeróbios
· Resolução = intervenção ou cronificação
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
· Inoculação: baixa gravidade / colonização aeróbia
· 0 a 3 dias: edema mole, gelatinoso; sensibilidade leve e difusa; coloração normal
· Celulite: maior gravidade / colonização mista
· 3 a 5 dias: edema endurecido como “tábua”, vermelho e altamente sensível /dor difusa; progressão aumentada. Quanto mais firme, mais grave.
· Abcesso: menor gravidade / colonização anaeróbia
· 4 a 10 dias: abcesso liquefeito, centro mole; dor localizada; coloração central brilhante; secreção purulenta. Abcesso difuso > gravidade.
· Infecções em estágio de inoculação podem ser curadas pela remoção da causa odontogênica, com ou sem antibióticos de suporte;
· Infecções em estágio de celulite ou abcesso: remoção da causa, incisão de drenagem e antibióticos.
ETIOLOGIA:
· Periapical: necrose pulpar e invasão bacteriana do tecido periapical;
· Periodontal: bolsa periodontal profunda que possibilita a inoculação nos tecidos moles subjacentes;
· Fraturas;
· Patologias ósseas e cistos;
· Pericoronarites.
· Uma vez estabelecida uma infecção ativa, esta se dissemina em todas as direções, mas preferencialmente segue o caminho de menor resistência. A infecção se dissemina pelo osso esponjoso até encontrar uma lâmina cortical, que se for fina, é perfurará e a infecção penetra nos tecidos moles circunjacentes.
· Quando a infecção perfura a lâmina cortical do processo alveolar, ela se dissemina por localizações anatômicas previsíveis.
LOCALIZAÇÃO E PROGRESSÃO:
· Espessura do osso que cobre o ápice do dente;
· Inclinação do ápice do dente;
· Posição da perfuração do osso em relação as inserções musculares na maxila e na mandíbula (acima ou abaixo da inserção do mm)
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DAS INFECÇÕES :
· Determinar a gravidade da infecção
· Avaliar os mecanismos de defesas do paciente
· Determinar o local de tratamento / clínico x especialista
· Tratamento cirúrgico da infecção com dreno adequado
· Suporte médico para o paciente
· Escolha e prescrição dos antibióticos adequados
· Administrar o antibiótico adequadamente
· Reavaliação frequente do paciente
· Descobrir a queixa principal
· Tempo de início e de progressão da infecção
· Primeiros sintomas e constância
· Identificar sinais da inflamação: dor, edema, calor, rubor e perda de função (trismo, disfagia ou dispneia)
· Mal-estar: febre, fadiga, fraquesa = infecção moderada a grave
· Sinais vitais: temperatura, pa, taxa de pulsação e frequência respiratória
· Em infecções graves a temperatura estará acima de 38,3° e > 100 bpm.
· Se houver dor significativa e ansiedade = aumento da pa sistólica.
· Choque séptico = hipotensão + aumento de bpm
· Freq. Respiratória normal = 14 a 16 rpm: potencial de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores se houver infecção dos espaços fasciais profundos do pescoço.
· Inspeção da aparência geral e localização anatômica do edema
· Exame intraoral em busca da causa específica: inspeção, “odor anaeróbio”, palpação e consistência de áreas tumefadas
· Exames complementares:
· Radiografias
· Tomografias (padrão ouro)
· Ressonâncias (melhor noção de tecidos moles)
AVALIAR MECANISMOS DE DEFESA DO PACIENTE:
· Local: barreiras anatômicas
· Defesas humorais (anticorpos/linfócitos T e B) e celulares
· Doenças sistêmicas: cardiovasculares, hipertensão; terapia anticoagulante
· Doenças metabólicas não controladas: diabetes, etilismo, desnutrição, doença renal terminal
· Doenças imunossupressoras: linfomas e leucemias, doenças congênitas ou imunológicas adquiridas, vírus/síndrome da imunodeficiência humana (HIV/AIDS)
· Terapias imunossupressoras: quimioterapia contra o câncer, corticosteroides, transplantes de órgãos
CIRURGIÃO CLÍNICO X ESPECIALISTA:
Critérios para indicação de Cirurgião Oral e Maxilofacial:
· Dificuldade de respirar ou deglutir
· Desidratação
· Trismo moderado a grave (abertura < 20mm): infecção no espaço mastigatório
· Edema além do processo alveolar/ extraorais: necessidade de i&d
· Temperatura elevada > 38,3°
· Mal-estar grave e aparência tóxica
· Defesas comprometidas
· Necessidade de anestesia geral
· Insucesso do tratamento prévio 
Critérios de risco iminente à vida – encaminhamento imediato à emergência:
· Progressão muito rápida da tumefação da infecção: risco de tumefação nos espaços fasciais profundos do pescoço com desvio e compressão das vias aéreas.
· Dispneia: tumefação grave dos tecidos moles com dificuldade de manutenção das vias aéreas
· Disfagia (dificuldade de deglutição): estreitamento da orofaringe e potencial obstrução das vias aéreas. Babar é sinal ameaçador.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA INFECÇÃO:
Princípio básico: drenagem cirúrgica e remoção da causa da infecção
· Abertura e pulpectonia / extração + antibioticoterapia
· Incisão ampla nos tecidos moles submandibular e cervical, até drenagem do mediastino
· A evacuação da cavidade do abcesso reduz a carga bacteriana e os resíduos necróticos; melhora o suprimento sanguíneo e aumenta a liberação de defesas do hospedeiro e dos antibióticos.
· A incisão intraoral é diretamente sobre a área de maior tumefação
· Extraoral: anestesia de bloqueio em área distante do sítio de infecção.
PRESCRIÇÃO DE ANTIBIOTICOS
· Gravidade da infecção: infecção de início agudo e tumefação de progresso muito rápido ou celulite difusa com dor moderada a grave
· Paciente imunologicamente comprometido: trismo e linfoadenopatia
· Progressão para os espaços fasciais profundos: infecção além do processo alveolar
· Pericoronarite grave (temperatura > 37,7°) e tumefação lateral da face
· Osteomielite
Contraindicação: Demanda do paciente; dor de dente; abcesso periapical; alvéolo seco; múltiplas extrações em pctes sem comprometimento imune; pericoronarite branda (somente inflamação); abcesso alveolar drenado; e dor grave.
ANTIBIÓTICO ELETIVOS ÚTEIS EM INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS:
· Penicilina: bactericida; mais utilizado; de pequeno espectro; ttt de infecções simples
· Amoxicilina: pequeno espectro; ttt de infecções simples
· Amoxicilina com ácido clavulânico: amplo espectro; infecções complexas e sinusais
· Clindamicina: pequeno espectro; opção à alérgicos a penicilina; ttt infecções simples; baixa incidência de toxicidade, pode causar colite (diarreia grave).
· Azitromicina: bacteriostático; amplo espectro; opção à alérgicos a penicilina; ttt infecções complexas.
· Baixa incidência de toxicidade e efeitos colaterais, e melhor eficiência.
· Metronidazol: eficaz somente contra bactérias anaeróbias estritas; pequeno espectro; infecções simples; toxicidades brandas; com álcool causa cólicas abdominais violentas e vômitos (efeito dissulfiram)
· Moxifloxacino: amplo espectro; ttt infecções complexas; toxicidade significativa e interações medicamentosas sérias. Contraindicado para gestantes e menores de 18anos.
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
· SIMPLES:
· Edema limitado ao processo alveolar e espaço vestibular; primeira tentativa de tratamento; paciente não está imunocomprometido
· COMPLEXAS:
	INFECÇÕES SIMPLES
	INFECÇÕES COMPLEXAS
	Penicilina Amoxicilina Clindamicina
Metronidazol
	Amoxicilina com Ác. Clavulânico Azitromicina Moxifloxacino
· Edema além do espaço vestibular; insucesso no tratamento prévio; paciente imunocomprometido