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@nutri.natallia Terapia Nutricional Alimentação enteral Terapia nutricional ∘ A TN é categorizada como sendo um meio de suporte nutricional (SN) ↳ Suporte nutricional – complemento nutricional oral, enteral ou parenteral com o intuito de preservar ou recuperar o EN do paciente ⦁ Por meio de suplementos nutricionais apropriados para cada patologia ⦁ Ou quando o paciente não consegue ingerir por via oral a necessidade calórica para manutenção da saúde em 60%. Nutrição enteral (NE) ∘ É a administração de nutrientes pelo TGI por artifício de sondas ∘ Atualmente as dietas desenhadas para o uso enteral, mesmo que ingeridas por via oral são consideradas alimentação enteral e o paciente é categorizado em esquema de TNE → VANTAGENS ↳ Grande volume em curto período de tempo – porque na sonda gástrica, o estômago está funcionando, digerindo e fica responsável pelo esvaziamento gástrico @nutri.natallia ↳ Optar pela localização gástrica quando não houver risco de aspiração → DESVANTAGENS → REGRA ∘ Se o TGI funciona, mesmo que parcialmente, deve ser utilizado para preservar sua função → INDICAÇÃO DE TNE ∘ É indicada a qualquer paciente sem condições de atender ao menos 60% a 75% de suas NEE, voluntariamente por meio oral, desde que o TGI esteja funcionante e tenha capacidade de digerir e absorver os nutrientes ↳ Caso contrário orienta-se a via de Nutrição Parenteral (VNP) ∘ Portanto, a TNE pode ser indicada: ⦁ Tanto como via exclusiva – para administração de calorias e nutrientes ⦁ Como na forma de suplementação – associada a via oral e/ou parenteral → TNE ∘ É considerada a mais fisiológica quando comparada com VNP pelos seguintes motivos: ⦁ Evita a atrofia da mucosa ⦁ Mantem a função do TGI mais próximo do normal ⦁ Preserva a função imune o TGI – por manter a microbiota ativa ∘ A TN deve ser iniciada o quanto antes, o recomendado são nas primeiras 24 a 48 horas da admissão hospitalar @nutri.natallia ↳ Quanto mais precoce se instalar a TN bem conduzida, melhor será a recuperação sobre o EN do paciente e na diminuição das complicações cirúrgicas → TN BEM CONDUZIDA ∘ Deve ser entendida como o acompanhamento dietoterápico do paciente desde o período da sua admissão no hospital ou ambulatorial nas fases pré e pós operatório, a partir de um trabalho da EMTN ∘ Assim é possível traçar um plano dietoterápico, executá-lo e avaliá-lo periodicamente no decorrer do tratamento → TEMPO OU DURAÇÃO DA TN ∘ A associação de TEMPO DE TERAPIA e ESTADO NUTRICIONAL do paciente definirá a conduta nutricional mais adequada ∘ O tempo também determina qual administração será feita ∘ O tempo disponível para a TN do paciente regerá o TIPO, a INTENSIDADE, e a QUALIDADE da dieta ∘ E tanto se poderá optar por: ⦁ Uso exclusivo de via oral – a partir de dietas padrão hospitalares ⦁ Terapia mais intensiva – a partir de sondas enterais ou parenterais ∘ Outras variáveis como: ↳ Influenciarão num MAIOR ou MENOR tempo de internação e @nutri.natallia recuperação nutricional do paciente clínico e cirúrgico ⦁ Um EN muito comprometido como obesidade grave ou caquexia poderá exigir um tempo de TN maior para obtenção de resultados Contraindicação de TNE ∘ Via gástrica – quando apresentar gastroparesia ∘ SIC – síndrome do intestino curto ∘ Obstrução crônica – estenose no TGI, pode ocorrer em miopatias; tubo digestivo vai se fechando ∘ Se houver disfunção – optar por TNP, TNE não é indicada ∘ Íleo paralítico – se não funcionar, não tem como usar a TNE → OUTRAS CONTRAINDICAÇÕES Acessos para TNE ↳ Se for ficar ou precisar de 3 a 4 semanas – priorizar SNG (sonda nasogástrica) ou SNE (sonda nasoenteral) Após a identificação dos problemas nutricionais ∘ Segundo a anamnese alimentar e o grau de comprometimento do EN, o próximo passo é a formulação do plano dietoterápico, que devem levar em consideração: ⦁ A fase do tratamento (pré, pós, quimio, radio) ⦁ Condição nutricional pregressa e atual ⦁ Expectativas de mudança do EN ⦁ Doença de base ⦁ Nível socioeconômico e cultural do paciente também devem ser levados em conta @nutri.natallia Objetivos da TN ∘ Garantir nutrição adequada ∘ Suprir a demanda metabólica em diversos tipos de situações de estresse ∘ Corrigir desnutrição ∘ Promover apoio nutricional, mais seguro, fisiológico e econômico Administração da TN ∘ Pode ser feita de duas maneiras: ⦁ 1ª: Via nasal (com posicionamento gástrico ou pós pilórico) ⦁ 2ª: Através de orifício onde é fixada a sonda, geralmente em posição gástrica (gastrostomia) ou jejunal (jejunostomia) ⦁ De todas as técnicas para acesso enteral, destaca-se a laparoscopia endoscópica e gastrostomia endoscópica cutânea ↳ A GEC é um procedimento simples, não precisa fazer cortes → MÉTODOS PARA VERIFICAÇÃO DA SONDA POSIÇÃO DA SONDA ↳ Logo após colocar a sonda, se faz o raio-x para ter certeza de que a sonda está no lugar correto ⦁ Sonda gástrica – fazer imediatamente ⦁ Sonda intestinal – fazer após 3 horas Gastrostomia ∘ Indicada à pacientes que requerem terapia de por longos @nutri.natallia períodos e quando não há risco de aspiração ∘ Contraindicada em casos de carcinoma ou obstrução na região pilórica ∘ Caso não haja contraindicação, a administração de dieta no estômago é a via preferida, dada a sua capacidade de reservatório, pela sua regulação osmótica e por preparar melhor o alimento para absorção Jejunostomia ∘ Alimento cai direto no intestino ∘ Indicada quando há risco de aspiração ∘ Essa técnica deve ser evitada, pois possui complicações locais diversas ∘ Quando há afecções primárias no intestino (doença de Crohn ou obstrução distal (afecção que impede a passagem de conteúdo) ∘ Os sintomas da obstrução incluem dor em cólica, vômitos, obstipação e interrupção da eliminação de gases, 85% das obstruções completas do intestino delgado requerem cirurgia ↳ Se houver obstrução, a dieta se acumula e fica ali paralisada, aí precisa realizar um procedimento cirúrgico Ostomias contraindicadas ∘ Absolutas: hipertensão portal, ascite e cirurgia gástrica recente (as últimas 2 podem ser relativas a depender da experiência técnica) ∘ Relativas: obesidade, cirurgia abdominal prévia e distúrbios de coagulação. ↳ Obesidade – se a pessoa for muito obesa, terá muita dificuldade para colocar a sonda e aí pode ser contraindicada, depende do nível de obesidade ↳ Distúrbios de coagulação – pelo risco de hemorragia Ostomias ∘ VANTAGENS ⦁ Menor risco de RGE e aspiração ⦁ Facilidade na administração da dieta ⦁ Ausência da sonda na face – contribuindo para a autoestima do paciente ⦁ Mais duráveis ∘ DESVANTAGENS @nutri.natallia ⦁ Mais caras Métodos de administração → EM BOLO ∘ Injeção com seringa, 100 a 350ml de dieta no estômago, de 2 a 6 horas ∘ Precedida e seguida por irrigação da sonda enteral com água potável → INTERMITENTE GRAVITACIONAL OU BOMBA ∘ Força da gravidade, ou bomba volume de 50 a 500ml de dieta administrada por gotejamento, de 3 a 6 horas ∘ Precedida e seguida por irrigação da sonda enteral água potável → CONTÍNUA ∘ Bomba de infusão, 25 a 150ml/hora, por 24 horas, administrada no estômago, jejuno e no duodeno ∘ Interrompida de 6 a 8 horas para irrigação da sonda enteral com água potável Resíduo gástrico ∘ Os pacientes graves internados em UTI merecem uma atenção especial em relação ao estado nutricional ↳ Tal precaução deve-se ao fato de estarem totalmente dependentes para se alimentarem, por apresentarem maior consumo das reservas energéticas e nutricionais em razão da própria condição clínica e resposta ao tratamento mais agressivo ∘ O resíduo gástrico deve ser verificado antes de cada tomada ↳ Sefor > ou = ao ½ do volume infundido, SUSPENDER A DIETA neste horário ⦁ Volume residual for encontrado por 2x consecutivas – SUSPENDER A DIETA ⦁ Aspirar com seringa o volume gástrico antes de iniciar nova dieta enteral @nutri.natallia ↳ Pró-cinéticos – medicamentos que ajudam na digestão e peristaltismo → MANUTENÇÃO DO EM DESTES PACIENTES ∘ Além da oferta adequada da dieta, é necessário a mensuração do Volume Residual Gástrico (VRG) ∘ Volume Residual Gástrico (VRG): pode ser definido como a quantidade de massa alimentar que permanece no estômago após a alimentação por infusão contínua e que deve ser mensurado pelos enfermeiros → OUTRAS COISAS A SEREM MONITORADAS ∘ Alterações laboratoriais ∘ Controle de glicemia – a frequência é inversamente proporcional à gravidade e instabilidade do quadro clínico → A MONITORAÇÃO DA INFUSÃO PREVINE: ↳ CTL = contagem total de linfócitos Cálculo de seleção de fórmulas ∘ O cálculo do volume a ser administrado depende das seguintes variáveis: @nutri.natallia ⦁ Necessidades hídricas ⦁ Necessidades nutricionais ⦁ Condições digestivas e absortivas ⦁ Função renal e cardiorrespiratória ∘ A necessidade hídrica pode ser estabelecida segundo diferentes recomendações que variam de 25 a 40ml/kg/dia ↳ A mais utilizada é 1 ml para cada caloria administrada – ou seja, 2000kcal = 2000ml/dia → CONTEÚDO DE ÁGUA NAS DIETAS → CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS ∘ A escolha dos alimentos ou nutrientes, que irão compor a fórmula enteral, dependerá de: ⦁ Necessidades nutricionais individuais ⦁ Capacidade funcional do TGI ⦁ Posicionamento e calibre da sonda ⦁ Duração da TN ⦁ Doença de base e situação clínica ⦁ Condição socioeconômica do hospital e/ou paciente → VÁRIÁVEIS A SER CONSIDERADAS ∘ Em função da grande variedade de produtos disponíveis para TNE no mercado, algumas variáveis precisam a ser consideradas, como: ⦁ Densidade calórica ⦁ Osmolaridade @nutri.natallia ⦁ Fórmulas X via e tipo de administração ⦁ Fontes e complexidade de nutrientes – CHO, PTN, LIP, vitaminas e minerais → ESCOLHA DA FÓRMULA ∘ Inicialmente poderá considerar a densidade calórica da fórmula a saber a quantidade de calorias em cada ml de solução ∘ As disponíveis no mercado variam de 0,9 a 2,0kcal/ml ↳ Ou seja, para descobrir a quantidade de ml a ser ofertada para o paciente basta multiplicar a caloria desejada (VET) por 1litro (1000ml) e dividir pela caloria do frasco (quantidade que vem na embalagem) ∘ As calorias não precisam necessariamente serem retiradas do frasco da dieta, podendo ser utilizados também recursos tais como sucos, hipercalóricos, módulos e complementos: ∘ Na prática hospitalar o cálculo de calorias sugere: ↳ Na fase inicial do paciente crítico – o aporte calórico é menor porque esses pacientes possuem maiores chances de ter síndrome de realimentação ↳ Nas primeiras horas ocorre hipocatabolismo, devido a instabilidade do paciente (ex: acabou de sofrer um acidente), e isso dura algumas horas ↳ No hipercatabolismo, o corpo tenta se recuperar mas tem um gasto muito alto @nutri.natallia Osmolaridade ∘ Refere-se ao n° de miliosmoles por litro e quilos da solução e refletem a [ ] de partículas osmoticamente ativas na solução ∘ O nutriente mais osmoticamente ativo é o CHO simples (mono e dissacarídeos) ∘ O estômago tolera dietas com osmolaridade mais elevada, já as porções mais distais do TGI toleram dietas mais isomolares ∘ Assim sendo, sondas gástricas toleram mais dietas hiperosmolares, quando comparadas ao posicionamento pós pilórico ↳ Em sondas pós pilóricas, deve-se ter mais cautela em relação à osmolaridade ∘ ENTRETANTO, esse inconveniente pode ser contornado com administração da dieta de forma lenta, em especial com auxílio de bombas de infusão ↳ Quanto mais hidrolisada a fórmula, mais osmótica ela será Carboidratos ∘ Devem fornecer de 40 a 60% do VET ∘ Aparecem na forma de mono, di, oligo e polissacarídeos ∘ As principais fontes são respectivamente: frutose, glicose, sacarose, maltodextrina e amido de milho ∘ A lactose também é bastante comum em fórmulas lácteas e deve ser utilizada com cautela pois é @nutri.natallia responsável por diversas intercorrências digestivas Fibras alimentares ∘ Devem fornecer de 20 a 30g/dia por via oral ∘ As dietas enterais fornecem de 5 a 14g de fibra/L ∘ As mais comumente empregadas em NE são: pectina (solúvel), goma guar, e o polissacarídeo da soja micropulverizado (se torna solúvel) Proteínas ∘ Devem fornecer de 15 a 20% do VET ∘ No entanto sua presença não está vinculada com o fornecimento de calorias, mas sim ao de promover: aminoácidos, substratos plásticos com fim de promover a retenção nitrogenada e consequente aumento da massa muscular ↳ Por meio da relação calorias não proteicas para cada grama de nitrogênio, sendo que a melhor relação é de 150 calorias não proteicas para cada g de nitrogênio – 150:1 ∘ Fontes proteicas predominantes nas formulações enterais: soja e a caseína ∘ Fontes proteicas menor escala: lactoalbumina, ovo e soro do leite ∘ As dietas enterais tem seus AA supridos a partir de fontes proteicas intactas, parcialmente hidrolisadas, ou na forma de AA ↳ Assim sendo, o nutricionista deve não somente conhecer as recomendações nutricionais, mas também a adequada condição clínica e metabólica de cada enfermo ∘ As necessidades proteicas podem ainda ser complementadas com módulos ↳ Na prática hospitalar o cálculo de proteínas sugere: ∘ No paciente crítico, calcula-se o balanço nitrogenado – é a diferença @nutri.natallia de N2 (das PTN) que é ingerido e a quantidade que é excretado ↳ Exemplo: paciente com 150g de PTN ingerida, uréia urinária 43, diarreia 2,5g Lipídeos ∘ Devem fornecer de 30 a 35% do VET ∘ Dependendo da capacidade digestiva, absortiva e respectiva tolerância clínica do paciente ∘ Os lipídeos podem aparecer na sua forma intacta (triacilgliceróis de cadeia longa), ou veiculados com fontes alimentares que carreiam os TG de cadeias média e curta ∘ Óleo de milho, girassol, óleo de coco, TCM Vitaminas e minerais ∘ Varia de acordo com a doença de base, devendo ser avaliada as carências nutricionais específicas ∘ A maioria das dietas enterais são adequadas, atingindo as cotas de calorias e macro e micro nutrientes programados pelas DRI’s ∘ Não existe ainda recomendações específicas de vitaminas e minerais para o paciente crítico, entretanto o aumento de requerimento de nutrientes antioxidantes é teoricamente plausível, destacando- se as vitaminas A, C e E. ∘ Algumas formulações enterais específicas podem apresentar insuficiências, como por exemplo para doentes renais, apresentam insuficiências propositais em algumas vitaminas e minerais ∘ Nas síndromes da má absorção, deve-se atentar a deficiência de vitaminas lipossolúveis e adicioná-las tão logo que se verifique a ingestão deficiente Densidade calórica @nutri.natallia Principais complicações da TNE ∘ A sonda – posicionamento, obstrução ∘ A dieta – seu método de preparo e de administração, e as possíveis contaminações ∘ Complicações metabólicas – hiper e hipoglicemias Volume administrado ∘ Jejum ou DN: inicia volumes reduzidos e evolui gradualmente ao longo dos dias (30% - 50% - 75% e 100% do VCT a depender de cada caso) ∘ Alimentado: inicia já com volumes maiores, e evolução 6 a 8 horas se necessário Cuidados
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