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Alimentação enteral

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@nutri.natallia 
Terapia Nutricional 
Alimentação enteral 
 
 
Terapia nutricional 
∘ A TN é categorizada como sendo 
um meio de suporte nutricional (SN) 
↳ Suporte nutricional – 
complemento nutricional oral, 
enteral ou parenteral com o intuito 
de preservar ou recuperar o EN do 
paciente 
⦁ Por meio de suplementos 
nutricionais apropriados para cada 
patologia 
⦁ Ou quando o paciente não 
consegue ingerir por via oral a 
necessidade calórica para 
manutenção da saúde em 60%. 
 
Nutrição enteral (NE) 
∘ É a administração de nutrientes 
pelo TGI por artifício de sondas 
∘ Atualmente as dietas desenhadas 
para o uso enteral, mesmo que 
ingeridas por via oral são 
consideradas alimentação enteral e 
o paciente é categorizado em 
esquema de TNE 
 
→ VANTAGENS 
 
 
↳ Grande volume em curto 
período de tempo – porque na 
sonda gástrica, o estômago está 
funcionando, digerindo e fica 
responsável pelo esvaziamento 
gástrico 
@nutri.natallia 
↳ Optar pela localização gástrica 
quando não houver risco de 
aspiração 
 
→ DESVANTAGENS 
 
 
 
→ REGRA 
∘ Se o TGI funciona, mesmo que 
parcialmente, deve ser utilizado para 
preservar sua função 
 
→ INDICAÇÃO DE TNE 
∘ É indicada a qualquer paciente 
sem condições de atender ao 
menos 60% a 75% de suas NEE, 
voluntariamente por meio oral, 
desde que o TGI esteja funcionante 
e tenha capacidade de digerir e 
absorver os nutrientes 
↳ Caso contrário orienta-se a via de 
Nutrição Parenteral (VNP) 
 
∘ Portanto, a TNE pode ser 
indicada: 
⦁ Tanto como via exclusiva – para 
administração de calorias e 
nutrientes 
⦁ Como na forma de 
suplementação – associada a via 
oral e/ou parenteral 
 
 
 
→ TNE 
∘ É considerada a mais fisiológica 
quando comparada com VNP pelos 
seguintes motivos: 
⦁ Evita a atrofia da mucosa 
⦁ Mantem a função do TGI mais 
próximo do normal 
⦁ Preserva a função imune o TGI – 
por manter a microbiota ativa 
 
∘ A TN deve ser iniciada o quanto 
antes, o recomendado são nas 
primeiras 24 a 48 horas da 
admissão hospitalar 
@nutri.natallia 
↳ Quanto mais precoce se instalar 
a TN bem conduzida, melhor será a 
recuperação sobre o EN do 
paciente e na diminuição das 
complicações cirúrgicas 
 
→ TN BEM CONDUZIDA 
∘ Deve ser entendida como o 
acompanhamento dietoterápico do 
paciente desde o período da sua 
admissão no hospital ou ambulatorial 
nas fases pré e pós operatório, a 
partir de um trabalho da EMTN 
∘ Assim é possível traçar um plano 
dietoterápico, executá-lo e avaliá-lo 
periodicamente no decorrer do 
tratamento 
 
→ TEMPO OU DURAÇÃO DA TN 
∘ A associação de TEMPO DE 
TERAPIA e ESTADO NUTRICIONAL 
do paciente definirá a conduta 
nutricional mais adequada 
∘ O tempo também determina qual 
administração será feita 
 
 
∘ O tempo disponível para a TN do 
paciente regerá o TIPO, a 
INTENSIDADE, e a QUALIDADE da 
dieta 
∘ E tanto se poderá optar por: 
⦁ Uso exclusivo de via oral – a partir 
de dietas padrão hospitalares 
⦁ Terapia mais intensiva – a partir 
de sondas enterais ou parenterais 
 
∘ Outras variáveis como: 
 
↳ Influenciarão num MAIOR ou 
MENOR tempo de internação e 
@nutri.natallia 
recuperação nutricional do paciente 
clínico e cirúrgico 
⦁ Um EN muito comprometido 
como obesidade grave ou caquexia 
poderá exigir um tempo de TN 
maior para obtenção de resultados 
 
Contraindicação de TNE 
 
∘ Via gástrica – quando apresentar 
gastroparesia 
∘ SIC – síndrome do intestino curto 
∘ Obstrução crônica – estenose no 
TGI, pode ocorrer em miopatias; 
tubo digestivo vai se fechando 
∘ Se houver disfunção – optar por 
TNP, TNE não é indicada 
∘ Íleo paralítico – se não funcionar, 
não tem como usar a TNE 
 
→ OUTRAS CONTRAINDICAÇÕES 
 
Acessos para TNE 
 
↳ Se for ficar ou precisar de 3 a 4 
semanas – priorizar SNG (sonda 
nasogástrica) ou SNE (sonda 
nasoenteral) 
 
Após a identificação dos 
problemas nutricionais 
∘ Segundo a anamnese alimentar e 
o grau de comprometimento do 
EN, o próximo passo é a formulação 
do plano dietoterápico, que devem 
levar em consideração: 
⦁ A fase do tratamento (pré, pós, 
quimio, radio) 
⦁ Condição nutricional pregressa e 
atual 
⦁ Expectativas de mudança do EN 
⦁ Doença de base 
⦁ Nível socioeconômico e cultural 
do paciente também devem ser 
levados em conta 
 
@nutri.natallia 
Objetivos da TN 
∘ Garantir nutrição adequada 
∘ Suprir a demanda metabólica em 
diversos tipos de situações de 
estresse 
∘ Corrigir desnutrição 
∘ Promover apoio nutricional, mais 
seguro, fisiológico e econômico 
 
Administração da TN 
∘ Pode ser feita de duas maneiras: 
⦁ 1ª: Via nasal (com posicionamento 
gástrico ou pós pilórico) 
⦁ 2ª: Através de orifício onde é 
fixada a sonda, geralmente em 
posição gástrica (gastrostomia) ou 
jejunal (jejunostomia) 
⦁ De todas as técnicas para acesso 
enteral, destaca-se a laparoscopia 
endoscópica e gastrostomia 
endoscópica cutânea 
↳ A GEC é um procedimento 
simples, não precisa fazer cortes 
 
 
 
→ MÉTODOS PARA 
VERIFICAÇÃO DA SONDA 
POSIÇÃO DA SONDA 
 
↳ Logo após colocar a sonda, se faz 
o raio-x para ter certeza de que a 
sonda está no lugar correto 
⦁ Sonda gástrica – fazer 
imediatamente 
⦁ Sonda intestinal – fazer após 3 
horas 
 
Gastrostomia 
∘ Indicada à pacientes que 
requerem terapia de por longos 
@nutri.natallia 
períodos e quando não há risco de 
aspiração 
∘ Contraindicada em casos de 
carcinoma ou obstrução na região 
pilórica 
∘ Caso não haja contraindicação, a 
administração de dieta no estômago 
é a via preferida, dada a sua 
capacidade de reservatório, pela sua 
regulação osmótica e por preparar 
melhor o alimento para absorção 
 
Jejunostomia 
∘ Alimento cai direto no intestino 
∘ Indicada quando há risco de 
aspiração 
∘ Essa técnica deve ser evitada, 
pois possui complicações locais 
diversas 
∘ Quando há afecções primárias no 
intestino (doença de Crohn ou 
obstrução distal (afecção que 
impede a passagem de conteúdo) 
∘ Os sintomas da obstrução incluem 
dor em cólica, vômitos, obstipação 
e interrupção da eliminação de 
gases, 85% das obstruções 
completas do intestino delgado 
requerem cirurgia 
↳ Se houver obstrução, a dieta se 
acumula e fica ali paralisada, aí 
precisa realizar um procedimento 
cirúrgico 
 
Ostomias contraindicadas 
∘ Absolutas: hipertensão portal, 
ascite e cirurgia gástrica recente (as 
últimas 2 podem ser relativas a 
depender da experiência técnica) 
∘ Relativas: obesidade, cirurgia 
abdominal prévia e distúrbios de 
coagulação. 
↳ Obesidade – se a pessoa for 
muito obesa, terá muita dificuldade 
para colocar a sonda e aí pode ser 
contraindicada, depende do nível de 
obesidade 
↳ Distúrbios de coagulação – pelo 
risco de hemorragia 
 
Ostomias 
∘ VANTAGENS 
⦁ Menor risco de RGE e aspiração 
⦁ Facilidade na administração da 
dieta 
⦁ Ausência da sonda na face – 
contribuindo para a autoestima do 
paciente 
⦁ Mais duráveis 
 
∘ DESVANTAGENS 
@nutri.natallia 
⦁ Mais caras 
 
 
 
Métodos de administração 
→ EM BOLO 
∘ Injeção com seringa, 100 a 350ml 
de dieta no estômago, de 2 a 6 
horas 
∘ Precedida e seguida por irrigação 
da sonda enteral com água potável 
 
→ INTERMITENTE 
GRAVITACIONAL OU BOMBA 
∘ Força da gravidade, ou bomba 
volume de 50 a 500ml de dieta 
administrada por gotejamento, de 3 
a 6 horas 
∘ Precedida e seguida por irrigação 
da sonda enteral água potável 
 
→ CONTÍNUA 
∘ Bomba de infusão, 25 a 
150ml/hora, por 24 horas, 
administrada no estômago, jejuno e 
no duodeno 
∘ Interrompida de 6 a 8 horas para 
irrigação da sonda enteral com água 
potável 
 
Resíduo gástrico 
∘ Os pacientes graves internados 
em UTI merecem uma atenção 
especial em relação ao estado 
nutricional 
↳ Tal precaução deve-se ao fato 
de estarem totalmente 
dependentes para se alimentarem, 
por apresentarem maior consumo 
das reservas energéticas e 
nutricionais em razão da própria 
condição clínica e resposta ao 
tratamento mais agressivo 
 
∘ O resíduo gástrico deve ser 
verificado antes de cada tomada 
↳ Sefor > ou = ao ½ do volume 
infundido, SUSPENDER A DIETA 
neste horário 
⦁ Volume residual for encontrado 
por 2x consecutivas – SUSPENDER 
A DIETA 
⦁ Aspirar com seringa o volume 
gástrico antes de iniciar nova dieta 
enteral 
 
@nutri.natallia 
 
↳ Pró-cinéticos – medicamentos 
que ajudam na digestão e 
peristaltismo 
 
→ MANUTENÇÃO DO EM 
DESTES PACIENTES 
∘ Além da oferta adequada da dieta, 
é necessário a mensuração do 
Volume Residual Gástrico (VRG) 
∘ Volume Residual Gástrico (VRG): 
pode ser definido como a 
quantidade de massa alimentar que 
permanece no estômago após a 
alimentação por infusão contínua e 
que deve ser mensurado pelos 
enfermeiros 
 
→ OUTRAS COISAS A SEREM 
MONITORADAS 
∘ Alterações laboratoriais 
∘ Controle de glicemia – a 
frequência é inversamente 
proporcional à gravidade e 
instabilidade do quadro clínico 
 
 
→ A MONITORAÇÃO DA 
INFUSÃO PREVINE: 
 
 
 
↳ CTL = contagem total de 
linfócitos 
 
Cálculo de seleção de 
fórmulas 
∘ O cálculo do volume a ser 
administrado depende das seguintes 
variáveis: 
@nutri.natallia 
⦁ Necessidades hídricas 
⦁ Necessidades nutricionais 
⦁ Condições digestivas e absortivas 
⦁ Função renal e cardiorrespiratória 
 
∘ A necessidade hídrica pode ser 
estabelecida segundo diferentes 
recomendações que variam de 25 
a 40ml/kg/dia 
↳ A mais utilizada é 1 ml para cada 
caloria administrada – ou seja, 
2000kcal = 2000ml/dia 
 
 
 
 
→ CONTEÚDO DE ÁGUA NAS 
DIETAS 
 
 
→ CÁLCULO DAS 
NECESSIDADES NUTRICIONAIS 
∘ A escolha dos alimentos ou 
nutrientes, que irão compor a 
fórmula enteral, dependerá de: 
⦁ Necessidades nutricionais 
individuais 
⦁ Capacidade funcional do TGI 
⦁ Posicionamento e calibre da sonda 
⦁ Duração da TN 
⦁ Doença de base e situação clínica 
⦁ Condição socioeconômica do 
hospital e/ou paciente 
 
→ VÁRIÁVEIS A SER 
CONSIDERADAS 
∘ Em função da grande variedade 
de produtos disponíveis para TNE 
no mercado, algumas variáveis 
precisam a ser consideradas, como: 
⦁ Densidade calórica 
⦁ Osmolaridade 
@nutri.natallia 
⦁ Fórmulas X via e tipo de 
administração 
⦁ Fontes e complexidade de 
nutrientes – CHO, PTN, LIP, 
vitaminas e minerais 
 
→ ESCOLHA DA FÓRMULA 
∘ Inicialmente poderá considerar a 
densidade calórica da fórmula a 
saber a quantidade de calorias em 
cada ml de solução 
∘ As disponíveis no mercado variam 
de 0,9 a 2,0kcal/ml 
↳ Ou seja, para descobrir a 
quantidade de ml a ser ofertada 
para o paciente basta multiplicar a 
caloria desejada (VET) por 1litro 
(1000ml) e dividir pela caloria do 
frasco (quantidade que vem na 
embalagem) 
∘ As calorias não precisam 
necessariamente serem retiradas 
do frasco da dieta, podendo ser 
utilizados também recursos tais 
como sucos, hipercalóricos, módulos 
e complementos: 
 
 
 
∘ Na prática hospitalar o cálculo de 
calorias sugere: 
 
 
 
↳ Na fase inicial do paciente crítico 
– o aporte calórico é menor porque 
esses pacientes possuem maiores 
chances de ter síndrome de 
realimentação 
 
 
↳ Nas primeiras horas ocorre 
hipocatabolismo, devido a 
instabilidade do paciente (ex: acabou 
de sofrer um acidente), e isso dura 
algumas horas 
↳ No hipercatabolismo, o corpo 
tenta se recuperar mas tem um 
gasto muito alto 
 
@nutri.natallia 
Osmolaridade 
∘ Refere-se ao n° de miliosmoles 
por litro e quilos da solução e 
refletem a [ ] de partículas 
osmoticamente ativas na solução 
∘ O nutriente mais osmoticamente 
ativo é o CHO simples (mono e 
dissacarídeos) 
∘ O estômago tolera dietas com 
osmolaridade mais elevada, já as 
porções mais distais do TGI toleram 
dietas mais isomolares 
 
∘ Assim sendo, sondas gástricas 
toleram mais dietas hiperosmolares, 
quando comparadas ao 
posicionamento pós pilórico 
↳ Em sondas pós pilóricas, deve-se 
ter mais cautela em relação à 
osmolaridade 
 
∘ ENTRETANTO, esse 
inconveniente pode ser contornado 
com administração da dieta de 
forma lenta, em especial com auxílio 
de bombas de infusão 
 
 
 
 
 
↳ Quanto mais hidrolisada a fórmula, 
mais osmótica ela será 
 
 
 
Carboidratos 
∘ Devem fornecer de 40 a 60% do 
VET 
∘ Aparecem na forma de mono, di, 
oligo e polissacarídeos 
∘ As principais fontes são 
respectivamente: frutose, glicose, 
sacarose, maltodextrina e amido de 
milho 
∘ A lactose também é bastante 
comum em fórmulas lácteas e deve 
ser utilizada com cautela pois é 
@nutri.natallia 
responsável por diversas 
intercorrências digestivas 
 
Fibras alimentares 
∘ Devem fornecer de 20 a 30g/dia 
por via oral 
∘ As dietas enterais fornecem de 5 
a 14g de fibra/L 
∘ As mais comumente empregadas 
em NE são: pectina (solúvel), goma 
guar, e o polissacarídeo da soja 
micropulverizado (se torna solúvel) 
 
Proteínas 
∘ Devem fornecer de 15 a 20% do 
VET 
∘ No entanto sua presença não 
está vinculada com o fornecimento 
de calorias, mas sim ao de 
promover: aminoácidos, substratos 
plásticos com fim de promover a 
retenção nitrogenada e 
consequente aumento da massa 
muscular 
↳ Por meio da relação calorias não 
proteicas para cada grama de 
nitrogênio, sendo que a melhor 
relação é de 150 calorias não 
proteicas para cada g de nitrogênio 
– 150:1 
 
∘ Fontes proteicas predominantes 
nas formulações enterais: soja e a 
caseína ∘ Fontes proteicas menor 
escala: lactoalbumina, ovo e soro do 
leite 
 
∘ As dietas enterais tem seus AA 
supridos a partir de fontes proteicas 
intactas, parcialmente hidrolisadas, 
ou na forma de AA 
↳ Assim sendo, o nutricionista deve 
não somente conhecer as 
recomendações nutricionais, mas 
também a adequada condição 
clínica e metabólica de cada 
enfermo 
 
∘ As necessidades proteicas podem 
ainda ser complementadas com 
módulos 
↳ Na prática hospitalar o cálculo de 
proteínas sugere: 
 
 
∘ No paciente crítico, calcula-se o 
balanço nitrogenado – é a diferença 
@nutri.natallia 
de N2 (das PTN) que é ingerido e a 
quantidade que é excretado 
 
 
↳ Exemplo: paciente com 150g de 
PTN ingerida, uréia urinária 43, 
diarreia 2,5g 
 
 
Lipídeos 
∘ Devem fornecer de 30 a 35% do 
VET 
∘ Dependendo da capacidade 
digestiva, absortiva e respectiva 
tolerância clínica do paciente 
∘ Os lipídeos podem aparecer na 
sua forma intacta (triacilgliceróis de 
cadeia longa), ou veiculados com 
fontes alimentares que carreiam os 
TG de cadeias média e curta 
∘ Óleo de milho, girassol, óleo de 
coco, TCM 
 
Vitaminas e minerais 
∘ Varia de acordo com a doença de 
base, devendo ser avaliada as 
carências nutricionais específicas 
∘ A maioria das dietas enterais são 
adequadas, atingindo as cotas de 
calorias e macro e micro nutrientes 
programados pelas DRI’s 
∘ Não existe ainda recomendações 
específicas de vitaminas e minerais 
para o paciente crítico, entretanto o 
aumento de requerimento de 
nutrientes antioxidantes é 
teoricamente plausível, destacando-
se as vitaminas A, C e E. 
 
∘ Algumas formulações enterais 
específicas podem apresentar 
insuficiências, como por exemplo 
para doentes renais, apresentam 
insuficiências propositais em 
algumas vitaminas e minerais 
∘ Nas síndromes da má absorção, 
deve-se atentar a deficiência de 
vitaminas lipossolúveis e adicioná-las 
tão logo que se verifique a ingestão 
deficiente 
 
Densidade calórica 
 
@nutri.natallia 
Principais complicações da 
TNE 
∘ A sonda – posicionamento, 
obstrução 
∘ A dieta – seu método de preparo 
e de administração, e as possíveis 
contaminações 
∘ Complicações metabólicas – hiper 
e hipoglicemias 
Volume administrado 
∘ Jejum ou DN: inicia volumes 
reduzidos e evolui gradualmente ao 
longo dos dias (30% - 50% - 75% 
e 100% do VCT a depender de cada 
caso) 
∘ Alimentado: inicia já com volumes 
maiores, e evolução 6 a 8 horas se 
necessário 
 
Cuidados

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