TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
No trauma crânio-encefálico podemos encontrar lesões do couro cabeludo, fraturas do crânio e 
lesões no encéfalo. É comum a coexistência das lesões, dependendo das causas e mecanismos de 
trauma, da magnitude e distribuição das forças físicas do trauma e objetos associados. 
Vamos focar nas lesões encefálicas. 
As lesões encefálicas podem ser focais ou difusas. 
 
CONTUSÃO 
É um trauma focal que acontece na superfície do cérebro e é causada pelo atrito entre o encéfalo e 
o crânio. A aceleração ou desaceleração bruscas causam o deslizamento do cérebro sobre 
superfícies ósseas irregulares. 
As contusões ocorrem com maior frequência nas fossas cranianas anterior e média, pois a 
superfície óssea é bem marcada. As projeções e depressões ósseas se ajustam bem aos sulcos e 
giros aqui. O atrito causa traumas superficiais, principalmente na face orbitária dos lobos frontais e 
face anterior dos lobos temporais. 
As contusões podem ser classificadas com base na relação entre o ponto de impacto do trauma e o 
local de contusão. Quando eles são próximos, a contusão é do tipo golpe. Quando eles estão 
distantes entre si chamamos de contragolpe. 
 
As contusões agudas aparecem como necro-hemorrágicas. O deslocamento tecidual leva ao 
rompimento de vasos e desestruturação do tecido encefálico. 
No corte transversal vemos que as contusões agudas são superficiais. Tem aspecto necro 
hemorrágico num formato triangular. 
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Lesões mais graves podem cursar com edema, hérnias e hemorragia extensa (acúmulo de sangue 
dentro do parênquima). 
Na microscopia observamos necrose neuronal e hemorragia. 
Nas contusões crônicas (lesões antigas) vemos áreas atróficas, retraídas e amareladas na superfície 
de giros. 
 
HEMATOMAS 
São lesões mais graves que as contusões, pois o sangue acumulado pode levar mais rapidamente 
a hérnias e hipertensão intracraniana. O diagnóstico tem que ser imediato. 
É o acúmulo de sangue extravasado e que causa efeito de massa. 
O mecanismo básico é o efeito do trauma direto sobre vasos sanguíneos, causando rotura da parede 
e extravasamento de sangue. 
Existem 3 tipos mais frequentes de hematoma: 
 Epidural (extradural) 
 Subdural 
 Intraparenquimatoso 
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EPIDURAL 
O sangue se acumula entre a tábua interna do crânio e a duramater. 
Causado por quedas de grande altura e acidentes de trânsito. 
Há ruptura da artéria meníngea media por fratura da porção 
escamosa do osso temporal. 
O quadro clinico tem evolução bem rápida. 
À medida que o sangue se acumula nesse espaço, vai descolando 
a meninge e vai ficando biconvexo e circunscrito. Como 
complicações temos edema (vasogênico – perda da integridade 
vascular), hérnias (geralmente a hérnia do uncus) e HIC. 
SUBDURAL 
Acúmulo de sangue entre a duramater e a aracnóide. Pode ser 
causada por queda, acidente de trânsito, agressão, traumas leves 
de repetição. 
O mecanismo envolve lesão de veias tributárias do seio sagital 
superior (veias em ponte) por estiramento devido à aceleração 
e desaceleração de curta duração. Elas têm parede fina e 
fixas no tecido colágeno firme da duramater. Se existir fraturas 
associadas ao trauma pode causar as roturas também. 
Hematoma subdural agudo: sangue se distribui numa forma 
curva sob a superfície cerebral (“em foice”). 
As complicações são de instalação mais lenta que nos 
hematomas epidurais, chegando a aparecer após dias 
(sangue tem menor pressão). Contudo, são os mesmos: 
edema, hérnias e HIC. 
Caso esse hematoma não seja drenado, torna-se circundado 
por tecido de granulação. Pode formar capsula fibrosa junto 
à duramater após meses, caracterizando a lesão como 
crônica. 
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Sangramentos recorrentes de vasos neoformados podem 
aumentar a lesão. Podem ser facilitados por novos traumas, como 
traumas leves de repetição nos idosos. 
LESÕES AXONAIS DIFUSAS 
São lesões cerebrais do tipo difusa. Roturas axonais dos grandes 
tratos hemisféricos e do corpo caloso. Compromete a substancia 
branca profunda. 
A fisiopatogenese tem relação com forças torcionais. Por inercia, 
a substancia branca profunda rotaciona depois do crânio. A 
diferença de tempo é muito curta. Essas regiões mais profundas 
demoram mais rotacionando. Na parada brusca pode causar rotura 
axonal (cisalhamento). Os vasos da substancia branca profunda 
também podem se romper. 
Macroscopicamente, pode variar muito. Logo após o trauma, o 
cérebro pode se apresentar normalmente. Pode surgir 
hemorragias na substancia branca, assim como edema cerebral. 
Na microscopia vemos o edema como rarefação na substancia 
branca. Após alguns dias do trauma podemos ver pontos de 
tumefação nas extremidades axonais rompidas. 
 
As complicações são as mesmas, como edema, hérnias e HIC. 
A localização das lesões e as estruturas comprometidas também determinam as complicações e 
manifestações clinicas. A evolução clínica pós trauma depende também dos déficits funcionais, 
gliose, hidrocefalia e infecções (secundárias a fraturas ósseas). 
TCE E EXAMES DE IMAGEM 
O método para avaliação é a tomografia computadorizada. 
- Lesões primárias: hematoma e laceração do escalpe, fratura craniana, hemorragias extra-axiais, 
lesões intra-axiais (contusões, lesões axonais e hematomas intracerebrais). 
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Corte bem inferior do crânio (transição ponto-mesencefálica) na primeira imagem e na segunda um 
corte mais alto. Lesão em partes moles de aspecto hiperdenso (coleção de sangue). Topografia 
frontotemporal direita. 
As fraturas cranianas podem ser de vários tipos: 
 Lineares: pode não ser demonstradas na TC. A clínica pode ser de meningite de repetição ou 
abcessos intracranianos. 
 Afundamento: desnivel entre as tabuas ósseas, em geral associadas a contusões do 
parenquima cerebral. 
 Seio Frontal: principalmente visualizar a parede posterior. 
 Mastóide: visualizada em cortes finos. 
 Lâmina crivosa: ficar sempre atento. 
HEMATOMA EPIDURAL 
Se localiza entre a tábua óssea interna e a duramáter. Ocorre em 1 a 4% dos traumatismos 
cranioencefálicos, associados a fraturas lineares. Os sítios mais frequentes são temporal e frontal. 
90% por lasceração de ramos da A meningea média e 10% por lesão direta do seio venoso dural. 
São unilaterais e supratentoriais. 
Morfologia: biconvexo. Não ultrapassa as linhas da sutura (é onde a duramater se insere). 
 
Primeira foto é da janela óssea para avaliar integridade da calota craniana. Segunda e terceira fotos 
são janelas do parênquima. Apresentou fratura e, depois de horas, hematoma epidural. As áreas 
mais escurecidas dentro do hematoma são sinal do redemoinho, indicam sangramento ativo. 
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Os hematomas de fossa posterior têm mais repercussão por ter pouco espaço (hérnias, hidrocefalia). 
HEMATOMA SUBDURAL 
Mais frequentes, ocorrem em 10 a 20% dos TCE. Maioria 
supratentorial, podem ser bilaterais. O mecanismo principal é 
por lesão de vasos do espaço subaracnóideo (lesão das veias 
pontes). O paciente tem hematoma subdural e hemorragia 
subaracnóidea. 
O aspecto da lesão é em crescente, entre a duramater e a pia-
aracnoide. 
As crianças vítimas de maus tratos podem ter TCE com 
hematoma subdural não diretamente acidentais. Geralmente 
vários hematomas subdurais em tempos diferentes. 
Os hematomas subdurais nos idosos pode causar rápido declínio 
cognitivo (história aguda de confusão, por exemplo). 
 
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Em pacientes com bons níveis de hematócrito e hemoglobina, os hematomas são brancos na fase 
aguda. Nos pacientes hematológicos a coleção sanguínea é mais escura. 
Como complicação pode haver trombose venosa.No subagudo precoce há nível hematócrito (componente denso fica inferior – paciente em decúbito 
dorsal). 
 
A sequencia de susceptibilidade é fundamental para análise (ultima imagem), pois fica com 
hipossinal. 
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HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE 
Lesão vascular da pia ou da aracnoide no espaço subaracnoide. Acompanha lesões do 
parênquima. Hiperdensidade nos sulcos e cisternas. O local mais comum é a cisterna 
interpeduncular. 
A hidrocefalia por obstrução à drenagem é uma complicação frequente. 
 
A causa mais comum de hemorragia subaracnóidea é trauma (dentre as não traumáticas são as 
roturas de aneurismas). 
Vemos o sangue nos sulcos, acompanhando o trajeto deles (hiperdensidade – branco- dentro dos 
sulcos). Sangramento em fissura silviana esquerda na segunda imagem. 
 
Pneumocéfalo: conteúdo aéreo no espaço subdural ou sulco. Achado após abordagens 
neurocirúrgicas. 
CONTUSÃO CORTICAL 
É a lesão intra-axial mais comum (45%). São múltiplas e bilaterais. Se localizam mais no córtex 
temporal e frontal. Podem se apresentar como edema e hemorragia petequial. 
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Corte mais inferior (seio frontal visível). Lesões hiperdensas envolvendo principalmente os giros 
frontais basais e temporal esquerdo. De permeio às áreas brancas tem áreas mais escuras, são 
edema do parênquima. 
 
Lesão no parênquima que ocorre num ponto diametralmente oposto ao ponto de impacto. Na imagem 
temos fratura no mastoide esquerdo e a contusão é contralateral. 
LESÃO AXONAL TRAUMÁTICA 
48% dos TCE graves, em traumas de maior impacto. Pode ocorrer lesão axonal sem hemorragia 
associada. A tomografia pode ser falsamente normal. A ressonância magnética é o exame de 
escolha. 
Suspeitamos quando o paciente tem importante comprometimento cognitivo e a TC tem poucos 
achados. Chamamos isso de dissociação clínico-radiológica. 
Observamos lesão na transição branco-cinzenta 
temporal (tipo 1), tronco e esplênio do corpo 
caloso (tipo 2), dorsolateral no mesencéfalo e 
ponte (tipo 3). Onde é maior a concentração axonal, 
é maior também a probabilidade de injúria. 
Lesões hemorrágicas nodulares hiperdensos na 
transição cortico-subcortical. Não estão 
imediatamente adjacentes ao osso. 
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Lesão hiperdensa hemática envolvendo o corpo caloso. 
 
Substancia branca em T2 é escura, como no corpo caloso. Lesão hiperintensa no esplênio do corpo 
caloso (branca). 
 
 
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HEMATOMA INTRACEREBRAL 
Hemorragia maior que contusões e que decorre da lesão de artérias ou veias. Local comum é o lobo 
temporal e região dos núcleos da base. 
 
LESÕES SECUNDÁRIAS 
Ocorrem pela presença de lesões primárias. Tem bastante complicações. 
 - Hérnias cerebrais: subfalcina (giro do cíngulo), transtentorial descendente (uncus e giro 
para-hipocampal), transtentorial ascendente (cerebelo), tonsilar (através do forame magno). 
 
 
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Nesse caso o cerebelo sobe e pode comprimir lobo occipital. 
 
 
Hemorragia mesencefálica por estiramento do mesencéfalo associada a hérnia de uncus. 
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Se tiver suspeita de lesão do canal carotídeo devemos fazer angio-TC.