Exame neurológico 2- Pares Cranianos

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HELEN MARCONDES –T5 
1 FPM III – PROFº. ELISSON 
 
EXAME NEUROLÓGICO 
PARES CRANIANOS 
 
Trata-se de um exame muito importante, pois 
muitas vezes permite fazer diagnósticos difíceis somente 
pela examinação e avaliação dos pares cranianos. Não é 
um exame fácil e nem todos sabem fazer. Mas 
independente da especialidade, é importante saber fazê-
lo para que sejam feitos bons diagnósticos. Em 80% das 
vezes, uma boa história e um bom exame físico 
apontarão o diagnóstico, por isso o exame físico não 
deve ser negligenciado. 
 
NERVOS CRANIANOS 
Para examiná-los, o primeiro passo é saber quais são. 
 I par: olfatório, tem sua origem aparente na lâmina 
crivosa do etmoide. Na prática, não é um nervo testado 
frequentemente. O fato é que quando um paciente se 
queixa de uma perda olfatória – não sente o cheiro de 
nada ou diminuiu a sensação de cheiro, é que se faz o 
exame dirigido. Porém, no dia-a-dia, dificilmente se faz o 
exame especifico do olfatório. 
 
 
 
Quando faremos o exame deste nervo? 
Faremos baseado na queixa do paciente. A 
primeira coisa é como se deve avaliar o nervo olfatório, 
e isso se dá pela inspeção, onde se faz a avaliação das 
narinas, se existe algum desvio de septo que possa estar 
influenciando, avaliar a ectoscopia e verifica-se se há 
alguma alteração no aparelho olfatório. Bem como se faz 
testes com odores voláteis, como café, hortelã, cravo, 
canela, onde cola-se em um tubo fosco e realiza-se o 
exame. Não se pode fazer esse tipo de teste com o 
álcool, visto que ele tem um caráter irritativa, e não é a 
melhor substância para se testar o olfato. Portanto, 
devem ser utilizados odores mais voláteis, porém menos 
agressivos. Também deve-se utilizar a amônia, visto que 
esta entra como um diagnóstico especial. A amônia deve 
ser utilizada como um diagnóstico diferencial pois uma 
vez que o paciente sinta o seu cheiro, mas não sinta o 
cheiro do café ou da hortelã, isso nos leva a pensar em 
uma possibilidade real do olfato. O fato de não sentir o 
cheiro dessas substâncias, mas sentido o da amônia, 
explica-se elo fato desta não entrar em todo o trajeto do 
nervo olfatório, sendo o epitélio nasal capaz de sentir a 
amônia sem que ela passe por todo o circuito deste 
nervo. Neste sentido, é de fato um exame compatível, 
uma vez que o paciente deixa de sentir os odores 
apresentados, mas sente a amônia, sendo a seu relato 
real. Nem todas as substâncias precisam ser utilizadas, e 
cada narina deve ser testada de cada vez. 
Se o paciente consegue sentir as substâncias 
oferecidas e também a amônia, é o que de fato se 
espera, e o paciente não apresenta alteração no nervo 
olfatório. 
Caso o paciente não sinto o cheiro das 
substâncias oferecidas, tampouco da amônia, 
possivelmente se estará diante de um exame 
incongruente, pois o esperado é que o indivíduo sempre 
sinta o cheiro da amônia, pois seu mecanismo de 
perceber o cheiro é outro. O esperado em alterações do 
olfato é que se perca a sensibilidade aos odores 
apresentado, mas mantenha a sensibilidade a amônia. 
 
 II par: óptico: a imagem nos mostra algumas 
apresentações, lesões, que ocorrem a depender do local 
onde o problema ocorre. Nos círculos de letra A, temos 
uma amaurose do lado direito por uma lesão direita do 
nervo óptico a direita. Quando há uma lesão no quiasma 
óptico, tem-se uma alteração visual bitemporal. Quando 
 
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existe uma lesão no lobo occiptal, ou seja, uma lesão 
occipital a direita, haverá uma hemianopsia a esquerda. 
Se houver uma lesão occipital a esquerda, ocorrerá uma 
hemianopsia a direita. 
Portanto, a imagem nos mostra que existem 
diversas alterações visuais que podem ocorrer a 
depender do local onde está a lesão. 
 
 
Mas, sendo bem específico, como deve-se ser 
examinado o nervo óptico? 
Analisa-se por meio do reflexo pupilar de 
acomodação e consensual, fundoscopia, acuidade 
visual, campimetria por confrontação e visão das cores. 
No reflexo pupilar incide-se uma luz 
diretamente sobre a pupila, e espera-se que ocorra uma 
miose pupilar, sendo a via aferente que se está testando 
a do nervo óptico, e a via eferente que faz a miose é a do 
3º par – oculomotor. No reflexo de acomodação coloca-
se um objeto ou então pede-se para que o paciente olhe 
para um alvo próximo a ele, e depois aumenta-se a 
distância deste alvo, sendo verificada na convergência 
uma miose, também fruto no nervo oculomotor. Além 
disso, verifica-se neste teste a convergência dos dois 
olhos. Portanto, ao aproximar o objeto dos olhos, estes 
convergem, havendo uma miose, bem como permite a 
visualização da funcionalidade do 3º par de nervos 
cranianos, e a do 2º por conta da acuidade visual. No 
reflexo consensual incide-se luz em um dos olhos e 
espera-se uma miose contralateral, por exemplo – 
incide-se luz no olho esquerdo e tem-se uma miose no 
olho direito. Com isso, nota-se que 2º e 3º par de nervos 
cranianos encontra-se muito ligados. 
No exame do 2º par tem-se também o 
exame de fundo de olho. Além da oftalmologia, na 
neurologia também se faz esse exame, e é preciso 
identificar as principais estruturas anatômicas. Na 
oftalmologia, comumente, se utiliza um colírio 
midriátrico para aumentar o campo de visão, porém 
na neurologia não se utiliza tanto. Basicamente, 
pega-se o oftalmoscópio, e para que seja examinado 
coloca-se próximo ao olho. Pode-se até segurar um 
pouco a cabeça do paciente, a fim de melhorar o 
campo visual. 
No exame, deve-se identificar pelo menos 
as seguintes estruturas: uma rede arteriovenosa, e 
ao segui-la existe uma convergência para o nervo 
óptico que é um pouco mais brilhoso, bem como 
deve-se buscar a mácula, uma importante estrutura 
retiniana que precisa ser vista no exame de fundo de 
olho. 
 
 
P 
prepr 
Precisa-se testar a acuidade visual. Idealmente, 
tem-se a tabela de Snellen, que deve ser colocada a6 
metros do paciente, e testa – pedindo para que o 
paciente olhe e identifique as letras colocadas. Se o 
paciente não consegue enxergar nem a primeira linha, 
 
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gradua-se a sua visão de uma forma mais ‘’grosseira’’ 
como contar dedos, verificar se as mãos estão se 
movimentando ou não. Pois se o paciente não consegue 
ver nem a primeira linha, imagina-se que o seu déficit 
visual é grave. Na falta da tabela de Snellen, pode-se 
utilizar um cartão chamada de cartão de Rosenbaum, 
que se coloca na palma da mão e a distância deve ser de 
30cm, sendo a mesma validade que a graduação da 
tabela de Snellen. 
 
 
Na campimetria por confrontação, senta-se 
frente-a-frente com o paciente, tapa-se um de seus 
olhos, sendo que se você tapa o seu olho esquerdo, o 
paciente a sua frente deve tapar o olho direito. E 
verifica-se os quadrantes, tanto medialmente como 
lateralmente. E com as suas mãos estão faz-se 
movimento com os dedos, e pede para que o paciente 
diga se estão mexendo ou parados. Deve-se fazer o 
exame com os dois olhos, primeiro com um e depois com 
o outro. E então, deve-se tentar verificar o campo visual 
do paciente. Como já vimos, as alterações visuais podem 
se manifestar de diversas formas, sendo importante esse 
tipo de exame. 
 
 
Para o teste de cores, existe um painel 
pseudoisocromático onde se confundem as cores. Trata-
se do painel de Ishihara. Com ele verifica-se se o paciente 
consegue diferenciar entre as cores. Principalmente para 
verificar o daltonismo. 
 III par: oculomotor, IV par: troclear; VI par: abducente: 
são os pares responsáveis pela motricidade ocular 
extrínseca. A origem aparente do IV nervo se dá a nível 
de mesencéfalo, enquanto que do VI par se da na ponte. 
O nervo abducente, é responsável pela inervação do 
músculo reto lateral, fazendo com que o olho seja jogado 
para o lado. O nervo troclear, é responsável pela 
inervaçãodo músculo obliquo superior, fazendo com 
que o olho seja jogado para baixo e para o meio. Todos 
os outros músculos que compõem a motricidade 
extrínseca ocular, são inervados pelo oculomotor, sendo 
eles reto superior, reto inferior, reto medial e obliqu0o 
inferior. 
 
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Esses pares cranianos são testados por meio da 
mobilidade ocular extrínseca. É importante se fazer de 
forma separada, pedindo para que o paciente siga o seu 
dedo com os dois olhos, porém é importante que ele 
feche um dos olhos e o teste de motricidade ocorra de 
forma separada/ um olho por vez. 
Ao avaliar um paciente, por exemplo, este possui 
um estrabismo convergente – acometimento do olho 
direito. Onde estaria a lesão se pensássemos par 
craniano? 
A lesão está no nervo abducente, pois este joga 
o olho para a lateral. Porém, como esta disfuncional, o III 
par – oculomotor está o jogando para o meio. 
Se ao contrário, onde o paciente tem o olho 
esquerdo jogado para fora/lateral, provavelmente a 
lesão encontra-se no III par – oculomotor. Como este não 
esta puxando o olho para o meio, consequentemente, o 
VI par – abducente puxa para a lateral. 
Quando há uma paralisia completa do III par 
craniano, ocorrem outras condições, como ptose 
palpebral – visto que ele é responsável por manter a 
pálpebra elevada, bem como uma midríase – dilatação 
pupilar com um reflexo fotomotor ausente no lado 
afetado. Vale lembrar que na região mais externa do 
nervo oculomotor há fibras parassimpáticas, 
responsáveis pela miose. Neste sentido, quando há uma 
compressão do nervo oculomotor, pode haver como 
primeiro sinal/sintoma uma dilatação pupilar – sendo 
uma condição grave, visto que existe uma relação 
próxima entre a artéria comunicante posterior e o III par 
craniano, podendo haver um aneurisma de artéria 
comunicante posterior causando dilatação pupilar, ou 
até mesmo um tumor. 
Quando há preservação do reflexo fotomotor, 
porém existe uma ptose palpebral e um estrabismo 
divergente – pois estamos falando de uma falha do III 
par, mas há ausência de dilatação pupilar, isso aponta 
para lesões mais internas no nervo, poupando fibras 
parassimpáticas. O diabetes mellitus é classicamente 
envolvido com esse tipo de alteração. 
Portanto, as alterações específicas encontradas 
no exame irão apontar para qual par craniano encontra-
se a alteração no exame neurológico. 
 
 
 V par: trigêmeo: a imagem a baixo nos mostra as 
ramificações do nervo trigêmeo, sendo chamadas de V1, 
V2 e V3. Trata-se de um nervo sensitivo e motor, é 
responsável pela sensibilidade da face, bem como pela 
motricidade do músculo masseter. 
Este par craniano é testado por meio da 
sensibilidade da face, onde pega-se uma mecha de 
algodão e compara-se um lado do paciente com o outro, 
podendo haver uma hipoestesia ou anestesia de uma 
hemi face ou de um ramo do nervo trigêmeo. Existe uma 
doença em que não há perda de sensibilidade, mas sim 
uma hipersensibilidade, é chamada de neuralgia do 
trigêmeo, podendo-se ter em cada um dos ramos – V1, 
V2 e V3, sendo geralmente em V2 e V3. Trata-se de uma 
dor lancinante, havendo por vezes uma compressão 
vascular deste nervo. Na esclerose múltipla também 
pode haver alterações na função deste. 
Outro teste é o reflexo corneopalpebral, que 
pode ser feito com um cotonete ou um pedaço de 
algodão bem fino. Neste teste, apenas toca-se na córnea. 
Pede-se para o paciente olhar para o lado, direita ou 
esquerda, e toca-se no olho dele com o algodão ou 
cotonete, e o que se é esperado é que o paciente pisque 
bilateralmente. Devendo um olho ser feito por vez. A via 
aferente é o V par craniano – trigêmeo, e a eferente o 
nervo facial, o que causa o piscamento bilateral. 
Também há o teste da musculatura da 
mastigação, a qual se pede para que o paciente morda 
um abaixado de língua, por exemplo, ou pede-se para 
que ele serre os dentes. Com isso, verifica-se a 
musculatura do masseter, se há atrofias ou alguma 
assimetria ao contrair a musculatura. Sendo essa mais 
uma funcionalidade do trigêmeo. 
 
 
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 VII par: facial: também um nervo motor, responsável 
pela motricidade da face, mas também um nervo 
sensitivo responsável pela gustação dos 2/3 anteriores 
da língua. 
Este nervo é testado primeiramente por uma 
inspeção, olha-se para o rosto do paciente, e verifica-se 
se tudo está ok, se existe alguma assimetria, desvio da 
rima labial para um dos lados, se seu olho fecha 
corretamente, ou um dos olhos não fecha. 
Outro teste é o teste da mimica facial, pede-se 
para que o paciente sorria, e você quem está analisando 
deve sorrir junto. Na neurologia muitas vezes precisa-se 
‘’tirar’’ o exame do paciente, pois muitas vezes ele não o 
irá entregá-lo de forma livremente. Portanto, pede-se 
que o paciente sorria, que ele mostre os dentes, feche os 
dois olhos – bem forte, levantar a sobrancelha, franzir a 
testa, encher a boca com ar. 
E com isso, percebe-se se há alguma assimetria, 
se o ar escapa da boca do paciente. De fato, na maioria 
das vezes algumas coisas podem ser identificadas na 
própria inspeção, como a paralisia facial, trazendo uma 
assimetria considerável. No entanto, em algumas 
situações, as alterações são discretas, e são esses 
exames que ajudarão a diferenciar de fato o bom e o 
‘’não tão bom’’ exame, visto que um exame correto 
fornece dados que podem apontar para o diagnóstico. 
Quanto ao teste de sensibilidade gustativa, na 
prática não se faz geralmente, a não ser que o paciente 
relate perda de gosto na língua. Muitas vezes o problema 
de gustação está ligado ao olfatório – não sente muito 
bem o cheiro, e com isso o gosto torna-se prejudicado. 
Porém, caso haja uma alteração específica da gustação, 
essa deve ser testada. Para isso, limpa-se e seca-se a 
parte anterior da língua, e se oferece ao paciente 
sabores salgados e doce. 
Na imagem que segue, temos a ilustração de 
uma das principais alterações da motricidade do nervo 
facial. Em ‘’A’’ percebe-se uma assimetria facial 
principalmente da hemi ace inferior do lado direito, e em 
‘’B’’ uma alteração de toda a hemi face a direita. 
 
 
Neste sentido, qual das paralisias é central e 
qual é periférica? 
Em ‘’A’’ existe uma assimetria facial, mas parece 
que o andar superior é preservado, conseguindo a 
paciente franzir a testa, e caso peça para que ela feche 
os olhos, ela conseguirá. Já em ‘’B’’ toda a hemi face 
direita está acometida, não conseguindo o paciente 
franzir a testa, tampouco fechar o olho direito sendo, 
portanto, uma forma clássica de paralisia periférica com 
acometimento de toda a hemi face. Em ‘’A’’ temos uma 
clássica paralisia facial central, muito presente nos AVC’s 
por lesão acima do núcleo do nervo fácil. 
Essa diferença ocorre porque quando existe uma 
lesão no núcleo facial, ou seja, na ponte – onde há a 
emergência aparente do nervo facial, há fibras que 
inervam toda uma hemi face. E ao se analisar uma lesão 
do nervo facial a direita, toda a hemi face direita é 
acometida, já o núcleo do nervo facial a esquerda não 
lança fibras para o outro lado – para a direita, e como 
ocorre uma lesão na ponte, ao se falar de nervos 
cranianos, devemos ter em mente que anatomicamente 
já houve a mudança de lado – cruzamento das fibras. 
Portanto, em uma lesão da ponte para frente, teremos 
uma sintomatologia/sinais ipsilaterais a lesão. 
Com isso, podemos dizer com certeza que em 
‘’B’’ se houve lesão na ponte, a lesão foi do lado direito, 
ipsilateral a lesão/ sintoma apresentado pelo paciente. 
Já em ‘’A’’ a lesão foi acima da ponte, e sabemos que 
antes de chegar ao núcleo do nevo facial existe o 
cruzamento de fibras para os dois lados, onde a região 
do nervo facial a esquerda lança fibras para a direita e 
para a esquerda, e da mesma formaa região do nervo 
facial a direita laça fibras para os dois lados. 
 
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Como em ‘’A’’ anatomicamente ainda não houve 
o cruzamento de fibras, percebe-se uma sintomatologia 
do lado direito, sendo o sulco nasolabial a esquerda 
proeminente e apagado do lado direito. Como a lesão é 
central, sabe-se que em algum lugar do nervo facial 
acima da ponte a esquerda houve lesão. E o motivo de 
se manter preservado o andar superior da face é o fato 
de que o outro nervo facial está lançando fibras que 
suprem essa região. Por essa razão, em ‘’A’’ é possível se 
franzir a testa e fechar os olhos, mas não consegue deixar 
a boca simétrica, devido a assimetria facial. 
Já em ‘’B’’ pelo fato da paralisia ser periférica, 
toda a hemi face é acometida. 
 
 VIII par: vestibulococlear: neste nervo temos duas faces, 
a coclear onde se testa a audição, e a face vestibular 
onde se testa o equilibrio. Ao pensar na função auditiva 
precisamos fazer um teste de triagem, onde se faz o 
teste de a audição, que na própria conversa com o 
mesmo permite verificar. Muitas vezes o paciente não 
ouvirá bem, e nos casos mais sensíveis, fazendo um 
protocolo para audição – pode-se esfregar o indicador 
com o polegar perto do ouvido do paciente e perguntar 
se o mesmo está ouvindo bem, se existe assimetria na 
audição. Pode-se também utilizar o esfregaço do cabelo, 
tanto de um lado quanto do outro. 
Para o teste de Rinne e de Weber usa-se o 
diapasão. Para o teste de Rinne utiliza-se o instrumento 
que emite som e vibração, sendo um instrumento de 128 
hertz. Coloca-se esse instrumento atrás da orelha do 
paciente, no processo mastoide, e diz se ao paciente que 
quando ele sentir que parou o som do instrumento, deve 
o avisar. Ao bater o instrumento e colocá-lo atrás da 
orelha do paciente, o esperado é que o mesmo continue 
ouvindo o som, isso em ambos os lados. (Em caso de 
dúvida sobre o procedimento, encontra-se a partir dos 
40 minutos de vídeo-aula) 
Portanto, o normal é que o mesmo tempo que 
ele ouviu o som com a ponta do diapasão apoiada no 
processo mastoide, que ele ouça com o mesmo 
tempo/que o tempo seja o mesmo com o aparelho ao 
lado da orelha. Pois a condução aérea é maior (2x) que a 
condução óssea. 
Para o teste de Weber coloca-se o diapasão 
vibrando na cabeça, não devendo haver lateralização do 
sim, o paciente deve ouvir o som por igual em ambas as 
orelhas. Uma variante do exame é colocar o diapasão na 
fronte/testa, não devendo haver variação tanto para a 
orelha direita quanto para esquerda, o som deve ser o 
mesmo. 
Quanto a função vestibular do VIII par craniano 
lança-se mão dos reflexos vestibuloculares, como por 
exemplo, o reflexo oculocefálico – paciente estará 
deitado, e ao manipular a cabeça do paciente e jogá-la 
para a direita, o olho faz o movimento ao contrário, indo 
para a esquerda. E quando para a esquerda, os olhos vão 
para a direita. 
Em ambiente próprio, pode-se lançar mão de 
provas calóricas, onde se irá instilar no ouvido do 
paciente água fria – em temperatura ambiente de 25° e 
agua morna com 44°. Deve-se infundir por volta de 200-
250ml de água com seringas grandes de 50ml – devendo 
então se fazer 4-5 vezes. 
Com a água fria, em pessoas acordadas, a fase 
rápida do nistagmo vai contraria a infusão da água. Com 
a água fria o movimento rápido foge desta. E quanto a 
água morna, o movimento rápido vai em 
direção/encontro da infusão a água. Quando o paciente 
está em coma, isso se faz de forma contrária. 
O teste de Romberg pode ser usado para avaliar 
o fascículo posterior da medula – grácil e cuneiforme. 
Mas também pode ser utilizado para avaliar a função 
vestibular. Quando há uma lesão vestibular periférica, a 
tendência é que o Romberg seja sensibilizado sempre 
para o lado da lesão. 
Coloca-se o paciente em pé, com os pés juntos e 
olhos fechados. Se existe, por exemplo, uma vertigem 
posicional paroxística benigna por lesão periférica a 
esquerda, a tendência é que o paciente penda a 
esquerda/caia para a esquerda sempre. O teste de 
Romberg também pode ser utilizado para avaliar a 
propriocepção. 
 
 IX par: glossofaríngeo e X par: vago: pares cranianos 
bulbares. Nos testes destes nervos avalia-se a 
motricidade faríngea (o que o professor quer que foque), 
onde o paciente deve colocar a língua para fora e dizer 
‘’aaaaa’’, e deve ser verificado se a úvula está simétrica, 
se existe queda no palato. Por meio de abaixador de 
língua pode-se ir até o fundo da orofaringe e estimular o 
reflexo nauseoso, sendo este um outro teste em que se 
verifica o levantamento da úvula, bem como a simetria 
do palato. 
Em casos bem específicos é necessário avaliar a 
sensibilidade/gustação do terço posterior da língua, 
responsabilidade do nervo glossofaríngeo. Trata-se de 
um teste difícil, que habitualmente não é feito. 
 
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Quando houver lesões desses pares cranianos, 
haverá disartria importante/grave, disfagia grave e até 
uma Disfonia/rouquidão. Uma importante causa de 
disartrofonia é a lesão tanto no núcleo do 
glossofaríngeo, quanto do vago. 
Existem algumas doenças neuromusculares que 
começam com uma disartrofonia importante, como a 
paralisia bulbar progressiva, responsável por acometer 
os pares cranianos bulbares e a musculatura inervada 
por esses pares cranianos. O que gera alterações da 
motricidade faríngea e também da língua – XII par. 
A paralisia bulbar progressiva é extremamente 
grave e também acomete o sistema respiratório com 
fraqueza e fadiga na musculatura respiratória. Trata-se 
de uma variante da esclerose lateral amiotrófica e o 
prognóstico é de uma sobrevida de 6 meses a 3 anos 
depois do início dos sintomas. 
 
 XI par: acessório: origem aparente no bulbo. Pode ser 
testado de duas formas, como a rotação da cabeça – 
força se opondo a rotação da cabeça/opondo-se a força 
do esternocleiodomastoide e a elevação dos ombros – 
onde se faz uma oposição a essa força, pois o trapézio é 
inervado pelo XI par. 
 
 
 XII par: hipoglosso: testa-se esse nervo craniano fazendo 
a inspeção da língua, verifica-se se existe alguma atrofia, 
fasciculações, desvios da língua. Bem como se testa a 
força da língua, que é testada mediante a oposição de 
força. O paciente deve colocar a língua na mucosa 
interna da boca e você deve empurrá-la com o seu dedo, 
e assim terá uma ideia se existe uma fraqueza ou não. 
Em pacientes com fraqueza importante, já 
haverá alteração da linguagem e conseguirá fazer pouca 
força na mucosa oral. 
Isso é importante, pois algumas doenças 
neuromusculares abrem o quadro com fraqueza de 
língua. Uma doença clássica onde a língua é bastante 
acometida, e embora seja uma doença rara, 
frequentemente é o primeiro sintoma, sendo uma 
doença neuromuscular que acomete outras regiões com 
uma fraqueza mais global, possui um caráter genético, 
sendo chamada de doença de Pompe. Possui 
tratamento, e devido ao seu caráter genético faz-se uma 
fraqueza global e muitas vezes inicia-se com uma 
fraqueza na língua.