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Exame neurológico 2- Pares Cranianos

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HELEN MARCONDES –T5 
1 FPM III – PROFº. ELISSON 
 
EXAME NEUROLÓGICO 
PARES CRANIANOS 
 
Trata-se de um exame muito importante, pois 
muitas vezes permite fazer diagnósticos difíceis somente 
pela examinação e avaliação dos pares cranianos. Não é 
um exame fácil e nem todos sabem fazer. Mas 
independente da especialidade, é importante saber fazê-
lo para que sejam feitos bons diagnósticos. Em 80% das 
vezes, uma boa história e um bom exame físico 
apontarão o diagnóstico, por isso o exame físico não 
deve ser negligenciado. 
 
NERVOS CRANIANOS 
Para examiná-los, o primeiro passo é saber quais são. 
 I par: olfatório, tem sua origem aparente na lâmina 
crivosa do etmoide. Na prática, não é um nervo testado 
frequentemente. O fato é que quando um paciente se 
queixa de uma perda olfatória – não sente o cheiro de 
nada ou diminuiu a sensação de cheiro, é que se faz o 
exame dirigido. Porém, no dia-a-dia, dificilmente se faz o 
exame especifico do olfatório. 
 
 
 
Quando faremos o exame deste nervo? 
Faremos baseado na queixa do paciente. A 
primeira coisa é como se deve avaliar o nervo olfatório, 
e isso se dá pela inspeção, onde se faz a avaliação das 
narinas, se existe algum desvio de septo que possa estar 
influenciando, avaliar a ectoscopia e verifica-se se há 
alguma alteração no aparelho olfatório. Bem como se faz 
testes com odores voláteis, como café, hortelã, cravo, 
canela, onde cola-se em um tubo fosco e realiza-se o 
exame. Não se pode fazer esse tipo de teste com o 
álcool, visto que ele tem um caráter irritativa, e não é a 
melhor substância para se testar o olfato. Portanto, 
devem ser utilizados odores mais voláteis, porém menos 
agressivos. Também deve-se utilizar a amônia, visto que 
esta entra como um diagnóstico especial. A amônia deve 
ser utilizada como um diagnóstico diferencial pois uma 
vez que o paciente sinta o seu cheiro, mas não sinta o 
cheiro do café ou da hortelã, isso nos leva a pensar em 
uma possibilidade real do olfato. O fato de não sentir o 
cheiro dessas substâncias, mas sentido o da amônia, 
explica-se elo fato desta não entrar em todo o trajeto do 
nervo olfatório, sendo o epitélio nasal capaz de sentir a 
amônia sem que ela passe por todo o circuito deste 
nervo. Neste sentido, é de fato um exame compatível, 
uma vez que o paciente deixa de sentir os odores 
apresentados, mas sente a amônia, sendo a seu relato 
real. Nem todas as substâncias precisam ser utilizadas, e 
cada narina deve ser testada de cada vez. 
Se o paciente consegue sentir as substâncias 
oferecidas e também a amônia, é o que de fato se 
espera, e o paciente não apresenta alteração no nervo 
olfatório. 
Caso o paciente não sinto o cheiro das 
substâncias oferecidas, tampouco da amônia, 
possivelmente se estará diante de um exame 
incongruente, pois o esperado é que o indivíduo sempre 
sinta o cheiro da amônia, pois seu mecanismo de 
perceber o cheiro é outro. O esperado em alterações do 
olfato é que se perca a sensibilidade aos odores 
apresentado, mas mantenha a sensibilidade a amônia. 
 
 II par: óptico: a imagem nos mostra algumas 
apresentações, lesões, que ocorrem a depender do local 
onde o problema ocorre. Nos círculos de letra A, temos 
uma amaurose do lado direito por uma lesão direita do 
nervo óptico a direita. Quando há uma lesão no quiasma 
óptico, tem-se uma alteração visual bitemporal. Quando 
 
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existe uma lesão no lobo occiptal, ou seja, uma lesão 
occipital a direita, haverá uma hemianopsia a esquerda. 
Se houver uma lesão occipital a esquerda, ocorrerá uma 
hemianopsia a direita. 
Portanto, a imagem nos mostra que existem 
diversas alterações visuais que podem ocorrer a 
depender do local onde está a lesão. 
 
 
Mas, sendo bem específico, como deve-se ser 
examinado o nervo óptico? 
Analisa-se por meio do reflexo pupilar de 
acomodação e consensual, fundoscopia, acuidade 
visual, campimetria por confrontação e visão das cores. 
No reflexo pupilar incide-se uma luz 
diretamente sobre a pupila, e espera-se que ocorra uma 
miose pupilar, sendo a via aferente que se está testando 
a do nervo óptico, e a via eferente que faz a miose é a do 
3º par – oculomotor. No reflexo de acomodação coloca-
se um objeto ou então pede-se para que o paciente olhe 
para um alvo próximo a ele, e depois aumenta-se a 
distância deste alvo, sendo verificada na convergência 
uma miose, também fruto no nervo oculomotor. Além 
disso, verifica-se neste teste a convergência dos dois 
olhos. Portanto, ao aproximar o objeto dos olhos, estes 
convergem, havendo uma miose, bem como permite a 
visualização da funcionalidade do 3º par de nervos 
cranianos, e a do 2º por conta da acuidade visual. No 
reflexo consensual incide-se luz em um dos olhos e 
espera-se uma miose contralateral, por exemplo – 
incide-se luz no olho esquerdo e tem-se uma miose no 
olho direito. Com isso, nota-se que 2º e 3º par de nervos 
cranianos encontra-se muito ligados. 
No exame do 2º par tem-se também o 
exame de fundo de olho. Além da oftalmologia, na 
neurologia também se faz esse exame, e é preciso 
identificar as principais estruturas anatômicas. Na 
oftalmologia, comumente, se utiliza um colírio 
midriátrico para aumentar o campo de visão, porém 
na neurologia não se utiliza tanto. Basicamente, 
pega-se o oftalmoscópio, e para que seja examinado 
coloca-se próximo ao olho. Pode-se até segurar um 
pouco a cabeça do paciente, a fim de melhorar o 
campo visual. 
No exame, deve-se identificar pelo menos 
as seguintes estruturas: uma rede arteriovenosa, e 
ao segui-la existe uma convergência para o nervo 
óptico que é um pouco mais brilhoso, bem como 
deve-se buscar a mácula, uma importante estrutura 
retiniana que precisa ser vista no exame de fundo de 
olho. 
 
 
P 
prepr 
Precisa-se testar a acuidade visual. Idealmente, 
tem-se a tabela de Snellen, que deve ser colocada a6 
metros do paciente, e testa – pedindo para que o 
paciente olhe e identifique as letras colocadas. Se o 
paciente não consegue enxergar nem a primeira linha, 
 
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gradua-se a sua visão de uma forma mais ‘’grosseira’’ 
como contar dedos, verificar se as mãos estão se 
movimentando ou não. Pois se o paciente não consegue 
ver nem a primeira linha, imagina-se que o seu déficit 
visual é grave. Na falta da tabela de Snellen, pode-se 
utilizar um cartão chamada de cartão de Rosenbaum, 
que se coloca na palma da mão e a distância deve ser de 
30cm, sendo a mesma validade que a graduação da 
tabela de Snellen. 
 
 
Na campimetria por confrontação, senta-se 
frente-a-frente com o paciente, tapa-se um de seus 
olhos, sendo que se você tapa o seu olho esquerdo, o 
paciente a sua frente deve tapar o olho direito. E 
verifica-se os quadrantes, tanto medialmente como 
lateralmente. E com as suas mãos estão faz-se 
movimento com os dedos, e pede para que o paciente 
diga se estão mexendo ou parados. Deve-se fazer o 
exame com os dois olhos, primeiro com um e depois com 
o outro. E então, deve-se tentar verificar o campo visual 
do paciente. Como já vimos, as alterações visuais podem 
se manifestar de diversas formas, sendo importante esse 
tipo de exame. 
 
 
Para o teste de cores, existe um painel 
pseudoisocromático onde se confundem as cores. Trata-
se do painel de Ishihara. Com ele verifica-se se o paciente 
consegue diferenciar entre as cores. Principalmente para 
verificar o daltonismo. 
 III par: oculomotor, IV par: troclear; VI par: abducente: 
são os pares responsáveis pela motricidade ocular 
extrínseca. A origem aparente do IV nervo se dá a nível 
de mesencéfalo, enquanto que do VI par se da na ponte. 
O nervo abducente, é responsável pela inervação do 
músculo reto lateral, fazendo com que o olho seja jogado 
para o lado. O nervo troclear, é responsável pela 
inervação