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HELEN MARCONDES –T5 1 FPM III – PROFº. ELISSON EXAME NEUROLÓGICO PARES CRANIANOS Trata-se de um exame muito importante, pois muitas vezes permite fazer diagnósticos difíceis somente pela examinação e avaliação dos pares cranianos. Não é um exame fácil e nem todos sabem fazer. Mas independente da especialidade, é importante saber fazê- lo para que sejam feitos bons diagnósticos. Em 80% das vezes, uma boa história e um bom exame físico apontarão o diagnóstico, por isso o exame físico não deve ser negligenciado. NERVOS CRANIANOS Para examiná-los, o primeiro passo é saber quais são. I par: olfatório, tem sua origem aparente na lâmina crivosa do etmoide. Na prática, não é um nervo testado frequentemente. O fato é que quando um paciente se queixa de uma perda olfatória – não sente o cheiro de nada ou diminuiu a sensação de cheiro, é que se faz o exame dirigido. Porém, no dia-a-dia, dificilmente se faz o exame especifico do olfatório. Quando faremos o exame deste nervo? Faremos baseado na queixa do paciente. A primeira coisa é como se deve avaliar o nervo olfatório, e isso se dá pela inspeção, onde se faz a avaliação das narinas, se existe algum desvio de septo que possa estar influenciando, avaliar a ectoscopia e verifica-se se há alguma alteração no aparelho olfatório. Bem como se faz testes com odores voláteis, como café, hortelã, cravo, canela, onde cola-se em um tubo fosco e realiza-se o exame. Não se pode fazer esse tipo de teste com o álcool, visto que ele tem um caráter irritativa, e não é a melhor substância para se testar o olfato. Portanto, devem ser utilizados odores mais voláteis, porém menos agressivos. Também deve-se utilizar a amônia, visto que esta entra como um diagnóstico especial. A amônia deve ser utilizada como um diagnóstico diferencial pois uma vez que o paciente sinta o seu cheiro, mas não sinta o cheiro do café ou da hortelã, isso nos leva a pensar em uma possibilidade real do olfato. O fato de não sentir o cheiro dessas substâncias, mas sentido o da amônia, explica-se elo fato desta não entrar em todo o trajeto do nervo olfatório, sendo o epitélio nasal capaz de sentir a amônia sem que ela passe por todo o circuito deste nervo. Neste sentido, é de fato um exame compatível, uma vez que o paciente deixa de sentir os odores apresentados, mas sente a amônia, sendo a seu relato real. Nem todas as substâncias precisam ser utilizadas, e cada narina deve ser testada de cada vez. Se o paciente consegue sentir as substâncias oferecidas e também a amônia, é o que de fato se espera, e o paciente não apresenta alteração no nervo olfatório. Caso o paciente não sinto o cheiro das substâncias oferecidas, tampouco da amônia, possivelmente se estará diante de um exame incongruente, pois o esperado é que o indivíduo sempre sinta o cheiro da amônia, pois seu mecanismo de perceber o cheiro é outro. O esperado em alterações do olfato é que se perca a sensibilidade aos odores apresentado, mas mantenha a sensibilidade a amônia. II par: óptico: a imagem nos mostra algumas apresentações, lesões, que ocorrem a depender do local onde o problema ocorre. Nos círculos de letra A, temos uma amaurose do lado direito por uma lesão direita do nervo óptico a direita. Quando há uma lesão no quiasma óptico, tem-se uma alteração visual bitemporal. Quando HELEN MARCONDES –T5 2 FPM III – PROFº. ELISSON existe uma lesão no lobo occiptal, ou seja, uma lesão occipital a direita, haverá uma hemianopsia a esquerda. Se houver uma lesão occipital a esquerda, ocorrerá uma hemianopsia a direita. Portanto, a imagem nos mostra que existem diversas alterações visuais que podem ocorrer a depender do local onde está a lesão. Mas, sendo bem específico, como deve-se ser examinado o nervo óptico? Analisa-se por meio do reflexo pupilar de acomodação e consensual, fundoscopia, acuidade visual, campimetria por confrontação e visão das cores. No reflexo pupilar incide-se uma luz diretamente sobre a pupila, e espera-se que ocorra uma miose pupilar, sendo a via aferente que se está testando a do nervo óptico, e a via eferente que faz a miose é a do 3º par – oculomotor. No reflexo de acomodação coloca- se um objeto ou então pede-se para que o paciente olhe para um alvo próximo a ele, e depois aumenta-se a distância deste alvo, sendo verificada na convergência uma miose, também fruto no nervo oculomotor. Além disso, verifica-se neste teste a convergência dos dois olhos. Portanto, ao aproximar o objeto dos olhos, estes convergem, havendo uma miose, bem como permite a visualização da funcionalidade do 3º par de nervos cranianos, e a do 2º por conta da acuidade visual. No reflexo consensual incide-se luz em um dos olhos e espera-se uma miose contralateral, por exemplo – incide-se luz no olho esquerdo e tem-se uma miose no olho direito. Com isso, nota-se que 2º e 3º par de nervos cranianos encontra-se muito ligados. No exame do 2º par tem-se também o exame de fundo de olho. Além da oftalmologia, na neurologia também se faz esse exame, e é preciso identificar as principais estruturas anatômicas. Na oftalmologia, comumente, se utiliza um colírio midriátrico para aumentar o campo de visão, porém na neurologia não se utiliza tanto. Basicamente, pega-se o oftalmoscópio, e para que seja examinado coloca-se próximo ao olho. Pode-se até segurar um pouco a cabeça do paciente, a fim de melhorar o campo visual. No exame, deve-se identificar pelo menos as seguintes estruturas: uma rede arteriovenosa, e ao segui-la existe uma convergência para o nervo óptico que é um pouco mais brilhoso, bem como deve-se buscar a mácula, uma importante estrutura retiniana que precisa ser vista no exame de fundo de olho. P prepr Precisa-se testar a acuidade visual. Idealmente, tem-se a tabela de Snellen, que deve ser colocada a6 metros do paciente, e testa – pedindo para que o paciente olhe e identifique as letras colocadas. Se o paciente não consegue enxergar nem a primeira linha, HELEN MARCONDES –T5 3 FPM III – PROFº. ELISSON gradua-se a sua visão de uma forma mais ‘’grosseira’’ como contar dedos, verificar se as mãos estão se movimentando ou não. Pois se o paciente não consegue ver nem a primeira linha, imagina-se que o seu déficit visual é grave. Na falta da tabela de Snellen, pode-se utilizar um cartão chamada de cartão de Rosenbaum, que se coloca na palma da mão e a distância deve ser de 30cm, sendo a mesma validade que a graduação da tabela de Snellen. Na campimetria por confrontação, senta-se frente-a-frente com o paciente, tapa-se um de seus olhos, sendo que se você tapa o seu olho esquerdo, o paciente a sua frente deve tapar o olho direito. E verifica-se os quadrantes, tanto medialmente como lateralmente. E com as suas mãos estão faz-se movimento com os dedos, e pede para que o paciente diga se estão mexendo ou parados. Deve-se fazer o exame com os dois olhos, primeiro com um e depois com o outro. E então, deve-se tentar verificar o campo visual do paciente. Como já vimos, as alterações visuais podem se manifestar de diversas formas, sendo importante esse tipo de exame. Para o teste de cores, existe um painel pseudoisocromático onde se confundem as cores. Trata- se do painel de Ishihara. Com ele verifica-se se o paciente consegue diferenciar entre as cores. Principalmente para verificar o daltonismo. III par: oculomotor, IV par: troclear; VI par: abducente: são os pares responsáveis pela motricidade ocular extrínseca. A origem aparente do IV nervo se dá a nível de mesencéfalo, enquanto que do VI par se da na ponte. O nervo abducente, é responsável pela inervação do músculo reto lateral, fazendo com que o olho seja jogado para o lado. O nervo troclear, é responsável pela inervaçãodo músculo obliquo superior, fazendo com que o olho seja jogado para baixo e para o meio. Todos os outros músculos que compõem a motricidade extrínseca ocular, são inervados pelo oculomotor, sendo eles reto superior, reto inferior, reto medial e obliqu0o inferior. HELEN MARCONDES –T5 4 FPM III – PROFº. ELISSON Esses pares cranianos são testados por meio da mobilidade ocular extrínseca. É importante se fazer de forma separada, pedindo para que o paciente siga o seu dedo com os dois olhos, porém é importante que ele feche um dos olhos e o teste de motricidade ocorra de forma separada/ um olho por vez. Ao avaliar um paciente, por exemplo, este possui um estrabismo convergente – acometimento do olho direito. Onde estaria a lesão se pensássemos par craniano? A lesão está no nervo abducente, pois este joga o olho para a lateral. Porém, como esta disfuncional, o III par – oculomotor está o jogando para o meio. Se ao contrário, onde o paciente tem o olho esquerdo jogado para fora/lateral, provavelmente a lesão encontra-se no III par – oculomotor. Como este não esta puxando o olho para o meio, consequentemente, o VI par – abducente puxa para a lateral. Quando há uma paralisia completa do III par craniano, ocorrem outras condições, como ptose palpebral – visto que ele é responsável por manter a pálpebra elevada, bem como uma midríase – dilatação pupilar com um reflexo fotomotor ausente no lado afetado. Vale lembrar que na região mais externa do nervo oculomotor há fibras parassimpáticas, responsáveis pela miose. Neste sentido, quando há uma compressão do nervo oculomotor, pode haver como primeiro sinal/sintoma uma dilatação pupilar – sendo uma condição grave, visto que existe uma relação próxima entre a artéria comunicante posterior e o III par craniano, podendo haver um aneurisma de artéria comunicante posterior causando dilatação pupilar, ou até mesmo um tumor. Quando há preservação do reflexo fotomotor, porém existe uma ptose palpebral e um estrabismo divergente – pois estamos falando de uma falha do III par, mas há ausência de dilatação pupilar, isso aponta para lesões mais internas no nervo, poupando fibras parassimpáticas. O diabetes mellitus é classicamente envolvido com esse tipo de alteração. Portanto, as alterações específicas encontradas no exame irão apontar para qual par craniano encontra- se a alteração no exame neurológico. V par: trigêmeo: a imagem a baixo nos mostra as ramificações do nervo trigêmeo, sendo chamadas de V1, V2 e V3. Trata-se de um nervo sensitivo e motor, é responsável pela sensibilidade da face, bem como pela motricidade do músculo masseter. Este par craniano é testado por meio da sensibilidade da face, onde pega-se uma mecha de algodão e compara-se um lado do paciente com o outro, podendo haver uma hipoestesia ou anestesia de uma hemi face ou de um ramo do nervo trigêmeo. Existe uma doença em que não há perda de sensibilidade, mas sim uma hipersensibilidade, é chamada de neuralgia do trigêmeo, podendo-se ter em cada um dos ramos – V1, V2 e V3, sendo geralmente em V2 e V3. Trata-se de uma dor lancinante, havendo por vezes uma compressão vascular deste nervo. Na esclerose múltipla também pode haver alterações na função deste. Outro teste é o reflexo corneopalpebral, que pode ser feito com um cotonete ou um pedaço de algodão bem fino. Neste teste, apenas toca-se na córnea. Pede-se para o paciente olhar para o lado, direita ou esquerda, e toca-se no olho dele com o algodão ou cotonete, e o que se é esperado é que o paciente pisque bilateralmente. Devendo um olho ser feito por vez. A via aferente é o V par craniano – trigêmeo, e a eferente o nervo facial, o que causa o piscamento bilateral. Também há o teste da musculatura da mastigação, a qual se pede para que o paciente morda um abaixado de língua, por exemplo, ou pede-se para que ele serre os dentes. Com isso, verifica-se a musculatura do masseter, se há atrofias ou alguma assimetria ao contrair a musculatura. Sendo essa mais uma funcionalidade do trigêmeo. HELEN MARCONDES –T5 5 FPM III – PROFº. ELISSON VII par: facial: também um nervo motor, responsável pela motricidade da face, mas também um nervo sensitivo responsável pela gustação dos 2/3 anteriores da língua. Este nervo é testado primeiramente por uma inspeção, olha-se para o rosto do paciente, e verifica-se se tudo está ok, se existe alguma assimetria, desvio da rima labial para um dos lados, se seu olho fecha corretamente, ou um dos olhos não fecha. Outro teste é o teste da mimica facial, pede-se para que o paciente sorria, e você quem está analisando deve sorrir junto. Na neurologia muitas vezes precisa-se ‘’tirar’’ o exame do paciente, pois muitas vezes ele não o irá entregá-lo de forma livremente. Portanto, pede-se que o paciente sorria, que ele mostre os dentes, feche os dois olhos – bem forte, levantar a sobrancelha, franzir a testa, encher a boca com ar. E com isso, percebe-se se há alguma assimetria, se o ar escapa da boca do paciente. De fato, na maioria das vezes algumas coisas podem ser identificadas na própria inspeção, como a paralisia facial, trazendo uma assimetria considerável. No entanto, em algumas situações, as alterações são discretas, e são esses exames que ajudarão a diferenciar de fato o bom e o ‘’não tão bom’’ exame, visto que um exame correto fornece dados que podem apontar para o diagnóstico. Quanto ao teste de sensibilidade gustativa, na prática não se faz geralmente, a não ser que o paciente relate perda de gosto na língua. Muitas vezes o problema de gustação está ligado ao olfatório – não sente muito bem o cheiro, e com isso o gosto torna-se prejudicado. Porém, caso haja uma alteração específica da gustação, essa deve ser testada. Para isso, limpa-se e seca-se a parte anterior da língua, e se oferece ao paciente sabores salgados e doce. Na imagem que segue, temos a ilustração de uma das principais alterações da motricidade do nervo facial. Em ‘’A’’ percebe-se uma assimetria facial principalmente da hemi ace inferior do lado direito, e em ‘’B’’ uma alteração de toda a hemi face a direita. Neste sentido, qual das paralisias é central e qual é periférica? Em ‘’A’’ existe uma assimetria facial, mas parece que o andar superior é preservado, conseguindo a paciente franzir a testa, e caso peça para que ela feche os olhos, ela conseguirá. Já em ‘’B’’ toda a hemi face direita está acometida, não conseguindo o paciente franzir a testa, tampouco fechar o olho direito sendo, portanto, uma forma clássica de paralisia periférica com acometimento de toda a hemi face. Em ‘’A’’ temos uma clássica paralisia facial central, muito presente nos AVC’s por lesão acima do núcleo do nervo fácil. Essa diferença ocorre porque quando existe uma lesão no núcleo facial, ou seja, na ponte – onde há a emergência aparente do nervo facial, há fibras que inervam toda uma hemi face. E ao se analisar uma lesão do nervo facial a direita, toda a hemi face direita é acometida, já o núcleo do nervo facial a esquerda não lança fibras para o outro lado – para a direita, e como ocorre uma lesão na ponte, ao se falar de nervos cranianos, devemos ter em mente que anatomicamente já houve a mudança de lado – cruzamento das fibras. Portanto, em uma lesão da ponte para frente, teremos uma sintomatologia/sinais ipsilaterais a lesão. Com isso, podemos dizer com certeza que em ‘’B’’ se houve lesão na ponte, a lesão foi do lado direito, ipsilateral a lesão/ sintoma apresentado pelo paciente. Já em ‘’A’’ a lesão foi acima da ponte, e sabemos que antes de chegar ao núcleo do nevo facial existe o cruzamento de fibras para os dois lados, onde a região do nervo facial a esquerda lança fibras para a direita e para a esquerda, e da mesma formaa região do nervo facial a direita laça fibras para os dois lados. HELEN MARCONDES –T5 6 FPM III – PROFº. ELISSON Como em ‘’A’’ anatomicamente ainda não houve o cruzamento de fibras, percebe-se uma sintomatologia do lado direito, sendo o sulco nasolabial a esquerda proeminente e apagado do lado direito. Como a lesão é central, sabe-se que em algum lugar do nervo facial acima da ponte a esquerda houve lesão. E o motivo de se manter preservado o andar superior da face é o fato de que o outro nervo facial está lançando fibras que suprem essa região. Por essa razão, em ‘’A’’ é possível se franzir a testa e fechar os olhos, mas não consegue deixar a boca simétrica, devido a assimetria facial. Já em ‘’B’’ pelo fato da paralisia ser periférica, toda a hemi face é acometida. VIII par: vestibulococlear: neste nervo temos duas faces, a coclear onde se testa a audição, e a face vestibular onde se testa o equilibrio. Ao pensar na função auditiva precisamos fazer um teste de triagem, onde se faz o teste de a audição, que na própria conversa com o mesmo permite verificar. Muitas vezes o paciente não ouvirá bem, e nos casos mais sensíveis, fazendo um protocolo para audição – pode-se esfregar o indicador com o polegar perto do ouvido do paciente e perguntar se o mesmo está ouvindo bem, se existe assimetria na audição. Pode-se também utilizar o esfregaço do cabelo, tanto de um lado quanto do outro. Para o teste de Rinne e de Weber usa-se o diapasão. Para o teste de Rinne utiliza-se o instrumento que emite som e vibração, sendo um instrumento de 128 hertz. Coloca-se esse instrumento atrás da orelha do paciente, no processo mastoide, e diz se ao paciente que quando ele sentir que parou o som do instrumento, deve o avisar. Ao bater o instrumento e colocá-lo atrás da orelha do paciente, o esperado é que o mesmo continue ouvindo o som, isso em ambos os lados. (Em caso de dúvida sobre o procedimento, encontra-se a partir dos 40 minutos de vídeo-aula) Portanto, o normal é que o mesmo tempo que ele ouviu o som com a ponta do diapasão apoiada no processo mastoide, que ele ouça com o mesmo tempo/que o tempo seja o mesmo com o aparelho ao lado da orelha. Pois a condução aérea é maior (2x) que a condução óssea. Para o teste de Weber coloca-se o diapasão vibrando na cabeça, não devendo haver lateralização do sim, o paciente deve ouvir o som por igual em ambas as orelhas. Uma variante do exame é colocar o diapasão na fronte/testa, não devendo haver variação tanto para a orelha direita quanto para esquerda, o som deve ser o mesmo. Quanto a função vestibular do VIII par craniano lança-se mão dos reflexos vestibuloculares, como por exemplo, o reflexo oculocefálico – paciente estará deitado, e ao manipular a cabeça do paciente e jogá-la para a direita, o olho faz o movimento ao contrário, indo para a esquerda. E quando para a esquerda, os olhos vão para a direita. Em ambiente próprio, pode-se lançar mão de provas calóricas, onde se irá instilar no ouvido do paciente água fria – em temperatura ambiente de 25° e agua morna com 44°. Deve-se infundir por volta de 200- 250ml de água com seringas grandes de 50ml – devendo então se fazer 4-5 vezes. Com a água fria, em pessoas acordadas, a fase rápida do nistagmo vai contraria a infusão da água. Com a água fria o movimento rápido foge desta. E quanto a água morna, o movimento rápido vai em direção/encontro da infusão a água. Quando o paciente está em coma, isso se faz de forma contrária. O teste de Romberg pode ser usado para avaliar o fascículo posterior da medula – grácil e cuneiforme. Mas também pode ser utilizado para avaliar a função vestibular. Quando há uma lesão vestibular periférica, a tendência é que o Romberg seja sensibilizado sempre para o lado da lesão. Coloca-se o paciente em pé, com os pés juntos e olhos fechados. Se existe, por exemplo, uma vertigem posicional paroxística benigna por lesão periférica a esquerda, a tendência é que o paciente penda a esquerda/caia para a esquerda sempre. O teste de Romberg também pode ser utilizado para avaliar a propriocepção. IX par: glossofaríngeo e X par: vago: pares cranianos bulbares. Nos testes destes nervos avalia-se a motricidade faríngea (o que o professor quer que foque), onde o paciente deve colocar a língua para fora e dizer ‘’aaaaa’’, e deve ser verificado se a úvula está simétrica, se existe queda no palato. Por meio de abaixador de língua pode-se ir até o fundo da orofaringe e estimular o reflexo nauseoso, sendo este um outro teste em que se verifica o levantamento da úvula, bem como a simetria do palato. Em casos bem específicos é necessário avaliar a sensibilidade/gustação do terço posterior da língua, responsabilidade do nervo glossofaríngeo. Trata-se de um teste difícil, que habitualmente não é feito. HELEN MARCONDES –T5 7 FPM III – PROFº. ELISSON Quando houver lesões desses pares cranianos, haverá disartria importante/grave, disfagia grave e até uma Disfonia/rouquidão. Uma importante causa de disartrofonia é a lesão tanto no núcleo do glossofaríngeo, quanto do vago. Existem algumas doenças neuromusculares que começam com uma disartrofonia importante, como a paralisia bulbar progressiva, responsável por acometer os pares cranianos bulbares e a musculatura inervada por esses pares cranianos. O que gera alterações da motricidade faríngea e também da língua – XII par. A paralisia bulbar progressiva é extremamente grave e também acomete o sistema respiratório com fraqueza e fadiga na musculatura respiratória. Trata-se de uma variante da esclerose lateral amiotrófica e o prognóstico é de uma sobrevida de 6 meses a 3 anos depois do início dos sintomas. XI par: acessório: origem aparente no bulbo. Pode ser testado de duas formas, como a rotação da cabeça – força se opondo a rotação da cabeça/opondo-se a força do esternocleiodomastoide e a elevação dos ombros – onde se faz uma oposição a essa força, pois o trapézio é inervado pelo XI par. XII par: hipoglosso: testa-se esse nervo craniano fazendo a inspeção da língua, verifica-se se existe alguma atrofia, fasciculações, desvios da língua. Bem como se testa a força da língua, que é testada mediante a oposição de força. O paciente deve colocar a língua na mucosa interna da boca e você deve empurrá-la com o seu dedo, e assim terá uma ideia se existe uma fraqueza ou não. Em pacientes com fraqueza importante, já haverá alteração da linguagem e conseguirá fazer pouca força na mucosa oral. Isso é importante, pois algumas doenças neuromusculares abrem o quadro com fraqueza de língua. Uma doença clássica onde a língua é bastante acometida, e embora seja uma doença rara, frequentemente é o primeiro sintoma, sendo uma doença neuromuscular que acomete outras regiões com uma fraqueza mais global, possui um caráter genético, sendo chamada de doença de Pompe. Possui tratamento, e devido ao seu caráter genético faz-se uma fraqueza global e muitas vezes inicia-se com uma fraqueza na língua.
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