3- Exame neurológico do sistema motor- Resumo Neurologia

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HELEN MARCONDES – T5 
EXAME NEUROLÓGICO DO SISTEMA MOTOR 
FORÇA, TÔNUS E REFLEXOS 
 
 
GRADUAÇÃO DA FORÇA 
A força não deve ser falada de uma forma qualquer, deve-se utilizar termos neurológicos para que fique mais correto. 
Diante de uma força grau 0 usa-se e o termo plegia e na diminuição de força usa-se o termo paresia. 
 
Na graduação de força podemos graduá-la de 0 – 5, e de força especial na força grau 4 pode-se subgraduar em grau 4-, 
grau 4 propriamente dito e grau 4+. A força grau 5 é uma força normal, a força grau 0 uma plegia, onde não há nenhum 
movimento. Grau 1 há apenas um esboço de movimento onde consegue-se ver no paciente uma contração muscular, 
porém trata-se de uma contração muscular inefetiva para movimentar determinado membro. Na força grau 2 é quando 
o paciente não consegue vencer a gravidade, mas se movimenta na horizontal, como não conseguir levar um braço mas 
conseguir arrastá-lo sobre uma superfície. A força grau 3 é tida em um paciente que vence a gravidade, porém não vence 
a resistência mesmo que mínima – não conseguindo manter o membro por muito tempo estirado para cima. A força grau 
4 é um padrão de força subnormal, é muito subjetivo, e serve muito mais para quem está examinando um paciente dia 
após dia a nível de comparação para identificar se o mesmo apresenta melhora ou piora. Neste tipo de força o paciente 
vence alguma gravidade e alguma resistência. A graduação será grau 4- se essa resistência que o paciente vence é mínima 
a ponto de se colocar uma força pequena e o mesmo não resistir. Já na força grau 4 é um pouco melhor que a grau 4-, 
havendo uma resistência moderada e a força grau 4+ é quase normal, mas há uma diferença para o membro contralateral 
ou para a força que é considerada normal. 
 
 
Na imagem que segue conseguimos ver o trajeto da ordem motora. Imagine que você 
queira pegar o copo com sua mão direita, o neurônio motor superior no córtex a 
esquerda irá emitir uma ordem, essa informação desce pela coroa radiada, capsula 
interna, tronco cerebral e ao chegar na pirâmide bulbar cruza, chega até a medula e 
faz conexão com um segundo neurônio motor no corno anterior da medula. Esse 
segundo neurônio emite uma raiz nervosa motora e em determinada altura junta-se 
a raiz nervosa motora com a raiz nervosa sensitiva, ao se juntarem tem-se a formação 
do nervo periférico. Esse nervo periférico encaminha-se até a junção neuromuscular 
a nível de placa motora e manda ordem para o músculo que efetua o movimento. 
Uma lesão em qualquer um desses pontos gera fraqueza, classicamente uma lesão no 
primeiro neurônio motor, como uma AVC, havendo lesão direta no primeiro neurônio 
motor.
 
 
 
 
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Em um esquema do segundo neurônio motor temos o corpo neuronal no corno anterior da medula. Uma lesão nessa 
região de 2º neurônio é denominada neuronopatia, sendo a consequência a fraqueza. Esse tipo de doença pode ser causa, 
por exemplo, pela poliomielite ou atrofia muscular progressiva, ou seja, uma lesão exatamente no corno anterior da 
medula. 
 
Porém as vezes o problema encontra-se um pouco mais abaixo, a nível de raiz nervosa ou nervo periférico. Uma doença 
clássica que faz um padrão de fraqueza ascendente, progressiva e acometendo a raiz nervosa motora e o nervo periférico 
é a Síndrome de Guillain Barré. Já se o problema for na junção neuromuscular, a nível de placa motora, pensa-se em 
Miastenia Gravis,botulismo e Síndrome de Lambert Eaton. Caso a doença seja no próprio músculo, a fraqueza será do 
tipo muscular, uma miopatia, como na polimiosite que se trata de uma inflamação muscular global ou uma distrofia 
muscular de Duchenne. 
Portanto, é importante localizar a lesão. Deve-se graduar a força entre grau 0 e 5, mas também deve-se pensar qual é o 
local de lesão, se em primeiro neurônio motor, segundo, uma lesão mais baixa, uma radiculoneuropatia, uma lesão de 
placa motora ou um problema muscular em si? Será necessário que se tenha bagagem teórica, que se sabe sobre 
alterações de tônus em cada uma dessas lesões, alterações de reflexos a fim de se juntar todas as informações e poder 
topografar o problema e pedir os exames adequados. 
COMO GRADUAR A FORÇA EM SI? 
Já sabemos que a força vai de 0 – 5, mas para graduá-la deve-se fazer uma manobra de oposição para que o paciente 
resista contra a sua própria força. Deve-se testar cada grupo muscular de força separada. 
Inicia-se pelos grupos musculares das mãos aos quais pede-se para que o paciente aperte sua mão, para que o mesmo 
abra os dedos e se teste a força deles. Basicamente em cada agrupamento muscular testa-se flexão e extensão do 
membro e em alguns grupamentos musculares a abdução e adução, como nos braços e coxas. Pode-se testar QUALQUER 
grupo muscular, podendo direcionar o exame neurológico ou fazê-lo de forma global. A partir das manobras de oposição 
de força que se dá a nota em grau de força. 
 
MANOBRAS DEFICITÁRIAS 
Essas manobras existem para que quando existem dúvidas na graduação de força possa-se lançar mão deste tipo de 
manobra. São elas: 
 Mingazzini de membros superiores: braços estendidos em posição supina. Mantem-se o paciente assim por 2 
minutos e verifica-se se existe um déficit, se alguma das mãos cai. Geralmente se uma das mãos cai, ela cairá 
pronando. 
 Mingazzini de membros inferiores: em um ângulo de 90° da perna sobre a coxa e da coxa sobre o quadril. O 
paciente deve-se estar em decúbito dorsal. 
 
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 Barré: paciente deve estar em decúbito ventral, em um ângulo de 90° entre perna e coxa. Verifica-se se há uma 
força diminuida em algum dos membros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME DO TÔNUS MUSCULAR 
Para examiná-lo deve-se saber o que é, trata-se basicamente de uma tensão no músculo relaxado ou resistência a 
movimento passivo na ausência de contração voluntária. O médico faz a movimentação passiva e o paciente não pode 
ajudar. 
O tônus pode ser testado basicamente de suas formas: 
 Palpação: palpa-se todo o agrupamento muscular do paciente, tanto em membros superiores quanto nos 
inferiores. 
 Movimentação passiva: pede-se para que o paciente não ajude, caso seja necessário lance mão das manobras de 
distração, pedindo para que o paciente conte uma história, ou faça perguntas ao mesmo. 
Neste exame verifica-se algumas alterações do tônus, sendo as principais: 
 Hipotonia: tônus diminuído, encontrada principalmente nas doenças de neurônio motor inferior. 
 Hipertonia: tônus aumentado, deve-se pensar em lesão de primeiro neurônio motor ou neurônio motor inferior. 
Diante de um paciente com fraqueza muscular e hipotonia não se 
pode descartar lesão de segunda neurônio motor ou neurônio motor 
inferior. O tônus no paciente com poliomielite é diminuído, bem 
como em doenças cerebelares, existem doenças neurodegenerativas 
de caráter genético como as ataxias espinocerebelares que onde 
tipicamente o tônus muscular encontra-se diminuído. 
Em casos de hipertonia deve-se dividi-la se espástica ou plástica. A 
hipertonia plástica tem uma alteração na movimentação passiva e a 
resistência dada ao movimento é em todo o movimento, como se ele 
resistisse, é chamada de rigidez em roda denteada ou rigidez 
plástica/piramidal, típica da doença de Parkinson. A hipertonia 
espástica é típica do AVC, também chamada de hipertonia do canivete, onde se faz um movimento contra a resistência, 
sente-se uma resistência aumentada e após um tempo consegue vencer a resistência com maior facilidade. 
 
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Existe também o fenômeno miotônico, na verdade não é uma alteração do tônus em si, mas sim uma alteração do 
relaxamento muscular havendo uma contração por mais tempo, o que faz o alerta para algumas doenças como as 
distrofias miotonicas, sendo um exemplo a distrofia miotônica de Steinert ou as canaliculopatias. 
 
EXAME DOS REFLEXOS 
Na figura que segue temos a representação deum arco reflexo simples, trata-se do reflexo patelar onde bate-se o martelo 
no tendão muscular, existe um impulso aferente que viaja pela coluna posterior da medula, esse nervo sensitivo faz 
sinapse com um neurônio motor na via anterior da medula, e esse neurônio eferente chega até o músculo e a perna é 
projetada para frente e para cima. 
A importância de se treinar os reflexos está no 
fato de que ele dará junto com tônus e força a 
topografia da lesão. 
Os reflexos são graduados diferente da força: 
 Grau 0: ausentes 
 Grau 1: hipoativos 
 Grau 2: normoativos 
 Grau 3: vivos: não patológico, um pouco 
mais exacerbado e dentro do parâmetro 
normal. 
 Grau 4: exaltados: são os patológicos, 
incluem o clônus, como por exemplo ao fazer 
a dorsiflexão do pé há movimentos repetição 
que tendem para o infinito. São movimentos repetidos inesgotáveis. Neste grau também entra o sinal de Babinsk, quando 
se estimula o pé e tem-se um reflexo patológico, quando se estimula o pé do paciente em sua região lateral e tem-se a 
extensão do hálux e abertura em leque dos outros dedos, isso nos aponta para uma hiperreflexia. Outro sinal é o de 
Hoffman, onde no dedo médio faz se a extensão da falange distal e espera-se a flexão dos outros dedos, marcadamente 
do polegar. São sinais sucedâneos aos reflexos exaltados. Sabe-se que um reflexo está exaltado quando ele se encontra 
muito forte, ou quando a área reflexógena está aumentada. 
 
Em lesão de primeiro neurônio motor há fraqueza, o tônus estará aumentado – rigidez espástica, e o reflexo estará 
aumentado também, patológico. Em lesão de segundo neurônio motor, como na poliomielite, há fraqueza e o tônus 
encontra-se diminuído, bem como os reflexos. Portanto, além da fraqueza há outras condições que dizem se é uma 
doença de primeiro ou segundo neurônio. 
Quanto as neuropatias, como a Síndrome de Guillain Barré a força estará diminuída, o reflexo também estará muito 
diminuído e em boa parte dos casos estará ausente, o tônus geralmente encontra-se normal ou um pouco diminuído. 
 
REFLEXOS 
 Bicipital: no tendão do músculo bíceps coloca-se o dedo e bate o martelo, neste reflexo estaremos testando o 
nervo musculocutâneo e a raiz nervosa de C7. 
 Tricipital: bate-se o martelo um pouco acima do cotovelo enquanto que o paciente se encontra com o braço 
relaxado e o examinador oferece apoio ao braço. Neste reflexo testa-se o nervo radial e a raiz nervosa de C6. 
 
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 Estilorradial: bate-se no rádio do paciente, neste reflexo testa-se o nervo radial e a raiz nervosa de C6. 
 Patelar: bate-se bem abaixo do joelho, neste reflexo se está avaliando o nervo femoral e as raízes de L2 – L4. 
 Aquileu: bate-se no tendão de aquiles, neste reflexo está se avaliando o nervo isquiático e raízes nervosas baixas 
– sacrais. 
 Reflexos superficiais: basicamente os reflexos cutâneo abdominais, tanto na região superior, média como 
inferior. Faz-se um estimulo sensitivo. Exemplo: no abdômen superior em direção ao umbigo, e verifica-se alguma 
movimentação da parede abdominal. Faz-se também no terço médio em direção ao umbigo e no terço inferior 
em direção ao umbigo, tanto de um lado como do outro.