4 Exame neurológico - Sensibilidade

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FPM III – NEUROLOGIA – PROFº. ELISSON 
 
HELEN MARCONDES – T5 
EXAME NEUROLÓGICO 
SENSIBILIDADE 
 
O estudo da sensibilidade é muito importante, pois da 
mesma forma que a marcha, força motora também 
apontará a topografia da lesão. No raciocínio neurológico 
é fundamental que se tenha esse dado para que se possa 
avaliar e fazer uma hipótese diagnóstica bem embasada. 
A imagem que segue mostra os dermátomos de todo o 
corpo. Dentre os principais estão C4 na região furculo 
esternal, t4 na região mamilar, T10 região umbilical. 
Quanto a parte inferior do corpo temos na altura da 
cintura L1, na região medial da coxa temos L2, na região 
lateral a nível do joelho temos L3, região medial da 
panturrilha L4, região lateral da perna L5, região plantar 
S1, região glútea S5. 
 
 
Quando falamos de sensibilidade, o exame 
sensitivo não é tão simples. É preciso entender 
que temos pelo menos 2 modalidades 
sensitivas, uma exteroceptivas e uma 
proprioceptiva, todas passíveis de exame. 
A exteroceptivas diz respeito a sensibilidade 
mais superficial, com relação aos receptores 
sensitivos mais periféricos. Dentro desta 
sensibilidade temos o tato protopático – tato 
mais grosseiro, sem riqueza ou refinamento, 
sensibilidade térmica e dolorosa. 
Quanto a sensibilidade proprioceptiva, esta é 
uma sensibilidade mais profunda, como a vibratória, 
sensibilidade cinético-postural e tato epicrítico – tato mais 
fino, onde consegue-se compreender qual o objeto que 
se está tocando. Trata-se das vias que correm no fascículo 
posterior da medula, sendo eles o grácil e cuneiforme. 
A figura que segue auxiliará na recordação da 
particularidade anatômica das vias que foram 
mencionadas. Na figura a esquerda temos um primeiro 
neurônio sensitivo que sobre ipsilateralmente pela 
coluna dorsal, faz conexão com um segundo neurônio 
sensitivo, e na região do bulbo especificamente na região 
do lemnisco medial cruza para o lado oposto, sobe e faz 
conexão com o tálamo e a partir daí faz conexão com um 
terceiro neurônio sensitivo e conexão com o córtex, 
traduzindo então a informação iniciada no primeiro 
neurônio sensitivo. É por este caminho que a 
sensibilidade profunda como a vibratória e cinético-
postural que a informação chega ao córtex. Ou seja, a 
informação sobre ipsilateralmente por um bom trajeto, e 
somente na região do bulbo ela troca de lado. 
Esse é um conceito importante, visto que nas síndromes 
medulares isso gera diferenças no raciocínio. 
Já na figura a direita temos um primeiro neurônio fazendo 
conexão com um segundo neurônio e a partir daí já existe 
uma mudança de lado, cruzando para o lado oposto logo 
que chega na medula e faz o trajeto reto até o córtex. Este 
é o caminho da sensibilidade dolorosa, vibratória e do 
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tato protopático. Esse caminho também fará diferença no 
raciocínio neurológico quando se pensa nas lesões 
medulares. 
 
 
A imagem que segue nos traz o conceito da sensibilidade 
profunda dos membros superiores e inferiores. Nos 
membros inferiores essa informação corre pelo fascículo 
grácil, enquanto que nos membros superiores temos essa 
informação correndo pelo fascículo cuneiforme. 
 
Já nesta outra imagem e de uma forma mais didática 
temos na figura a esquerda o caminho da informação da 
sensibilidade profunda, onde a informação sobe 
ipsilateralmente ao local onde houve o estímulo, e 
somente na região de bulbo/região de lemnisco medial a 
informação cruza para o lado oposto alcançando o tálamo 
e córtex. 
De forma diferente ocorre com a informação de 
sensibilidade superficial que se refere ao tato 
protopático, dor e temperatura onde se tem o 
cruzamento para o lado oposto logo que o estímulo é 
recebido. Ou seja, o estimulo é recebido, muda de lado e 
segue ipsilateralmente para o tálamo e córtex. 
 
 
COMO É TESTADA A SENSIBILIDADE PROPRIAMENTE DITA? 
 Sensibilidade exteroceptiva 
Existem alguns princípios gerais para a testagem do tato 
protopático. Geralmente inicia-se na região distal em 
direção a região proximal – tanto em membros 
superiores quanto em inferiores, tórax e abdômen. Para 
testar o tato protopático utiliza-se um algodão ou gaze e 
inicia-se pela região distal dos dedos, comparando 
sempre os lados opostos, bem como comparando o 
membro em si, visto que as vezes a alteração de 
sensibilidade é em um único membro, verificando se é 
uma alteração mais proximal, distal, medial. Além disso, 
as regiões também devem ser comparadas 
ipsilateralmente também. O próprio paciente dirá se a 
sensibilidade do local é igual ou diferente em cada 
membro quando comparado ao outro. 
Para a sensibilidade térmica pode ser utilizado um 
diapasão – metal frio, ou água quente e fria em tubos de 
ensaio. Respeitando os princípios de distal para proximal, 
sempre comparando os lados e o membro. Ao fazer o 
teste com o tubo de ensaio é importante sempre testar 
na em sua própria pela a fim de que não queime o 
paciente. 
A sensibilidade dolorosa é testada com uma agulha, com 
o cuidado necessário para que não gere ferimentos no 
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paciente a ponto de sangrar ou com palito de dente. É 
necessário que seja um objeto pontiagudo. É importante 
respeitar os princípios gerais de distal para proximal, bem 
como fazendo comparações com o outro membro e do 
próprio membro. 
 
Para avaliar a sensibilidade tátil e dolorosa pode-se 
utilizar alfinete, visto que com a agulha testa-se a parte 
dolorosa e com a parte romba testa-se a sensibilidade 
tátil. 
Todos os testes de sensibilidade exteroceptivas o paciente 
deve estar de olhos fechados. 
 
 
 Sensibilidade proprioceptiva 
Com o diapasão de 128 hertz é o ideal para se fazer o 
teste da sensibilidade vibratória. Essa avaliação deve ser 
feita em várias extremidades ósseas, como a extremidade 
dos artelhos, tornozelos, tuberosidade da tíbia, joelho, 
cristas ilíacas, nas falanges, punhos, cotovelos, ombro. 
Deve-se comparar as regiões de um lado do corpo com o 
outro lado e no mesmo lado as regiões proximais e distais. 
Para este teste o paciente deve estar de olhos fechados. 
Quanto a sensibilidade cinético-postural, esta é a noção 
segmentar do corpo a qual o teste pode ser feito em 
qualquer articulação. Para este exame o paciente deve 
estar deitado em decúbito dorsal. O paciente também 
deve fechar os olhos, e com cuidado o examinador faz um 
movimento em pinça com o dedo e faz o momento da 
articulação sem que o paciente veja. Deve-se explicar 
antes de tudo ao paciente qual movimento é para baixo, 
qual é para cima e após a explicação com os olhos 
abertos, o paciente deve fechar os olhos e então o 
examinador pergunta qual movimento está sendo feito, 
se para baixo ou para cima. Embora possa-se fazer em 
qualquer articulação, geralmente utiliza-se a articulação 
do hálux. O examinador deve ter o cuidado de pegar nas 
laterais dos dedos e fazer movimento em pinça e 
perguntando para o paciente se o dedo se encontra para 
baixo ou para cima. 
 
 
Para quem tem esse tipo de sensibilidade preservada 
trata-se de um exame muito fácil. Porém em condições 
de lesão no fascículo grácil e cuneiforme, haverá erros no 
momento em dizer qual a posição do corpo. O que leva a 
entender o porquê o indivíduo bate os pés ao andar, ou 
fica olhando para baixo enquanto caminha, isso se deve s 
falta de noção segmentar do próprio corpo no espaço. 
Por isso, a sensibilidade cinético-postural que avalia o 
corno posterior da medula é extremamente importante. 
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Quanto ao tato epicrítico, este é a sensibilidade fina que 
se atenta aos detalhes e com boa representação no lobo 
parietal. Há algumas formas de se fazer o exame do tato 
epicrítico. Temos a discriminação