4 Exame neurológico - Sensibilidade

Prévia do material em texto

1 
FPM III – NEUROLOGIA – PROFº. ELISSON 
 
HELEN MARCONDES – T5 
EXAME NEUROLÓGICO 
SENSIBILIDADE 
 
O estudo da sensibilidade é muito importante, pois da 
mesma forma que a marcha, força motora também 
apontará a topografia da lesão. No raciocínio neurológico 
é fundamental que se tenha esse dado para que se possa 
avaliar e fazer uma hipótese diagnóstica bem embasada. 
A imagem que segue mostra os dermátomos de todo o 
corpo. Dentre os principais estão C4 na região furculo 
esternal, t4 na região mamilar, T10 região umbilical. 
Quanto a parte inferior do corpo temos na altura da 
cintura L1, na região medial da coxa temos L2, na região 
lateral a nível do joelho temos L3, região medial da 
panturrilha L4, região lateral da perna L5, região plantar 
S1, região glútea S5. 
 
 
Quando falamos de sensibilidade, o exame 
sensitivo não é tão simples. É preciso entender 
que temos pelo menos 2 modalidades 
sensitivas, uma exteroceptivas e uma 
proprioceptiva, todas passíveis de exame. 
A exteroceptivas diz respeito a sensibilidade 
mais superficial, com relação aos receptores 
sensitivos mais periféricos. Dentro desta 
sensibilidade temos o tato protopático – tato 
mais grosseiro, sem riqueza ou refinamento, 
sensibilidade térmica e dolorosa. 
Quanto a sensibilidade proprioceptiva, esta é 
uma sensibilidade mais profunda, como a vibratória, 
sensibilidade cinético-postural e tato epicrítico – tato mais 
fino, onde consegue-se compreender qual o objeto que 
se está tocando. Trata-se das vias que correm no fascículo 
posterior da medula, sendo eles o grácil e cuneiforme. 
A figura que segue auxiliará na recordação da 
particularidade anatômica das vias que foram 
mencionadas. Na figura a esquerda temos um primeiro 
neurônio sensitivo que sobre ipsilateralmente pela 
coluna dorsal, faz conexão com um segundo neurônio 
sensitivo, e na região do bulbo especificamente na região 
do lemnisco medial cruza para o lado oposto, sobe e faz 
conexão com o tálamo e a partir daí faz conexão com um 
terceiro neurônio sensitivo e conexão com o córtex, 
traduzindo então a informação iniciada no primeiro 
neurônio sensitivo. É por este caminho que a 
sensibilidade profunda como a vibratória e cinético-
postural que a informação chega ao córtex. Ou seja, a 
informação sobre ipsilateralmente por um bom trajeto, e 
somente na região do bulbo ela troca de lado. 
Esse é um conceito importante, visto que nas síndromes 
medulares isso gera diferenças no raciocínio. 
Já na figura a direita temos um primeiro neurônio fazendo 
conexão com um segundo neurônio e a partir daí já existe 
uma mudança de lado, cruzando para o lado oposto logo 
que chega na medula e faz o trajeto reto até o córtex. Este 
é o caminho da sensibilidade dolorosa, vibratória e do 
2 
FPM III – NEUROLOGIA – PROFº. ELISSON 
 
HELEN MARCONDES – T5 
tato protopático. Esse caminho também fará diferença no 
raciocínio neurológico quando se pensa nas lesões 
medulares. 
 
 
A imagem que segue nos traz o conceito da sensibilidade 
profunda dos membros superiores e inferiores. Nos 
membros inferiores essa informação corre pelo fascículo 
grácil, enquanto que nos membros superiores temos essa 
informação correndo pelo fascículo cuneiforme. 
 
Já nesta outra imagem e de uma forma mais didática 
temos na figura a esquerda o caminho da informação da 
sensibilidade profunda, onde a informação sobe 
ipsilateralmente ao local onde houve o estímulo, e 
somente na região de bulbo/região de lemnisco medial a 
informação cruza para o lado oposto alcançando o tálamo 
e córtex. 
De forma diferente ocorre com a informação de 
sensibilidade superficial que se refere ao tato 
protopático, dor e temperatura onde se tem o 
cruzamento para o lado oposto logo que o estímulo é 
recebido. Ou seja, o estimulo é recebido, muda de lado e 
segue ipsilateralmente para o tálamo e córtex. 
 
 
COMO É TESTADA A SENSIBILIDADE PROPRIAMENTE DITA? 
 Sensibilidade exteroceptiva 
Existem alguns princípios gerais para a testagem do tato 
protopático. Geralmente inicia-se na região distal em 
direção a região proximal – tanto em membros 
superiores quanto em inferiores, tórax e abdômen. Para 
testar o tato protopático utiliza-se um algodão ou gaze e 
inicia-se pela região distal dos dedos, comparando 
sempre os lados opostos, bem como comparando o 
membro em si, visto que as vezes a alteração de 
sensibilidade é em um único membro, verificando se é 
uma alteração mais proximal, distal, medial. Além disso, 
as regiões também devem ser comparadas 
ipsilateralmente também. O próprio paciente dirá se a 
sensibilidade do local é igual ou diferente em cada 
membro quando comparado ao outro. 
Para a sensibilidade térmica pode ser utilizado um 
diapasão – metal frio, ou água quente e fria em tubos de 
ensaio. Respeitando os princípios de distal para proximal, 
sempre comparando os lados e o membro. Ao fazer o 
teste com o tubo de ensaio é importante sempre testar 
na em sua própria pela a fim de que não queime o 
paciente. 
A sensibilidade dolorosa é testada com uma agulha, com 
o cuidado necessário para que não gere ferimentos no 
3 
FPM III – NEUROLOGIA – PROFº. ELISSON 
 
HELEN MARCONDES – T5 
paciente a ponto de sangrar ou com palito de dente. É 
necessário que seja um objeto pontiagudo. É importante 
respeitar os princípios gerais de distal para proximal, bem 
como fazendo comparações com o outro membro e do 
próprio membro. 
 
Para avaliar a sensibilidade tátil e dolorosa pode-se 
utilizar alfinete, visto que com a agulha testa-se a parte 
dolorosa e com a parte romba testa-se a sensibilidade 
tátil. 
Todos os testes de sensibilidade exteroceptivas o paciente 
deve estar de olhos fechados. 
 
 
 Sensibilidade proprioceptiva 
Com o diapasão de 128 hertz é o ideal para se fazer o 
teste da sensibilidade vibratória. Essa avaliação deve ser 
feita em várias extremidades ósseas, como a extremidade 
dos artelhos, tornozelos, tuberosidade da tíbia, joelho, 
cristas ilíacas, nas falanges, punhos, cotovelos, ombro. 
Deve-se comparar as regiões de um lado do corpo com o 
outro lado e no mesmo lado as regiões proximais e distais. 
Para este teste o paciente deve estar de olhos fechados. 
Quanto a sensibilidade cinético-postural, esta é a noção 
segmentar do corpo a qual o teste pode ser feito em 
qualquer articulação. Para este exame o paciente deve 
estar deitado em decúbito dorsal. O paciente também 
deve fechar os olhos, e com cuidado o examinador faz um 
movimento em pinça com o dedo e faz o momento da 
articulação sem que o paciente veja. Deve-se explicar 
antes de tudo ao paciente qual movimento é para baixo, 
qual é para cima e após a explicação com os olhos 
abertos, o paciente deve fechar os olhos e então o 
examinador pergunta qual movimento está sendo feito, 
se para baixo ou para cima. Embora possa-se fazer em 
qualquer articulação, geralmente utiliza-se a articulação 
do hálux. O examinador deve ter o cuidado de pegar nas 
laterais dos dedos e fazer movimento em pinça e 
perguntando para o paciente se o dedo se encontra para 
baixo ou para cima. 
 
 
Para quem tem esse tipo de sensibilidade preservada 
trata-se de um exame muito fácil. Porém em condições 
de lesão no fascículo grácil e cuneiforme, haverá erros no 
momento em dizer qual a posição do corpo. O que leva a 
entender o porquê o indivíduo bate os pés ao andar, ou 
fica olhando para baixo enquanto caminha, isso se deve s 
falta de noção segmentar do próprio corpo no espaço. 
Por isso, a sensibilidade cinético-postural que avalia o 
corno posterior da medula é extremamente importante. 
4 
FPM III – NEUROLOGIA – PROFº. ELISSON 
 
HELEN MARCONDES – T5 
Quanto ao tato epicrítico, este é a sensibilidade fina que 
se atenta aos detalhes e com boa representação no lobo 
parietal. Há algumas formas de se fazer o exame do tato 
epicrítico. Temos a discriminaçãoentre dois pontos, onde 
utiliza-se um compasso, uma pinça ou dois palitos de 
fósforo e pergunta-se ao paciente quantos pontos ele 
está sentindo. Deve-se diminuir a distância entre as duas 
hastes do compasso e novamente coloca-se em contato 
com a região do corpo do paciente a ser estudada e 
pergunta-se ao paciente quanto ao toque. Deve-se ir 
alternando a quantidade de hastes que é colocada. Em 
determinado momento as hastes estarão tão próximas 
que o paciente não conseguirá identificar que são dois 
pontos e dirá que se trata de apenas 1. Trata-se de algo 
fisiológico, todos nós dependendo da distância das hastes 
do compasso ou pinça não seremos capazes de 
discriminar dois pontos. É por isso que comparando os 
dois lados que será possível verificar o que é normal do 
que é anormal. 
 
Fisiologicamente consegue-se nos dedos das mãos uma 
discriminação entre dois pontos com uma distância maior 
que 2mm, de 2mm para baixo não é possível discriminar. 
Já nos dedos pés essa distância de discriminação varia de 
3-8mm. 
Pensando no Homúnculo de Penfield é possível ter uma 
ideia melhor desse exame, visto que em determinadas 
regiões possuímos uma sensibilidade maior e mais 
aguçada do que em outras regiões. 
 
 
Ainda na imagem anterior na figura B temos o teste da 
astereognosia, o reconhecimento de um objeto. 
Classicamente pede-se para que o paciente feche os 
olhos e estenda as mãos e então o examinador coloca um 
objeto na palma das mãos do paciente. Pode ser uma 
chave, fruta – como uma banana. O ideal é que se teste 
separadamente, primeiro na mão direita e depois na mão 
esquerda. 
Na figura C temos o que é chamado de grafestesia. 
Coloca-se um número ou uma letra para que o paciente 
entenda o que é. Deve-se ter o cuidado para não fazer 
coisas que possam confundir o paciente. Na figura temos 
um 7 sendo desenhado, porém é confuso e poder ser 
confundido com um T, por isso recomenda-se fazer a 
letra A, 1, X por exemplo. Deve-se evitar letras parecidas 
como Z e S, M e W. Lembre-se que deve ser feito sempre 
para que o paciente entenda, portanto, sempre virado 
para o paciente. 
 
SÍNDROMES MEDULARES 
São 5 tipos de lesões que encontraremos nas síndromes 
medulares. 
Imagine um motoqueiro que tenha um trauma. Trata-se 
de uma secção transversa completa da medula onde 
perde-se totalmente a ligação. Da área de lesão para 
baixo esse indivíduo não terá mais coordenação motora, 
pois todos os feixes piramidais foram destruídos e a 
comunicação foi interrompida. Esse paciente também irá 
perder toda a capacidade de sensibilidade superficial 
quanto profunda daquele trecho para baixo, como a 
sensibilidade tátil, térmica, dolorosa, tato epicrítico, 
sensibilidade vibratória e cinético-postural. Trata-se da 1ª 
e mais catastrófica das lesões medulares nas síndromes 
medulares, é a transecção completa de um trecho da 
medula. 
Quanto as lesões incompletas da medula. Na primeira 
figura temos a síndrome medular central, trata-se de um 
5 
FPM III – NEUROLOGIA – PROFº. ELISSON 
 
HELEN MARCONDES – T5 
acometimento dos tratos espinotalâmico – 
principalmente os laterais, porém este tipo de lesão 
poupa o fascículo posterior da medula. Neste tipo de 
lesão geralmente preserva-se o trato espinotalâmico 
anterior, havendo uma lesão muito mais significante do 
trato espinotalâmico lateral. No trato espinotalâmico 
anterior temos a sensibilidade tátil, trata-se do tato 
protopático estando, portanto, preservado neste tipo de 
lesão. Porém, a sensibilidade térmica e dolorosa estarão 
acometidas, enquanto que a sensibilidade vibratória e 
cinético-postural estarão preservados, pois os fascículos 
grácil e cuneiforme não foram afetados. Esse tipo de 
lesão é caracteristicamente chamadas de siringomielia, 
onde um espaço dentro da região central da medula 
cresce, gerando perda da sensibilidade térmica e 
dolorosa bilateralmente, preservação do tato protopático 
e da sensibilidade vibratória, cinético postural e tato 
epicrítico. 
Já na figura do meio temos a representação de uma outra 
condição. Em raros casos pode-se ter o acometimento do 
trato espinotalâmico lateral e do trato espinotalâmico 
anterior. Trata-se de uma síndrome medular anterior. Isso 
ocorre geralmente quando acontece uma lesão da artéria 
que supre da região anterior da medula, a artéria espinal 
anterior. Neste caso temos a clínica com um 
acometimento da sensibilidade térmica e da sensibilidade 
dolorosa bilateral, visto que os tratos espinotalâmicos 
laterais de ambos os lados encontram-se afetados. Bem 
como há alteração da sensibilidade tátil, ou seja, do tato 
protopático bilateralmente, pois o trato espinotalâmico 
anterior também foi lesado. No entanto, há a preservação 
do fascículo posterior – grácil e cuneiforme, portanto, 
não haverá alteração da sensibilidade vibratória e 
cinético-postural. 
Na terceira figura temos uma hemi secção medular 
parcial, chamada de síndrome de Brown-Séquard. 
Imagine um trauma, não temos a secção transversa 
completa da medula, mas sim uma hemi secção da 
medula. Ou seja, houve um acometimento do trato 
espinotalâmico lateral, espinotalâmico anterior e da 
coluna posterior da medula do mesmo lado. Como já 
vimos, a informação da coluna posterior tem um 
neurônio sensitivo que faz conexão com um segundo 
neurônio sensitivo e ascende ipsilateralmente até o 
bulbo, onde cruza de lado. Portanto, as lesões do funículo 
posterior, no caso desta figura do lado esquerdo, gerarão 
alterações da sensibilidade vibratória e da sensibilidade 
cinético-postural ipsilateralmente a lesão, ou seja, seu 
lado esquerdo será afetado. No entanto, o tato 
protopático, sensibilidade térmica e dolorosa estarão 
comprometidas do lado oposto da lesão em si, visto que 
essas fibras cruzam de lado logo que ganham a medula. 
Vale lembrar que estes acometimentos sempre se darão 
do nível da lesão para baixo. 
 
Em raros casos podem haver somente lesão da coluna 
posterior da medula, gerando a perda bilateral da 
sensibilidade vibratória, a sensibilidade cinético-postural, 
bem como se terá prejuízo no tato epicrítico. Há 
preservação do tato protopático, sensibilidade térmica e 
dolorosa. 
Na imagem que segue temos a representação de uma 
secção transversa completa da medula, há perda bilateral 
de todas as funções sensitivas e motoras abaixo da lesão. 
6 
FPM III – NEUROLOGIA – PROFº. ELISSON 
 
HELEN MARCONDES – T5 
 
 
Já nesta outra imagem temos a representação da perda 
da sensibilidade somática após hemi secção da medula no 
nível de T10 do lado esquerdo. Trata-se da síndrome de 
Brown-Séquard. Se existe uma hemi secção da medula do 
lado esquerdo a nível de T10 ocorre uma perda a 
esquerda da sensibilidade vibratória, da sensibilidade 
cinético-postural e do tato epicrítico, bem como há perda 
da sensibilidade térmica, dolorosa e tato protopático do 
lado direito. 
 
Embora tenham sido abordadas mais as alterações das 
síndromes medulares, é importante lembrar que na 
verdade podem haver 8 padrões de perda sensitiva. Pode 
haver perda somente em um único nervo, onde por 
exemplo, uma alteração de nervo mediano irá gerar 
alterações de sensibilidade no 1º, 2º e 3º dedo da mão do 
lado acometido. Já alterações de nervo ulnar irá gerar a 
perda de sensibilidade no 4º e 5º dedo da mão do lado 
acometido. É preciso ter uma ideia da região de inervação 
dos principais nervos, como mediano, ulnar, radial e 
femoral. 
As alterações em um único nervo podem ocorrer em 
doenças como na hanseníase. Mas também podem haver 
casos com alterações na raiz do nervo, geralmente por 
exclusão discal, gerando alterações na topografia de L4 
ou L5, por exemplo. Podem haver também alterações 
típicas de nervo periférico, classicamente presente no 
Diabetes Mellitus, chamadas de alterações sensitivas em 
meia e luvas. Bem como podem haver alterações 
medularescomo já mencionado, chamadas de síndromes 
medulares, como secção transversa completa da medula, 
hemi secção da medula - síndrome de Brown-Séquard, 
síndrome medular central – siringomielia, síndrome 
medular anterior – geralmente por isquemia e a síndrome 
medular posterior. Um 5º tipo de lesão como já também 
mencionado seria as lesões do tronco encefálico, 
podendo acometer um único nervo, raiz nervosa ou 
nervos periféricos, lesões medulares, lesões do tronco 
encefálico. 
Lesões a nível de ponte gera as síndromes cruzadas, ou 
seja, uma perda sensitiva de um lado do corpo com uma 
perda sensitiva na face ipsilateralmente a lesão. Em 
lesões no feixe motor do tronco encefálico também 
estaremos diante de síndromes cruzados, porém nestes 
casos são síndromes cruzadas motoras, como por 
exemplo uma paralisia facial periférica do lado direito da 
face com uma hemiplegia a esquerda do corpo, ou seja, a 
lesão encontra-se no tronco cerebral do lado direito, 
causando então um acometimento ipsilateralmente da 
face e contralateral do corpo. 
Um 6º tipo de lesão seria a perda sensorial talâmica, onde 
há uma hemi perda de todas as modalidades sensoriais. 
Há também a perda cortical, principalmente as lesões 
parietais onde pode haver alterações do tato epicrítico., 
na grafestesia, na discriminação entre dois pontos e 
principalmente na asteriognosia. Ou seja, em uma grande 
lesão parietal pode haver como único sintoma a perda no 
7 
FPM III – NEUROLOGIA – PROFº. ELISSON 
 
HELEN MARCONDES – T5 
reconhecimento. Neste caso só se conseguirá chegar ao 
diagnóstico caso estes parâmetros sejam testados. As 
vezes o único sinal de AVC parietal, principalmente 
quando há acometimento de artéria cerebral média em 
seu raro inferior, o único sinal de alteração será a perda 
de reconhecimento. 
Por fim, podemos ter também as perdas funcionais, são 
as perdas incongruentes, ou seja, alterações relacionadas 
a transtornos psicossomáticos.