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Sheila Prates – 93 Cirurgia II TRAUMATISMO DENTO-ALVEOLAR Traumatismos: • Fratura/fissura de coroa • Fratura coroa e raiz • Fratura raiz • Concussão – trauma de pequena intensidade, rompe fibras do ligamento periodontal sem mobilidade • Subluxação – trauma de intensidade moderada com área de maior rompimento de fibras do LP, podendo ocorrer mobilidade • Luxação – rompimento do LP e deslocamento do dente ✓ Intrusão – deslocamento do dente para o interior do alvéolo, em direção axial ✓ extrusão – deslocamento parcial do dente fora no alvéolo ✓ lateral – deslocamento do dente no sentindo vestibular, palatina/lingual, fratura a tábua óssea. • Avulsão – deslocamento completo do elemento dentário para fora do alvéolo • Fratura dentoalveolar – ocorre na tábua óssea vestibular e palatina/lingual, podendo ser acima ou abaixo do ápice dentário. Há mobilidade do bloco ósseo O trauma depende do sentindo do impacto e da energia originada do trauma. Ocorrência • Fratura de coroa – 32% • Intrusão e extrusão – 31% • Luxação lateral – 16% • Concussão e subluxação – 15% • Fratura dentoalveolar – 9% • Fratura raiz – 7% Tecido mole – gengiva, língua e lábio Podem estar acometidos por abrasão, contusão e laceração. Avaliação do paciente Exame clínico ➔ Anamnese ✓ Trauma – como ocorreu ✓ Consciência – teve perda ou não. Avaliação neurológica ✓ Onde, quando e como (perguntar local devido a riscos de infecção) ✓ Oclusão dental (perguntar se os dentes eram "normais ou não”) ✓ Alimentação – devido a anestesia, que pode causar ânsia e outras complicações. Última alimentação mínimo de 2 ou 3h ✓ Saúde sistêmica geral ✓ Vacinação tétano – aconselhável em casos de local infectado. ➔ Exame físico geral ✓ Face ✓ Corpo todo ➔ Exame intrabucal ✓ Tecido de suporte ✓ Dentes ✓ Hemorragia ✓ Oclusão ➔ Exames complementares ✓ Radiografias: periapical, oclusal, panorâmica, Pós Anterior - P.A de mandíbula, P.A. de Water (terço médio - maxila), P.A. de tórax/abdômen, Lateral para ossos nasais (trauma em região anterior maxila) Obs: muitos desses casos são atendidos a nível hospitalar pois geralmente estão relacionados a acidentes automobilísticos. Em caso de dentição mista dificilmente há fratura dentoalveolar devido ao posicionamento do germe dentário do permanente no interior do rebordo alveolar e pelos decíduos estarem localizados para vestibular. O trauma que ocorre promove fratura da tábua óssea vestibular somente, dificilmente vestibular e palatina. O trauma ainda pode causar lesão no germe, gerando mancha no elemento do permanente, possibilitando má formação radicular ou do próprio germe dental. Crianças maiores de 4 anos é realizado exodontia pois a tentativa de reposicionamento pode afetar o germe do permanente, que já deve estar lesionado devido ao trauma. Criança menor de 4 anos pode tentar a imobilização do elemento dentário. Plano de tratamento – avaliar • Dente • Anestesia • Medicação • Redução e imobilização – tempo Tratamento das fraturas dentoalveolares Redução Devolver o seguimento dento-ósseo que se apresentava originalmente. É realizado por pressão BIDIGITAL – dedo polegar na região palatina/lingual do elemento dental e o indicador ao nível da superfície do ápice radicular. O indicador força em sentido palatino e o polegar força a coroa sentindo vestibular. Dessa forma, ocorre a redução da fratura. Se passa muito tempo do trauma (1, 2 dias ou mais), forma coágulo desorganizado na região impedindo a redução correta, diminuindo o êxito da realocação do elemento dental. Por isso, quanto mais rápido for realizada a redução, melhor é o prognóstico. Imobilização • Odontossíntese • Barra de Erich • Fio de aço + resina composta – mais confortável • Fio ortodôntico + RC • Aparelho ortodôntico • Placas e parafusos Acompanhamento – depois da redução e imobilização ✓ Dieta – líquida ou pastosa e evitar mastigar onde ocorreu a fratura ✓ Remoção de suturas – após 7 dias, se não foi utilizado fio absorvível ✓ Remoção imobilização ✓ Após 4 semanas – início da neoformação óssea e mais resistência para suportar carga mastigatória (reparo do tecido ósseo) ✓ Reimplante – 14 dias (casos de reparo do elemento periodontal) ✓ Avaliação endodôntica • Clínico - colocação • Teste de sensibilidade – após 4 semanas • Radiografias – necrose pulpar Para fratura dentoalveolar não necessariamente precisa de tratamento endodôntico, são poucos os casos. ODONTOSSÍNTESE Apenas os dentes são usados para imobilidade. Tipos: • Hipocrática • Em escada – mais utilizada • De Essig – associa a hipocrática e escada Fios: o Aciflex nº 1 o Monicrom nº 1 São fios de aço, flexíveis e não possuem memória (não voltam a posição de origem) A odontossíntese não pode ser utilizada em paciente que possuem diastema, porque o princípio é a aproximação do elemento dentário para imobilização devido a torção dos fios. Pode ser feita curetagem nas paredes do alveolo para manter o elemento dental, permitindo viabilidade (reimplante). O elemento dental deve ser lavado em soro fisiológico e limpo, retirando todo o ligamento periodontal. Fio mãe: dá volta nos elementos dentários. Precisa ser colocada após 2 dentes rígidos de cada lado, dos dentes envolvidos no trauma. O dente vizinho pode sofrer luxação se for apoiado somente nele. Depois de colocar o fio mãe (1ª foto), insere o fio de aço em cada meio, torcendo e aproximando a superfície vestibular da palatina. Essa aproximação promove a imobilização pelo contato dos dentes entre si Esses fios próximos do tecido gengival dificultam a higienização e geram desconforto. Pode gerar dor até durante a alimentação e traumatismo no tecido gengival. Fazer radiografias para verificar se os dentes foram posicionados de maneira correta. ***TRATAMENTO TEMPORÁRIO*** FIO DE AÇO E RESINA COMPOSTA Com os fios Aciflex ou Monicrom ambos nº 1 Fazer imobilização sempre com 2 dentes de cada lado do dente fraturado, caso ocorra risco de cair a resina. Orientar o paciente a retornar ao consultório caso a resina se solte. É mais fácil para higienização e não traumatiza o tecido gengival Pode ser usado em pacientes com diastema Remover a ODONTOSSÍTESE somente depois de ter colocado contenção de fio de aço com a resina. Remove depois de 1 mês O prognóstico é bom se for atendido rápido, mas mesmo assim corre risco de insucesso. É preciso fazer acompanhamento. BARRA DE ERICH Fita de metal com ganchos que é utilizada para fratura de mandíbula/maxila, mas pode ser usada para imobilização da fratura dentoalveolar. Utiliza o fio de aço nº 1 O fio é passado acima da barra de Erich de vestibular para palatina, envolve o elemento dentário e volta para vestibular no lado oposto, abaixo da barra. Os pontas são torcidas e nisso, a barra de Erich aproxima sobre a estrutura dentária e gengival. Causa ulceração e desconforto. Permanece por 1 mês Não é o melhor método e não é mais utilizado em consultório, mas é o mais disponível em hospital. INCISÃO E DESCOLAMENTO MUCOPERIORTEAL SÃO FEITOS EM 2 CASOS: quando não há êxito com fratura BIDIGITAL e/ou quando a fratura é tardia FIO ORTODÔNTICO E RESINA COMPOSTO O fio ortodôntico é o 0.9 Indicado em dentição mista quando falta algum dente vizinho. O fio 0.9 é mais espesso sendo mais firme para conter o dente fraturado APARELHO ORTODÔNTICO É mais indicado em paciente que já utiliza aparelho e sofreu o trauma Pode-se tratar inicialmente com Odontossíntese em escada. Depois, o ortodontista coloca o fio ortodôntico, cola os braquetes e remove a odontossíntese. Acompanhamento e finalização do tratamento em até 6 meses devido a possíveis reabsorções externas radiculares que o traumatismo pode originar.Devido a força ortodôntica pode acentuar mais a reabsorção. PLACAS E PARAFUSOS Placas de titânio • Sistema 2,0mm – A placa tem 1mm de espessura • Sistema 1,5 mm – mm refere-se ao diâmetro externo da rosca do parafuso. Não tem a ver com a espessura da placa. A placa tem e torno de espessura 0,5 a 0,6 mm O sistema de 1,5 mm é mais delicado do que o sistema 2,0mm Faz o acesso e incisão, descolamento mucoperiosteal e insere a placa A placa é sempre apliacada dois furos acima e abaixo da linha da fratura, dois de cada lado, que promove mobilização mais adequada do seguimento ósseo. Se tiver desconforto no paciente pode ser removida mas não costuma ser o caso. A placa não é para aderir ao osso e sim promover imobilização do segmento faturado e consolidação. São removidos se necessário. Indicação: quando não há dentes vizinhos para apoiar a contenção do dente fraturado. Nesses casos, pode-se analisar a extração ou imobilização com placas e parafusos. Reabsorção • Interna – pode ocorrer falta de nutrição no feixe vásculo-nervoso • Externa ✓ Superfície – traumatismo pentágono. Essa reabsorção é autolimitante: surge e depois se autocorrige. Não causa complicações ✓ Inflamatória – é a pior entre as três reabsorções externas. Envolve perda de estrutura óssea e dentária. Usa-se medicamentos como antibiótico, anti- inflamatório e analgésicos para evitar um processo infeccioso. ✓ Substituição ou Anquilose – é a mais benéfica pois a estrutura dentária é reabsorvida e tecido ósseo é depositado no lugar. NEOFORMÇÃO ÓSSEA. O volume do alvéolo é mantido facilitando reabilitação com implantes dentários futuramente. A extração deve ser feita por motivos estéticos ou de mobilidade. São casos de insucesso e podem ser tratadas com endodontia, mas é raro ocorrer reabsorção em fratura dentoalveolar. Reabilitação Protética – PPR, PPF Prótese Sobre Implante A reabilitação protética depende do volume ósseo remanescente. Se não tiver um volume adequado, pode ser feito enxerto ósseo concomitante ou previamente a reinstalação do implante. Tecido Moles Abrasão – remoção do tecido superficial, epiderme, com exposição do tecido conjuntivo com vários graus de profundidade Limpeza ➔ PVPI – observar indicações para qual tipo de PVPI usar ✓ Degermante – presença de sabão. Casos em que o trauma está muito sujo ✓ Tópico – água/aquoso ✓ Tintura – álcool (dar anestesia antes) ➔ Soro fisiológico 0,9% - evitar futuros processos infecciosos na região. Creme/ pomada – tecido mole se prolifera mais rápido na presença de umidade, sendo proporcionado pelo creme/pomada. Aplicar 3 ou 4 vezes ao dia e orientar o paciente a remover a camada de creme da aplicação anterior, devido a contaminações. (Kollagenase, Iruxol, Novaderme – marcas comerciais) Contusão – equimose ou hematoma Na equimose há o extravasamento de sangue no tecido mole, enquanto que no hematoma, o sangue fica aprisionado com área de limitação no tecido, forma área de concentração. Sempre que houver uma contusão deve-se suspeitar de fratura óssea. Gelo pode ser aplicado nas primeiras 24H Antibioticoterapia pode ser indicado em casos de hematomas em grandes proporções – sangue parado é meio de cultura de bactérias. Drenagem pode ser instituída depois de 2 ou 3 semanas do trauma. Não pode ser feita no mesmo dia que ocorreu o trauma porque o vaso sanguíneo continua com sangramento e não promove a hemostasia na região. Laceração – separação/divisão dos tecidos, esmagamento ➔ Limpeza (com PVPI) ➔ Desbridamento – remoção de corpo estranho, sujeiras ➔ Hemostasia ➔ Sutura • Aproximação dos tecidos de forma breve para evitar infecções. • Fios: ✓ Catgut 3-0, 4-0 ✓ Vicryl 3-0, 4-0 ✓ Nylon 5-0, 6-0 ✓ Fio absorvível para plano profundo, muscular e vermelhão do lábio ➔ Antibioticoterapia – para lacerações extensas ou face. Lacerações pequenas com 2 ou 3 cm não necessita de medicação Em pacientes negros há maior chance de formar uma cicatriz hipertrófica
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