Avaliação Fisioterapêutica Uro-Gineco Obstetrícia

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Escola De Ciências da Saúde
Curso de Fisioterapia – Clínica de Fisioterapia Avaliação Fisioterapêutica Uro-Gineco Obstetrícia
Professora Supervisora:___________________________________________________
Estagiários do 5º período do Curso na Clínica de Fisioterapia:_____________________
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DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Data da Avaliação: __/__/___ Horário da Avaliação:_____ Nº Prontuário:_______
Nome:__________________________ Data de Nascimento: __/__/___ Idade:________
Etnia: (  ) Branca (  ) Negra ( ) Parda (  ) Amarelo ( ) Indígenas Est. Civil:____________ 
CPF: ___________________ RG: ________________ Tipo Sanguíneo/RH: ____
Telefone Celular: (___) ______________ Telefone Residencial: (___) ______________ 
Profissão: _______________________ Ocupação atual: ______________________
Renda familiar (nº de salários mínimos): _____________
Escolaridade: _____________________ Naturalidade: _____________________
Endereço: _______________________________________________________________
UBS que realiza atendimento: _____________________________
Nome do profissional que fez o encaminhamento: ______________________________
Especialidade do profissional que fez o encaminhamento: _______________________
Outros profissionais que consulta com frequência: _____________________________
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Diagnóstico Clínico: _________________________________
ANAMNESE
Queixa Principal: _________________________________________________________
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HMP/HMA:_______________________________________________________________
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DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS
Números de pessoas que residem na sua casa:______
Possui casa: (  ) Própria ( ) Alugada ( ) Emprestada Possui escada: (  ) Sim (  ) Não 
Possui carro: (  ) Sim ( ) Não 
Reside com: (  ) Família ( ) Amigos (  ) Sozinho(a) ( ) Outros:_____________________
HÁBITOS DE VIDA
Fumo: (  ) Sim (  ) Não ( ) Ex-Tabagista
Frequência: quantos cigarros por dia:____ Quantas vezes por semana:_________
Se parou de fumar, há quanto tempo:______________________
Droga Ilícita: ( ) Sim ( ) Não
Álcool: (  ) Sim (  ) Não Se sim, tipo: (  ) Destilado (  ) Fermentado
Frequência:_________________   Quantidade no dia (copos):_______________
Atividade Física: (  ) Sim (  ) Não
Caso sim, qual atividade física realiza:___________________________________
Tempo/Horas:_______________ N° de vezes por semana:___________________
Tem dificuldades para dormir: (  ) Sim (  ) Não Insônia: (  ) Sim (  ) Não
Toma algum medicamento para dormir: (  ) Sim (  ) Não Se sim, qual? ______________
Tem um sono que julga reparador: (  ) Sim (  ) Não
Durante o dia sente-se com disposição para realizar suas atividades: (  ) Sim (  ) Não
Consome frutas: (  ) Sim (  ) Não ( ) Às vezes (  ) Sempre ( ) Nunca
Você considera ter uma boa alimentação? (  ) Sim (  ) Não
Ingere 2L de água por dia: (  ) Sim (  ) Não
Ingere chá ou café diariamente: (  ) Sim (  ) Não ( ) Chá (  ) Café
Ingere suco diariamente: (  ) Sim (  ) Não
Ingere refrigerante diariamente: (  ) Sim (  ) Não
Possui intolerância a algum alimento: (  ) Sim (  ) Não
Qual alimento?_______________________________________________________
Na gestação sentiu desejo de algum alimento? ________________________________
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Dor/Compensação (ex: coluna lombar):________________________________________
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Escala de Dor (sentindo no dia): grau___
HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL
Doenças prévias/associadas/co-morbidades: _________________________________
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Doenças de Histórico Familiar:______________________________________________
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Cirurgias Realizadas: _____________________________________________________
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Alergias/Fatores Desencadeantes: __________________________________________
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Participação Social: ______________________________________________________
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Medicamentos: __________________________________________________________
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Exames Complementares: _________________________________________________
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DADOS URO-GINECOLÓGICOS
Data da última menstruação: __/__/___
Fazia uso de método contraceptivo antes da gravidez (qual, por quanto tempo): ________________________________________________________________________
Gravidez planejada: ( ) Sim ( ) Não 
Gravidez de risco: ( ) Sim ( ) Não
Primeira Gestação? ( ) Sim ( ) Não Se não, quantas gestações anteriores? ____
Já abortou? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantos? ____
Preferência de Parto: ( ) Vaginal ( ) Cesárea ( ) Não tem preferência 
Realiza Pré-Natal com regularidade: ( ) Sim ( ) Não
Pré- Natal: ( ) SUS ( ) Convênio ( ) Particular 
Diástase Abdominal: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantos centimetros?_______
Antecedentes Gineco-Obstétricos: 
( ) Dor Pélvica Crônica	
( ) Cistos 	
( ) Corrimento 
( ) Sangramento
( ) Endometriose 
( ) Prolapsos 
( ) Cistite 
( ) Infecção Urinária 
( ) Dismenorréia
Hábito Urinário:
Durante essas atividades apresenta perde urina? ( ) Sim ( ) Não
( ) Tosse 
( ) Espirro	
( ) Riso	
( ) Caminhada
( ) Agachamento 
( ) Carregar Peso 
( ) Subir e Descer Escadas 
( ) Relação Sexual 	
( ) Contato com Água 
( ) Situações Emocionais 
( ) Andar 
( ) Espontânea
Essas perdas são: ( ) Frequentes ( ) Ocasionais
Tipo de Perda Urinária: ( ) Em Gotas ( ) Em Jato ( ) Contínua
Uso de Proteção: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual tipo? ( ) Absorvente ( ) Fralda 
Hábito Intestinal:
Regularidade: ( ) Todos os dias ( ) 1 dia sim e outro não ( ) Demora para ter vontade
Dificuldade para defecar (precisa fazer muita força): ( ) Sim ( ) Não
Apresenta hemorroidas: ( ) Sim ( ) Não Se sim, faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Inspeção das Mamas:
Simétricas: ( ) Sim ( ) Não
Presença de cicatriz: ( ) Sim ( ) Não
Sinais de inflamação: ( ) Sim ( ) Não
Presença de secreção: ( ) Sim ( ) Não
Aréola simétrica ( ) Sim ( ) Não
Cor das aréolas: ___________________________________________________
Exame Físico Perineal (Abrir grandes lábios e solicitar a tosse, e solicitar força (como se fosse evacuar): ___________________________________________________________
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EXAME FÍSICO
Dados Antropométricos:
Estatura: ______cm Peso:______kg IMC: ______ Classificação: ______________Cintura: ______cm Quadril:______cm ICQ: ______ Classificação: ______________
SINAIS VITAIS: 
PA:_____mmHg FC: _____bpm FR: _____ipm SpO2:_____% Temperatura:_____°
AVALIAÇÃO POSTURAL
Cadeia Lesional: ( ) Ascendente ( ) Descendente
Pelve: (  ) Equilibrada   ( ) Anterovertida   ( ) Retrovertida
Ilíaco: TFP: (  ) Positivo   ( ) Negativo; (  ) Lado direito ( ) Lado esquerdo 
 TFS: (  ) Positivo   ( ) Negativo; (  ) Lado direito (  ) Lado esquerdo
(  ) Anteriorizado  ( ) Posteriorizado; (  ) Lado direito (  ) Lado esquerdo
(  ) Abertura (  ) Fechamento; (  ) Lado direito (  ) Lado esquerdo
MEMBRO SUPERIOR:
Curva Fisiológica: ( ) Cifose ( ) Lordose
Ombro mais alto: ( ) Direito ( ) Esquerdo ( ) Iguais
Clavícula: ( ) Oblíqua ( ) Paralela
Escápula: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica
 ( ) Abduzida ( ) Aduzida
 ( ) Alada ( ) Aderida
Cervical: ( ) Anteriorizada ( ) Posteriorizada ( ) Normal
Padrão Respiratório: ( ) Apical ( ) Costal ( ) Diafragmático 
MEMBRO INFERIOR:
Joelhos: (  ) Simétricos   ( ) Valgo ( ) Varo
 (  ) Verdadeiro  ( ) Falsos
Patela: (  ) Medializada (  ) Lateralizada ( ) Alta
Fêmur: (  ) Rotação Interna (  ) Rotação Externa
Tíbia: (  ) Rotação Interna (  ) Rotação Externa
Pés: (  ) Equilibrados (  ) Planos ( ) Cavos
 (  ) Pronados (  ) Supinados
Calcâneo: (  ) Varo (  ) Valgo
TESTES DE FORÇA MUSCULAR
Grau 0- não se percebe nenhuma contração;
Grau 1- traço de contração sem produção de movimento;
Grau 2- contração fraca, produzindo movimentos com a eliminação da gravidade
Grau 3- realiza movimentos contra a gravidade, porém sem resistência adicional
Grau 4- realiza movimento contra a gravidade e resistência externa moderada
Grau 5- é capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior.
MMSS:__________________________________________________________________
MMII:___________________________________________________________________
CIRTOMETRIA
	Perímetros
	Repouso
	Inspiração Máxima
	Expiração Máxima
	Mobilidade torácica
	Axilar
	
	
	
	
	Xifóide
	
	
	
	
	Basal
	
	
	
	
PERIMETRIA
	Perímetros
	MID
	MIE
	Coxa
	
	
	Panturrilha
	
	
	Tornozelo
	
	
DIAGNÓSTICOS FISIOTERAPÊUTICOS
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OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS
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CONDUTAS
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