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1 Larissa Leslye FARMACOLOGIA NA SEPSE o Potencialmente letal o 50% de mortalidade – UTIS brasileiras – estudo spread o 90% de mortalidade se 3 disfunções orgânicas estiverem presentes Fisiopatologia: chuva de interleucinas, citocinas, TNF que agride o epitélio que atrapalha a comunicação tecido e VS o Sepse geralmente por infeção bacteriana, MAS podemos ter viral; Pq a mortalidade é alta? Devido a instabilidade hemodinâmica; uma das causas de choque séptico; essa instabilidade tem duas fases (que podem ocorrer rapidamente): o Instabilidade Hemodinâmica: - Inicialmente: fase hipodinamica com redução de volume intravascular e eventualmente depressão miocárdica - Pós algumas medidas de ressuscitação volumétrica: aumento do DC; com redução vascular sistêmica (vasoplegia) - vasod periférica generalizada; impede O2 chegar nos tecidos, aumenta metabolismo anaeróbico → elevação de lactato arterial (grande marcador de sepse) e comprometimento da perfusão tecidual; DEFINIÇÕES o Consenso de 2008 (conceitos 1992) = SEPSE 1 – SIRS/SEPSE/SEPSE GRAVE/CHOQUE SÉPTICO/IMO o Consenso 2012 = SEPSE 2 – novos critérios para SEPSE e SEPSE GRAVE o Consenso de 2016 = SEPSE 3 – extingue SIRS e SEPSE GRAVE; redefine SEPSE e CHOQUE SÉPTICO; valoriza SOFA e qSOFA → Os conceitos de sepse foram mudando ao longo do tempo. Hoje – consenso de 2016 = Sepse 3: extinguiu SIRS (mas precisamos saber, fator indicativo clinico de gravidade desse paciente) e sepse grave; redefine sepse e choque séptico; valoriza SOFA e qSOFA SEPSE 1 (Revista Surviving Sepse – maior repista de sepse) → 2008 Sepse sempre começa o raciocínio clinico quando temos o contexto de uma infecção (geralmente bacteriana); infecção determinada que isolamos o germe ou uma infecção que suspeitamos, é a nossa hipótese de Dx principal (podemos fazer hipótese dx sem ter exames, culuras) – se suspeitamos de infecção isso já é suficiente para ficar esperto com sepse; quando ocorre uma infecção sistêmica que toma conta do corpo todo – preocupação maior. Foco de Infecção + síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) = sepse Além de Dx sepse, podíamos enquadrar em sepse grave e a evolução mais grave – sepse grave (falência múltipla dos órgãos – morte) 2 Larissa Leslye SIRS: presença de dois ou mais desses elementos: - Taquicardia (FC>90) - Taquipneia (FR>20 OU gasometria - PaCO2<30) - Leucograma - leucocitose ou leucopenia (<4000 OU >12.000 OU >10% de formas jovens) – as vezes infecção nos preocupamos só por causa da leucocitose, NÃO, tem bactérias agressivas que n fazem leucocitose e sim leucopenia - Hipertermia ou Hipotermia (<36 C OU 38C) SEPSE 2 → 2012 = Foco infeccioso documentado ou suspeito + Disfunção orgânica → n fala mais em SIRS; JÁ É DIRETO SEPSE Foco infecciosos documentado/suspeito + alguma disfunção orgânica → (pelo menos um desses itens): Hipotensão pela sepse Lactato acima da normalidade Diurese <0,5 ml/Kg/H com adequada hidratação PaO2/FiO2 <250 na ausência de pneumonia PaO2/FiO2 <200 na presença de pneumonia Creatinina >2,0 Bilirrubina total >2,0 Plaquetas < 100.000 INR >1,5 Obs: Plaquetopenia – pensamos em infecção viral; MAS cuidado plaquetopenia tbm importa no Dx de infecções bacterianas O tempo de protrombina, também conhecido como TAP ou TP, é utilizado no setor de hemostasia para se avaliar, por meio dos seus fatores, a integridade da via extrínseca e comum da cascata de coagulação. Por esse ensaio, consegue-se estabelecer o tempo de formação do coágulo de fibrina, o qual é iniciado a partir da ativação do fator VII, culminando com a conversão do fibrinogênio (Fator I) em fibrina. O INR nada mais é que um cálculo automático, realizado pelos aparelhos a partir do resultado do TAP, o que permite uma comparação interlaboratorial, independentemente da tromboplastina utilizada. Ele é expresso por essa fórmula: INR = [TAP do paciente em segundos / TAP médio normal em segundos]. ISI (medida, determinada pelos fabricantes, que cada reagente do TAP possui) O valor de referência do tempo de protrombina para uma pessoa saudável deve variar entre 10 e 14 segundos. Já no caso do INR, o valor de referência para um pessoa saudável deve variar entre 0,8 e 1. 3 Larissa Leslye SEPSE 3 → 2016 Sepse: disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma reposta imune desregulada a uma infecção Choque séptico: sepse acompanhada por profundas anormalidade circulatórias e celulares/metabólicas capazes de aumentar a mortalidade substancialmente; Critérios Clínicos: Sepse: suspeita ou certeza de infecção e um aumento agudo de maior ou igual a 2 pontos no SOFA e em resposta a uma infecção (representando disfunção orgânica). Choque séptico: sepse + necessidade de droga vasoativa/vasopressor para elevar a pressão arterial média acima de 65 mmHg e lactato >2mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica adequada; CRITÉRIOS DE SOFA Nota de 0-4 para algumas disfunções orgânicas (pelo menos 2 ponto para cravar sepse): - Hipoxemia: hipóxia piora conforme gravidade da sepse, a ponto do pct só conseguir ventilar por ventilador - Plaquetas: quanto pior a plaquetopenia pior a sepse - Fígado: bilirrubina total aumenta; quanto pior a sepse aumenta a bilirrubina total; - Cardiovascular: PA média cai ao ponto de só conseguir ser mantida por droga vasoativa - SNC: valorizamos a escala de come de Glasgow 4 Larissa Leslye - Aparelho urinários: valorizamos a creatinina; aumenta conforme a piora da sepse; + pct diminui a diurese conforme gravidade de sua sepse ADITIVO – QUICK SOFA – CRITERIOS de PROGNÓSTICO: se pct tiver dois desses critérios → pct séptico com prognóstico ruim TRATAMENTO - PACOTE DE PRIMEIRA HORA – a partir da triagem inicial (antes mesmo de confirmar sepse; a partir do raciocínio que estamos frente de uma sepse): 1- Dosar lactato. Medir novamente se >2mmol/L 2- Obter hemoculturas antes de iniciar ATB 3- Iniciar ATB de amplo espectro assim que pensamos em sepse – na primeira hora de abordagem (quando fizer a cultura e descobrir o MO, pode trocar para ATB mais específico) FR>22 5 Larissa Leslye 4- Ressuscitação volêmica com 30 ml/Kg de cristalóide para hipotensão ou ringer lactato >4 – os pct com hipotensão ou já com lactato maior que 4 que vão ter essa reposição volêmica – na primeira hr dá essas 30 ml/kg 5- Vasopressores se hipotensão durante ou a durante ou após a ressuscitação volêmica para manter a PAM >65 mmHg BRASIL – ILAS – INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE
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