Exames de Imagem na Mastologia

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CAPÍTULO
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Preparatório para Residência Médica
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MASTOLOGIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
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MASTOLOGIA
1 MAMOGRAFIA
A mamografia é considerada o melhor método de exame por imagem da mama, sendo 
capaz de identificar cânceres de crescimento lento ao menos 2 anos antes que o tumor 
alcance um tamanho detectável pela palpação. 
EXAME POR IMAGEM DA MAMA
1.1 Indicações de mamografia
• Rastreamento periódico em mulheres 
com alto risco de câncer de mama;
• Avaliação de um tumor questionável ou 
mal definido ou de outra alteração sus-
peita na mama detectada ao exame físi-
co;
c Estabelecimento de uma mamografia 
de referência e reavaliação anual das pa-
cientes;
• Pesquisa de câncer de mama oculto em 
paciente com doença metastática nos 
linfonodos axilar ou em outro local cuja 
origem primária seja desconhecida;
• Investigação de câncer não suspeitado 
antes de cirurgias estéticas ou biopsia de 
um tumor;
• Monitoramento de pacientes com cân-
cer de mama tratadas com cirurgia con-
servadora da mama e radioterapia.
1.2 Rastreamento
Um resumo das diretrizes recomenda que o rastreamento mamográfico seja iniciado 
aos 40 anos de idade em mulheres com risco moderado de câncer de mama. A justifica-
tiva é a diminuição de 24% da mortalidade nas populações submetidas ao rastreamento.
Nas mulheres de alto rsco, pode-se considerar o início antecipado do rastreamento (5 a 
10 anos mais cedo que a idade do aparecimento do caso índice na família e intervalos 
menores entre os exames, bem como o uso de outras modalidades de exames de ima-
gem.
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MASTOLOGIA
1.3 Anormalidades mamográficas
Inclui tumor – sólido ou cístico -, microcalcificações, densidades assimétrica, distorção 
da arquitetura e aparecimento de uma nova área de densidade antes não observada. 
Além disso, outras oito categorias morfológicas devem ser investigadas:
• Distribuição das calcificações;
• Número de calcificações;
• Descrição das calcificações;
• Margem do tumor;
• Formato do tumor;
• Densidade do tumor;
• Achados associados;
• Casos especiais.
Macrocalcificações, geralmente grosseiras, indicam distúrbios degenerativos benignos 
da mama. Já microcalcificaçoes pleomórficas e agrupadas são mais associadas ao cân-
cer de mama.
De modo geral, um tumor maligno tem bordas irregulares ou mal definidas e pode cau-
sar distorção da arquitetura, que pode ser sutil e difícil de detectar quando a mama é 
densa. Outros achados sugestivos de câncer de mama são densidade assimétrica, es-
pessamento ou retração da pele e retração da papila.
1.4 Laudos mamográficos
O American College o Radiology recomendou o uso do Breast Imagin Reporting and 
Data System (BI-RADS) para padronização da descrição de lesões mamográficas. Neste 
sistema há sete categorias de achados mamográficos ilustradas na FIGURA 2.
0. Inconclusivo, requer outras imagens
1. Negativo
2. Achado benigno
3. Provavelmente benigno, é recomendado acompanhamento com intervalo curto
4. Achado suspeito, deve-se considerar a biopsia
5. Altamente sugestivo de neopçlasia maligna, é necessário tomar medida 
apropriada
6. Malignidade comprovada (categoria usada com frequência para 
acompanhamento de uma lesão submetida e tratamento neoadjuvante) 
2 ULTRASSONOGRAFIA
Em geral, a ultrassonografia da mama é usada para avaliar um achado clínico ou com-
plementar um achado mamográfico. É uma técnica sensível, que vem sendo usada com 
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
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MASTOLOGIA
frequência, sobretudo em mulheres jovens com tecido mamária denso. É a modalidade 
preferida para distinguir entre tumores sólidos e císticos. Não é recomendada para ras-
treamento de rotina. 
Características clínicas do eczema areolar e da 
doença de Paget
Eczema areolar
Geralmente bilateral
Intermitente, com ráida evolução
Úmido
Bordos indefinidos
Lesão descamativa da papila
Prurido associado
Responde ao corticóide tópico
Doeça de Paget
Unilateral
Progressão lenta
Úmido ou seco
Bordos irregulares, mas definidos
Destruição da papila
Sem ou com pouco prurido
Não responde ao corticóide tópico
Pode ser particularmente útil quando a paciente percbe um tumro, mas o médico não 
consegue detectar uma anormalidade, que também não é mostrada pela mamografia. 
Não é tão útil na avaliação de mulheres com predomínio de tecido adiposo nas mamas.
2.1 Indicações de ultrassonografia mamária
• Caracterização:
Anormalidade palpável
Achados mamográficos ambíguos
Extravasamento de silicone
Tumor em mulher com menos de 30 anos, lactante ou gestante
• Orientação em procedimentos invasivos;
• Possível papel como exame complementar em indivíduos de alto risco.
OBSERVAÇÕES
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MASTOLOGIA
3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Tanto a RM quanto a tomografia por emissão de pósitrons são usadas para identificar le-
sões ocultas. Costuma ter alta sensibilidade, embora não seja muito específica, levando a 
biópsas de muitas lesões benignas. O uso de gadolínio como contraste discrimina lesões 
benignas e malignas com graus variáveis de acurácia.
3.1 Indicações de RM
• Estadiamento de tumor para descartar doença multicêntrica;
• Diferenciação entre fibrose pós-operatória e recorrência após cirurgia conservadora de 
mama;
• Detecção de lesão observada em apenas uma incidência da mamografia;
• Avialção de linfonodos axilares positivos em casos de resultados negativos da mamo-
grafia e do exame clínico da mama;
• Excluir ruptura de implante de silicone;
• Avaliação de assimetria focal;
• Detecção de outras cânceres ipsilaterais e controlaterais;
• Avaliação do resultado da quimioterapia neoadjuvante.
4 TOMOGRAFIA POR EMISSÃO PÓSITRONS (PET-CT)
A PET é uma modalidade diagnóstica que avalia a atividade metabólica dos tumores. 
Embora não seja especificamente aprovada para o diagnóstico inicial de câncer de 
mama nem para o estadiamento da axila, pode ser útil em pacientes com doença avan-
çada. Essa técnica é utilizada para identificar lesões mamárias ocultas com linfonodos 
axilares positivos.
5 AVALIAÇÃO DO TECIDO MAMÁRIO
Cerca de 30% das lesões com suspeita de 
câncer mostram-se benignas à biopsia, e 
aproximadamente 15% das lesões consi-
deradas benignas mostram-se malignas. 
Os tumores dominantes ou as lesões ma-
márias impalpáveis suspeitas necessitam 
de exame histopatológico.
Qualquer tumor em uma mulher na pós-
-menopausa que não esteja fazendo re-
posição de estrogênio deve ser conside-
rado maligno.
O diagnóstico é possível de ser feito após 
confirmação por punção aspirativa por 
agulha fina (PAAF) ou core biopsy, mas o 
tratamento só deve ser escolhido e inicia-
do após a a biopsia ambulatorial, seguida 
por cirurgia definitiva posteriormente, se 
necessário. Isso permite que a pacientes 
acostume-se com o diagnóstico de cân-
cer, avaliem com cuidado outros meios 
de tratamento e procurem uma segunda 
opinião. Os estudos não mostram efeito 
adverso da espera de 1 a 2 semanas de-
correntes do procedimento em duas eta-
pas.
5.1 Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
É preciso correlacionar os diagnósticos citológicos com os achados clínicos e de imagem 
para obter concordância do teste triplo e diminuir a taxa de resultados falso-negativos.
A concordância do teste triplo (exame físico, mamografia e PAAF) é a base da avaliação 
da mama. Os resultados do teste triplo são mais eficientes que cada modalidade isolada.
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MASTOLOGIA
5.2 Core biopsy (punção biopsia)
Permite a retirada de um fragmento de tecido de lesões palpáveis, e apresenta como 
desvantagem a mesma de qualquer biopsia: resultado falso-negativo decorrente do po-
sicionamento impróprio da agulha.
A interpretação do resultado da core biopsy é classficada nas seguintes categorias:
• B1: tecido normal
• B2: lesões benignas: fibroadenomas, alterações fibrocísticas, adenose esclerosante, ec-
tasia ductal, necrose gordurosa, abscesso
• B3: potencialmente malignas: hiperplasia epitelia atípica,neoplasia lobular, tumor filoi-
des, lesões papilares, cicatriz radia, lesões esclerosantes complexas
• B4: suspeita
• B5: maligna
OBSERVAÇÕES
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MASTOLOGIA
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MASTOLOGIA
1 CONCEITO
As patologias benignas da mama representam uma grande parcela das alterações ma-
márias, e requerem sempre a diferenciação com a patologia maligna. Geram descon-
forto e ansiedade às pacientes que manifestam algum sintoma ou achado no exame 
clínico. Essas patologias devem ser compreendidas e, excluída a possibilidade de câncer, 
deve-se explicar à paciente seu caráter benigno e, prontamente, apontar a conduta tera-
pêutica, quando necessária, seja clínica ou cirúrgica.
DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA
2 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS
2.1 Mastite aguda
Mais comum no puerpério, normalmen-
te há história de fissura do mamilo ou de 
queimadura da pele. Inicia com estase 
láctea e, posteriormente, aparecem sinais 
clássicos de inflamação, que podem ou 
não estar acompanhados de sintomas 
gerais como febre, mal-estar e calafrios. 
Adenopatia axilar costuma se apresentar.
Recomenda-se manter boa higiene e evi-
tar ingurgitamento mamário ou fissura 
mamilares como profilaxia.
O tratamento é realizado com analgési-
cos, antitérmicos, suspensão das mamas, 
drenagem manuel do leite e antibioti-
coterapia com cefalexina 500 mg de 6/6 
horas ou 1 g de 12/12 horas, VO por 7 dias 
– podendo-se ainda utilizar como alterna-
tivas ampicilina, eritromicina e lincomici-
na. Opta-se por prescrecer anaerobicida 
quando houver mastites crônicas resis-
tentes.
Se a infecção persistir após 48-72 horas 
de tratamento, deve-se suspeitar de abs-
cesso.
É contraindicado o uso de calor local com 
compressas quentes pelo fato de a pa-
ciente perder a sensibilidade na região, 
expoando-a a graves queimaduras.
2.2 Abscesso mamário
Ocorrem os mesmos sinais de inflamação descritos anteriormente, mais flutuação e, 
muitas vezes, pele brilhante e descamativa. Em 50% dos casos, a paciente é puérpera. O 
tratamento consiste na drenagem com incisão arciforme, no ponto de maior flutuação, 
seguida de exploração digital da cavidade (para desfazer lojas) e colocação de dreno de 
Penrose. A grande maioria é causada pelo Staphylococcus aureus (50% penicilinase-re-
sistentes). 
A cobertura com antibióticos – os mesmos recomendados para a mastite aguda – está 
indicada para reduzir a infecção sistêmica e a celulite local.
2.3 Abscesso subareolar e fístula do ducto lactífero
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MASTOLOGIA
A parte distal do ducto pode ser ocluída por resíduos espessos, levando ao abscesso e 
fístula dos ductos lactíferos secundária à metaplasia escamosa. O tratamento definitivo, 
com menor taxa de recorreência, é a excisão do ducto e drenagem da cavidade do abs-
cesso. 
2.4 Ectasia ductal
É a dilatação dos ductos terminais com acúmulo de detritos celulares, podendo causar 
derrame papilar.
Há basicamente duas formas clínicas, o derrame papilar e o tumoral.
Derrame papilar: mais comum em peri ou pós-menopáusicas, surgindo secreção ama-
relo-esverdeada, purulenta.
Tumoral: a ectasia, com o tempo, pode ocasionar ruptura dos ductos e inflamação cir-
cundante, com sinais típicos de mastite. Esse processo, ao se cronificar, pode originar 
massa endurecida e retração do mamila, simulando um carcinoma.
2.5 Eczema areolar
Trata-se de uma dermatite descamativa 
e exsudativa do complexo areolomamilar, 
muitas vezes bilateral e pruriginosa. Tem 
inúmeras causas, dentre elas psoríase, 
dermatite seborreica, dermatite de con-
tato e dermatite atópica. 
Na fase aguda, o tratamento é feito com 
solução de Thiersch e completado com 
corticoide tópico. Nas lesões crônicas, 
emprega-se apenas corticoterapia. Se 
não hou ver regressão em 1 ou 2 sema-
nas, indica-se biópsia para que seja feita 
exclusão de carcinoma de Paget (figura 
2).
2.6 Necrose gordurosa
Ocorre em áreas do corpo expostas ao 
trauma. Ocorre mais frequentemente em 
mulheres obesas e com seios fláscidos. 
Surge como lesão firme, mal delimitada, 
indolor e imóvel. Podendo ser:
Assintomática: na mamografia de rotina 
aparece como calcificações arredonda-
das com o centro translúcido, em forma 
de “casca de ovo”. Muito comum e não 
tem nenhum significado pré-neoplásico.
Sintomática: mais rara, é clinicamen-
te detectável. A massa surge a partir de 
uma história de trauma prévio, equimo-
se, dor e retração de pele. Também ocor-
re com certa frequência após cirurgias 
mamárias. Nem sempre é fácil de fazer 
a distinção de câncer, sendo necessário, 
por vezes, realização de biópsia.
3 ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA (AFBMS)
Do ponto de vista clínico, três quadros são relevantes nas AFBMs: mastalgia, adensamen-
to e macrocistos. São manifestações clínicas de processos fisiológicos dinâmico comum 
e que podem se associar em diferentes graus. O interesse e a preocupação são causados 
por dois motivos: desconforto causado à paciente e a dificuldade de se distinguir do 
câncer.
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MASTOLOGIA
3.1 Mastalgia
É responsável por 47% das queixas em mastologia. A evolução da dor é fator importante 
para eterminar se está relacionada a mudanças hormonais do ciclo menstrual ou a al-
gum processo patológico da glândula mamária. A mastalgia deve ser diferenciada em 
cíclica, acíclica e extramamária.
A frequência de câncer em mulheres com mastalgia é de cerca de 1,2 a 6,7%. Entretan-
to, para mulheres com apenas dor mamária localizada, diagnosticou-se neoplasia de 
mama em 15% dos casos.
Mastalgia cíclica: está relacionada com 
sintomas pré-menstruais intensos que 
surgem na fase lútea do ciclo menstrual, 
associados à ingurgitação mamária, dor, 
sensação de peso e dor à palpação bila-
teral. Mais prevalente na faixa de 20 a 39 
anos e representa 2/3de todos os sinto-
mas de dor mamária.
Mastalgia acíclica: independe dos ci-
clos mentruais e é descrita como dor em 
queimação. Pode ser intermitente ou 
constante, em geral unilateral, ocorrendo 
na faixa dos 40 aos 59 anos.
Dor extramamária: percebida na região 
mamária, mas não está relacionada com 
a mama. Dor muscular da paraede toráci-
ca, herpes-zóster, radiculopatias, e fratu-
ras costais estão dentre algumas causas 
mais comuns de dor extramamária.
Se não houver alterações nos exames clí-
nico e radiológico, a mastalgia poderá ser 
tratada. A orientação verbal é de grande 
importância no tratamento da mastalgia, 
devendo-se enfatizar o caráter autolimi-
tado e a não correlação com o câncer de 
mama. Muitas vezes, após a orientação 
esclarecedora, o sintoma pode ser resol-
vido em até 90% dos casos.
Vestimentas de suporte, como sutiãs 
com melhor sustentação, parecem evi-
tar mastalgia em pacientes com glându-
las pendulares, principalmente durante 
exercícios. Analgésicos (paracetamol) e 
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), 
tanto orais quanto tópicos (diclofena-
co gel), são benéficos no tratamento da 
mastalgia. Além disso, outros fármacos 
como toremifeno, bromocriptina, dana-
zol e tamoxifeno foram capaz de melho-
rar os escores de dor referida.
Na pratica clínica, os anticoncepcionais 
orais têm ação paradoxal: em alguns ca-
sos, pioram o sintoma e, em outros, ali-
viam. Convém ressaltar que nenhuma 
das substâncias citadas cura completa-
mente a mastalgia; o que costuma acon-
tecer são períodos mais ou menos longos 
de remissão.
3.2 Adensamentos
É um achado de área de endurecimento localizado, acompanhada ou não de dor e no-
dularidade. Necessita investigação complementar, pois pode mascarar um câncer, es-
pecialmente quando é uma alteração unilateral, solitária. Quando excluída a chance de 
malignidade, não requer terapêutica adicional.
3.3 Macrocistos
Trata-se de uma involução lobular mamária, formando um tumor de aparecimento rá-
pido, móvel, firme-elástico, às vezes achatado, mais frequente em regiões centrais da 
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MASTOLOGIA
mamam e na. Seu aparecimento é predominante em mulheres de meia-idade e no fim 
do período reprodutivo,com incidência máxima entre 40-50 anos.
Faz-se punção evacuadora do cisto, só sendo cogitado tratamento cirúrgico para excluir 
neoplasia maligna nos cistos com várias recidivas, quando houver massa restante pós-
-punção, se o líquido for sanguinolento ou se o cisto for complexo.
4 TUMORES BENIGNOS
4.1 Fibroadenoma
São os tumores benignos mais comuns 
da mama, constituído pela proliferação 
do tecido conectivo do estrome e pela 
multiplicação de ductos e ácinos, chegan-
do a representar 50% de todas as biopsias 
de mama. Em geral, acomete mulheres 
entre 20-35 anos. Podem se apresentar 
como tumores isolados ou lesões múlti-
plas. Por serem raros após a menopausa, 
supõe-se que respondam à estimulação 
estrogênica.
Ao exame físico, são firmes, regulares e 
têm consistência elástica. Não provocam 
reação inflamatória, sao livremente mó-
veis e não causam abaulamentos na pele, 
nem retraçao mamária.
À mamografia e ultrassonografia, são tu-
mores sólidos, regulares e bem definidos, 
apresentando margens nítidas, compri-
mento maior que a largura e dimensão 
craniocaudal menor que o comprimento.
A maioria dos fibroadenomas é estática ou para de crescer quando alcança aproxima-
damente 2 a 3 cm. A suspeita de fibroadenma deve ser confirmada por PAAF ou core 
biopsy e excisada – apesar de não está relacionado com aumento do risco de câncer de 
mama, é necessário diferenciar de formas potencialmente malignas de tumor filoide.
4.2 Tumor filoide
São tumores fibroepiteliais raros que apresentam em espectro de comportamento clíni-
co e patológico: benigno (70% dos casos), maligno (23%) e limítrofe (7%). Podem ocorrer 
em mulheres de qualquer idade, porém são mais comuns em mulheres de 40-59 anos.
Apesar de muitas vezes as pacientes referirem que tinham um nódulo estável de longa 
data que subitamente aumentou de tamanho, não há bons critérios clínicos para dife-
renciar tumores filoides e fibroadenma. A excisão dos tumores filoides é necessária para 
controle local e identificação de características benignas ou malignas, sendo necessária 
excisão local ampla, tentando obter uma margem livre de 1 a 2 cm.
OBSERVAÇÕES
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
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MASTOLOGIA
4.3 Papiloma intraductal
Trata-sede uma lesão hiperplásica caracterizada pela proliferação do epitélio ductal com 
um eixo vasculoconectivo que enche o canalículo e, geralmente, o distende.
Em geral, é solitário, não excede 2 a 3 mm e localiza-se nos ductos terminais. Mais fre-
quentemente observado nas mulheres entre 30 e 50 anos, costuma produzir derrame 
sanguinolento ou seroso e, em 50% deles, nota-se nódulo subareolar. 
O tratamento é a exérese do ducto atingido com incisão justareaolar.
4.4 Cicatrizes radiais
As cicatrizes radiais podem parecer car-
cinomas em exames mamográficos. há 
muito tempo as evidências sugerem que 
a cicatriz radial está associada ao risco 
aumentado de câncer de mama. Costu-
mam ser descobertas acidentais, mais 
frequentes em tecido mamário excisado 
por outra anormalidade.
Eventualmente, são tão grandes a ponto 
de serem detectadas na mamografia, em 
que aparecem como massas espiculadas 
indistinguíveis, com certeza, dos carcino-
mas, sendo necessário o diagnóstico his-
topatológico.
4.5 Hiperplasias
Hiperplasia com atipias tende a ser asso-
ciada a pequeno ou moderado aumento 
no risco de câncer de mama. As hiperpla-
sias atípicas podem ser ductais ou lobu-
lares e são lesões proliferativas que apre-
sentam algumas características, mas não 
todas, de carcinoma in situ. As hiperpla-
sias atípicas costumam podem apresen-
tar microcalcificações na mamografia.
Hiperplasia atípica aumenta o risco de 
câncer de mama de 3,5 a 5 vezes em rela-
ção aos controles.
Se o diagnóstico for feito através de pun-
ção-biópsia percutânea, deve-se proce-
der à biópsia excisional da lesão.
4.6 Lipoma
Proliferação benigna das células lipídicas. 
Apresentando-se como nódulo amoleci-
do, bem-delimitado e que pode atingir 
grandes proporções. Pode sofrer necrose 
gordurosa e causar o aparecimento de 
áreas endurecidas. Necessária remoção 
cirúrgica, sendo que a própria macrosco-
pia já faz o diagnóstico.
OBSERVAÇÕES
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MASTOLOGIA
MAPA MENTAL
TUMOR PÁLPAVEL 
Clinicamente 
não maligna
• Mamografia
• Ultrassonofra-
dia
Sólida, mas não 
sugestiva de 
malignidade
Biopsia por agu-
lha ou reexame 
após a próxima 
menstruação ou 
em 1 a 2 meses 
Persistência ou 
patologia 
atípica
Excisão
Ausência de 
recorrência 
Acompanha-
mento de rotina
Aparência 
maligna
Biopsia por 
agulha ou ex-
cisão
Resolução ou 
benigno
Acompanha-
mento de rotina
Clinicamente 
maligna
• Mamografia
• Ultrassonofra-
dia
Biopsia por 
agulha 
Avaliação e 
aconselhamento 
pré-operatórios
Cirurgia defini-
tiva
+_
Cística
Cisto simples
Aspiração ou 
observação
•Líquido com 
sangue 
• Citologia po-
sitiva
Túmor 
complexo
Excisão
Cisto 
complicado
• Aspiração
• Citologia
• Líquido sem 
sangue
• Citologia ne-
gativa
Resolução
Reexame
Recorrência
Excisão
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
407
MASTOLOGIA
QUESTÕES
(AMRIGS 2015 – QUESTÃO 89)
Mulher de 38 anos comparece à Unidade de Saúde desejando realizar sua primeira ma-
mografia. Sem histórico familiar de câncer de mama, com histórico familiar de câncer 
de ovário. Qual a conduta mais adequada segundo o Ministério da Saúde?
A) Exame clinic das mamas e solicitar mamografia.
B) Solicitar ecografia mamária.
C) Exame clínico das mamas e, se alterado, solicitar mamografia.
D) Aconselhar retornar após os 50 anos para realização de exames de rastreamento.
E) Encaminhar para o mastologista.
Gabarito A
 
(AMRIGS 2017 – QUESTÃO 49)
Analisando os fatores de risco e as neoplasias, relacione a Coluna 1 à Coluna 2.
Coluna 1
1. Câncer de mama.
2. Câncer de colo uterino.
3. Câncer de endométrio.
4. Câncer de ovário.
Coluna 2
( ) Baixo nível socioeconômico.
( ) Mutação dos genes BRCA1 e BRCA2.
( ) Obesidade pós-menopausa.
( ) Ciclos anovulatórios.
A ordem correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é:
A) 2 – 1 – 3 – 4.
B) 2 – 4 – 1 – 3.
C) 1 – 4 – 3 – 2.
D) 4 – 1 – 2 – 3.
E) 1 – 3 – 2 – 4.
Gabarito B
 
(PUCRS 2015 – QUESTÃO 55)
Em relação ao câncer de mama, considere as seguintes características tumorais:
I. Diâmetro tumoral maior que 2,0 cm.
II. Impossibilidade de radioterapia complementar.
III. Linfonodos axilares positivos.
Qual(is) é/são contraindicação(ões) absoluta(s) para cirurgia conservadora?
A) I, apenas.
B) II, apenas.
C) I e II, apenas.
D) II e III, apenas.
E) I, II e III.
Gabarito B
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MASTOLOGIA